View
231
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
assesment
Citation preview
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Salfiyah S. Kep
NIM :
A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
1. Identitas
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No.RM :
Diagnosa Medis :
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram
3. Pola Kesehatan Fungsional
Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
Promosi Kesehatan :
Proteksi Kesehatan :
Riwayat Medis :
Faktor Risiko :
Pola Nutrisi Metabolik
Perhitungan Kebutuhan Kalori :
- Perhitungan Energi Basal
Laki laki
BMR = 66 + (13,7 x kg BB) + (5 x cm TB) – (6,8 x umur Tahun)
= kkal
Perempuan
BMR = 665 + ( 9,6 x kg BB) + (1,8 x cm TB) – (4,7x umur Tahun)
= kkal
- Perhitungan Total Kebutuhan Energi (Kalori)/ Hari
Kkal BMR X
1,2 (tidak ada atau sedikit aktivitas)
1,375 (latihan ringan/ olahraga 1-3
kali/minggu)
1,55 (latihan sedang/ olahraga 3-5
hari/minggu)
1,725 (latihan berat/ olahraga 6-7
hari/minggu)
1,9 (latihan intensif/ olahraga 2x perhari
= kkal
Recall Diet 24 Hour
Berat Badan : _________kg
Level aktivitas : ____________
Kebutuhan kalori : ___________kcal/hari
Jenis, Porsi, Intake via? Estimasi kalori
Makan pagi
Snack
Makan siang
Snack sore
Makan malam
Total intake
(kalori)
Kebiasaan Belanja dan Memasak :
Kepuasan Berat Badan :
Faktor yang mempengaruhi nutrisi :
( ) Aktifitas
( ) Penyakit
( ) Stres
( ) Nafsu Makan
( ) Pembatasan Diet
( ) Alergi Makanan
( ) dan lain lain…………………..
Pola Eliminasi
Bladder Diary sebelum masuk RS
Waktu BAB di
toilet
BAK di
toilet
BAB/ BAK
tidak
ditoilet
Konsistensi Alasan/ Keterangan
Bladder Diary sebelum masuk RS
Waktu BAB di
toilet
BAK di
toilet
BAB/ BAK
tidak
ditoilet
Konsistensi Alasan/ Keterangan
Kondisi Khusus Eliminasi :
Kebersihan dan Toileting :
Masalah Eliminasi :
Catatan Asupan dan Keluaran
Catatan Asupan dan Keluaran
ASUPAN 07.00 – 14.00 14.00 – 21.00 21.00 – 07.00 TOTAL
Oral
Pemberian
makan/minum
melalui selang
Cairan IV
Obat-obatan IV
TPN
Transfusi
(darah, plasma)
TOTAL Total 24 jam
KELUARAN 07.00 – 14.00 14.00 – 21.00 21.00 – 07.00 TOTAL
Urine
Emesis
Penghisapan GI
Feses
IWL
TOTAL Total 24 jam
Balance Cairan :
Pola Aktivitas Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
Penggunaan Alat :
Masalah Aktifitas Latihan :
Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan Tidur :
Penggunaan Alat/Obat :
Jadwal Tidur dan Relaksasi
Waktu Keterangan tidur/ relaksasi
Gejala Gangguan Pola Tidur :
The Pittsburgh Sleep Quality Index ( )
Skala Insomnia Pittsburgh ( )
keterangan lain….
Faktor Berhubungan :
( ) Nyeri
( ) Temperatur
( ) Menua
( ) Lainnya…
Pola Persepsi Kognitif
Alat Bantu Penginderaan :
Masalah Penginderaan :
Masalah Nyeri :
Intensitas Nyeri :
Kualitas Nyeri :
Onset, Durasi, dan Ritme Nyeri :
Cara Ekspresi Nyeri :
Hal yang Mengurangi Nyeri :
Hal yang Meningkatkan Nyeri :
Pola Persepsi Diri- Konsep Diri
Kondisi Sosial :
Identitas Diri :
Gambaran Diri :
Harga Diri :
Pola Peran Hubungan
Peran dalam Keluarga :
Kepuasan Peran :
Persepsi tentang Keluarga :
Masalah Keluarga :
Pola Seksualitas dan Reproduksi
Masalah Seksual :
Perilaku Seksual :
Riwayat Menstruasi dan Reproduksi :
Pola Koping – Toleransi Stress
Perasaan Tingkat Stres :
Sumber Koping :
( ) Kepercayaan Positif
( ) Aset Materi
( ) Dukungan Sosial
( ) Kemampuan Personal
Strategi Koping yang Biasa Dilakukan :
Pola Nilai dan Kepercayaan
Latarbelakang Budaya :
Persepsi tentang Kepercayaan :
Dampak Sakit terhadap Spiritualitas :
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
Indikator GCS
Respon Skor
Eye (Respon membuka mata)
Spontan membuka mata 4Membuka mata dengan perintah (suara dan sentuhan) 3Membuka mata dengan rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apa pun 1NILAI
Verbal (Respon verbal)
Berorientasi baik 5Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu 4Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3Bisa mengeluarkan suara tanpa arti 2Tidak bersuara 1NILAI
Motor (Respon motoric)
Mengikuti perintah 6Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
5
Withdraws (Menghindar/ menarik ekstrimitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
4
Menjauhi rangsang nyeri 3Ekstensi spontan 2Tidak ada gerakan 1NILAI
GCSInterpretasi,
Cidera otak berat, GCS< 8
Cidera otak sedang, GCS 9-12
Cidera orak ringan, GCS ≥ 13.
c. TTV : S: 0C, N: x/menit, TD : mmHg, RR: x/menit
d. TB/ BB : cm/ kg
e. Head to toe :
1) Kepala
a) Bentuk :
b) Rambut :
c) Mata
Kebersihan :
( ) Cekung
( ) Ada masa
( ) Sklera Ikterik
( ) Konjungtiva Anemis
d) Hidung :
Kebersihan :
( ) Ada masa
e) Mulut
Kebersihan :
( ) Sariawan
Mukosa, kering ( )
kusam ( )
pecah-pecah ( )
lidah kering ( )
f) Leher :
2) Thorak
a) Bentuk :
b) Retraksi :
c) Paru :
Inspeksi Pernafasan :
Suara paru :
d) Jantung
Bunyi jantung :
( ) Nadi perifer teraba
Kapilari Refil :
3) Abdomen
a) Bentuk :
b) Asites ( ), nyeri tekan ( )
c) Lainnya :
4) Genitalia :
5) Kulit :
Inspeksi : ( ) Kemerahan
( ) Kering
( ) Pucat
( ) Sianonis
Palpasi : ( ) Teraba hangat ( ) Teraba dingin
6) Ekstremitas
Skala kekuatan otot
Ekstrimitas atas kanan kiri
Ekstrimitas bawah
Skala Ciri-ciri
0 Paralisis total
1 Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada senti tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan tetapi kekuatan berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
Keterangan lain :
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah
b. Radiologi
intepretasi :
c. EKG
intepretasi :
d. Hasil Laboratorium
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal intepretasi
6. Terapi :
Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DATA ETIOLOGI MASALAH
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX.
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO DX.
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/
TANGGAL
JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
NO HARI/
TANGGAL
JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
F. EVALUASI
NO HARI/
TANGGAL
DX.
KEP
EVALUASI (SOAP)
NO HARI/
TANGGAL
DX.
KEP
EVALUASI (SOAP)
Recommended