PLACENTA ACCRETA : Revue iconographique · Placenta bas inséré ou praevia 6Classification...

PLACENTA ACCRETA : Revue iconographique Revue iconographique

N Pirot, M Brasseur-Daudruy, V Ickowicz,D Eurin, A Diguet, E Verspyck

CHU Charles Nicolle, Rouen

Les enjeux du dépistage

Pathologie rare, incidence en augmentation (1/530, multipliée par 10 en 50 ans), en rapport avec l’évolution du nombre de césariennescésariennes

Cause majeure de morbi-mortalité materno-fœtale

Risque d’hémorragie sévère pendant la grossesse et au moment de la délivrance, conséquences maternelles graves

But du diagnostic : optimiser les modalités d’accouchement et la prise en charge des patientes

Objectif : Savoir évoquer une anomalie d’insertion placentaire

Plan

Comment dépister une anomalie d’insertion placentaire ?

Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?

Références

Comment dépister une anomalie d’insertion placentaire ?

Comment explorer une anomalie d’insertion placentaire ?

Iconographie

Messages à retenir

Cliquez sur pour revenir au planCliquez sur le chapitrede votre choix

Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?Définition

Invasion du myomètre par les villosités choriales

Absence d’interposition d’endomètre décidualisé entre le Absence d’interposition d’endomètre décidualisé entre le placenta et le myomètre

Disparition de la zone de clivage normale associée à une communication vasculaire utéro-placentaire excessive

=> Risque de délivrance incomplète et d’hémorragie grave

Insertion accreta : pénétration dans la couche superficielle myométriale

Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?Stades d’infiltration

Insertion increta : pénétration dans l’épaisseur du myomètre

Insertion percreta : pénétration de toute l’épaisseur du myomètre avec extension pelvienne possible (notamment vers la vessie)

Classification du placenta accreta (Diagnostic Imaging of fœtal Anomalies)

Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?

Interrogatoire

Identification des patientes à risque d’insertion accretaInterrogatoire minutieux

Etude des antécédents, notamment obstétricaux et gynécologiques (parfois difficiles à évoquer spontanément)

Recherche de facteurs de risque

Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?

Facteurs de risque

Cicatrices utérinesCésarienne (hystérotomie corporéale ou segmentaire)Césarienne (hystérotomie corporéale ou segmentaire)

Curetage (avortement, myomectomie, hystéroscopie opératoire)

Localisation praevia

Âge maternel avancé, tabagisme, parité, infections pelviennes

Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?

Placenta bas inséré ou praevia

Insertion en totalité ou en partie du placenta sur le segment inférieur de l’utérus inférieur de l’utérus

Latérale : n’atteignant pas l’orifice du col

Marginale : bord inférieur à moins de 15 mm de l’orifice interne du col

Affleurant ou partiellement recouvrant

Recouvrant

Diagnostic à confirmer au 3ème trimestre (ampliation du segment inférieur)

Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?

Placenta bas inséré ou praevia

Classification pronostique de DenhezGroupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le milieu du fond Groupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le milieu du fond utérin = l’évolution sera toujours favorable par la migration placentaire

Groupe 2 : le bord supérieur est dans la moitié supérieure de l’utérus = faible risque de persistance de l’insertion basse (moins de 10%) mais contrôle après le 7ème mois

Groupe 3 : le bord supérieur du placenta est dans la moitié inférieure de l’utérus = haut risque car le placenta a toute chance de rester bas voire recouvrant

Classification de Denhez

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

Echographie

Le dépistage est réalisé systématiquement lors des échographies du 2ème et 3ème trimestres avec description de la échographies du 2ème et 3ème trimestres avec description de la localisation placentaire dans le compte-rendu *

* recommandations du Comité National Technique de l’Echographie de Dépistage Prénatal

En cas d’anomalie, une échographie de référence est proposée

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

Echographie - Technique

Examen débuté par voie sus-pubienneVessie en bonne réplétion

Balayage méthodique de l’insertion placentaire dans 2 plans, Balayage méthodique de l’insertion placentaire dans 2 plans, utilisation possible du mode panoramique

Possibilité d’utiliser une sonde linéaire à haute fréquence pour obtenir une meilleure résolution (paroi abdominale fine et placenta antérieur)

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

Echographie - Technique

Examen poursuivi par voie endo-vaginaleVessie vide

Sonde dans l’axe du col pour localiser l’orifice interneSonde dans l’axe du col pour localiser l’orifice interne

Meilleure analyse de la limite inférieure de l’insertion placentaire (praevia, postérieur), moins d’artéfacts que par voie sus-pubienne en cas de présentation céphalique

Axe du colPlacenta affleurant

l’orifice interne

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

Doppler - Technique

Systématique :Analyse dynamique avec balayage en doppler couleur dans plusieurs plansplusieurs plans

Repérage en doppler couleur (DC)Ligne basale : orientation des vaisseaux par rapport au myomètre, au sein du placenta et étude du sens de vascularisation

Zones de lacunes (aliasing)

Utilisation du doppler pulsé (DP) dans les vaisseaux anormaux et les lacunes

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

Doppler - Technique

Repérage des vaisseaux anormaux et des lacunes au DC et enregistrement du flux au DP

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

IRM

Champ d’exploration plus vaste

Examen non invasif, moins dépendant du morphotype de la Examen non invasif, moins dépendant du morphotype de la patiente

Contraste tissulaire élevé

Proposée en cas de doute diagnostic d’anomalie d’insertion placentaire, de placenta postérieur

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

IRM - Technique

Respect des contre-indications habituelles

Nécessité de s’adapter aux difficultés techniques éventuelles Nécessité de s’adapter aux difficultés techniques éventuelles (décubitus dorsal parfois mal supporté au troisième trimestre de la grossesse avec un temps d’examen écourté)

Réalisée sans sédation

Vessie en réplétion

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

IRM - Technique

Séquences rapides très pondérées T2 type Haste ou Fiesta dans 2 ou 3 plans orthogonaux

Notamment avec des coupes orientées dans deux plans perpendiculaires à l’interface placenta - vessie

Si anomalie échographique, coupes centrées sur la zone suspecte

Séquences en pondération T1 dans un plan si saignements

Injection de GadoliniumAbsence d’Autorisation de Mise sur le Marché chez la femme enceinte

Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?

IRM - Technique

Pondération T2

Coupe sagittale Coupe axiale

IconographiePlacenta normal

Sémiologie - Echographie

Hyperéchogène par rapport au myomètre au 2ème trimestre

Hétérogénéité au 3ème trimestre en rapport avec la maturation Hétérogénéité au 3 trimestre en rapport avec la maturation placentaire physiologique (calcifications, cavernes)

Interface avec le myomètre hypoéchogène, en arrière du placenta, correspondant à l’endomètre décidualisé

Epaisseur myométriale variable (entre 6 et 9 mm)Non mesurée en pratique courante

Peut être fine sans caractère pathologique pour autant

Sous-estimée en cas de pression importante avec la sonde d’échographie

IconographiePlacenta normal

Sémiologie - Echographie

Placenta hyperéchogène au myomètreRepérage de l’interface rétro-placentaire

hypoéchogène

IconographiePlacenta normal

Sémiologie - Doppler

Structure placentaireCartographie de la vascularisation artérielle (artères spiralées)

Interface myométrialeVaisseaux parallèles à l’insertion placentaire

IconographiePlacenta normal

Sémiologie - IRM

Hyper signal en pondération T2 par rapport au myomètre

Ligne basale en hypo signal T2

Signal intermédiaire en pondération T1, plus intense que le myomètre

IconographiePlacenta normal

Sémiologie - IRM

Placenta en hyper signal T2, ligne basale en hypo signal T2

IconographiePlacenta accreta

Sémiologie - Echographie et Doppler

Présence de lacunes, signe essentiel témoignant de la néovascularisation utéro-placentaire +++néovascularisation utéro-placentaire +++

Espaces vasculaires de petite taille, anéchogènes, à contours irréguliers, sans paroi, distribuées de manière aléatoire dans le placenta

Flux de type veineux (faible résistance), pulsatile, turbulent, à vitesse élevée (environ 15 cm/s)

Diagnostic différentiel des lacunes banales en rapport avec la maturation placentaire normale à ne pas méconnaître

=> Lacunes à flux pulsatile = signe qui doit, à lui seul, alerter

IconographiePlacenta accreta

Sémiologie - Echographie et Doppler

Diagnostic différentiel :

lacunes banales sans flux

Lacunes vasculaires

IconographiePlacenta accreta

Sémiologie - Echographie et Doppler

Disparition du liseré hypoéchogène rétro-placentaireInterruption du suivi de la caduque basaleInterruption du suivi de la caduque basale

Signe inconstant, parfois difficile à mettre en évidence, pouvant être très localisé

IconographiePlacenta percreta

Sémiologie - Echographie et Doppler

Interruption de l’interface utérus - mur vésical postérieurÉvocatrice de l’invasion de toute l’épaisseur du myomètreÉvocatrice de l’invasion de toute l’épaisseur du myomètre

Une réplétion vésicale suffisante est nécessaire pour l’affirmer

Paroi vésicale irrégulière

IconographiePlacenta percreta

Sémiologie - Doppler

Etude de la direction des artères placentaires anormales venant vers la vessie, perpendiculairement à la ligne basale

Zone de vascularisation anormale, intense au niveau de la séreuse utérine ou vésicale

IconographiePlacenta accretaSémiologie - IRM

Bombement de l’utérus Aspect globuleux du placenta

IconographiePlacenta accretaSémiologie - IRM

Disparition de la ligne basale normale et amincissement focal du myomètre

IconographiePlacenta accretaSémiologie - IRM

Hétérogénéité (lacunes) Bandes sombres placentaires

IconographiePlacenta percretaSémiologie - IRM

Vascularisation anormale de la séreuse utérine et/ou vésicale (structures vermiculées) (structures vermiculées)

Mode Mode BB LacunesLacunes

Interruption de la Interruption de la ligne basaleligne basale

Paroi vésicaleParoi vésicale

Messages à retenirEchographie - Doppler

Paroi vésicaleParoi vésicaleirrégulièreirrégulière

DCDCetet

DPDP

FluxFluxdans les lacunesdans les lacunes

Vascularisation Vascularisation anormale venant vers anormale venant vers

la vessiela vessie

Hypervascularisation Hypervascularisation de l’interface de l’interface utérus/vessieutérus/vessie

Messages à retenirIRM

Placenta globuleuxPlacenta globuleux

Placenta hétérogènePlacenta hétérogènePlacenta hétérogènePlacenta hétérogène

Bandes sombresBandes sombresplacentairesplacentaires

Ligne basaleLigne basale

Paroi vésicale Paroi vésicale

Messages à retenir

Au cours des échographies de dépistage du 2ème et surtout du 3ème trimestres, le Comité National Technique de l’Echographie de Dépistage Prénatal recommande d’examiner le placenta et de préciser sa localisationde préciser sa localisation

En cas de placenta bas inséré, un examen échographique de référence est réalisé

Cette échographie avec doppler couleur de bonne qualité, tenant compte des critères sémiologiques précédemment décrits, permet d’éliminer un placenta accreta antérieur

Lorsqu’il persiste un doute ou en cas de placenta postérieur, l’IRM permet de préciser le diagnostic

Références

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J. C. SHIH, J. M. Palacios Jaraquemada, Y. N. Su, M. K. Shyu, C. H. Lin, S. Y. Lin and C. N. Lee. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009; 33: 193-203

Usta Ihab M, MD, Hobeika Elie M, MD, Abu Musa Antoine A, MD, Gaby E Gabriel, MD, Nassar Anwar H., MD. Placenta previa-accreta: Risks factors and complications. Am J Obstet Gynecol (2005) 193, 1045-9

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J. I. Yang, Y. K. Lim, H.S. Kim, K. H. Chang, J. P. Lee, and H. S. Ryu. Sonographic findings of placental lacunae and the prediction of adherent placenta in women with placenta previa totalis and prior Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006; 28: 178-182

Références

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Maldjian C., Adam R., Pelosi M., Pelosi III M, Rudelli R D., Maldjian J. MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta. Magnetic Resonance Imaging, 1999, Vol 17, pp 965-971

Lax A, Prince M R., Mennitt K W, Schwebach J R, Budorick N E. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magnetic Resonance Imaging, 2007; 25: 87-93

Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta : spectrum of US and MR imaging findings. Radiographics. 2008 Nov-Dec; 28(7):1905-16.