View
173
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL
UNTUK DIISI OLEH PEJABAT PERKESO
SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN BORANG 34 – BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH
AKUAN PENERIMAAN DOKUMEN BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH (Untuk Diisi Oleh Penghantar/Pengirim)
Nama Orang Berinsurans : ……………………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan :
Kepada: Alamat Majikan / Orang Berinsurans :
Dokumen Diterima Melalui :
Kaunter
Pos
Diterima Oleh :
…………………………………………………………
(Nama)
Petugas Kaunter / Kerani Pentadbiran
MAKLUMAT ORANG BERINSURANS
Baru
Lama
Nama Orang Berinsurans : _________________________________________________________________________
Baru Lama No. Kad Pengenalan :
1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DOKUMEN UTAMA
Borang 34 - Butiran Notis Dan Tuntutan Faedah
Salinan Pengenalan Diri Orang Berinsurans ( depan & belakang )
Perakuan Perubatan [Peraturan 57(1)]
Laporan Polis Asal / Salinan (disahkan balai polis yang mengeluarkannya) bagi kemalangan jalan raya [Peraturan 71(1)]
A. NOTIS KEMALANGAN
Laporan Perubatan [Peraturan 68A(1)]
Salinan Sijil Kematian / Permit Menguburkan [Per. 56B & Per. 88(1)]
Resit perbelanjaan pengurusan mayat bagi pihak yang menuntut selain daripada balu / duda, ibu/bapa atau anak / anak angkat [Peraturan 98(1)] Dokumen sokongan yang menyokong perhubungan di antara orang berinsurans yang meninggal dunia dan orang tanggungan: a) Jika orang berinsurans meninggalkan balu, duda, anak
Salinan Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan
Salinan Pengenalan Diri Balu/Duda
Salinan Sijil Kelahiran / dan Kad Pengenalan Anak-anak / Pengesahan Anak Angkat
b) Jika tiada (a), tetapi orang berinsurans meninggalkan ibu, bapa, adik Salinan Sijil Kelahiran Orang Berinsurans
Salinan Pengenalan Diri Ibu dan Bapa
Salinan Sijil Kelahiran / dan Kad Pengenalan Adik-Beradik
c) Jika tiada (a) dan (b), tetapi orang berinsurans meninggalkan nenek, datuk Salinan Sijil Kelahiran Orang Berinsurans
Salinan Sijil Kematian Ibu/Bapa
Salinan Sijil Kelahiran Bapa
Salinan Pengenalan Diri Nenek/Datuk
B. NOTIS PENYAKIT KHIDMAT
C. NOTIS KEILATAN
Laporan Perubatan [Peraturan 46(ii)]
D. NOTIS KEMATIAN
DOKUMEN SOKONGAN
COP TARIKH TERIMA
COP TARIKH TERIMA
DOKUMEN TAMBAHAN
Salinan muka hadapan buku akaun bank / penyata akaun simpanan / penyata akaun semasa / surat pengesahan bank mengenai butiran pemegang akaun / cetakan butiran akaun melalui laman web bank
2.0 PERHATIAN DAN MAKLUMAN
1. Sila pastikan Borang 34 diisi lengkap dengan menggunakan pen dakwat HITAM atau BIRU dan
kemukakan bersama-sama dokumen yang diperlukan.
2. Semua salinan dokumen (fotostat) hendaklah menggunakan kertas berukuran A4.
3. Dokumen dan maklumat yang lengkap akan menjamin tuntutan diproses dengan kadar segera.
4. Tuan/puan adalah dinasihatkan supaya TIDAK menggunakan khidmat Orang Tengah atau Agen
yang mengenakan bayaran/komisen kerana khidmat menguruskan tuntutan faedah PERKESO
adalah PERCUMA.
5. Majikan digalakkan melaporkan kemalangan dengan kadar segera untuk memastikan tuntutan
faedah dapat diproses dengan cepat.
6. PERKESO berhak meminta apa-apa dokumen tambahan sekiranya diperlukan daripada mana-
mana pihak.
7. Elakkan daripada:
a) Membuat atau menyebabkan dibuat apa-apa pernyataan palsu atau representasi palsu; atau
b) Membuat secara bertulis atau menandatangani apa-apa akuan, borang, laporan, perakuan
atau dokumen lain yang dikehendaki oleh Akta Keselamatan Sosial Pekerja 1969 atau mana-
mana peraturan yang dibuat di bawah Akta yang tidak benar atau tidak betul.
Jika disabit kesalahan, boleh dihukum dengan pemenjaraan selama tempoh yang boleh
sampai dua tahun, atau denda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit atau kedua-duanya.
(Seksyen 93, AKSP 1969)
3.0 CARA MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN
Borang permohonan tuntutan yang lengkap boleh dihantar sama ada melalui serahan di
kaunter ATAU melalui pos di mana-mana pejabat PERKESO berhampiran.
Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi: Talian Am : 03 - 4264 5000 | Khidmat Pelanggan : 1-300-22-8000 | Faksimili : 03 - 4256 7798 E-mel : perkeso@perkeso.gov.my
SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA
NOTIS KEMALANGAN NOTIS PENYAKIT KHIDMAT NOTIS KEILATAN NOTIS KEMATIAN
A. BUTIR-BUTIR ORANG BERINSURANS
A1. Nama
BORANG 34 - BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH
A2. No. Kad Pengenalan baru A3. No. Kad Pengenalan lama
A4. No. Pasport / No. Polis / No. Tentera / No. Keselamatan Sosial (SSN)
A7. Jantina Perempuan
A5. Tarikh lahir
A9. Alamat surat menyurat
Lelaki
A6. Bangsa Melayu Cina India Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain______________________
A8. Pekerjaan :
Negeri Poskod
A10. No. Tel. Rumah A11. No.Tel. Bimbit
A12. E-mel : __________________________________________________________
- -
B2. Nama Perusahaan
B1. No. Kod Majikan
Negeri Poskod
B4. No. Telefon B5. No. Faks
B6. E-Mel : ______________________________________________________________
- -
B3. Alamat surat -menyurat
B. BUTIR-BUTIR MAJIKAN
C. BUTIR-BUTIR GAJI ORANG BERINSURANS
Bil Bulan Tahun Gaji (RM)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C4. Butir-butir gaji bagi tempoh 6 bulan berturut-turut sebelum bulan kemalangan / kematian / notis keilatan / notis penyakit khidmat
Hari Bulan Tahun
C2. Tarikh pemberhentian kerja (jika terpakai)
C3. Adakah gaji dibayar pada hari kemalangan? Ya Tidak
C1. Tarikh mula pengambilan kerja
Hari Bulan Tahun
Hari Bulan Tahun
BORANG 34 BORANG BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH
PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA 1971 (Peraturan 46, 53, 56(B), 58, 66(1), 68A(2), 71, 71(A), 83,88 dan 98)
JENIS NOTIS (Tandakan ( √ ) pada Notis berkaitan)
D. BUTIR-BUTIR NOTIS KEMALANGAN
E. BUTIR-BUTIR NOTIS PENYAKIT KHIDMAT
D1. Tarikh kemalangan
Hari Bulan Tahun
D2. Masa kemalangan : a.m / p.m
Luar premis majikanD3. Tempat kemalangan
Dalam premis majikan
D4. Bila kemalangan berlaku?
Semasa bekerja
Semasa menjalankan aktiviti berkaitan penggajian
Semasa kecemasan
Semasa perjalanan antara
tempat tinggal / kediaman dengan tempat kerja
Semasa perjalanan pada
masa rehat yang dibenarkan
Semasa perjalanan berkaitan dengan pekerjaan
Lain-lain Nyatakan: ____________________
D6. Bagaimana kemalangan berlaku?
D7. Tujuan perjalanan pada hari kemalangan (bagi kemalangan
jalan raya sahaja)
D8. Perihal kecederaan
Bil Nama & Alamat Majikan Tempoh Bekerja Pekerjaan
E1. Nama & alamat majikan bagi tempoh 5 tahun terakhir pekerjaan
E2. Perihal penyakit khidmat
E3. Adakah penyakit berkaitan dengan pekerjaan? Ya Tidak
E4. Sila nyatakan tugas & bagaimana orang berinsurans terdedah kepada bahaya
E6. Sila jelaskan simptom / tanda yang dihadapi
E7. Jumlah hari cuti sakit (jika ada)
E9. Nama & alamat klinik yang memberikan rawatan awal
hari
E8. Tempoh cuti sakit (jika ada)
Hari Bulan Tahun
Hari Bulan Tahun
hingga
Dokumen diperlukan: 1) Perakuan Perubatan (Per. 57(1) ) 2) Laporan Polis—bagi kemalangan jalanraya (Per. 71(1) )
-
D9. Adakah hari kemalangan hari orang berinsurans bekerja
Ya
Tidak
D10. Waktu kerja bermula pada hari kemalangan : a.m / p.m
D12. Waktu kerja tamat pada hari kemalangan : a.m / p.m
D13. Nama saksi (jika ada)
D14. No. telefon saksi (jika ada)
D15. Tarikh cuti sakit bermula
Hari Bulan Tahun
D16. Nama & alamat klinik yang memberikan rawatan awal
Dokumen diperlukan: Laporan Perubatan (Per. 68A(1) )
D11. Waktu rehat yang dibenarkan pada hari kemalangan : a.m / p.m
D5. Tarikh kematian (jika terpakai)
Hari Bulan Tahun
Hari Bulan Tahun
E5. Tarikh kematian (jika terpakai)
F. BUTIR-BUTIR NOTIS KEILATAN
G. BUTIR-BUTIR NOTIS KEMATIAN
F1. Perihal keuzuran
F3. Adakah orang berinsurans masih bekerja?
Ya TidakF4. Tarikh berhenti
kerja (jika terpakai)
Hari Bulan Tahun
F2. Tahun mula menghidap keuzuran
Bil Nama & Alamat Majikan Tempoh Bekerja Pekerjaan Gaji Bulanan (RM)
F5. Maklumat pengambilan kerja :
Hari Bulan Tahun
G2. Sebab kematian
G1. Tarikh kematian
G4. Status orang berinsurans (pada masa kematian)
Bujang Berkahwin
Bercerai
Dokumen diperlukan: Laporan Perubatan (Per. 46(ii) )
I. PERAKUAN MAJIKAN / WAKIL MAJIKAN
Tarikh Hari
Saya memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butiran yang dinyatakan adalah benar. Tandatangan majikan / wakil majikan yang diberi kuasa : _________________________________________ Nama: Jawatan: Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO.
Bulan Tahun
H. PILIHAN PEJABAT PERKESO UNTUK BERURUSAN
Bandar
Negeri
G3. Adakah kematian berkait dengan kemalangan? (Jika ‘Ya’, lengkapkan Seksyen D : Butir-butir Notis Kemalangan)
Ya Tidak
_________________________________ Tandatangan / cap ibu jari kanan pihak menuntut
Tandatangan atau cap jari tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO
Tarikh Hari Bulan Tahun
J. PENGESAHAN ORANG BERINSURANS / ORANG TANGGUNGAN / PIHAK YANG MENUNTUT
Saya
Alamat surat menyurat
Negeri Poskod
No. Kad Pengenalan baru No.Pasport/No.Polis /No.Tentera /No.Keselamatan Sosial (SSN) No. Kad Pengenalan lama
- -
No. Tel. Rumah No. Tel. Bimbit
E-Mel : ______________________________________________________________
- -
NAMA PIHAK MENUNTUT
SAYA DENGAN INI MENGESAHKAN BAHAWA:
1. * Saya, orang berinsurans dan akan memaklumkan PERKESO sekiranya saya hadir bekerja dan mendapat gaji untuk mana-mana hari dalam
tempoh hilang upaya bagi tuntutan Faedah Hilang Upaya Sementara dan menuntut apa-apa jua faedah yang layak.
2.* Saya telah menanggung perbelanjaan berjumlah RM untuk pengurusan mayat orang berinsurans yang meninggal
dunia dan ingin menuntut pembayaran amaun Faedah Pengurusan Mayat.
3.* Saya adalah *anak lelaki atau *anak perempuan yang tertua sekali yang masih hidup kepada orang berinsurans yang meninggal dunia dan
ingin menuntut Faedah Pengurusan Mayat.
4.* Saya adalah *orang tanggungan atau *penjaga orang tanggungan, kepada orang berinsurans yang telah meninggal dunia menuntut apa-apa
jua faedah yang layak untuk *saya atau / dan *orang tanggungan di bawah jagaan saya.
5.* Jumlah orang tanggungan MAKLUMAT ORANG TANGGUNGAN ADALAH SEPERTI BERIKUT:
Nama Bank: _________________________________________ No. Akaun
6. Maklumat Bank adalah seperti berikut:
Bil. Nama Orang Tanggungan No. Kad Pengenalan / Sijil Lahir
Tarikh Lahir Hubungan dengan Orang Berinsurans
Status (Bagi anak :belajar/ cacat/ berkahwin)
(Bagi adik : berkahwin)
Dokumen diperlukan: (Per. 56B & Per. 88(1)) 1)Sijil Kematian 2)Pengenalan diri / Sijil kelahiran 3)Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan
-
Dokumen diperlukan: Resit perbelanjaan pengurusan mayat - bagi pihak yang menuntut selain daripada balu/duda atau ibu/bapa (Per. 98 (1) )
UNTUK KEGUNAAN PERKESO
TARIKH NOTIS : Tandatangan penerima: _________________________________________ Nama: Jawatan:
COP TARIKH TERIMA
Hari Bulan Tahun
Gunakan helaian tambahan jika tidak mencukupi
7. Saya mengaku maklumat dan butir-butir yang diberikan adalah betul sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.
*Potong yang mana tidak berkenaan
PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL
PANDUAN MENGISI BORANG INI ADALAH MERUJUK KEPADA BAHAGIAN-BAHAGIAN UTAMA DI DALAM BORANG 34
PENTING : Pastikan Butiran Notis Dan Tuntutan Faedah ini untuk TUNTUTAN BAHARU sahaja
JENIS NOTIS
Sila Pilih Jenis Notis Yang Hendak Dibuat Tuntutan:
1. Notis Kemalangan Bagi kejadian yang berlaku secara tidak sengaja hingga menyebabkan kecederaan kepada orang berinsurans
2. Notis Penyakit Khidmat Jika mengalami penyakit yang disebabkan atau berpunca daripada aktiviti dan faktor persekitaran di tempat kerja
3. Notis Keilatan Jika mengalami keuzuran/penyakit yang berkekalan akibat sebarang sebab
4. Notis Kematian Jika orang berinsurans meninggal dunia akibat sebarang sebab atau kemalangan yang berkaitan dengan pekerjaan
SEKSYEN A
Hendaklah dilengkapkan pihak yang mengemukakan Borang Butiran Tuntutan walau apapun pilihan Jenis Notis
BAGI NOTIS KEMALANGAN : Mesti dikemukakan oleh MAJIKAN
• MAJIKAN hendaklah melengkapkan Seksyen berikut: Seksyen B, C, D, H & I (Beserta cop majikan)
• ORANG BERINSURANS hendaklah membuat pengesahan pada Seksyen J – Para 1, Para 6 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan di Para 7
BAGI NOTIS PENYAKIT KHIDMAT: Dikemukakan sama ada oleh MAJIKAN atau ORANG
BERINSURANS
• Jika Notis dikemukakan oleh MAJIKAN, Seksyen berikut hendaklah dilengkapkan: B, C, E , H & I (Beserta cop majikan)
• Jika Notis dikemukakan oleh ORANG BERINSURANS, Seksyen berikut hendaklah dilengkapkan: B, C, E , H & J - Para 6 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan di Para 7
PANDUAN MENGISI BORANG 34 – BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH
Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi: Talian Am : 03 - 4264 5000 | Khidmat Pelanggan : 1-300-22-8000 | Faksimili : 03 - 4256 7798 E-mel : perkeso@perkeso.gov.my
BAGI NOTIS KEILATAN:
ORANG BERINSURANS hendaklah melengkapkan Seksyen berikut: Seksyen F, H & J - Para 6 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan di Para 7
BAGI NOTIS KEMATIAN:
• Jika orang berinsurans meninggal dunia akibat kemalangan dan masih lagi bekerja, MAJIKAN hendaklah melengkapkan Seksyen berikut: Seksyen G, D & I
• ORANG TANGGUNGAN hendaklah melengkapkan- Seksyen G & J berikut: - Para 2 atau 3 (Bagi Tuntutan Faedah Pengurusan Mayat) - Para 4 - Para 5 dengan mengisi senarai maklumat orang tanggungan - Para 6 - Para 7 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan
SEKSYEN H
Perlu dilengkapkan bagi Notis Kemalangan, Notis Penyakit Khidmat dan Notis Keilatan. Walau bagaimanapun, pilihan adalah tertakluk kepada keputusan PERKESO.
SEKSYEN I
Hendaklah dilengkapkan oleh majikan atau wakil beserta cop majikan bagi Notis Kemalangan dan Notis Kematian yang berkaitan dengan pekerjaan .
SEKSYEN J
Perlu dilengkapkan sama ada oleh orang berinsurans, orang tanggungan atau pihak yang menuntut mengikut Jenis Notis .
SEKSYEN J Para 6
• Sila pilih salah satu sahaja nama bank daripada senarai Bank berikut: CIMB BANK BERHAD / MAYBANK / BANK SIMPANAN NASIONAL (AKAUN GIRO) / BANK MUAMALAT / RHB BANK BERHAD / PUBLIC BANK BERHAD/ HONG LEONG BANK/ AMBANK/ BANK ISLAM dan lengkapkan nama dan no. akaun di ruangan yang disediakan.
• Pastikan akaun masih AKTIF dan BUKAN akaun bersama (Joint Account)
SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA
Recommended