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Prise en charge du SDRA non resolutif. Sophie DEBORD DES anesthésie réanimation, lyon 2° année DESC de réanimation médicale. SDRA. Insuffisance respiratoire aigue Infiltrats pulmonaires radiologiques bilatéraux P/F < 200 PAPO < 18 mmHg - PowerPoint PPT Presentation
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PRISE EN CHARGE DU SDRA NON RESOLUTIF
Sophie DEBORDDES anesthésie réanimation, lyon
2° année DESC de réanimation médicale
SDRA
Insuffisance respiratoire aigue Infiltrats pulmonaires radiologiques
bilatéraux P/F < 200 PAPO < 18 mmHg
American european consensus conference on ARDS, 1994
LES STADES DU SDRA Phase exsudative
exsudat intra alvéolaire et interstitiel riche en protéines et cellules de l’inflammation
dès les premières heures pendant la première semaine
Phase fibroproliférative organisation de l’exsudat prolifération de fibroblastes
médiée par les cytokines Phase de fibrose
à partir de J5 dépots anarchiques intra
alvéolaires et septaux de collagène I et III
obstruction alvéolaire et capillaire
WARE, NEJM 2002
J2
J14
SDRA NON RESOLUTIF
Définition Au 5° jour d’évolution Papazian, Anesth 1998
Au 7° jour d’évolution Meduri, JAMA 1998
Au 7° jour ou tardif ou à la phase fibroproférative Papazian, Réanimation 2005
Mortalité 83% Meduri, Chest may 1997
BIOPSIE PULMONAIRE
Pourquoi? Mettre en évidence une cause curable si examens
moins invasifs non contributifs ( infection, ICG) Diagnostiquer une fibrose, retrouvée dans 40 %
des biopsies chirurgicales Papazian , Anesth 1998
Quelle technique? Transpariétale ( ou percutanée): risque majeur de
PNO Biopsie transbronchique ( endoscopie au niveau
d’une bronche sous segmentaire) Simplicité Complications :12% PNO, 11% d’hémorragies modérées,
pas de fistule bronchopleurale persistante Donati, Réanimation 2004
Manque de sensibilité• Diagnostic contributif dans 40% des cas en moyenne Donati,
Réanimation 2004• Diagnostic dans 59% des cas par BTB contre 94% pour biopsie
chirurgicale Burt, Ann Thorac Surg 1981• Etude histologique de qualité parfois difficile de part la taille et le
nombre de prélèvements
Chirurgicale Thoracoscopie mais nécessite une intubation sélective Thoracotomie au lit du malade +++
Prospectif de 1993 à 1996 Survie et indication de la biopsie pulmonaire chez le sujet ventilé en SDRA
réfractaire à J 5, avec prélèvements bactériologiques antérieurs négatifs 36 patients biopsiés à J10 15 fibroses ( 41%) dont 9 CI aux corticoides ( CMV) 6 ont reçu des corticoides ( 21%) 34 biopsies contributives mais pas d’augmentation de survie même chez les patients présentant
une biopsie contributive par rapport aux SDRA non biopsiés complications
1 pneumothorax 1 hémothorax 1 bullage persistant
Prospective de 1996 à 2003 Intérêt de la biopsie pulmonaire sur le
pronostic du SDRA Biopsie chirurgicale à J5 de SDRA avec
prélèvements antérieurs négatifs 100 patients
Résultats 53 fibroses dont 29 associées à une infection 57 dg histologiques d’infection dont 42 causes définies
( 30 CMV, 3 HSV, 4 TBK, 2 aspergilloses) 78 biopsies contributives Meilleure survie si contributive ( 67% contre 14% si non
contributive)
Complications 2 PNO 8 bullages persistants
CORTICOTHÉRAPIE ET FIBROSE
Rationnel mauvais pronostic
apparaît dès J5 de SDRA résulte du dépôt anarchique de collagène III puis I
sécrété par les fibroblastes prolifération de fibroblastes médiée par des cytokines
inflammatoires
Chez les non survivants après SDRA, il existe une réponse inflammatoire exagérée avec persistance dans le sang et dans le poumon de marqueurs inflammatoires élevés
prospectif, observationnel 27 ARDS Tx d’IL 1 béta et IL 6 plasmatiques plus élevés à J1 et
durant le SDRA plus élevés chez les non survivants
Chez répondeurs aux corticoïdes, l’amélioration clinique ( LIS) associée à une diminution des tx de marqueurs inflammatoires plasmatiques et dans le LBA
Corticothérapie prolongée dans le SDRA non résolutif au 7° jour petite étude randomisée, 24 patients protocole en 4 injections par jour
J1-J14: 2 mg/kg/j J15-J21: 1 mg/kg/j J22-J28: 0,5 mg/kg/j J29-J30: 0,125 mg/kg/j
résultats diminution de la mortalité et durée de
ventilation mécanique dans le groupe traité amélioration du P/F, du MODS et du LIS à J 10
de traitement pas de différence d’incidence d’infections à J
10 de traitement
Multicentrique , randomisée, 180 patients sur 7 ans
SDRA > 7 jours Corticothérapie entre J7 et J28 Protocole
bolus de 2 mg/kg/j puis 2 mg/kg/j pendant 14 jours en 4 inj puis 1 mg/kg/j pendant 7 jours puis diminution progressive
Résultats pas de différence de mortalité à J60 et J180 pas de différence d’incidence d’infections ( mais LBA à
entrée et à J7 puis pas systématique) amélioration à J14 du P/F et compliance pulmonaire diminution des marqueurs inflammatoires à J7 diminution du nombre de jours sans ventilation à J28
et J180 mais plus de réintubations après J28 pas de différence d’incidence de neuromyopathie mais
plus sévères chez les patients traités surmortalité chez les patients inclus après J14
Conclusion PAS DE BENEFICES AUX CORTICOIDES ET
SURMORTALITE APRES J14
CONCLUSION
biopsie pulmonaire chirugicale par thoracotomie
Corticothérapie Pas à l’aveugle Rationnel en faveur si fibrose à la biopsie mais
pas d’étude formelle Quand la débuter? Avant J 14? Posologie? Durée?
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