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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante0
Prise en Charge de la douleurUrgences Pédiatriques
6 février 2020 Dr Sara Debulpaep
Dr Paulette De Backer
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante1
Plan• Causes
• Chalenges
• Clefs du succès
• Intranasal
• Choix des molécules
• conclusions1
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TRAUMATO / BRULUREAccident, fracture, chute, luxation, …
Etiologies chirurgicalesAbcès, panaris, ..
Etiologie MÉDICALDouleurs abdominales, céphalée, Méningite, crises vaso-occlusives
Douleur PROCEDURALESuture, drainage abcès, placement iv, Réductionluxation, reduction fracture, intubation, …..
Douleur aux urgences pédiatriquesCauses
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Risque vitalIntubation, placement drain, …
Charge de travail
Pathologies variables
Ages / vécu / histoires variables
Pathologies chroniques
accident
Sources de stress
Patients
Parents
Equipes
Diagnostiques
Temps
Délai de prise en charge
Anticiper ?
Douleur aux urgences pédiatriquesChalenges de la prise en charge
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante4
Pharmacologiques
Voies d’administration
Non pharmacologiques
Acces à différents moyens thérapeutiques
Usage PCA
Reduction fracture
sutures
Protocoles par pathologies / procédures / évaluationService accueillant
Equipe motivée et formée
Environnement / anticipation
Dès l’admission !!
Y comprisles douleur médicales (otites, pneumonies, ..)
Evaluer / reevaluer / re-reevaluer
01
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03
04
Douleur aux urgences pédiatriquesClefs du succès de la prise en charge
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Cléfs du succèsEnvironnement / anticipation
Environnement EquipesMotivéeForméeRecyclée…..
Anticipation: • Emla / rapydan placés dès le tri
• Fièvre prolongée• Infection urinaire• …..
• Regrouper les soins• Pas de procédures sans prise en charge de la
douleur, l’anxiété, ….
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante6
Cléfs du succèsEvaluer / reevaluer / re-reevaluer
• Echelle adaptée• Réevaluation rapide si
la douleur est élevée
• Ne pas négliger les pathologies non traumatiques
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante7
Cléfs du succèsProtocole idéal
• User sans limite de la distraction !!• Chants• Tablette• Parents
• Hypnose
• Meopa
• Emla / rapydan
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante8
• Selon évaluation de la douleur / pathologies / procédures
• Indication claire / pas de contrindication
• Préparation aisée
• Administration aisée -> voies d’administration facile et rapide
• Effet clinique immédiat
• Durée d’action contrôlable
• Pas d’effet secondaire (peu)
• Cout société / patient acceptable
Cléfs du succèsProtocol idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante9
Cléfs du succèsExemple de protocole selon indication
Choix therapeutique
Poction lombaire Emla + glucoseEmla + ketamine ivEmla + meopa
Selon age
suture LAT +/- meopa +/- lidocaine locale
Sondage Glucose 30%meopa
Selon age
Crise vaso-oclusive 20min meopa + morphine +/- pca (ou tramadol ivc)
Réduction fracture Meopa + ketamine IN
Brulure Meopa + ketamine INOu fenta IN
Placement iv Emla ou meopa (ou les 2)
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante10
Voies d’administration?
Biodisponibilité excellente
Nécésite voie IV -> délai /douleur
-Permet titration facile
Intra veineuse (ivd /ivc)
Nécessite atomiseur
Rapide
Bonne biodisponibilité
IntraNasal
Immobilisation
Cooling
Présence ? Hypnose?
Non pharmacologique
Facile mais douloureux
Pas agréable de titrer
Sous cutanéIntramusculaire
Meopa
Facile/ rapide
Combinable avec autres
Inhalation
Facile
Biodisponibilité faible
Delai long (>20minutes)
Per OS
Cléfs du succèsProtocole idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante11 Anderson et al. , Anesthesiology 1999
IR
PO
PARACETAMOL PO ou IR?
Délai d’action
Cléfs du succèsProtocole idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante12
Produit≈ Voie Délai d’action ?
Paracétamol PO 30-60 min
Paracétamol IR 90 min
Ibuprofène PO 30-60 min
Tramadol PO 30(-60) min
Morphine PO 30(-60) min
Paracétamol IV 20 min
Ketorolac IV 20 min
Tramadol IV 15 - 20 min
Morphine IV 3-5 min
Fentanyl IV 30 sec
Délai d’action des moyens antalgiques Produit Délai d’action
Fentanyl IN 3-5 min
Sufentanil IV 30 sec
Sufentanil IN 1 minutes
Kétamine IV ou IN 3-5 min
Solution sucrée 2 min
Midazolam PO 45 min
Midazolam IR 20 min
Midazolam IV 5 min
Lidocaine infiltration 5 – 10 min
TAL (plaie ouverte) 10-30 min
EMLA (lidocaine-prilocaine)
60 min
Rapydan (lidocaine-tetracaine)
30 min
MEOPA 3min d’inhalation continue
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante13
• Administration via un dispositif d’administration intra nasale (MAD®)• *Mucosal Atomization Device
• Brumisation (= atomisation) de la drogue. • Les particules produites ont un diamètre de ~10 μm
• Absorption rapide par le lit vasculaire nasal
• Les drogues utilisées doivent répondre à certains critères de viscosité, de poids moléculaires, de liposolubilité et de pH.
La voie intranasal
Cléfs du succèsProtocole idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante14
Seul un petit nombre de drogue répond à ces critères, à savoir :
Kétamine (Kétalar® 50 mg/ 2ml)
Fentanyl (Fentanyl ® 0.05 mg/ml)
Sufentanyl (Sufentanyl ® 0.05 mg/ml) FORTE
Dexmédétomidine (Dexdor ®)
Midazolam (Dormicum ®15 mg/3 ml) + xylocaïne spray
Naloxone (Naloxone Braun ® 0.4 mg/ml)
Flumazenil (Anexate ® 0.5mg/ml)
Glucagon
…
La voie intranasal
Cléfs du succèsProtocole idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante15
• Idéalement 0,2-0,3ml/narine (maximum 0,5ml/narine chez l’enfant et maximum 1ml/narine chez l’adulte)
• Utilisation : de la forme la + concentrée du médicament de préférence, des 2 narines Titration possible
• Avant l’administration :• Inspecter les narines
• Préparer la drogue dans 2 seringues (+ 0.1 ml pour l’espace mort)
• Pendant l’administration :– une position confortable
– Administrer en maintenant le dispositif à un angle de
30
°
La voie intranasal
Cléfs du succèsProtocole idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante16
Analgosédation : Comment choisir la voie d’administration?
1. Choix du palier• Nécéssite d’évaluer la douleurVisage ? Eva?
2. Choix de la voie d’administration ideal• Delai d’action / delai d’administration !!
• Necessité d’une voie IV pour la stabilisation ABC?• Si oui IV ou IO
• Nécéssité de titration ou iv ultérieur?• si oui -> placer +/- rapidement pour IV• Evetuelement d’abord IN
• Ni besoin de titration ni d’une voie veineuse• Indication IN ou SC
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante17
morphine Ketamine Sufenta Fenta Midazolam dexmédétomidine
Analgésie + ++ +++++++ ++ - -
Sédatif / dissociatif
- + - - + +
Alternative à l’iv Sc / IM IN / IR IN IN IM/IN/IB IN
Avantage Connu, rapide TRES RAPIDE
Désavantage Conditionnement Effet variable Delai Lent en IN
Effet secondaire Apnée / hypoTA Laryngospasmehypersalivation
ApnéeRigidité thoracique
ApneeRigidité thoracique
Apnée, hypoTA desaturation
contrindication ((HTIC))
17
Choix de la molécule
Cléfs du succèsProtocole idéal
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante18
KetamineMedical Infographic 07
Premier choix pour analogo-sédation procedural
Effet antalgiqu aussi puissant que les morphiniquesEffet sédatf
Ketalar 500mg/10ml Effet rapideVentilation spontanée
Effets secondaire
Flush cutané,
Nystagmus,
légère augmentation TA
Laryngospasme
desaturation
IV / IN/ PO/ IR
IV 1- 4mg/kgIN 0,5-1mg/kg
Remarques
Pas un morphinique
Le naloxone n est pas un antidote
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante19
fentanyl
Analgésique / anesthésique très puissant50x la morphine Sédatif à doses élevées
Effet après 30sec
fentanyl Effet TRES rapideVentilation spontannée
Effets secondaires
BradyApnee
Rigidité thoraciquesedation
IV / IN
IV 1-2 mcg/kgIN 1,5 mcg/kg
Remarques
Le naloxone est un antidote
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante20
sufentanil
Analgésique / anesthésique très puissant500x la morphine Sedatif à dose élevée
Effet après 30sec
sufenta Effet TRES rapideVentilation spontannée
Effets secondaires
BradyApnee
Rigidité thoraciquesedation
IV / IN
IV 0,2- 1mcg/kgIN 0,7 mcg/kg
Remarques
Le naloxone est un antidote
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante21
• Double-blind RCT• Children 3-16 years old• Isolated limb fracture and EVA >6/10
• Fentanyl 1,5µg/kg IN• Ketamine 1mg/kg IN
• Similar pain reduction• Ketamine associated with more minor adverse events
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante22
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante23
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante24
Ketamine/ Fenta / Sufenta Intranasal
• Situations douloureuses nécessitant un recours a un antalgique puissantEVA, Echelle de douleur, Procédure douloureuse (intubation,
réduction, ..)
– Voie d’accès veineuse non nécessaire immédiatement pour la stabilisation
– Fracture isolée, brulure, …..
– Voie d’accès pas encore disponible
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante25
DEXMEDETOMIDINE
anesthésique utilisé en ICU puis PICU
Effet sédatif ++ / pas d'effet antalgique
pas d'effet neurotoxique (neuroprotecteur ?)
Dexdor
cher (+/- 300€) mais remboursement
Effet tardifEffet prolongé
Procédure plus lentePrésence anesthésiste ?
Effets secondairesPeu de desaturation
IV / IN RecommandationBon choix pour RMN, CT
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante26
• Effet sédatif excellent
• Meilleurs résultats que le midazolam
• Délai d’action +/- 40minutes
• Rallonge les procédures (+ 10minutes)
• PAS ANTALGIQUES
• Bon choix pour RMN, CT26
DOI: 10.1542/hpeds.2017-0120 originally published online January 23, 2018; 2018;8;68Hospital Pediatrics
Gokhan Olgun and Mir Hyder AliUse of Intranasal Dexmedetomidine as a Solo Sedative for MRI of Infants
ServicesUpdated Information &
http://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/68including high resolution figures, can be found at:
Referenceshttp://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/68.full#ref-list-1This article cites 22 articles, 1 of which you can access for free at:
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s_subhttp://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/therapeuticTherapeuticsogy_subhttp://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/pharmacolPharmacologyogy:pain_medicine_subhttp://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/anesthesiolAnesthesiology/Pain Medicinefollowing collection(s): This article, along with others on similar topics, appears in the
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by guest on February 5, 2020http://hosppeds.aappublications.org/Downloaded from
DOI: 10.1542/hpeds.2017-0247 originally published online January 23, 2018; 2018;8;115Hospital Pediatrics
Jason Reynolds and Daniel J. SedilloSedation
The Evolving Role of Intranasal Dexmedetomidine for Pediatric Procedural
ServicesUpdated Information &
http://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/115including high resolution figures, can be found at:
Referenceshttp://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/115.full#ref-list-1This article cites 20 articles, 2 of which you can access for free at:
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by guest on February 5, 2020http://hosppeds.aappublications.org/Downloaded from
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Analgosédation procédurale : Comment choisir ?
1. Choix de la molecule Pas très douloureux et peut rester conscient -> Meopa Pas très douloureux et déconnection necessaire
Ketamine ? Si delai long acceptable Dexdor ?
Douloureux et necessite deconnection -> Ketamine
2. Choix de la voie d’administration ideal• Delai d’action / delai d’administration !!
• Necessité d’une voie IV pour la stabilisation ABC,• Si oui IV ou IO
• Nécéssité de titration ? traitement ultérieur iv?• si oui -> placer +/- rapidement pour IV
• Ni besoin de titration ni d’une voie veineuse• Indication IN ou SC
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Moyens à disposition occasionellement / futur
-Nécésite experience ++
Anesthesie par Bloc locoregional
Enkephaline ou endorphineendogène?
Au stade expérimentale
Nanomollécule?
Hypnose
tablette
Non pharmacologique
Facile
Lollypop Sufenta?
Fentanyl Per OS
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• Nombreux moyens à disposition
• Importance de l’implémentation d’une bonne pratique
– Environnement
– Evaluation
• Pas encore de solution universel pour toutes les situations
• Importance de l’implémentation de protocoles
Douleur aux urgences pédiatriquesConclusions
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Merci
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