Upload
hafizah-akmal
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 1/7
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG
TENTANG
RUJUKAN PARSIAL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
usan disampaikaepada YthNOMOR : 971.2/ / KEU- ANGG/ 21!NOMOR : /A.1 / "#-$%/&""- 21!
$ada ha'i ini #enin tan((a) %ua *u)an +uni tahun %ua Ri*u Empat ,e)asan( *e'tanda tan(an di *aah ini masin(-masin( :
drg. ERNOVIANA,
M.Kes
: +a*atan %i'ektu' Rumah Sa!" Umum
Daerah S#$# da)am ha) ini *e'tindak
untuk dan atas nama R#U% #0)0k an(
*e'a)amat di +.#impan( Rum*i0 K0ta #0)0k
se)anutna dise*ut PIHAK PERTAMA.
dr. ERLINENGSIH,
MARS
: +a*atan %i'ektu' Rumah Sa!" Is$am I%&u
S!&a Pada&g *e'kedudukan di $adan(
da)am ha) ini *e'tindak untuk dan atas nama
R#" "*nu #ina $adan( an( *e'a)amat +).
Gaah Mada Gunun( $an((i)un $adan(
se)anutna dise*ut se*a(ai PIHAK KEDUA.
3PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA se4a'a *e'sama-sama dise*ut PARA
PIHAK'.
%en(an mempe'hatikan dan mempe'tim*an(kan ha)-ha) te'se*ut di atas PARA
PIHAK sepakat untuk sa)in( men(ikatkan di'i da)am suatu $e'anian Ke'asama
Ruukan $a'sia) $eme'iksaan $at0)0(i Anat0mi *a(i $ese'ta den(an ketentuan
dan sa'at-sa'at se*a(ai *e'ikut :
Pasa$ (
KETENTUAN UMUM
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 2/7
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk me)akukan ke'asama
'uukan pa'sia) peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi an( te'sedia di Rumah #akit
PIHAK *a(i pasien an( mem*utuhkan peme'iksaan tin(kat )anutan da'i R#U%
#0)0k ke Rumah #akit "s)am "*nu #ina $adan(.
Pasa$ )
HAK DAN KE*AJIBAN
(. PIHAK PERTAMA *e'hak me'uuk pasien kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA *e'keai*an mene'ima 'uukan pasien da'i PIHAK
PERTAMA dan mem*e'ikan pe)aanan peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi
sesuai den(an standa' p'0sedu' an( *e')aku.
). PIHAK PERTAMA *e'keai*an memenuhi pe'sa'atan dan ketentuan
'uukan dan PIHAK KEDUA *e'hak mene'ima ke)en(kapan ketentuan
pe'sa'atan 'uukan.
Pasa$ +
SARAT DAN KETENTUAN RUJUKAN
(. $asien an( akan di'uuk $ihak $e'tama ha'us mem*e'itahukan 'en4ana
'uukan me)a)ui te)eph0ne ke $ihak Kedua.
). $asien an( mem*utuhkan peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi maka untuk
peme'iksaan spesimen spesimen akan dianta' 0)eh ke)ua'(a pasien tanpa
pasien ataupun pe'aat den(an mem*aa su'at 'uukan / su'at
pe'mintaan untuk peme'iksaan da'i PIHAK PERTAMA.
+. Untuk 'uukan an( *e'upa peme'iksaan 5ist0pat0)0(i #it0pat0)0(i dan
)a*0ta'0'ium k)inik pen(i'iman spesimen dise'tai den(an data identitas
pasien dan data k)inis.
-. #pesimen *e'upa a'in(an an( diki'im sete)ah dike)ua'kan da'i tu*uh
pasien se4epatna di6ksasi den(an )a'utan 0'ma)in 18 *ue' minima)
ka)i 0)ume a'in(an.
. PIHAK PERTAMA *e'tan((un( aa* me)en(kapi sa'at administ'asi
'uukan 3 untuk pasien +KN anta'a )ain : su'at 'uukan penunan( dan
0t0k0pi #E$ pasien untuk pasien umum mem*aa su'at 'uukan
penunan(;.
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 3/7
/. PIHAK KEDUA mem*e'ikan 'uukan *a)ik *e'upa hasi) peme'iksaan an(
te)ah di)akukan kepada PIHAK PERTAMA.
0. <aktu pene'imaan *ahan peme'iksaaan 0)eh $ihak Kedua ada)ah se*a(ai*e'ikut:
5a'i : #enin s/d #a*tu 3 setiap ha'i ke'a;
<aktu: $uku) 7.= > 1!.= <",
Pasa$ -
BIAA
1. ,i)a pasien me'upakan pese'ta +aminan Kesehatan Nasi0na) 3+KN; dan
pasien pese'ta ikatan ke'asama den(an PIHAK PERTAMA maka *iaa
untuk peme'iksaan akan di*aa' 0)eh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA den(an ketentuan se*a(ai *e'ikut :
a. ,iaa peme'iksaan $at0)0(i Anat0mi te'se*ut sesuai den(an
pe'atu'an ta'i an( *e')aku di R# PIHAK KEDUA .*. $ihak $e'tama me)akukan pem*aa'an atas ta(ihan an( diki'imkan
0)eh $ihak Kedua se)am*at )am*atna 1! 3empat *e)as; ha'i sete)ah
su'at ta(ihan dite'ima dan di e'i6kasi 0)eh $ihak $e'tama dan akandi*aa'kan se4a'a 4ash atau (i'0 dan atau di t'anse' ke 'ekenin(
$ihak Kedua me)a)ui ,ank :
A)amat : ,N" !? @a*an( Ahmad Yani N0. Rek : 9999!?7
Atas Nama : R#" "*nu #ina $adan(
2. ,i)a pasien umum maka *iaa peme'iksaan te'se*ut ditan((un(
)an(sun( 0)eh pasien pada saat peme'iksaan sesuai den(an pe'atu'an
ta'i an( *e')aku di Rumah #akit PIHAK KEDUA,
=. PIHAK KEDUA mene'ahkan ta(ihan kepada PIHAK PERTAMA diatas
den(an mene'ahkan identitas pasien tan((a) peme'iksaan enis
tindakan dan ta'i an( dikenakan untuk peme'iksaan te'se*ut.
Pasa$
JANGKA *AKTU
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 4/7
(. $e'anian ke'asama ini *e')aku seak tan((a) ditetapkan dan akan
*e'akhi' sampai den(an tan((a) =1 %esem*e' 21!
). $e'anian ke'asama ini *e'akhi' den(an :a. #e)esaina masa *e')aku pe'anian ke'asama ini sepe'ti an( te'te'a
pada aat 31; pasa) ini .*. $en(undu'an di'i sa)ah satu pihak den(an mem*e'itahukan se4a'a
te'tu)is kepada pihak )ainna seku'an(-ku'an(na 1 3satu; *u)an
se*e)umna.
4. #a)ah satu pihak tidak me)aksanakan ketentuan sesuai den(an
kesepakatan *e'sama.
Pasa$ /
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
1. $ihak Kedua mene'*itkan hasi) peme'iksaan da)am *entuk atau tampi)an
dan 0'mat sesuai den(an 0'mat *aku an( te)ah ditentukan 0)eh $ihak
Kedua.
2. 5asi) $eme'iksaan akan dise'ahkan kepada $ihak $e'tama den(an 4a'a
diemput 0)eh $ihak $e'tama kepada $ihak Kedua sesuai aktu se)esai
peme'iksaan
=. $ihak Kedua ai* mem*e'itahukan kepada $ihak $e'tama da)am ha)
te'adina ha)-ha) an( mene*a*kan te'tundana pene'*itan )ap0'an
hasi) peme'iksaaan ka'ena ha)-ha) se*a(ai *e'ikut :
a. A)i'an )ist'ik te'putus ka'ena ke'usakan asi)itas $e'usahaan ist'ik
Ne(a'a atau te'adi pemadaman a)i'an )ist'ik tanpa pem*e'itahuan
te')e*ih dahu)u da'i pihak $e'usahaan ist'ik Ne(a'a dimana 'entan(
aktu padamna a)i'an )ist'ik te'se*ut me)ampaui 'entan( aktu
kemampuan supp)a a)at 4adan(an )ist'ik 3Uninte''upted $0e' #upp);
$ihak Kedua.
*. ,ahan peme'iksaan tidak memenuhi sa'at untuk di)akukan
peme'iksaan atau dipe')ukan peme'iksaan u)an(
!. $ihak $e'tama men(etahui *aha hasi) peme'iksaan pasien me'upakan
'ekam medis an( *e'siat 'ahasia dan den(an ini $ihak $e'tama
menamin *aha pasien te)ah menetuui dapat diun(kapannna 'ekam
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 5/7
medis pasien 0)eh $ihak Kedua kepada dan atas pe'mintaan $ihak
$e'tama. $ihak $e'tama den(an ini menatakan *e'tan((un( aa*
sepenuhna atas ke'u(ian tuntutan dan atau (u(atan aki*at
diun(kapkanna 'ekam medis pasien namun tidak te'*atas 0)eh %i'eksi
Ka'aan tanpa pe'setuuan pasien an( *e'san(kutan.
Pasa$ 0
KERAHASIAAN
1. $ihak $e'tama den(an ini men(etahui *aha hasi) peme'iksaan an( sah
hana)ah 'ekam medis an( di*uat 0)eh $ihak Kedua da)am *entuk
5a'd40p dan te'tutup $ihak Kedua tidak *e'tan((un( aa* kepadana
dan siapapun atas 5asi) $eme'iksaan me)a)ui aksimi)i emai) dan atau'ekapitu)asi ke4ua)i kepada pihak $e'tama. $ihak $e'tama menamin $ihak
Kedua *aha hana pe'aki)an $ihak $e'tama an( *e'enan( an(
dapat mene'ima 5asi) $eme'iksaan $asien. $ihak $e'tama da)am ha) ini
menatakan *e'tan((un( aa* sepenuhna dan me)epaskan $ihak Kedua
da'i se(a)a tuntutan (u(atan dan atau ke'u(ian te'hadap ke)a)aian
pena)ah(unaan hasi) me)a)ui aksimi)i/emai).
2. $a'a $ihak setuu *aha setiap 'ahasia te'masuk data identitas dan hasi)
peme'iksaaan $asien an( di*e'ikan se)ama masa *e')akuna $e'anian
ini ha'us dipe')akukan se4a'a 'ahasia dan tidak *0)eh di pe'da(an(kan
dipu*)ikasikan ataupun di*e'itahukan kepada pihak manapun den(an 4a'a
apapun te'masuk dida)amna mem*uat 0t040pi atau 'ep'0duksi tanpa
pe'setuuan te'tu)is te')e*ih dahu)u da'i pihak an( mem*e'ikan ke4ua)i
untuk ke*utuhan sstem d0kumentasi dan in0'masi $ihak $e'tama. $ihak
an( mene'ima ha'us men(unakan 4a'a an( sama untuk me)indun(i
ke'ahasiaan in0'masi te'se*ut se*a(aimana ha)na $ihak te'se*utme)indun(i ha)-ha) mi)ikna sendi'i an( *e'siat 'ahasia.
Pasa$ 1
PENANGGUNG JA*AB HARIAN DAN ALAMAT KORESPONDENSI
1. $enan((un( +aa* 5a'ian $ihak $e'tama
Nama : E)ma auBiah MM +a*atan : Ka.#ie. $e'en4anaan dan $en(em*an(an Medis
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 6/7
A)amat : +). #impan( Rum*i0 K0ta #0)0k Ce)p : 7-2D27/5p : D2=D91==7a : 7-2=
2. $enan((un( +aa* 5a'ian an( ditetapkan 0)eh $ihak Kedua
Nama : 5e'mida A.Md AK +a*atan : $enan((un( +aa* a*0'at0'iumA)amat : +). Gaah Mada Ke). Gunun( $an(i)un $adan(
Ce)p : 71-!!!712 / 5p : D1=7!2?22??a : 71-!!=11
=. #u'at menu'at sehu*un(an den(an pe)aksanaan pe'anian ini di
tuukan kepada %i'ektu' Rumah #akit dan dian(((ap te)ah dite'ima ika
dise'tai den(an tanda pene'imana.
Pasa$ 2
KEADAAN MEMAKSA 3 4OR5E MAJURE '
(. Yan( dimaksud den(an keadaan memaksa 3 se)anutna dise*ut F0'4e
Mau'e; ada)ah suatu keadaan an( an( te'adina di)ua' kemampuan
kesa)ahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan mene*a*kan PARA PIHAK
an( men(a)amina tidak dapat atau te'paksa menunda me)aksanakan
keai*anna da)am pe'anian ini. 0'4e Mau'e te'se*ut me)iputi *en4ana
a)am *ani' (empa a*ah pe'an( 3 an( dinatakan ataupun tidak
dinatakan pem*e'0ntakan hu'u ha'a pem0(0kan umum ke*aka'an dan
ke*iaksanaan peme'intah an( *e'pen(a'uh se4a'a )an(sun( te'hadap
pe)aksanaan pe'anian ini.
). %a)am ha) te'adi keadian 0'4e mau'e maka pihak an( te'ha)an( untuk
me)aksanakan keai*anna tidak dapat dituntut 0)eh pihak )ainna. $ihak
an( te'kena 0'4e mau'e ai* mem*e'itahukan adana pe'istia 0'4emau'e te'se*ut kepada pihak )ainna se4a'a )isan atau te'tu)is.
Pasa$ (6
PENELESAIAN PERSELISIHAN
1. #etiap pe'se)isihan pe'tentan(an dan pe'*edaan pendapat sehu*un(an
den(an pe'anian ini akan dise)esaikan se4a'a musaa'ah dan muakat
0)eh PARA PIHAK.
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG
8/19/2019 Parsial RSI Ibnu Sina Final
http://slidepdf.com/reader/full/parsial-rsi-ibnu-sina-final 7/7
2. %a)am ha) pene)esaian se4a'a musaa'ah tidak ada kesepakatan maka
pa'a pihak sepakat untuk mene)esaikan pe'se)isihan me)a)ui $en(adi)an.=. #e(a)a *iaa an( tim*u) aki*at pe)aksanaan aat 32; pasa) ini menadi
*e*an $a'a $ihak di*a(i se4a'a *e'im*an(.
Pasa$ ((
PENUTUP
%emikian)ah pe'anian ke'asama ini di*uat 'an(kap 2 3dua; an( te)ah di*e'i
mate'ai 4ukup se'ta mempunai kekuatan hukum an( sama.
#0)0k 2 +uni 21!
$"5AK KE%UARumah #akit "s)am "*nu #ina $adan(
%i'ektu'
dr. ERLINENGSIH , M ARS
$"5AK $ERCAMARumah #akit Umum %ae'ah #0)0k
%i'ektu'
drg. ERNOVIANA, M.Kes
PKS RUJUKAN PARSIAL RSUD SOLOK- RSI. IBNU SINA PADANG