Pooperacinio vyrų šlapimo nelaikymo gydymas pošlapliniu raiščiu: pirmoji patirtis

Pooperacinio vyrų šlapimo nelaikymo gydymas pošlapliniu

raiščiu: pirmoji patirtis

Dr. Darius Trumbeckas

KMUK Urologijos klinika

• Radikali prostatektomija dėl prostatos karcinomos

• GPH operacijos (TURP, atvira adenomektomija)• Traumos• Neurogeninės

Vyrų šlapimo nelaikymas: priežastys

Vyrų šlapimo nelaikymas: etiopatogenezė

• Vidinio sfinkterio nepakankamumas• Membraninės uretros hipermobilumas

• Sfinkterio (koaptuojančios uretros dalies kritinis ilgis 1-1,5 cm, normalus po RRP – 2-3 cm, sveikiems 4-5 cm)

• Po radikalių prostatektomijų

0-15 proc. vidutinio/sunkaus laipsnio

4-50 proc. nedidelio laipsnio• Po TURP: 2-3 proc.

EAU Guidelines 2008

Vyrų šlapimo nelaikymas: dažnis

Šlapimo nelaikymo sunkumas po RRP

• 84 proc. – įklotų nereikia

• 12 proc. – 1-2 įklotai per dieną

• 3 proc. ≥ 3 įklotai per dienąShelfo, SW; Obek, C; Soloway, MS: Urology 51:73–78, 1998.

>200-250 ml per parą – sunkus inkontinencijos laipsnis

Amžius – svarbiausia sąlyga gerai kontinencijai po RRP

• 40-49 metų grupėje – 100 proc. gera kontinencija• 70-79 metų grupėje – tik 78 proc. gera

kontinencija• 90 proc. operuotų vyrų kontinencija nesukelia

jokių socialinių, fizinių ar psichologinių problemų

Shelfo, SW; Obek, C; Soloway, MS: Urology 51:73–78, 1998.

RRP sukeliamas pakenkimas

•Sfinkterio sutrumpėjimas

•Sfinkterio sluoksnių ir veikimo mechanizmo sutrikimas

•Susilpnėję sfinkterio atraminės struktūros

•Pablogėjusi sfinkterio kraujotaka

•Pablogėjusi sfinkterio inervacija

•Dubens dugno raumenys: kraujotakos ir inervacijos sutrikimas ar tiesioginis pakenkimas

Inkontinencija po RRP

• Po operacijos kontinencija gerėja 6-12 mėnesių• Po 12 mėnesių pokyčiai stabilizuojasi ir išlieka pastovūs

Inkontinencijos po RRP gydymas

• Dubens dugno raumenų pratimai (Kegelio)• Vaistai (duloksetinum)• Šlapimo surinkėjai, uretros kompresija• Įklotai, sauskelnės• Bulking agents (injekuojamieji tūrį didinantys preparatai,

Macroplastique)• Implantuojamieji kompresiniai balionėliai (ProAct)• Pošlapliniai raiščiai (Advance, Invance, Argus ir kt.)• Dirbtinis sfinkteris (AMS 800)

Kada gydyti invaziniais būdais?

• 1 įklotas parai – geras RRP rezultatas, gydyti netikslinga

• Invazinis gydymas – tik praėjus 1 metams nuo operacijos

Pošlapliniai raiščiai

• Relokuojantieji - pakelia membraninę šlaplės dalį, palaiko ir palengvina koaptaciją) – lengvas ir vidutinis inkontinencijos laipsnis – iki 200-250 ml šlapimo per parą, esant rezidualinei sfinkterio funkcijai - Advance

• Kompresuojantieji – uretros kompresija – bet kokiam inkontinencijos laipsniui, net kai sfinkteris visai nefunkcionuoja – ARGUS

• Kodėl raiščiai, o ne sfinkteris?– Kaina 3 kartus mažesnė– Techniškai paprastesnė operacija– Mažesnis revizijų dažnis– Geri rezultatai (labai geri ir geri ir rezultatai 70-90 proc.)

Šlapimo nelaikymo gydymo poreikis po RRP

• ~1000 RRP per metus Lietuvoje

• ~100 vyrų, patiriančių išreikštą/vidutinę inkontinenciją

Pirmoji patirtis

• 3 pacientams implantuoti Argus pošlapliniai raiščiai

• Ikioperacinė inkontinencija: vidutinė (1), sunki (2).

• Operacijos trukmė: 50 – 110 min.

Argus - koreguojamo patempimo retropubinis pošlaplinis raištis (kompresuojantis)

Ikioperacinis ištyrimas

• Urodinaminis ištyrimas (hipofunkciniam/afunkciniam detruzoriui paneigti)

• Uretroskopija (striktūrai paneigti)

• Kontraindikacijos raiščio implantacijai:– Striktūra– Silpnas/afunkcinis detruzorius– Neišgydyta infekcija– Krešumo sutrikimai/antikoaguliantų vartojimas

– Diabetas– Radioterapija

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

RLPP – 30-40 cm/H2O

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

Operacijos eiga: Argus

• Šlapimo pūslės perforacija (pastebėta ir sėkmingai koreguota pakartotinai duriant lateraliau)

Ankstyvieji rezultatai2 atvejais – puiki kontinencija (įklotų nereikia arba

vienas įklotas profilaktiškai)1 atvejis - žymus pagerėjimas (3-4 sauskelnės be

valingo šlapinimosi dieną /prieš operaciją → 3 įklotai /po operacijos).

Korekcijos galimybė 4-6 savaitės po operacijos.

Komplikacijos

Ačiū už dėmesį