View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PERIOPERAPERIOPERAPERIOPERAPERIOPERAČNÍ HEMODYNAMICKÁ NÍ HEMODYNAMICKÁ NÍ HEMODYNAMICKÁ NÍ HEMODYNAMICKÁ
STABILIZACESTABILIZACESTABILIZACESTABILIZACE
Jan Beneš
ARK FN Plzen
XVII. kongres ČSARIM – Zlín 9.9.2010
Applied Cardiopulmonary Pathophysiology, 2010,14Applied Cardiopulmonary Pathophysiology, 2010,14
William C. Shoemaker MD, FCCM, Professor of Anesthesia and Surgery
Shoemaker WC, Montgomery ES, Kaplan E, Elwyn DH.Physiologic patterns in surviving and nonsurviving shock patients.Arch Surg 1973; 106:630-36
http://www.applied-cardiopulmonary-pathophysiology.com/fileadmin/downloads/acp-2010-1/02_shoemaker.pdf
xxxxttttvxxxx
Mortalita
20 studií - 4220 pacientů
OR 0,64 (0,5-0,83); p=0,0007
Mortalita
OR 0,50 (0,31-0,8); p=0,004
vysoká heterogenita (I2 = 54,4%)
16 studií - 3410 pacientů
OR 0,42 (0,27-0,65);
p<0,0001
Medián přežití delší o
1107 dní = 3 roky1107 dní = 3 roky(1781 vs. 674; p=0,005)
Srdeční komplikace
Ledvinné komplikace
Goal Directed Therapy
�Snižuje vznik poopera čních komplikací komplikací (renálních, gastrointestinální a pravděpodobně i dalších)
� Pravděpodobně snižuje 30 denní mortalitu
� Zlepšuje nep římo dlouhodobé p řežití
Proč tedy není GDT součástí rutinní praxe ???
1. nepřesná definice cílové populace
Critical Care 2009, Critical Care 2009, 1313:231:231
1. nepřesná definice cílové populace
2. nejednotnost v užitém monitorovacím zařízení, cílech intervence, času a způsobu jejich dosažení
3. limitace personálními i ekonomickými zdroji
správné h řišt ě … správný pacient
správný turnaj … správná operace
1. „rizikový pacient“
Brienza et al. Critical Care Med 2009Brienza et al. Critical Care Med 2009
Kern et al. Critical Care Med 2002Kern et al. Critical Care Med 2002
ČR 2009 – 842 015 ANESTEZIÍ cca 100 000 HIGH-RISK
Chirurgické Nízké Střední VysokéRiziko
Pacientské
Nízké Střední Vysoké
Nízké Konvenční neinvazivní + konvenční invazivní, ScvO2
+ minimálně/málo invazivní HD, ScvO2
Střední + konvenční invazivní, ScvO2
+ minimálně/málo invazivní HD, ScvO2
+ málo invazivní HB, kontinuální ScvO2
Vysoké + minimálně/málo invazivní HD, ScvO2
+ málo invazivní HB, kontinuální ScvO2
+ málo invazivní/PAC kontinuálně ScvO2/SvO2
2. nejednotnost v užitém monitorovacím zařízení, cílech intervence …
Hofer Ch. et al: Minimally invasive haemodynamic monitoring. Eur J Anaesthesiol 26:996-1002
Meta-analysis
Mayer
Benes
60 pts.6 vs. 15 komplik.
120 pts.18 vs. 35 komplik.
OR - 0,25(0,08-0,79)
OR – 0,31(0,14-0,65)
0,01 0,1 1
Odds ratio
Total (fixed effects)
Total (random effects)
180 pts.24 vs. 50 komplik.
OR – 0,29(0,15-0,54)
388 pts.47 vs. 91 komplik.
OR – 0,28(0,17-0,46)
SVVSVV FTcFTc??
AUC (FTc) = 0,94 (0,74-0,99)
AUC (PPV) = 0,91 (0,69-0,99)
AUC (FTc) = nestanovena
AUC (SVV) = 0,51 (0,32-0,70)
Pravidelný rytmus (Heart Rate Variability < 10%)
Nutnost řízené ventilace (Vt >8ml/kg, PEEP ?)
Ovlivnění vazopressory(SPV > PPV > SVV)
Jednoduše stanovitelný parametr
Dobrá sensitivita a specificita v předpov ědi hypovolémie
Parametry dynamické variace (SVV, PPV, SPV)
(SPV > PPV > SVV)
Automatické měření
„Přesnost“ monitoru
Optimální Cut Off ? (Šedá zóna 10-15%)
Marik P.: Critical Care 2009, 37;9:2642-7
29 studií =685 pacientůAUC (PPV) 0,94AUC (SVV) 0,84
80% cost effectiveness v nejhorším posuzovaném případě: (drahé, řídce užívané sondy + nejhorší léčebný vliv)
JournalJournal ofof IntensiveIntensive Care Society, 2009Care Society, 2009
„Take Home Message“
• GDT zlepšuje pooperační průběh (komplikace , krátkodobé a dlouhodobé přežití
• Ročně cca 100 000 high-risk procedur v ČR
• Analýza tepové křivky je, co se týká výstupu, • Analýza tepové křivky je, co se týká výstupu, pravděpodobně ekvivalentní jícnové dopplerometrii
• GDT je ekonomicky efektivní (data z ČR ovšem nemáme k dispozici)
1957
1974
1973
2009
2000 ????
DĚKUJI ZA POZORNOST
Práce byla podpořena VZ MSM0021620819
Recommended