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Physiopathologie etprise en charge
du syndrome hépato-rénal
F. Oberti
Hépato-Gastroentérologie
CHU Angers
28 mars 2003
Insuffisance rénale et cirrhose
• Insuffisance rénale : fréquente au coursde la cirrhose
• Cirrhose : prédispose à l’insuffisancerénale aiguë
• Evaluation difficile par l’hépatologue
• Fonction rénale : valeur pronostique !
Cirrhose : causes d’insuffisance rénale
• Causes pré-rénales : hypoperfusion, 90 %
– SHR type I et II
– Nécrose tubulaire aiguë
• Causes intra-rénales
– Glomérulopathie aiguë (infection, cryo,..)
– Nécrose tubulaire aiguë
– Néphrite interstitielle (toxiques)
• Causes post-rénales : obstructives
Hypertension portale
• Hépatopathie chronique, fibrose
• HTP sinusoïdale
• Syndrome hyperkinétique
– Augmentation débit sanguin gastro-intestinal
– Shunt porto-systémiques (CVC)
– Diminution RVS
– Diminution PAM
– Augmentation du débit cardiaque.
HTP : rôle des vasodilatateurs
(glucagon, prostacycline, VIP, substance P…)
Cirrhose
HTP
Shuntporto-systémiques
dégradation hépatiquede vasodilatateurs(glucagon)
synthèsevasodilatateurs
(PGI2, NOadrénomédulline)
Vasodilatateurscirculants
débitsplanchnique
réactivitéaux
vasoconstricteurs
HTP : hyporéactivité splanchnique
0
200
400
600
800
1000
Témoins HTP
ED50
NorépinéphrineVasopressineAngiotensine IIEndothéline
Altération autorégulation rénaleSHR
rétention sodée, rétention hydriquevasoconstriction rénale (AG II, NE,adénosine,endothéline)
HTP sinusoïdale
Vasodilatation splanchnique et systémique
Hypovolémie artérielle efficace
compliancevasculaire(veinemodif. paroisvasodilatation art.)
Dysfonctioncardiaque
(vasoconstricteurs,CO, cytokine)Activation systèmes vasoconstricteurs
(ARP, syst sympathique, ADH)
Vasoconstriction artérioles rénales(afférente : NE, efférente AG II)
Hypoperfusion rénale et glomérulaire
HTP : fonction circulatoire
Cirrhosecompensée
Cirrhosedécompensée
SHR
Vasodilatationartérielle
Hormonesplasmatiques
(ARP, NE,ADH…)
Volémie
N
Syndrome hépato-rénal
• Cirrhose évoluée + IR oligurique
• IR fonctionnelle, histologie normale
• Hypoperfusion rénale et diminution de lafiltration glomérulaire
• SHR :
– sous-estimé car faible sensibilité de lacréatinine
– sur-estimé car méconnaissance diagnostique
• Critères diagnostiques IAC 1996
Critères majeurs du SHR
• Cirrhose sévère
• Créatininémie > 133 µmol/l ou clairance 24 h <40 ml/min
• Absence de choc, sepsis, hypovolémie vraie,néphrotoxiques
• Echec du test de remplissage (1,5L SG 5%)
• Absence d’amélioration malgrè arrêtdiurétiques
• Proteinurie < 0,5 g/j
• Echographie rénale normale
Critères mineurs du SHR
• Diurèse < 500 cc /24h
• Natriurèse < 10 mmol/l
• Osmol. urinaire > osmol. Plasmatique
• Absence d’hématurie
• Natrémie < 130 mmol/L
SHR physiopathologie
Cirrhose Cirrhose+ ascite
SHR
PAM(mmHg)
813 753 633
IC(l/min/m²)
3,20,9 4,40,3 5,90,5
Volémie(l/m²)
1,60,9 2,00,7 2,30,2
RVS(dyn.s.cm)
113869 76950 46133
ARP(ng/ml.h)
1,80,6 5,81,3 23,47,7
Débit rénal(l/mn)
0,90,4 0,80,3 0,30,6
Phasecompensée
NaU(meq/j)
DFG(ml/mn)
N
Eaulibre
N
PAM N
ARP,NE,
ADHN
volémie effet lasilix
Ascitemodérée
Ascitesévère
> 10
<10
N N
N Sub N(PGE2)
N Sub N
N Sensib.AldostRéflexehépato-rénal ?
Vasodil.rénaux
SHR II SHR I
< 10
< 10
< 40
<20
(Na+)
VC reins,peau,muscles
DCVD rénaux VC rénaux
Physiopathologie SHR II
Vasodilatation splanchnique
HTP
↑ ARP, SNS, ADH
SHR II
↑ vasodilatateursrénaux (NO, PG,…)
Vasoconstriction rénale modérée
SHR : épidémiologie
• 4 % des cirrhoses décompensées
• 30 % des infections d’ascite
• Absence de correlation avec Child-Pugh
• Plus fréquent si cirrhose alcoolique
• 18 % à 1 an et 40 % à 5 ans.
Formes cliniques du SHR
Type II Type I
Terrain Cirrhosecompensée
SHRtype II
Circonstance "Spontané" "Précipité"
Evolutivité Modérée et progressive Sévère et rapide
Conséquence Ascite réfractaire IR et IHC terminales
Survie Mois JoursDécès 90 % J 15
Survie 1 mois : 25 %
Autres causes d’insuffisance rénale
• Hypovolémie vraie
– Hémorragie digestive
– Diurétiques
• NTA : toxique, infectieuses..
• Glomérulopathies
• Néphrotoxicité : AINS...
Formes cliniques du SHR (2)
Créatinine(mg/dl)
0 SemainesMois
SHR type IISHR type I
Ponction ascite
Antibiotique
6
0
1
ILA
SHR : 2 étapes
Hypovolémie efficace
HTP sinusoïdaleInsuf. hépatique
Vasodilatation splanchnique
DiurétiquesHémorragie digestive
IctèreHAA
NéphrotoxicitéInfection ascite
Ponction ascite
SHR I : continuum du SHR II ?
SHR II
Détérioration cardio-circulatoire aiguë (infectionascite, hgie)
hypoperfusion rénale
Ischémie rénale
vasodilatateursrénaux (NO, PG,…)
vasoconstricteursintra-rénaux
(AG II, NE, endothél, adénosine)SHR I
Pronostic du SHR
• Dramatique :
– SHR I : 90 % de décès à 15 jours
– SHR II : 50 % à 5 mois, 20 % à 1 an
– Hémodynamique systémique
– Fonction rénale
• Mais : TOH + progrès thérapeutiques
Stratégies thérapeutiques du SHRTOH
TIPS
Vasoconstricteurs+ albumine
Vasodilatateursrénaux
DialyseSHR
Cirrhose
HTP sinusoïdale
Vasodilatation splanchnique et systémique
Hypovolémie artérielle efficace
Activation systèmes vasoconstricteurs
Vasoconstriction artérioles rénales
• Traitement optimal…le but à atteindre
– régression de l’insuffisance rénale (1 à 2mois, 95 %)
– survie à 3 ans 60 % (70-80 % malades sansSHR)
• Mais :
– morbidité élevée
– 30 % d’hémodialyse post-TOH
– durée d’hospitalisation plus longue
Transplantation hépatique
Traitement préventif
• Prévenir facteur précipitant :
– antibiotique,
– expansion volémique,
– diurétiques, AINS
• Traiter les facteurs précipitants
• Agir sur la vasoconstriction rénale
• Vasodilatateurs : dopamine,prostaglandines.
• Acétylcisteïne : antioxydant (5 j, 100 mg/Kg/j)
• Pentoxyfilline : anti-TNF alpha
• Anti-endothéline : à confirmer.
Autres molécules
• Analogues de la vasopressine
– Ornipressine, (1 à 6 U/h) (guevara 1998)
– Terlipressine : (0,5 à 2 mg/4h, bolus IV), 7 à 15jours
– + albumine (1 g/Kg)
– vasoconstriction splanchnique RVS PAM perfusion rénale
– 70 à 80 % de succès sans récidive
• Analogues somatostatine
– Octréotide (inhibition du glucagon)
Vasoconstricteurs splanchniques
Vasoconstricteurs splanchniques +albumine (1g/Kg)
ARP NE Créat
basalpost TTT
Uriz, J Hepatol 2000
P < 0,01
Vasoconst. Autres malades Réponsecomplète
Survie> 1mois
TOH
Ornipressine1998
Alb. 8 4 5 -
Terlipressine2000
Alb 9 7 5 3
Ornipressine1999
Dopa+alb 7 4 4 2
Terlipressine2001
Alb. 12 7 4 2
Terlipressine2002
alb. 13 10 9 5
Midodrine1999
Oct. + alb. 5 4 4 2
Nadrénaline2002
Alb. 12 10 6 3
Terlipressine2003
alb. 99 58 36 13
TOTAL - 165 104(63%)
73(44%)
30(20 %)
• Métaraminol : NaU mais pas d ’effetsur créatinine
• Midodrine : peu efficace, + octréotide etalbumine ? (Angeli et al. 1999)
• Norépinéphrine : action splanchnique(Duvoux et al. 2002)
Agonistes alpha adrénergiques
• Efficace sur ascite
• Efficace sur fonction rénale en 1 à 3 mois
• Moins efficace que vasoconstricteurs
• Encéphalopathie
• Effet modeste sur survie (40 % à 12 mois)
• En attente de la transplantation
Shunt intra-hépatique
TIPS Albumine+
Ponctionp
n 35 35
Survie 1 an 41 35 NS
Survie 2ans
26 30 NS
SHR 10 35 0.02
Gines et al, Gastroenterology 2002;123:1839-47.
Shunt intra-hépatique
• Conventionnelle (hémodialyse,hémofiltration veino-veineuse)
– peu utilisée, efficace,
– morbidité : hémorragie, hypotension,consommation
• MARS : survie à confirmer (Mitzner et al, 2000)
• Si échec des traitements vaso-constricteurs
Dialyse
Conclusions «clinique »
• Fonction rénale : importance pronostique
• en pratique SHR ou NTA
• Connaître les critères diagnostiques
• Traitements « passer un cap »
– vasoconstricteurs + albumine
– TIPS, MARS
– Transplantation hépatique
• Prévention +++
Quand le rein « se fait de la bile » ………
…le foie n’est pas loin de signerson « urée de mort »!
Références
Gines et al. Gastroenterology 2002;123:1839
Duvoux et al. Hepatology 2002;36:374
Angeli et al. Hepatology 1999;29:1690
Ortega et al. Hepatology 2000;36:941
Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164
Gines et al. Gastrroenterology 1993;105:229
Bataller et al. Clin Liver Dis 200;4:487
Arroyo et al. J Hepatol 2003;38:S69
Moreau et al Gastroenterology 2002;122:923
Arroyo et al Gastroenterology 2002;121:1658
Mitzner et al Liver Transplant 2000;6:277
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