Perioperační zajištění kardiaka podstupujícího ... · Funkce KV systému s věkem klesá II Důsledky klidu na lůžku Dallas Bedrest and Training Study • 5 zdravých mužů

Perioperační zajištění kardiaka

podstupujícího

nekardiochirurgický výkon

Michal Horáček

KAR FN v Motole

Praha

Operace se podařila. a

Pacient zemřel!

9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 2

Pacient zemřel!

234 miliónů operací na světě/rokLancet 2008; 372:139-44


2 díly, 1540 stran,Galén, 1. vydání, 2004

2288 stran,Saunders, 8. vydání, 2007

Kardiaci


Starší Polymorbidní Křehcí

• 3 z možných cest k fatálnímu konci

Perioperační zajištění kardiaka

podstupujícího

nekardiochirurgický výkon


konci

• 3 poznatky o poklesu funkce KV systému s věkem

• praktický management:pravidlo 70

Tři z možných cest k fatálnímu konci

1. kognitivní dysfunkce → nejpomalejší

2. infarkt myokardu → nejrychlejšía/nebo srdeční selhání

3. sepse → nejčastější


3. sepse → nejčastější

1. Kognitivní dysfunkce - nejpomalejšíDalší výzva v gerontoanestezii

POCD = zhoršení intelektu– porucha paměti

– porucha koncentrace

POCD je prekursorem– ztráty nezávislosti


– ztráty nezávislosti

– stažení ze společnosti

– smrti

Výskyt– za 1 týden po operaci: 19-41 % u pacientů > 18 let

– za 3 měsíce po operaci: 10-13 % u pacientů > 60 let

Prevence - udržování homeostázy !

prof. Terri Monk, kongres ASA 2003

2. Infarkt myokardu a srdeční selhání -

nejrychlejší

Etiologie: nepoměr DO2/VO2

• hypoxie, anemie, hypotenze aj.

Výskyt:


• většinou do 4 dnů, 90 % do 7 dnů

Prevence:

• aspirin, β-blokátory, statiny, ACEI

• udržování homeostázy !

3. Sepse - nejčastější

(N = 363 897)

19.7.2010


Komplikace Výskyt Mortalita Komplikace Výskyt Mortalita

Sepse 2,3 % 5,4 % Plicní embolie 0,3 % 9,1 %

Septický šok 1,6 % 33,7 % Infarkt myokardu 0,2 % 32,0 %

Moore LJ: Arch Surg. 2010;145:695-700

http://www.medscape.com/viewarticle/725403

Tři z možných cest k fatálnímu konciSouhrn

Komplikace:

• postihují značný počet pacientů

• spojeny s významnou


• spojeny s významnou mortalitou

• negativní důsledky i do budoucna

McFalls EO et al.: Predictors and outcomes of a perioperative myocardial infarctionfollowing elective vascular surgery in patients with CAD: results of the CARP trial Eur Heart J (2008) 29 (3): 394-401

Funkce KV systému s věkem klesá I


100 m za 43 s

Everett Hosack, 101 let

100 m za 9,58 s

Usaine Bolt, 24 let

Funkce KV systému s věkem klesá I

• průřezové studie →lineární pokles(o 5-10 % za dekádu, resp. o 5 ml O2/kg/min)

• longitudinální studie Baltimore Longitudinal


Baltimore Longitudinal Study of Aging (1978-98)735 žen a 778 mužů vyšetřováno na běhátkuvýsl. parametr: VO2max→ progredující pokles

• dobrá zpráva:Aktivní mají VO2max vždy vyšší než neaktivní

MužiŽeny

Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682

Funkce KV systému s věkem klesá IIDůsledky klidu na lůžku



Dallas Bedrest and Training Study

• 5 zdravých mužů vyšetřeno v 1966 (19-21 let) a 1996 (50 let)

1966 po 8 týdnech po 3 týdnech 1996


• Závěr: 3 týdny na lůžku = 3 dekády stárnutí !

1966 po 8 týdnech aerobního tréninku

po 3 týdnech klidu na lůžku

1996

VO2max (ml/kg/min)

43,0 ± 10,9 31,8 ± 11,1 31,0 ± 7,6

McGuire DK et al.: A 30-Year Follow-Up of the Dallas Bed Rest and Training Study. I. Effect of Age on the Cardiovascular Response to Exercise.Circulation 2001;104:1350-1357



MužiŽeny

Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682

Funkce KV systému s věkem klesá IIIOhrožení nezávislého způsobu života


Funkce KV systému s věkem klesá IIIOhrožení nezávislého způsobu života

VO2max:< 18 ml O2/kg/min u mužů< 15 ml O2/kg/min u žen


Shephard RJ: Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients

Phys Sportsmed 2009;37(1):115-8

tj. přibližně 4 MET (4 x 3,5 ml/kg/min)

Tělesná zdatnostMET

1

Činnost

• péče o sebe sama?

• jídlo, oblékání, toileta

• chůze doma

• chůze venku 3 - 5 km/hod

• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)

EJA 2010;27(2):92-137


4

> 10

• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)

• schody, chůze do kopce

• chůze po rovině 6 km/hod

• běh na krátkou vzdálenost

• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)

• rekreační sport

• namáhavý sport

Pokles funkce KV systému s věkem

Souhrn:

• ↓ funkce je progresivní

• 3 týdny na lůžku = 3 dekády stárnutí !


= 3 dekády stárnutí !

• zdatnost < 4 MET ohrožuje samostatnost

MužiŽeny


FAST TRACK


• hypertrofie myokardu

• zvýšená tuhost myokardu

• snížená funkce sinusového uzlu

KV systém

kardiaků


• snížená funkce sinusového uzlu

• snížená citlivost β-adrenergních receptorů

• zvýšená tuhost tepen

• zhoršená funkce endotelu

• snížená citlivost baroreceptorů

• zvýšená tuhost žil

KV systém

kardiaků

• citlivost na změny volemie


• citlivost na změny volemie

• riziko ischemie

• snížená rezerva

Fast track ≠ jen anestezie

• Klíčový faktor morbidity a mortality:

stresová reakce

• Předpoklady úspěchu:1. předoperační informovanost pacienta a příprava

prof. H. Kehlet


1. předoperační informovanost pacienta a příprava

2. minimálně invazivní přístup, centralizace výkonů

3. dokonalá analgezie

4. časná enterální nutrice

5. časná mobilizaceKehlet, H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology

and rehabilitation. Brit J Anaesth 1997;78: 606-17

Týmová spolupráce!

anesteziolog chirurg internista a další

intenzivistafyzioterapeutnutriciolog


nutriciolog

Anesteziologický plánpravidlo 70

• individuálně

• stabilní hemodynamika a ventilace:– normovolemie

– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !

doc. Leanne Groban



– diastolický tlak optimálně > 70 mm Hg

– tlaková amplituda (STK – DTK) < 70 mm Hg, nebo < DTK

– srdeční frekvence 60-70

– normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze)Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27:497-517


• individuálně



doc. Leanne Groban








• individuálně



doc. Leanne Groban







• současně:

– fenylefrin / noradren.

– nitroglycerin

kombinace:

1. udržuje distenzibilitu cév

doc. Leanne Groban



– nitroglycerin

• analýza ST úseku EKG

• normoxie, normokapnie

1. udržuje distenzibilitu cév

2. brání ↓ preload a CPP

3. udržuje SV při min. srdeční práci

• invazivní TK velmi často

• CŽK velmi častodoc. Leanne Groban



„Pracovat plánovitě = dobře a bez komplikací,pracovat pod tlakem událostí = špatně !

prof. Pavel Pafko

Anesteziologický plán

• echokardiografie?

• jícnový doppler


• jícnový doppler a další metody měření srdečního výdeje?

• další monitorovací postupy?

Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high-risk surgery

https://www.surveymonkey.com/s/52QKMJF

do 1.10.2010 !

„Má úprava čísel smysl?“Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve

long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7

prof. M. Maze


„Má úprava čísel smysl?“Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve

long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7

pacienti s ≥ 2 rizik. faktory a srdeční příhodou:

• MAP < 50 mm Hg, nebo pokles > 40 % po dobu ≥ 10 min

• tachykardie > 100/min

prof. M. Maze

• tachykardie > 100/min– Kheterpal S et al.: Preoper. and intraoper. predictors of cardiac adverse events

after general, vascular, and urological surgery. Anesthesiology 2009; 110:58-66

– Feringa HH et al.: High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114:I344-9


Ausset S et al.: Quality of postoperative care afte r major orthopedic surgery is correlated with both long-term cardiovas cular outcome and troponin Ic elevation. Anesthesiology. 2010;113( 3):529-40

Závěr I

• 3 z možných cest k fatálnímu konci

– kognitivní dysfunkce

– infarkt myokardu a/nebo srdeční selhání

– sepse

• 3 poznatky o poklesu funkce KV systému


• 3 poznatky o poklesu funkce KV systému

– s věkem progresivní

– 3 týdny klidu na lůžku = 3 dekády stárnutí

– pokles pod 4 MET ohrožuje samostatnost

• Fast track nutností !

Závěr II


• komu nabídnout operaci?

• pečivě udržovat stabilní hemodynamiku a ventilaci

• vysoké riziko

… a kdo to zaplatí?

Documents

Perioperační zajištění kardiaka podstupujícího ... · Funkce KV systému s věkem klesá II Důsledky klidu na lůžku Dallas Bedrest and Training Study • 5 zdravých mužů