View
157
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
1
BAB I
TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. poniyah
Umur : 27 tahun
No. RM : 524257
Jenis Kelamin : Perempuan
Paritas : G3P2A0
Alamat : Sigaok, kuripan RT 4/10 Watumalang
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Nama Suami : Tn. Suyitno
Ruangan : Edelweiss
Tgl Masuk RS : 5 Januari 2012
Tgl Keluar RS : 9 januari 2012
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : merasa kenceng-kenceng.
Riwayat penyakit sekarang: seorang G3P2A0 datang ke poli klinik tanpa
membawa surat pengantar dengan keluhan sudah merasa kenceng-kenceng
sejak pukul 08.00 kemarin. Pasien merasa hamil 9 bulan. Lendir darah belum
dirasakan keluar dan air ketuban belum dirasakan keluar. Pasien mengaku
sebelumnya punya riwayat secsio caesaria 4,5 tahun yang lalu karena panggul
sempit.
HPHT : maret 2012 (tanggal lupa)
HPL : Desember 2012
Usia kehamilan : Hamil aterm
Riwayat obsetri: I: perempuan, BBL 2700gr meninggal 30menit setelah
melahirkan di Vakum di RSU.
2
II: laki-laki, 4,5 tahun BBL 2600gr. SC di RSU karena
panggul sempit
III: hamil ini
Riwayat menstruasi : menstruasi teratur tiap bulan, durasi 7 hari, dismenore
(+), menarkhe umur 15 tahun.
Riwayat keputihan : (+), gatal (+), warna putih susu.
Riwayat perdarahan : (-)
Riwayat KB : pernah memakai KB suntik 3 bulanan, berhenti KB
sudah 1 tahun yang lalu.
Riwayat ANC : 3x dibidan, 1x di RSU
Riwayat imunisasi TT: 2x.
Riwayat pernikahan : 8 tahun
RPD : riwayat asma, jantung, DM, hipertensi disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: compos mentis, conjungtiva tidak anemis
BB: 47 kg
TB: 140 cm
Vital Sign:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/ mnt
- Respiratory rate : 24x/mnt
- Temperature : 36,7 oC
Status generalis
- Kulit : kulit sawo matang, tidak pucat, tidak hipo maupun
hiperpigmentasi
- Kepala : bentuk mecocepal, simetris, deformitas negatif, ekspresi
muka tidak tampak kesakitan, rambut hitam, tidak mudah rontok.
- Facial : simetris, tidak ada paresis, tidak ada devormitas, tidak
tampak pucat, tidak tampak kloasma gravidum.
3
- Mata : visus tidak terganggu, pandagan tidak kabur, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edem palpebra, mata tidak
merah. Pupil isokor Ø 3mm, reflek cahaya positif.
- Telinga : tidak ada deformitas, otore negatif, serumen minimal,
tidak ada gangguan pendengaran, otalgia negatif.
- Hidung : nafas cuping hidung negatif, tidak ada deviasi dan
deformitas pada septum, rhinore negatif, tidak ada edem khonka.
- Mulut : bibir tidak sianosis, tidak kering, tidak ada stomatitis,
lidah tidak kotor, karies dan plak gigi negatif, uvula dan tonsil tidak
membesar dan tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.
- Leher : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid atau limponodi leher, JVP R+0 cm H2O
- Thoraks :
Inspeksi : simetris, tidak ada sikatrik, tidak tampak massa, mamae
simetris. Sifat pernafasan thorako abdominal, irama nafas normal
dengan frekuensi normal, ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri.
Tidak ada pembesaran limfonodi axiler. Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada krepitasi, ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : seluruh lobus paru sonor, batas redup hepar antara SIC 5
dan 6 midclavicula kanan. Batas redup jantung atas di SIC II parasternal
kiri. Batas knan jantung di SIC IV parasternal kanan. Batas bawah
jantung di SIC V linea axilaris anterior kiri.
Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan
(wheezing dan ronchi negatif), bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada
bising jantung
- Abdomen : tidak ada sikatrik, perut terlihat membesar sesuai dengan
usia kehamilan
- Ekstermitas : teraba hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edem, tidak
pucat.
Status obsetri
4
- Inspeksi : abdomen membesar, stria gravidum positif
- Palpasi : janin tunggal, memanjang, punggung kanan, presentasi
kepala, kepala floating, gerakan (+). TFU 32cm, TBJ 3100gr. Osborn tes
(+). HIS (+) jarang
- Auskultasi : DJJ (+) 148x/mnt.
- Pemeriksaan dalam: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, servik
lunak, tebal mecucu dibelakang, pembukaan (-), terabanya promotorium,
STLD (-), AK (-).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Kamis, 5 januari 2012 pukul 10.28
Hemoglobin : 10,4 g/dL
Leukosit : 11,9 .103/ul
Eosinofil : 0,30 %
Basofil : negatif
Netrofil :negatif
Limfosit : 15,60%
Monosit : 5%
Hematokrit : 29%
Eritrosit : 4,9 .106/uL
Trombosit : 366 .103/ul
MCV : 60 fl
MCH : 21 pg
MCHC : 35 g/dL
Masa perdarahan/BT : 3 menit
Masa pembekuan/CT : 5 menit
Golongan darah : AB
GDS : 105 mg/dL
Ureum : 11,1 mg/dL
Creatinin : 0,40 mg/dL
SGOT :26,0 U/L
5
SGPT : 14 U/L
HbsAg : negatif
Jumat, 6 januari 2012, pukul 14.17
Hemoglobin : 10,3 g/dL
E. DIAGNOSIS
DKP, multigravida, hamil aterm, belum dalam persalinan.
F. TERAPI
- Rencana re SC elektif.
- Sedia darah
G. PERKEMBANGAN PASIEN
5 januari 2012
Konsul dr. Aryono Sp. An.
Advise: - acc operasi
- Puasa 6-8 jam sebelum operasi
- Pre medikasi di OK.
6 januari 2012
06.00
Perjalanan penyakit Terapi
s/ nyeri saat kenceng-kenceng, puasa
(+)
o/ KU: cm, tidak anemis
DJJ (+) 140x/mnt, HIS (+) jarang
TD: 120/80
N: 80
RR: 20
Tx: Pro SC elektif
11.00 telah dilakukan re SC elektif atas indikasi DKP dan riwayat SC
sebelumnya. Bayi lahir perabdominal pukul 09.58 laki-laki, BBL 3000gr
PB 47cm. Apgar Skor 7/9.
Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC P3A0, H.0.
Tx: - inj Cefotaxim 2x 1g
6
- inj ketorolac 3x 30g
- inj alinamin F 3x1A
-inj vit.C 3x 1A
H. FOLLOW UP
Tanggal 7 Januari 2012
Perjalanan penyakit Terapi
Vital sign: TD: 120/ 70 N: 72 RR: 20
S/ nyeri bekas operasi (+), pusing (-), flatus (-),
mual (-)
O/ KU: cm tidak anemis
ASI: keluar, belum lancar
Uterus: kontraksi baik, teraba 2 jari infra
umbilical
BAB/BAK: -/+
Lokia: rubra, banyak
Bekas Op: luka kering (+), rembes (-), Nyeri
tekan (+)
Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC
P3A0, H.1
-inj Cefotaxim 2x 1g
-inj ketorolac 3x 30g
-alinamin F 3x1A
-inj vit.C 3x 1A
Tanggal 8 Januari 2012
Perjalanan penyakit Terapi
Vital sign: TD: 120/ 70 N: 80 RR: 20
S/ nyeri bekas operasi (+), pusing (-), flatus
(+), mual (-). Mobilisasi (-)
O/ KU: cm tidak anemis
ASI: lancar, banyak
Uterus: kontraksi baik, teraba 3 jari infra
umbilical
BAB/BAK: -/+
- Cefadroxil 2x 500mg
- Asam mefenamat 3x
500mg
- Viliron 1x1
7
Lokia: rubra, sedikit
Bekas Op: luka kering (+), rembes (-), Nyeri
tekan (+)
Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC
P3A0, H.2
Tanggal 9 Januari 2012
Perjalanan penyakit Terapi
Vital sign: TD: 110/ 70 N: 68 RR: 20
S/ nyeri bekas operasi (-), pusing (-), flatus (+),
mual (-). Mobilisasi (+)
O/ KU: cm tidak anemis
ASI: keluar, lancar
Uterus: kontraksi baik, teraba 3 jari infra
umbilical
BAB/BAK: +/+
Lokia: rubra, sedikit
Bekas Op: luka kering (+), rembes (-), Nyeri
tekan (+)
Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC
P3A0, H.3
- Cefadroxil 2x 500mg
- Asam mefenamat 3x
500mg
- Viliron 1x1
- Boleh pulang.
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Disprorposi Kepala Panggul
Saat ini, istilah seperti disproporsi sefalopelvik dan kegagalan
kemajuan (failure to progress) sering digunakan untuk menjelaskan
persalinan yang tidak efektif sehingga perlu dilakukan section sesaria. Istilah
Disproporsi Sefalopelfik mulai digunakan sebelum abad ke-20 untuk
menjelaskan obstruksi persalinan akibat disparitas (ketidaksesuaian) antara
ukuran kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui
vagina. Namun, istilah ini berasal dari masa saat indikasi utama seksio sesaria
adalah penyempitan panggul yang nyata akibat rakitis. Saat ini disproporsi
seperti itu jarang dijumpai dan sebagian disproporsi disebabkan oleh mal
posisi kepala janin atau akibat kontraksi yang tidak efektif.
Kegagalan kemajuan (failure to progress) baik pada persalinan
spontan maupun persalinan diinduksi telah menjadi istilah yang semakin
popular untuk menggambarkan persalinan yang tidak efektif. Istilah ini juga
digunakan untuk tidak adanya kemajuan pembukaan servik atau penurunan
janin1.
Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari yang
normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), mid pelvis
(ruang tengah panggul), outlet (dasar panggul atau pintu bawah panggul),
kombinasi dari inlet,mid pelvis atau outlet2.
B. Jenis-Jenis Panggul
Caldwell dan Mooloy berdasarkan penyelidikan rontgenologik dan
anatomic mengklasifikasikan panggul-panggul berdasarkan morfologinya
dalam 4 jenis2:
1. Panggul ginekoid, dengan pintu atas pangul yang bundar atau dengan
diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter
anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul
9
yang cukup luas. Panggul jenis ini paling baik untuk wanita, ditemukan
pada 45% wanita.
2. Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang
daripada diameter transversa, dan denagn arkus pubis menyempit sedikit.
Ditemukan pada 35% wanita.
3. Pangul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga
berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica
menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. Umumnya pria
yang memiliki panggul jenis ini, dan hanya ditemukan 15% pada wanita.
4. Pangul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih
pendek daripada diameter transversa pada pintu atas pangul dan dengan
arkus pubis yang luas. Ditemukan pada 5% wanita.
Berhubung dengan faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan
ukuran-ukuran jenis pangul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan
demikian standar untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berbeda
dengan standar wanita Asia. Pada panggul dengan ukuran normal, kelahiran
pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami
kesukaran2.
Gb. 1. Jenis jenis panggul
10
C. Anatomi Panggul
Ruang panggul terbagi menjadi dua yaitu3:
1. Pelvis mayor
Panggul besar adalah bagian panggul yang terletak di atas linea terminalis
(false pelvis). Panggul besar berfungsi mendukung isi perut dan
menggambarkan keadaan panggul kecil.
2. Pelvis minor
Panggul kecil adalah bagian panggul yang terletak di bawah linea
terminalis (true pelvis). Panggul kecil ini merupakan wadah alat
kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir serta penting dalam
persalinan.
Dibentuk oleh 4 buah tulang :
1. 2 tulang pangkal paha (os coxae) : Os Coxae terdiri atas Os Illium, Os
Ischium, dan Os Pubis
2. 1 tulang kelangkang (os sacrum)
3. 1 tulang tungging (os coccygis)
D. Faktor-Faktor Disproporsi Kepala Panggul
1. Faktor panggul ibu2
a. Terdapat pangul-panggul sempit yang umumnya disertai perubahan
dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan Munro Kerr
Gb. 2. Anatomi pelvis
11
yang diubah sedikit, panggul-pangul yang terakhir ini dapat
digolongkan sebagai berkut:
1). Perubahan bentuk karena kelainan perubahan intrauterine:
a). Panggul Naegele
Pertumbuhan yang tidak sempurna atau tidak adanya salah satu
ala assis sacri menyebabkan panggul sempit dan miring.
b). Panggul Robert
bentuk panggul yang menyempit simetris pada arah transversal
yang disebabkan oleh tidak adanya kedua alae ossis sacri.
c). Split pelvis
Kedua os pubis tidak menjadi satu. Seringkali disertai dengan
tidak bersatunya dinding-dinding vesica urinaria dan dinding
anterior abdomen.
d). Panggul asimilasi
Ini adalah panggul yang memanjang dimana vertebra lumbalis
terakhir atau vertebra coccsygis pertama menyerupai vertebra
sacralis dan merupakan seperti bagian os sacrum, bukan vertebra
lumbalis atau coccygealis
2). Perubahan bentuk karena penykit pada tulng-tulang panggul dan/atau
sendi panggul:
a). Rakitis
b). Neoplasma
c). Fraktur
d). Atrofi, karies, nekrosis
3). Perubahan bentuk karena penyakit kaki:
a). Koksitis
b). Luksasio koksa
c). Atrofi atau kelumpuhan satu kaki
4). Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang:
a). Kifosis
b). Skoliosis
12
c). Spondilolistesis
b. Berdasarkan pintu masuk panggul2,4
1). Kesempitan pada pintu atas panggul atau inlet
Pintu atas panggul merupakan bulatan oval dengan panjang ke
samping dan dibatasi oleh :
Promontorium
Sayap os sakrum
Linea terminalis kiri dan kanan
Pinggir atas simfisis pubis
Pada pintu atas panggul (PAP) ditentukan 3 ukuran penting, yaitu :
Ukuran antero posterior (Conjugata Vera): Panjangnya sekitar 11
cm, tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya
diperhitungkan melalui pengukuran Conjugata diagonalis.
Panjang Conjugata diagonalis antara promontorium dan tepi
bawah simfisis pubis. Conjugata Vera (CV) = CD – 1,5 CM.
Ukuran melintang (Diameter Transversa): Jarak antara kedua
linea terminalis 12-13 cm
Ukuran serong (Diameter Obliqua): Jarak antara artikulasio
sacro-iliaka menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan.
Kedua ukuran ini tidak dapat diukur pada wanita yang masih
hidup.
Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter
anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm, atau diameter
taransversa kurang dari 12 cm. oleh karena pada pangul sempit
kemungkinan besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul,
menyebabkan serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala
sehingga dapat menyebabkan inersia uteri dan lambatnya pembukaan
serviks.
a. pembagian tingkatan panggul sempit
tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline
tingkat II : CV = 8 – 9 cm = relatif
13
tingkat III : CV = 6 – 8 cm = ekstrim
tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)
b. pembagian menurut tindakan
CV = 8 – 10 cm = partus percobaan
CV = 6 – 8 cm = SC primer
CV = 6 cm = SC mutlak (absolut)
Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 atau diameter
transversa <12 cm. Karena yang bisa diukur adalah conjugata
diagonalis, maka inlet dikatakan sempit apabila C.D kurang dari
11,5 cm.
2). Kesempitan panggul tengah atau midpelvis
Terjadi bila :
a. Diameter interspinarum 9cm atau
b. Kalau diameter tranversa ditambah dengan diameter sagitalis
posterior kurang dari 13,5 cm
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen
pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan
kemungkinan kesempatan midpelvis , kalau :
- Spina menonjol, partus akan tertahan disebut midpelvic arerest
- Side walls konvergen
- Ada kesempitan outlet
Midpelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus
sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan
sebetulnya ini merupakan kontraindikasi dengan forsep Karena
daun forsep akan menambah kesempitan ruangan.
3). Kesempitan pintu bawah panggul atau outlet
Pintu bawah pangul terdiri atas segitiga depan dan segitiga
belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia
tuberum. Bila distansia tuberum dengan diameter sagitalis
posterior kurangdari 15 cm, maka dapat timbul kemacetan pada
kelahiran ukuran normal.
14
2. Kelainan bentuk janin2,4
a. Pertumbuhan yang berlebihan
Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-
4000 gram. Yang dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi
4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan
penting. Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada
postmaturitas dan pada grandemultipara juga dapat mengakibatkan
janin besar. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit
dilakukan. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah
tidak adanya kemajuan dalam persalinan pada panggul normal dan his
yang kuat. Walaupun panggul ibu luas dan dapat dilewati janin lebih
dari 4000 gram sebaiknya dilakukan persalinan perabdominal dengan
pertimbangan jalan lahir lunak ibu. Disebut makrosomia bila lingkar
kepala janin 37-40 cm, dan untuk persalinan pervaginam dilakukan paa
janin engan lingkar kepala <37 cm.
b. Hidrosefalus
Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam
ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-
pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di
ventrikel biasanya antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang
dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat
Gb. 3. Pervic inlet, midcavity, dan pelvic outlet
15
berakomodasi di bagia bawah uterus, maka sering ditemukan dalam
letak sungsang. Pada presentasi kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan
dengan pemeriksaan dala teraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang
melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sanga tipis dan mudah
ditekan. Pemeriksaan rontgenologik menunjukka kepala janin angat
besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis.
3. Mal presentasi kepala
Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu
jalan lahir berada dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala.
Dengan adanya malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala,
presentasi dahi dan presentasi muka maka dapat menimbulkan kemacetan
dalam persalinan. Hal ini dimungkinkan karena kepala tidak dapat masuk
PAP karena diameter kepala pada malpresentasi lebih besar disbanding
ukuran panggul khususnya panjang diameter anteroposterior panggul.
Bentuk bentuk mal persentasi kepala
a. Persentasi puncak kepala
Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati
jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan
tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi sehingga kepala dalam
keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat
terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka.
Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi
apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar
merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya
lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah.
Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka
janin merupakan bagian yang terendahpaling rendah. Presentasi muka
bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan
bagian yang terendah7.
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan
kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi
16
presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama
dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehinggakeduannya
seringkali dikacaukan dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada
presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal,
sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah
sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada
di bawah simpisis ialah glabela7.
Bentuk puncak kepala merupakan bentuk defleksi yang
paling ringan, tetapi karena lingkaran kepala bayi yang akan melalui
jalan lahir (sirkumfrensia oksipitobregmatika) sepanjang 34 cm, maka
akan terjadi distorsia. Pada keadaan dan kedudukan atau penempatan
belakang kepala terdapat8
1) Kekuatan fleksi lebih dominan sehingga sejak awal sudah terjadi.
Fleksi kepala menuju tulang dada.
Fleksi ekstremitas sehingga mendekap dada dan kedua
tungkai bawah fleksi pada bokong dan perut janin.
2) Penurunan kepala janin, yang menemui hambatan akan
menyebabkan terjadi perubahan lebih menjurus kearah fleksi. Hal
ini disebabkan oleh:
Persendian leher berbentuk engsel sehingga dapat diarahkan
ke segala jurusan.
17
Kedudukan persendian leher tidak terletak ditengah atau garis
tengah kepala, tetapi sedikit ke belakang kepala sehingga
lebih memberikan keleluasaan untuk terjadi fleksi kepala.
Diagnosis
Diagnosis presentasi puncak kepala8 :
1) Dapat diraba kedua fontanella mayor dan minor
2) Persalinan dapat berlangsung dengan:
Glabella (daerah licin tanpa rambut) bertindak sebagai
hipomoglion.
Sirkumferensia oksipito frontalis sebesar 34 cm, melalui jalan
lahir.
b. Persentasi Muka
Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam
kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada
punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke
bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak
masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu
persalinan7. Prinsip penanganan untuk ibu dengan kompikasi ini
adalah dengan persalinan lewat tindakan operasi. Atau biasanya seksio
secarea. Untuk bayi ada beberapa bentuk trauma yang dapat terjadi
pada presentasi ini. Edema yang besar pada kelopak mata, hidung,
bibir dan leher didapatkan pada presentasi muka terlihat merupakan
tanda bahaya tetapi dapat kembali kekeadaan semula secepatnya9.
Diagnosis
Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan
ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti
punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni belakang kepala,
terdapat di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. Di daerah
dada dapat pula di raba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung
janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosis presentasi muka,
18
selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan
pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk ke dalam rongga
panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan
pinggir orbita. Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati,
sehingga tidak melukai mata dan mulut. Adanya kaput suksadenum
menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan
dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya
telah dilakukan pemeriksaan luar yang seksama. Di samping itu mulut
dapat dikenal karena adanya pinggir alveola. Apabila masih ada
keragu-raguan dapat dilakukan foto rontgen atau bila ada dengan
MRI7.
Pada waktu persalinan, sering kali muka menjadi edema,
sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada
keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada
anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis
sebelum kala II 7.
c. Persentasi Dahi
Presentasi dahi ialah keadaan dimana kedudukan kepala
berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi
merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini
merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagaian besar
aka berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
Angka kejadian presentasi dahi kurang lebih satu di antara 400
persalinan7.
Diagnosis
Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit
ditegakkan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada
presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa
menonjol. Denyut jantung janin jauh lebih jelas didengar di bagian
dada, yaitu di sebelah yang sam dengan bagian-bagian kecil 7.
19
d. Persentasi Majemuk
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih
ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki
panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Presentasi majemuk
juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan
dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk
presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat.
Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu
atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi7.
Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk
adalah prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda,
atau pecah ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi.
jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala
dengan tangan atau lengan. Kaki yang menyertai kepala atau tangan
yang menyertai bokong jarang terjadi. Prolaps tali pusat dapat terjadi
sebagai komplikasi presentasi majemuk dengan kejadian 13-23% 7.
Diagnosis
Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan
apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase
aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk
panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi
majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila pada
presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau apabila
20
pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis
presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan
diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi kareksi spontan
terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.
E. Diagnosis4
1. Anamnesis
Ada riwayat kesalahan letak (letak lintang, letak bokong), partus yang
berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong dengan alat-alat
(vakum ekstraksi atau forcep) dan operasi.
2. Ispeksi
Ibu kelihatan pendek, pada tulangnya terlihat ada skoliosis, kifosis dll.
Kelainan panggul luar (rachitis). Jika kepala terdepan belum masuk PAP
akan kelihatan kontur seperti kepala menonjol di atas simfisis,
3. Palpasi
Kepala tidak masuk PAP atau masih goyang dan terdapat tanda dari
osborn yaitu kepala didorong kearah PAP dengan satu tangan diatas
simfisis pubis, sedangkan tangan lainnya mengukur tegak lurus pada
kepala yang menonjol.
(+) : 3 jari
(-) : masuk PAP
± : kesalahan letak.
4. Pelvimetri klinis
a. Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal.
Tidak banyak artinya kecuali untuk pintu bawah panggul dan panggul
yang miring.
b. Pemeriksaan dalam: apakah promotorium teraba, lalu diukur
conjugata diagonalis dan conjugata vera.
21
5. Pemeriksaan sudut Muller Kerr Munrow (sudut MKM)
Pemeriksaan yang lebih sempurna ialah metoda Muller Kerr Munro,
tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga
panggul, sedangkan 2 jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga
vagina untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan
tersebut. Sementara itu ibu jari atngan yang masuk dalam vagina
memeriksa hubungan antara kepala dan simpisis. Sudut MKM dibentuk
oleh garis singgung permukaan dalam simfisis pubis denga garis singgung
kepala janin.
<MKM <90o: tak ada DKP
<MKM =90o: DKP ringan
<MKM >90 o: DKP berat
6. Rongten pelvimetri
Dari foto dapat kita tentukan ukuran conjugata vera, vonjugata obsetrica
apakah kurang dari normal, serta imbang kepala panggul
F. Komplikasi4
1. Saat persalinan
komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan
panggul.
a. persalinan akan berlangsung lama
b. sering dijumpai ketuban pecah dini
c. karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali
pusat menumbung.
22
d. Maulage kepala berlangsung lama
e. Sering terjadi insertia uterus sekunder
f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer
2. Pada anak
a. infeksi intra partal
b. kematian janin intra partal
c. prolaps funikuli
d. perdarahan intrakranial
e. caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar
f. robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage
yang hebat dan lama
g. fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh
karena alat-alat yang dipakai.
h. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila
berlarut-larut akan menyebabkan ruptur uteri.
i. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal
j. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak
menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan
menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.
G. Prognosis2,4
1. Bahaya pada ibu:
a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan
kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi
inrapartum.
b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan
dapat timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam)
dan bila tidak segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri.
c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan
lahir mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang
panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat
terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut.
23
Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau
fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.
2. Bahaya pada janin:
a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila
ditambah dengan infeksi intrapartum.
b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat
melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage.
Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai
batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui
akan terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan
intracranial.
c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh
simfisis dapat menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala
janin dan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.
H. Penatalaksanaan
1. Seksio sesarea
Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni
sebelum persalinan mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara
sekunder yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dulu dan dalakukan pada
kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau
karena terdapat disproporsi kepala panggul yang cukup nyata. Selain itu,
seksio sesarea dilakukan pada kesempitan pangul ringan apabila ada
faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua,
kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamila pada wanita
yang mengalami masa infertilitas yang lama dan riwayat penyakit jantung.
Seksio sesarea sekunder dilakukan karena partus percobaan dianggap
gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas
mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalianan per vaginam tidak atau
belum terpenuhi2,4.
2. Partus percobaan
24
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada
hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul
dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan
setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat
berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk
dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan suatu test
terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala
janin. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan
dengan cermat. Janin harus berada pada presentasi kepala dan tuanya
kehamilan tidak lebih dari 42 minggu (karena kepala makin besar dan
lebih sukar mengadakan maulage dan kemungkinan fungsi dari plasenta
yang sudah menurun). Persalinan percobaan hanya dilakukan pada
persentasi belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi,
letak muka, atau kelainan letak lainnya. Mengenai penanganan khusus
pada partus percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut2,4:
a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan
janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya
dehidrasi dan asidosis pada ibu.
b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan
panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan
pembukan serviks.
c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat
masuk kedalam rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan
ketuban secar aktif hanya dapat dilakukan bila his berjalan secara
teratur dan udah ada pembukaan serviks sepruhnya atau lebih.
d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan
boleh berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebagai
indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal
yang mencakup keadaan-keadaan berikut:
1) Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan
fase laten, pemanjangan fase aktif.
25
2) Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang
kepala).
3) Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang
menunjukkan adanya bahaya bagi anak atau ibu (gawat janin,
rupture uteri). Apabila ada salah satu gangguan diatas maka
menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan
harus diseleaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila
kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar,
maka persalinan per vagina bisa dilaksanakan.
Partus percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan rest of
labour. Trial of labour serupa dengan persalinan diatas, sedangkan test of
labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru
dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini
test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap
pada persalinan dengan panggul sempit dan terdapat kematian anak yang
tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat
lahir spontan pervagina atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan
anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau
kurang sekali kemajuaanya, keadaan ibu atau anak kurang baik, setelah
pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP selama 2
jam meskipun his baik, serta pada forcep yang gagal. Pada keadaan ini
dilakukan seksio sesaria5,6.
3. Cunam Tinggi
Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction foreceps. Tujuannya
membawa kepala janin yang belum melewati PAP ke dalam rongga
panggul dan kemudian dilahirkan (sudah jarang dikerjakan lagi)6.
4. Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada
simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi2.
5. Kraniotomi
26
Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi. Apabila panggul
sempit dan janin tetap tidak bisa dilahirkan, maka dilakukan seksio
sesaria2.
6.
27
BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis DKP oleh karena faktor ibu, hal
ini berdasarkan adanya beberapa hal yang mendukung, antara lain:
2. Tinggi Ibu kurang dari 145cm
3. Kepala bayi yang belum masuk panggul, dan kepala bayi yang masih floating
dala usia kehamilan aterm. Sedangkan taksiran berat janin tidak terlalu besar.
4. Adanya pemeriksaan fisik yang mendukung yaitu adanya osborn tes (+)
5. Pemeriksaan dalam yang mendukung yaitu terabanya promotorium yang
mendukung adanya penyempitan PAP.
Etiologi DKP yang mungkin pada pasien ini kemungkinan adalah
panggul ibu yang sempit karena faktor tinggi badan dan bentuk panggul. Pada
pasien ini tidak dilakukan pelvimetri luar karena hasil dari pengukuran ini tidak
cukup kuat untuk menggambarkan bentuk panggul, sedangkan pelvimetri
rongtenogenik idak dilakukan karena pemeriksaan tersebut dianggap tidak
diperlukan mengingat diagnosis DKP sudah dapat ditegakkan tanpa pemeriksaan
tersebut.
Penyeban lain dari DKP seperti adanya perubahan bentuk panggul
karena penyakit tulang panggul dapat disingkirkan mengingat dalam anamnesis
pasien menyangkal adanya riwayat penyekit pada tulang maupun sendi. Adanya
perubahan bentuk panggul karena penyakit tulang belakang, seperti: kifosis,
skoliosis, spondilolistesis juga dapat disingkirkan karena secara umum pasien
tidak menunjukkan adanya kelainan tulang belakang tersebut. Sedangkan etiologi
lain belum bisa disingkirkan karena pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien ini sangat terbatas.penanganan terhadap pasien ini adalah dilakukanya
operasi seksio sesaria elektif mengingat DKP pada pasien ini cukup nyata.
Persalinan percobaan pada pasien ini tidak dilakukan karena selain adanya tand-
tanda penyempitan panggul, pada pasien ini belum memasuki masa persalinan.
28
Bayi dilakukan secara perabdominal melalui operasi seksio sesaria
pada tanggal 6 januari 2011, pukul 09.58 bayi lahir perabdominal laki-laki
3000gr, 47cm, AS 7/9. Perkembangan ibu pasca operasi cukup baik, dan sejauh
pengamatan penulis tidak ada tanda-tanda yang mengarahkan pasien pada
komplikasi dan prognosis yang buruk. Pasien pulang dalam keadaan membaik
29
BAB IV
KESIMPULAN
Dari iraian diatas dapat diambil beberapa kesimpulan, antara lain:
1. Disproporsi sefalopelfik merupakan keadaan yang menggambarkan ketidak
sesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat
keluar melalui vagina.
2. Disproporso sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar
ataupun kombinasi keduanya.
3. Diagnosis disproporsi sefalopelvik dapat ditegakkan dengan beberapa cara
diantaranya melalui namnesis, tes osborn, pemeriksaan dalam, pemeriksaan
sudut Munro-Kerr-Muller serta pelvimetri.
4. Penanganan disproporsi sefalopelvik dapat dilakukan dengan beberapa
tahapan antara lain: persalinan percobaan, seksio sesaria, kraniotomi,
simfisiotomi. Untuk simfisiotomi sudah jarang dilakukan.
5. Disproporsi sefalopelvik yang tidak mendapat penanganan yang tepat dapat
berakibat buruk bagi janin maupun ibu.
30
DAFTAR PUSTAKA
1Cunningham, G., Profitasari at all . Obstetri Williams. 2004. Edisi 21. volume 1. Jakarta . EGC. Bab 18. Hal: 467-468.
2Wiknjosastro, H., Saifuddin, B. A., Rachimhadi, T. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Jakarta. 2006. Bab 7. Hal; 637-647.
3Snell, Ricard. 2006. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC
4Mochtar,R. Lutan, D. Synopsis obstetri. edisi 2. Jakarta. EGC. 1998. Bab 9. Hal: 332-328
5Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri R., Wardani W. I., Setyowulan, W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.
6Supriatiningsih., Wahyuni, A., Listiowati, E. 2008. Suplemen Ilmu Kebidanan dan Kandungan. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
7Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
8Manuaba, dkk. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC: Jakarta.
9Hofmeyr, J. Abnormal Fetal Presentation and Position: In Turnbull’s Obstetrics. 3th Edition. Churchill Livingstone. London 2001: 34-35.
Recommended