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JochenPfeifer
• StudiumderPharmazieinDüsseldorfundGainesville,Florida• ApprobationalsApothekerundInhaberderAdlerApothekeVelbert• DoktorPublicHealth(Doktorvater:Prof.Dr.GerdGlaeske,UniversitätBremen)
• PharmD(UniversityofFlorida)• AssociateProfessor,CollegeofPharmacy,UniversityofMinnesota• PharmakotherapieberaterbeiKVNordrhein(Leitung:Dr.HolgerNeye)• Erklärung:keineInteressenskonfliktebeidiesemVortrag
©Hinweise
• LiteraturhinweisebeimAutor(pfeif061@umn.edu)• DieserVortragfolgtdenEmpfehlungenderS3LeitlinieDemenzen:DeuschlG,MaierWetal.S3-LeitlinieDemenzen.2016.In:DeutscheGesellschaftfurNeurologie,Hrsg.LeitlinienfurDiagnostikundTherapieinderNeurologie.Online:www.dgn.org/leitlinienabgerufenam20.09.16
Gliederung
• I. Einführung• II. ArzneiformenlehrebeiausgewähltenAntidementiva• III. Medikamente• IV. BenzodiazepinebeiDemenz• V. PharmakologischeBehandlungeinzelnerDemenz-Symptome
WirtschaftlicheVerordnung• Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
• Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
• Die Verordnung von Arzneimitteln hat den Regeln der ärztlichen Kunst und den Grundsätzen einer rationalen Arzneimitteltherapie zu entsprechen.
• Arzneimittel mit nicht ausreichend gesichertem therapeutischen Nutzen dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden
TherapeutischerNutzen
• Der therapeutische Nutzen im Sinne dieser Richtlinie besteht in einem nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse relevanten Ausmaß der Wirksamkeit bei einer definierten Indikation.
• Die arzneimittelrechtliche Zulassung ist dabei eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für die Verordnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung.
PraxisbesonderheitenNordrhein• DieRichtgroßen-Vereinbarungsiehtvor,diejenigenKostenfureinzelneArzneimitteltherapienalsBesonderheiteinerPraxisanzuerkennen,diezwarfurdiejeweiligeFachgruppekeineBesonderheitdarstellen,jedochsehrteuersindundvielfachdieRichtgroßesprengen.
• HierwirdnurderimVergleichzurFachgruppeentstandeneMehrbedarfberucksichtigt,sofernpreisbewusstverordnetwurde.
• Konkretbeutetdies,dassnurderTeilderKostenberucksichtigtwird,dereinerPraxisineinembestimmtenVerordnungsbereichdurcheinvonderFachgruppeabweichendes„Mehr“anPatientenentstandenist.
• 90926Antidementiva(CholinesterasehemmersowieMemantin)
AMRLAnlage3:Einführung• DerG-BAkanndieVerordnungvonArzneimittelneinschränkenoderausschließen,wenndieUnzweckmäßigkeiterwiesenodereineandere,wirtschaftlichereBehandlungsmöglichkeitmitvergleichbaremdiagnostischenodertherapeutischenNutzenverfügbarist.
• DieZweckmäßigkeitwirdbewertet,indemdasArzneimittelinBezugaufseinentherapeutischenNutzenmitbereitszurVerfügungstehendenBehandlungsalternativenverglichenwird.
• MaßgeblichfürdieBewertungdesNutzensistdabeidasAusmaßderBeeinflussungpatientenrelevanterEndpunkte(zumBeispielderMortalität,derMorbidität,derLebensqualitätodereinerVerringerungvonNebenwirkungen).
• DiegesetzlichenGrundlagenfürdieMöglichkeitdesG-BAzuVerordnungseinschränkungenund-ausschlüssenfindensichin§ 92Abs. 1Satz 1,letzterHalbsatzSGB Vin Verbindung mit§ 16Abs. 1und2AM-RLundaufgrund§ 34Abs. 1Satz 6undAbs.3SGB V.
• InAnlageIIIderArzneimittel-RichtliniefindetsicheineÜbersichtüberallebereitsbestehendenVerordnungseinschränkungenund-ausschlüsseinderArzneimittelversorgung.
Lösung• DieAM-RLenthaltkeineVorgaben,welcheMessinstrumentezurErfolgskontrolleeingesetztwerden.
• HierzusolltendieentsprechendenLeitlinienherangezogenwerden.HaufigangewandteTestszurUberprufungderkognitivenLeistungsindbeispielsweisederMini-MentalStateundADAS-cog.
• FurdieUberprufungderAlltagsbewaltigungdienenbeispielsweisederTestActivitiesofDailyLiving:ADL.
• DerklinischeGesamteindrucklasstsichetwamitCIBIC-plusmessen(CliniciansGlobalImpressionofChangepluscarerinterview)
• DieBeurteilungdesTherapieerfolgesobliegtdemarztlichenErmessen.
OffLabelUseinderambulantenPraxis• ÄrztedürfenArzneimittelnurinihremzugelassenenIndikationsbereichzuLastendergesetzlichenKrankenversicherung(GKV)verordnen.
• EinArzneimittelwird„offlabel“verordnet,wenneszugelassenist,aberaußerhalbdesinderZulassungbeantragtenundvondennationalenodereuropäischenZulassungsbehördengenehmigtenGebrauchs,beispielsweisehinsichtlich
• derAnwendungsgebiete,• derDosierung,• derBehandlungsdauer,• desAltersangewendetwird.
Ausnahmen• AusnahmenbestehennacheinemUrteildesBundessozialgerichtesvon2002,wennessichumdieBehandlungeinerschwerwiegendenErkrankunghandelt,fürdiekeineandereTherapieverfügbaristundaufgrundderDatenlagediebegründeteAussichtaufeinenBehandlungserfolgbesteht.
• ZusätzlichlegteinExpertengremiumdesBundesgesundheitsministeriumsfest,inwelchenFällenArzneimittelaußerhalbihrerZulassungzuLastenderGKVverordnetwerdenkönnen.
• DieListederWirkstoff-Indikations-KombinationenistinderAnlageVIderArzneimittel-Richtlinieveröffentlicht.
• GenehmigungdurchKrankenkassebeioff-LabelUsemöglich(Ausnahmevon§ 12Abs1SGBV)
Off-LabelUseauchbeiarztindividuellerDosierungbeiDemenzerkrankungen?• BeispielenurausanderenIndikationen• Fall1:EinArztausKölnhatteaufEmpfehlungdesentlassendenKrankenhausesSildenafilhöherdosiertalsinderFachinformationangegebenwird.DieKrankenkassederVersichertenhattedaraufhineinenAntragauf„SonstigenSchaden“gestellt.
• WieistdieRechtslage?
Antwort
• DasSozialgerichtDüsseldorfbestätigtedieAnwendungeinesArzneimittelsinhöhererDosierungals„offlabel“(Az:S33KA97/11,6.August2014).
Fall2:Xarelto10mg
• DiegeringeDosierungistnurzugelassenzurProphylaxevenöserThromboembolien(VTE)beierwachsenenPatientennachelektivenHüft- oderKniegelenksersatzoperationen.
• Das10mg-PräparatwurdejedochbeinichtvalvuläremVorhofflimmernverordnet.
• DieKrankenkassehatdaraufhineinenAntragwegen„offlabel“gestellt=Unwirtschaftlichkeit
BedeutungdeskorrektenKodierensfürniedergelasseneÄrzte(Plausibilität)• DieDemenzwirdimmeralsgesicherteDiagnoseoderalsVerdachtsdiagnoseverschlüsselt,einen"Zustandnach"gibtesbeiDemenzerkrankungennicht(Dauerdiagnose).
• EineersteätiologischeDifferenzierungderDemenzerkrankungenkannanklinischenMerkmalenerfolgen,diebeispielsweiseinderICD-10gelistetsind.
• KodierenSiesieauch,wenndieDemenzzurKomplikationrespektiveErschwernisbeiderBehandlungandererErkrankungenführt.WichtigistdieKodierungderDemenzalsoauchzurDokumentationdesMehraufwandesbeiderBehandlungandererErkrankungen.
Die KV Nordrhein übernimmt keine Haftung für die Richtigkeit der Angaben.
OrodispersibleArzneiformen• OrodispersibleArzneiformen sindArzneiformen,dieschnellinderMundhöhlezerfallenunddabeientwederdenWirkstoffselbstoderpartikuläreWirkstoffträgerfreisetzen
• Schmelztabletten=LyophilisatezumEinnehmen• vergleichsweiseteuerinderHerstellungundnichtausreichendstabil• Dasiesehrhygroskopisch undfragil sind,müssensieinbestimmtenPeel-off-Blisternverpacktwerden,dieetwaeinParkinsonpatientnurschweröffnenkann.
• Vorteil:ArzneistoffinderorodispersiblenFormunterliegtkeinemFirst-Pass-Effekt.
PZ 47/2012
ProblematikderRabattverträge
• AufgrundderRabattverträgekannesinderApothekevorkommen,dassSchmelztablettengegenFilmtablettenetwabeiDonepezilausgetauschtwerden.
• DiessollteeigentlichderzuständigeApothekerverhindern(pharmazeutischeBedenken)
• Empfehlung:ausnahmsweiseAut-IdemdurchdenArzt
TTS:Grundlagen• TTSsindwirkstoffhaltigePflaster,diedenArzneistoffüberdieHautindasdarunterliegendeGewebeunddieBlutgefäßeabgeben(systemischeWirkung)
• DasMolekulargewichtsollteunter1000liegen.DieSubstanzsolltelipidlöslichsein,aberaucheinegewisseLöslichkeitinwässrigenMedienaufweisen.DadieFlächedesSystemsbegrenztist,könnennurhochpotenteArzneistoffezumEinsatzkommen,derenwirksamePlasmaspiegelimBereichvonng/mlliegen.
• AufGrundderrelativkonstantenPlasmaspiegelkanndieAnwendungeinesTTSunterpharmakokinetischenGesichtspunktenmiteinerintravenösenDauerinfusionverglichenwerden.
• http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=24037
TTS:FehlerhafteAnwendung
• BeiderfehlerhaftenAnwendungvonTTSkanneszuNebenwirkungenoderZeichenderÜberdosierung kommen,überdiePatientenundAngehörigeimVorfeldinformiertwerdensollten,damitdasTTSumgehendentferntundgegebenenfallsderNotarztverständigtwerdenkann.
Medikamente
• DutzendeWirkstoffebefindensichinklinischenStudien– unddochgibtesnochkeinMedikament,daseinenkrankheitsmodifizierendenEffektbesitzt,undesistkurzfristigleiderauchkeinesinSicht
• DiefolgendeAnalysefolgtimwesentlichenderaktuellenS3LeitlinieDemenz(2016)
• Dodel:PresseinformationDGNundDGPPN,27.Januar2016,Hintergrund„LeitlinieDemenzen“
ÜbersichtüberS3LeitlinieDemenz(2016)
• DasWissenubereinkleinesArsenalvonvierMedikamenteninderAlzheimer-Therapiehatsichverfestigt.
• MitihnenwirddiesogenannteKernsymptomatik,alsoderVerfallkognitiverFahigkeiten,behandelt.SiemussendifferenziertjenachPatient,jenachNeben-undWechselwirkungoderGradderErkrankungeingesetztwerden.
• DasAbsetzenvonAcetylcholinesterase-HemmernbirgtdasRisikoeinerklinischenVerschlechterungundsollnurvorgenommenwerden,wenndieNebenwirkungendenNutzenubersteigen.
Acetycholinesterase-Hemmer• DieAcetylcholinesterase-HemmerDonepezil,GalantaminundRivastigminsindzurBehandlungderleichtenbismittelschwerenAlzheimer-DemenzzugelassenundinGebrauch.
• DieAuswahleinesAcetylcholinesterase-HemmerssolltesichprimaramNeben-undWechselwirkungsprofilorientieren,dakeineausreichendenHinweisefurklinischrelevanteUnterschiedeinderWirksamkeitderverfugbarenSubstanzenvorliegen.
• Tacrin,dieerstezugelasseneSubstanzausderGruppederAcetylcholinesterase-Hemmer,wirdaufgrundderHepatotoxizitatnichtmehreingesetzt.
• DiegelegentlichvorgeschlagenenklinischenKriterienfurdieEntscheidung,obeinPatientuberhaupteineBehandlungmiteinemAcetylcholinesterase-Hemmererhaltensollodernicht,sindnichtevidenzbasiert.
• EsgibtkeineausreichendeEvidenzfurSubgruppenvonDemenzkrankenmitAlzheimer-Demenz,dievonderBehandlungbesondersgutoderbesonderswenigprofitieren.
• EsgibtHinweiseallerdingsdafur,dasseinefruhzeitigeBehandlungdenVerlaufderErkrankungpositivbeeinflussenkann
Dosierung
• DieWirkungderAcetylcholinesterase-Hemmeristdosisabhangig.• InAbhangigkeitvonderVertraglichkeitsolltedieAufdosierungbiszurzugelassenenMaximaldosiserfolgen(10mg/TagDonepezil;12mg/TagRivastigmin;9,5mg/24StundenalsPflasterapplikation,24mg/TagGalantamin).
• IneinerDosierungunterhalbderMaximaldosisliegtfurDonepezilab5mg,furGalantaminab16mgundfurRivastigminab6mgoralEvidenzfurWirksamkeitvor.
• Rivastigmin-Pflaster13,3mgistzugelassenzurBehandlungvonPatientenmitleichterbismittelschwererAlzheimer-Demenz,diesichnacheinerBehandlungmitdem9,5-mg-Pflasterubermindestens6MonateinihrerSymptomatikverschlechtern.
Donepezil• Piperidin-Derivat,hemmtreversibeldasaktiveZentrumderAcetylcholinesterase.
• BesitzteinebesondersstarkeBindungsaktivitätzuIsoformenderEsterase,dieimZNSvorkommt.
• Halbwertzeitvonca.70Stundenundkannsomiteinmaltäglicheingenommenwerden.
• BevorzugterEinnahmezeitpunktistabends.• WiealleArzneistoffe,diebeiAlzheimer-Demenzeingenommenwerden,musseineAufdosierungsphaseeingehaltenwerden.
• Dosierung:Donepezil5mgabendsfürmindestenseinenMonat(KlinischeBewertungnachErreicheneinessteady-state),danachkannDosisauf10mg(Einmaldosis)/derhöhtwerden.Dosen,die10mg/düberschreiten,wurdeninklinischenStudiennichtuntersucht.
• Donepezilsollte,wieauchdieanderenACh-Esterase-Hemmer,miteinerMahlzeiteingenommenwerden
• NW:SodbrennendurcheineAcetylcholin-vermittelte,gesteigerteMagensäuresekretionsowieDurchfälleundGewichtsverlust.
• AbsenkungderHerzfrequenz(MonitoringderPulsfrequenznotwendig),insbesonderewenngleichzeitigCalciumkanal-ModulatorenvomVerapamil-/Diltiazem-TypsowieHerzglykosideundBetablockereingenommenwerden.
• DarüberhinausisteineVerschlechterungvonAsthma/COPDdurcheineZunahmeanviskosemBronchialsekretmöglich.
• VerstoffwechseltwirdDonepezilüberCYP2D6und3A4zuvieraktivenMetaboliten,woraussicheineganzeReiheanmöglichenWechselwirkungenergibt.
Galantamin• GalantaministeintertiäresPhenanthrenalkaloidausdemKleinenSchneeglöckchen(Galanthusnivalis):Acetylcholinesterase-Hemmung+WirkverstärkungdesAcetylcholinsdurchallosterischeNicotin-Rezeptorstimulation.
• Anfangsdosis:8mg/dfür4Wochen• AnfänglicheErhaltungsdosis:16mg/dfürmindestens4Wochen• SteigerungErhaltungsdosisauf24mg/dindividuell(therapeutischerNutzenvs.Verträglichkeit).Evtl.Dosisreduktionauf16mg/d
• BeiSchluckbeschwerdenstehenauchTropfenmit4mg/ml zurVerfügung,dieimAnbruchjedochnurdreiMonatehaltbarsind.
• TropfenmüssendirektnachdemÜberführenineinWasserglasgetrunkenwerdenundkönnensomitnichtimVorausgestelltwerden.
• DieBehandlungmitdemAMsolltedurchdenArztüberwachtundnurbegonnenwerden,wenneineBezugspersondieregelmäßigeArzneimitteleinnahmedesPatientenüberwacht
• VerträglichkeitundDosierungvonGalantaminsolltenregelmäßigüberprüftwerden,möglichstinnerhalbvon3MonatennachBehandlungsbeginn.
• EndederTherapie:keintherapeutischerEffektoderwennPatientBehandlungnichtverträgt.Kein ReboundEffekt
Rivastigmin
• hemmtdieAcetylcholinesterasezumeinendurchdenWirkstoffdirektfürzweiStundensowiedurchseinenMetaboliten,dermitderCarbamat-GruppedenRezeptorfürweiterezehnStundenbesetzt.
• DadieMetabolisierungdurchHydrolyseerfolgt,gibtesbeiRivastigminimUnterschiedzuDonepezilundGalantaminkaumCYP-Effekte.
• AufKörpergewichtderPatientenachten,beiPatientenmitwenigerals50kgistmithöherenBlutspiegelnundsomitdeutlichvermehrtenNebenwirkungenzurechnen.
• AustauschbarkeitvonRivastigminKapselnundTropfenmitgleichenmgDosen
UmstellungvonHartkapseln/LösungaufTTS
• ErsteTTSamTagnachderletztenoralenDosisaufbringen• PatientenmitTagesdosisvon3mgRivastigminoralaufTTSmitderFreisetzungsratevon4,6mg/24h
• PatientenmitTagesdosisvon6mgRivastigminoralaufTTSmitderFreisetzungsratevon4,6mg/24h
• PatientenmitstabilenundgutvertragenenTagesdosisvon9mgoralaufTTSmitderFreisetzungsratevon9,5mg/24d.Sind9mgnichtstabiloderwirdsienichtvertragenUmstellungaufTTSmitFreisetzungsratevon4,6mg/24h
• PatientenmitTagesdosisvon12mgRivastigminoralaufTTS:
• NachderUmstelleungaufTTSmitderFreisetzungsratevon4,6mg/24hsollte,vorausgesetztdiesewerdennacheinermindestensvierwöchigenBehandlunggutvertragen,aufdieempfohlenewirksameDosisvon9,5mg/24herhöhtwerden
• DieTherapiebeginntmitzweimal1,5mgRivastigminoraloder4,6mg/24halsPflaster.
• DieAufdosierungderKapseln/LösungerfolgtallezweiWochen(3mgzweimaltäglich,4,5mgzweimaltäglich,6mgzweimaltäglich- Höchstdosis),dieKonzentrationdesPflasterskannnachvierWochenauf9,5mg/24hgesteigertwerden.
• NimmtdieWirkungunterderBehandlungmit9,5mg-Pflasternab(z.B.VerringerungdesMMSEund/oderfunktionellerRückgang,basierendaufderBeurteilungdesArztes),sokanndieDosisauchauf13,3mg/24herhöhtwerden.
• BeiUnterbrechungenvonmaximal72h,kannBehandlungmitderselbenDosierungfortgeführtwerden.AnsonstenReduktionauf4,6mg/24h
AnwendungsempfehlungenfürTTS
• BeimPflasteristzubeachten,dassnachdemAufbringendieHändegutgewaschenwerden,daderWirkstoffzumassivenAugenreizungenführenkann.
• DergroßeVorteilderPflasteristihreeinfacheAnwendungundvorallemdiedeutlichgeringerausgeprägtengastrointestinalenNebenwirkungenimVergleichzudenoralenFormen.
• EsdarfimmernureinPflasterzurgleichenZeitgetragenwerden(alle24hwechseln)
• Mindestens30secandrücken• Duschen/BadenoderheissesWetterunproblematisch• Cave:übermäßigesSonnenlicht,Sauna,SolariumübereinenlangenZeitraum
Besonderheit
• RivastigministdereinzigeCholinesterase-Hemmer,derauchzurBehandlungderDemenzbeiMorbusParkinsonzugelassenist.DieZulassungbeziehtsichaufnuraufRivastigmin-Kapseln.
Memantin
• MemantinisteinDerivatdesAmantadinundwirdzurBehandlungdermoderatenbisschwergradigenAlzheimer-Demenzeingesetzt.EsistdereinzigeVertreterderKlassederN-methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor-Antagonisten.
• BeidegenerativenHirnerkrankungenhäufigGlutamatÜberschuss,derzueinerÜberstimulierungdesNMDARezeptorsunddamitzuneuronalenFunktionsstörungenführt.
• MemantinblockiertNMDARezeptorbeidieserÜberstimulierungundverringertSymptomatikundFortschreitenderdegenerativenHirnerkrankung.
• MemantinMemantinhateinehoheBioverfügbarkeit,eineHalbwertszeitvon60bis100hundwirdzuinaktivenMetabolitenmetabolisiert.
• Memantinwird,beginnendmit5mg,inwöchentlichenSchrittenbis20mg/Tagaufdosiert.
• EmpfohleneErhaltungsdosis:20mg/d
Gingko
• MitderaktualisiertenTherapieleitlinie„Demenz“wurdeerstmalsGinkgobilobaindiekleineAuswahlderwirksamenMedikamenteaufgenommen.
• GrundsätzlichsolltenÄrztewissenschaftlichbelegteTherapieoptionenstärkernutzenundvonMaßnahmenohneEvidenzabsehen.
Tebonin®
• DieEmpfehlungfürGinkgoalsneueTherapieoptionbetrifftexplizitdenSpezialextraktEGb761;neueklinischeStudienbelegendessenWirksamkeitbeiAlzheimer- undvaskulärerDemenz
• PatientenmitvermindertergeistigerLeistungsfähigkeit,AggressionundSchlafstörungprofitierenlautLeitlinievonderTherapie.
• DerHerstellerhatsichdenExtraktpatentierenlassen;ineinemgeheimen20-stufigenProzesswirddieDrogeverarbeitet.WeilandereVerfahrenzueinemanderenProduktführen,sinddieStudiendatennichtübertragbar.
• EinCochrane-ReviewausdemJahr2006hattekeineausreichendeEvidenzfüreinenklinischbedeutsamenNutzenbeiPatientenmitDemenzoderleichtenkognitivenStörungengesehen.
• EntsprechendistdieBedeutungvonGinkgoimRx-BereichseitJahrenrückläufig
• DieZahlderVerordnungenhatsichaufniedrigemNiveaubei79.000eingependelt,dasentspricht4,3MillionenTagestherapiedosen(DDD).
NichtevidenzbasierteTherapien
• EineTherapiederAlzheimer-DemenzmitVitaminEwirdwegenmangelnderEvidenzfurWirksamkeitundaufGrunddesNebenwirkungsrisikosnichtempfohlen.
• EsgibtkeineuberzeugendeEvidenzfureineWirksamkeitvonnichtsteroidalenAntiphlogistika(Rofecoxib,Naproxen,Diclofenac,Indomethacin)aufdieSymptomatikderAlzheimer-Demenz.EineBehandlungderAlzheimer-DemenzmitdiesenSubstanzenwirdnichtempfohlen.
• DieEvidenzfureineWirksamkeitvonPiracetam,Nicergolin,Hydergin,Phosphatidylcholin(Lecithin),Nimodipin,CerebrolysinundSelegilinbeiAlzheimer-Demenzistunzureichend.EineBehandlungwirdnichtempfohlen.
VaskulareDemenz
• DieBehandlungrelevantervaskularerRisikofaktorenundGrunderkrankungen,diezuweiterenvaskularenSchadigungenfuhren,istbeidervaskularenDemenzzuempfehlen.
• StablisierungbzwVerbesserungderSymptomatikderDemenz
• EsexistiertkeinezugelasseneoderdurchausreichendeEvidenzbelegtemedikamentosesymptomatischeTherapiefurvaskulareDemenzformen,dieeinenregelhaftenEinsatzrechtfertigen.
• EsgibtHinweisefureineWirksamkeitvonAcetylcholinesterase-HemmernundMemantin,insbesondereaufexekutiveFunktionenbeiPatientenmitsubkortikalervaskularerDemenz.ImEinzelfallkanneineTherapieerwogenwerden.
• DieBehandlungdervaskularenDemenzmiteinemAcetylcholinesterase-HemmeroderMemantinisteineOff-label-Behandlung
• ThrombozytenfunktionshemmersindbeivaskularerDemenznichtzurprimarenDemenzbehandlungindiziert.
GemischteDemenz• InderICD-10wirddiegemischteDemenzunterF00.2kodiert,wobeidetaillierteKriterieninICD-10fehlen.
• ImklinischenKontextbestehtderVerdachtaufeinegemischteDemenzbeieinemKrankheitsverlauf,dermiteinerAlzheimer-Demenzvereinbarist,undzusatzlichvaskulareEreignisse,diedenVerlaufklinischmodifizieren,bzw.deutlicheHinweiseaufvaskulareSchadigungeninderzerebralenBildgebungnachweisbarsind.
• BeieinemsolchenKrankheitsverlaufkanndasgemeinsameVorliegenvonPathologiebeiM.AlzheimerundzerebrovaskularerKrankheitangenommenwerden.
• EsgibtguteGrunde,einegemischteDemenzalsdasgleichzeitigeVorliegeneinerAlzheimer-DemenzundeinervaskularenDemenzzubetrachten.Folglichistesgerechtfertigt,PatientenmiteinergemischtenDemenzentsprechendderAlzheimer-Demenzzubehandeln.
FrontotemporaleDemenz
• EsexistiertkeineuberzeugendeEvidenzzurBehandlungkognitiverSymptomeoderVerhaltenssymptomebeiPatientenmitfrontotemporalerDemenz.
• EskanndaherkeineBehandlungsempfehlunggegebenwerden.
DemenzbeiM.Parkinson
• Rivastigmin(Kapseln)istzurantidementivenBehandlungderDemenzbeiM.ParkinsonimleichtenundmittlerenStadiumwirksamimHinblickaufkognitiveStorungundAlltagsfunktionundsollteeingesetztwerden.
• EsgibtHinweisefurdieWirksamkeitvonDonepezilaufKognitionundklinischenGesamteindruckbeiderDemenzbeiM.Parkinson.
• DieBehandlungderDemenzbeiM.ParkinsonmitRivastigmin-PflasterundDonepezilisteineOff-label-Behandlung!
Lewy-Korperchen-Demenz• FurdieantidementiveBehandlungderLewy-Korperchen-DemenzexistiertkeinezugelasseneoderausreichendbelegteMedikation.
• EsgibtHinweisefureineWirksamkeitvonRivastigminaufVerhaltenssymptomeundvonDonepezilaufKognition,denklinischenGe-samteindruckundVerhaltenssymptome.
• EsgibtfernerHinweisefurdieWirksamkeitvonMemantinaufdenklinischenGesamteindruckundVerhaltenssymptome,nichtaberaufKognition.EntsprechendeBehandlungsversuchekonnenerwogenwerden.
• DieBehandlungderLewy-Korperchen-DemenzmitRivastigmin,DonepeziloderMemantinisteineOff-label-Behandlung
WeiterePsychopharmaka
• VordemEinsatzvonPsychopharmakabeiVerhaltenssymptomensolleinpsychopathologischerBefunderhobenwerden.
• Diemedizinischen,personen-undumgebungsbezogenenBe-dingungsfaktorenmussenidentifiziertundsoweitmoglichbehandeltbzw.modifiziertwerden.
• DaruberhinausbestehteineIndikationfureinepharmakologischeIntervention,wennpsychosozialeInterventionennichteffektiv,nichtausreichendodernichtverfugbarsind.
• BeiEigen-oderFremdgefahrdung,dienichtandersabwendbarist,kanneineunmittelbarepharmakologischeInterventionerforderlichsein.
Antidementiva+psychotropeAM
• DieBehandlungvonpsychischenundVerhaltenssymptomenerfordertbeiunzureichenderWirkungverfugbarerpsychosozialerInterventionenundTherapiemitAntidementivagelegentlichdieAnwendungpsychotroperMedikamente(Antipsychotika,Antidepressiva,Antikonvulsiva,Tranquilizer).
• AufgrunddesMangelsanAcetylcholinbeiDemenzerkrankten,derdelirogenenPotenzundderpotenziellnegativenEffekteaufdieKognitionistdieAnwendungpsychotroperMedikationmitanticholinergerWirkungzuvermeiden
• MedikamentemitsedierenderWirkungsindmoglichstzuvermeiden,dadieSedierungdiekognitiveLeistungnegativbeeinflussenunddieSturzgefahrderErkranktenerhohenkann.
• AllgemeineVerfahrensweisenzurMedikamentenauswahlundDosierung,diebeiderAnwendungpsychotroperMedikationbeialterenMenschenzubeachtensind,geltenbeiDemenzkrankeninbesonderemMaße.FuralterePatientennichtgeeigneteMedikamentesindinderPRISCUS-Listeaufgefuhrt
• PharmakologischeInteraktionenvonMedikamentensindzubeachten.
Antipsychotika-BehandlungvonDemenzkranken• DieGabevonAntipsychotikabeiPatientenmitDemenzistwahrscheinlichmiteinemerhohtenRisikofurMortalitatundfurzerebrovaskulareEreignisseassoziiert.
• EsbestehtwahrscheinlicheindifferenziellesRisiko,wobeiHaloperidoldashochsteundQuetiapindasgeringsteRisikohat.
• DasRisikoistindenerstenBehandlungswochenamhochsten,bestehtaberwahrscheinlichauchinderLangzeitbehandlung.
• EsbestehtfernerwahrscheinlichdasRisikofurbeschleunigtekognitiveVerschlechterungdurchdieGabevonAntipsychotikabeiDemenz.
• PatientenundrechtlicheVertretermussenuberdiesesRisikoaufgeklartwerden.
• DieBehandlungsollmitdergeringstmoglichenDosisundubereinenmoglichstkurzenZeitraumerfolgen.DerBehandlungsverlaufmussengmaschigkontrolliertwerden.
• FurPatientenmitParkinson-Demenz,Lewy-Korper-DemenzundverwandtenErkrankungensindklassischeundvieleatypischeNeuroleptikakontraindiziert,dasieParkinson-SymptomeverstarkenundSomnolenzattackenauslosenkonnen.
• EinsetzbareNeuroleptikabeidiesenErkrankungensindClozapinundmitgeringererEvidenzQuetiapin.
BenzodiazepinebeiDemenz
• BenzodiazepinewerdenhaufigbeialterenMenschenverordnet.• DieAnwendungbeiMenschenmitDemenzistproblematischwegendernegativenEffekteaufdieKognition,derErhohungderSturzgefahr,moglicherparadoxerReaktionenunddesAbhangigkeitspotenzials,welchesbeiplotzlichemAbsetzenmitderGefahreinesDelirsverbundenist.
• InAusnahmefallenkommenEinzeldosenkurzwirksamerPraparateinBetracht.
• PraparatemitlangerHalbwertszeitsollenvermiedenwerden.
AnalysederStudie(Glaeske)
• UmdieDosierungzuquantifizieren,gingendieForschervoneinerstandardisiertentäglichenDosis(standardizeddailydose,SDD)aus,dieallerdingsnichtimmerderinternationalüblichenDDD(defineddailydose)entspricht,diedieWHOalsMaßfestgelegthat.
• „DieDosierungen,diehierzugrundegelegtwurden,sindinternationalvölligunüblich.FürOxazepamzumBeispielwurden30mgzugrundegelegt,währenddieWHO50mgalstäglicheDosisangibt.AuchdiesbezüglichkannichmancheGrundlagenindieserStudienichtnachvollziehen,wiemichohnehinauchdieMethodikenttäuscht.“
Doch kein erhöhtes Demenzrisiko durch Benzodiazepine? Deutsche Experten sehen US-Studie allerdings kritisch. Medscape. 11. Feb 2016.
• DarüberhinauswurdediekumulativetotaleSDD(TSDD)fürjedenStudienteilnehmerberechnet.
• DieTagesdosenwährenddesStudienzeitraumswurdendanneingeteiltinkeinen(0TSDD,2416Teilnehmer),einenniedrigen(1-30TSDD,492Teilnehmer),mittleren(31-120TSDD,259Teilnehmer)oderhohen(>120TSDD,267Teilnehmer)GebrauchvonBenzodiazepinen.
• BeiPatientenmithohemBenzodiazepin-VerbrauchlagdiedurchschnittlicheDosisbei375TSDD.
• WährenddesFollow-upentwickelten797(23,3%)derTeilnehmereineDemenz,vondiesenwiederum637(79,9%)eineAlzheimer-Erkrankung.UnterdenPatientenmitdenhöchstenDosierungenwurdekeineAssoziationderBDmitDemenzbzw.Alzheimer-Erkrankunggefunden,verglichenmitderGruppeohneBenzodiazepin-Einnahme(HazardRatio:1,07;95%-Konfidenzintervall:0,83-1,37).
• UnterdenjenigenmitniedrigemBD-Gebrauch(HR:1,25)odermittleremGebrauch(HR:1,31)wurdeeinleichterhöhtesRisikogefunden.MitsteigendenDosensankdasRisikoeinerDemenzwiederaufeineHazardRationvon1,0.
• FürAlzheimerwurdelediglichinderGruppemitniedrigemBenzodiazepin-GebraucheinleichterhöhtesRisikogefunden(HR:1,27).
• InderGruppeohneBenzodiazepinetratenDemenzenbei21%derTeilnehmerauf(511von2.416).„DasentsprichtderüblichenbekanntenPrävalenzindieserAltersgruppe.“(Glaeske)
• BeiderGruppemitniedrigemVerschreibungslevel(1-30TSDD)warenes30%(148von492),dieaneinerDemenzerkrankten,inderGruppemit31-120TSDDwarenes24%(63von259)undbei>120TSDDwarenes28%(75von267).
• „InderGruppeohneBenzodiazepineerkrankten21%derTeilnehmer,inderniedrig-dosiertenGruppe30%.DasmachtschoneinmaleinensehrdeutlichenUnterschiedvon40Prozentzudenjenigen,diekeineBenzodiazepinenahmen“(Glaeske)
• BeiderGruppemitmittlererDosierungmachederUnterschiedimmernoch20%,beidenHochdosiertendannwiederrund30%aus.BeidenrelativkleinenGruppenistesaberohnehinschwierig,allgemeingültigeAussagenzutreffen.
• DieserTrendwirdnachAnsichtGlaeskesnochetwasverwischtdurchdiestatistischeAufarbeitungeinerganzenReihevonKofaktoren,diedieAutorenherausgerechnethaben,weilsiewomöglichinderEntstehungvonAlzheimerbzw.DemenzeneineRollespielen.SoführtendieAutorenRegressionsrechnungenetwazuGeschlecht,Alter,RaucheroderNichtraucher,Body-Mass-Index,Bildungsniveau,Depression,SchlaganfallundanderenVariablendurch.
BewertungGlaeske
• NurfürzweialldiesergenanntenFaktorenistgesichert,dasssiemitderAlzheimer-ErkrankunginZusammenhangstehen:Alter undGeschlecht.
• AlleanderensindkeinestabilenundbelastbarenRisikofaktoren,unddaheristdieBegründungderRegressionsrechnungselbstunddamitauchihreErgebnisseausSichtvonGlaeskezudiskutieren.
• AußerdemmachendieAutorenkeinerleiAussagenzuTodesfällen,dieübereinensolangenZeitraumsicherlichvorgekommensind
PharmakologischeBehandlungeinzelnerDemenz-Symptome
• affektiveSymptome(Depression,Angst):EsgibtHinweisefurdieWirksamkeiteinermedikamentosenantidepressivenTherapiebeiPatientenmitDemenzundDepression.BeiderErsteinstellungundUmstellungsolltentrizyklischeAntidepressivaaufgrunddesNebenwirkungsprofilsnichteingesetztwerden.
• Hyperaktivitat(Agitation,Euphorie,Enthemmung,Irritierbarkeit,auffalligesmotorischesVerhalten):EsexistiertfurdieTherapiederAngstundAngststorungbeiPatientenmitDemenzkeineevidenzbasiertemedikamentoseBehandlung.WennzurBehandlungvonagitiertemundaggressivemVerhaltenAntipsychotikaerforderlichwerden,dannsollteRisperidonbevorzugtwerden.
AgitationundAgressivität
• OlanzapinsollaufgrunddesanticholinergenNebenwirkungsprofilsundheterogenerDatenlagebezuglichWirksamkeitnichtzurBehandlungvonagitiertemundaggressivemVerhaltenbeiPatientenmitDemenzeingesetztwerden.
• AripiprazolkannaufgrundseinerWirksamkeitgegenAgitationundAggressionalsalternativeSubstanzempfohlenwerden.
• EsgibtHinweiseaufeinegunstigeWirkungvonCarbamazepinaufAgitationundAggression.CarbamazepinkannnachfehlendemAnsprechenandererTherapienempfohlenwerden.EsistaufMedikamenteninteraktionenzuachten.DieBehandlungvonAgitationundAggressivitatbeiDemenzmitCarbamazepinistOff-label.
• EineBehandlungvonAgitationundAggressionmitValproatwirdnichtempfohlen.
• EsgibtHinweisefurdieWirksamkeitvonCitaloprambeiagitiertemVerhaltenvonDemenzkranken.EinBehandlungsversuchkannerwogenwerden(offLabel)
• EsgibtkeinebelastbareEvidenzfureinebestimmtepharmakologischeBehandlungbeienthemmtemVerhaltenimRahmeneinerDemenzerkrankung.
• BeischwererpsychomotorischerUnruhe,diezudeutlicherBeeintrachtigungdesBetroffenenund/oderderPflegendenfuhrt,kanneinzeitlichbegrenzterTherapieversuchmitRisperidonempfohlenwerden(offLabel)
• HaloperidolwirdaufgrundfehlenderEvidenzfurWirksamkeitnichtzurBehandlungvonAgitationempfohlen.EsgibtHinweiseaufWirksamkeitvonHaloperidolaufaggressivesVerhaltenmitgeringerEffektstarke.UnterBeachtungderRisiken(extrapyramidaleNebenwirkungen,zerebrovaskulareEreignisse,erhohteMortalitat)kannderEinsatzbeidiesemZielsymptomerwogenwerden.
PsychotischeSymptome(Halluzination,Wahn)
• DiegunstigeWirkungvonRisperidonaufpsychotischeSymptomebeiDemenzistbelegt.FallseineBehandlungmitAntipsychotikabeipsychotischenSymptomen(Wahn,Halluzinationen)notwendigist,wirdeineBehandlungmitRisperidon(0,5-2mg)empfohlen.
• RisperidonistzurBehandlungvonpsychotischenSymptomenbeiDemenz,durchdiederDemenzkrankeerheblichbeeintrachtigtist,zugelassen.
• FurdieWirksamkeitvonAripiprazol10mgbeipsychotischenSymptomenbeiPatientenmitDemenzgibtesHinweise.DieDatenlageistjedochheterogen(offLabel)
• FurandereatypischeAntipsychotikagibteskeineEvidenzfurWirksamkeitbeipsychotischenSymptomenbeiDemenz,daherwirdderEinsatznichtempfohlen.
Apathie(Schlafstörungen)
• MelatoninistinderBehandlungvonSchlafstorungenbeiDemenznichtwirksam.EineAnwendungwirdnichtempfohlen.
• FureinemedikamentoseTherapievonSchlafstorungenbeiDemenzkannkeineevidenzbasierteEmpfehlungausgesprochenwerden.
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