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ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINTRODUÇÃO:
Síndrome caracterizada por dor abdominal de inicio súbito, que necessita de intervenção médica (clínica ou cirúrgica) de urgência.
Representa uma das síndromes clínicas mais comuns na prática diária, correspondendo a cerca de 5 – 10 % dos atendimentos em serviços de urgência de emergência, exigindo abordagem rápida e precisa.
O diagnóstico etiológico é de extrema importância, pois o atraso na identificação e tratamento, piora o prognóstico, aumentando a morbidade e mortalidade.
Diagnósticos diferenciais incluem uma variedade de doenças.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
De acordo com a localização da dor e sintomas associados
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
Com base achados clínicos e laboratoriais, devemos decidir se exames de imagem são necessários para confirmar a suspeita diagnóstica e decidir o tratamento
O tipo de exame solicitado depende exclusivamente da suspeita clínica.
De acordo com a etiologia, o abdome agudo é classificado em:
- Inflamatório
- Perfurativo
- Obstrutivo
- Vascular / Hemorrágico
- Ginecológico
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO
CLASSIFICAÇÃO: (varia conforme autores diferentes)
INFLAMATÓRIO PERFURATIVO OBSTRUTIVO VASCULAR / HEMORRÁGICO
GINECOLOGICO
Apendicite Ulcera péptica Invaginação Isquemia mesentérica DIP
Diverticulite Diverticulo colônico Tumor Infarto omental Torção ovariana
Colecistite Tumor Bridas / Volvo Rotura de AAA Gestação ectópica
Pancreatite DII Hernia Coagulopatias Cisto hemorrágico
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
Não existe consenso sobre a melhor abordagem.
1) Radiologia convencional
Comumente utilizado na avaliação inicial (baixo custo e amplamente disponível.)
Baixa sensibilidade para a maioria das causa de dor abdominal
Especialmente útil em 3 situações:
- Obstrução intestinal
- Perfuração de viscera oca
- Ingestão de corpo estranho.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
Não existe consenso sobre a melhor abordagem.
2) Ultrassonografia
Baixo custo, ausência de radiação, possibilidade de realização a beira do leito.
Importante papel na avaliação das vias biliares, aparelho urinário, emergências ginecológicas e apendicite.
Distensão abdominal / obesidade / experiência do médico radiologista são fatores limitantes.
Otimiza e racionaliza o uso da TC
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
Não existe consenso sobre a melhor abordagem.
3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Método que apresenta a maior acurácia para identificação da causa de dor abdominal (sensibilidade / especificidade de 95%)
Maior sensibilidade que radiologia convencional na determinação da presença, nível e causa dos quadros obstrutivos.
Uso de TC sem contraste tem sido proposto como método alternativo à radiologia simples para avaliação inicial de pacientes com quadro de abdome agudo.
Não esquecer de pesar risco/benefício de acordo com a suspeita clínica (radiação ionizante e uso de contraste iodado)
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
Não existe consenso sobre a melhor abordagem.
4) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
Alternativa em situações que US foi inconclusiva e TC deve ser evitada
- GESTANTES / CRIANÇAS
Acurácia semelhante a TC para abdome agudo inflamatório.
Alto custo e baixa disponibilidade
Maior tempo de exame
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)A rotina radiológica é composta pelas seguintes incidências: radiografia de tórax em PA ortostática, AP de abdome em decúbito dorsal e AP de abdome em posição ortostática.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Por que é feita radiografia de tórax?
- Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome agudo (ex: pneumonia de lobos inferiores, pneumotórax, dissecção de aorta)
- Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares (ex: derrame pleural em pacientes com pancreatite aguda)
- Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na incidência em PA de tórax (paciente deve permanecer em ortostase previamente ao exame para que o gás ocupe a região subdiafragmática).
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Por que é feita radiografia de tórax?
- Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome agudo
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Por que é feita radiografia de tórax?
- Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)Por que é feita radiografia de tórax?- Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na
incidência em PA de tórax (paciente deve permanecer em ortostasepreviamente ao exame para que o gás ocupe a região subdiafragmática).
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Incidências complementares:
- Pacientes debilitados ou incapazes de ficar sentado ou em pé, pode ser realizada radiografia de tórax em AP (decúbito dorsal) e exame de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (DLERH) – incidência que também pode demonstrar peumoperitônio inclusive em casos duvidosos.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:
- Pneumoperitônio ou sinal do crescente: traduz rotura de víscera oca
(em casos duvidosos e com forte suspeita, realizar incidência complementar DLERH)
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:
- Apagamento / Velamento da borda externa do psoas e lojas renais : traduz acometimento do retroperitônio
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:
- Ausência de gás na ampola retal / presença de níveis líquidos / distensão de alças intestinais: traduz obstrução
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:- Alça sentinela: alça que se encontra fixa, edemaciada e distendida.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:
- Volvo ou sinal do grão de café: ocorre secundariamente à torção de alça sobre o próprio eixo.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:
- Sinal de Riegler: ocorre pela presença de ar entre alças no caso de perfuração intestinal
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO
(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)
Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:
- Retropneumoperitônio: ar no espaço retroperitoneal (pode destacar bem o rim e o psoas)
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1 :
# ID: 55 ANOS. MASCULINO
# QP: DOR ABDOMINAL
# HMA: DOR ABDOMINAL DE FORTE INTENSIDADE, LOCALIZADA NA REGIÃO EPIGÁSTRICA, COM INÍCIO HÁ 12 HORAS APÓS JANTAR, ASSOCIADA A VÔMITOS E SUDORESE.
# HMP: HAS
# EF: REG. TAQUIPNEICO, ESCLERAS ICTÉRICAS +/IV, AFEBRIL. ABDOME DISTENDIDO, COM DOR DIFUSA A PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. MV DIMINUIDO EM BASE ESQUERDA.
# HD: ?
# CONDUTA:?
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1 :
# LABORATÓRIO:
- Hemáceas: 6.150.000 / mm³
Hb: 14, 8 g/dL
Hct (VG): 45 %
CHCM: 33,0 g/dL
RDW: 12%
- Leucócitos – Global : 15.000/ mm³
Neutrófilos 88% (10.200/ mm³)
Bastões 2%
Linfócitos 5%
Monócitos 4%
Eosinófilos 1%
- Plaquetas : 180.000 / mm³
Parcial de urina:VHS: 60 mm/hPCR: 15mg/dLBilirrubinas totais:BD: 1,5 mg/dLBI: 0,30 mg/dLLipase: 180 U/LAmilase: 800 U/LALT (TGP): 25AST (TGO): 20
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
O diagnóstico de pancreatite aguda é geralmente baseado nos sintoma clínicos e na elevação acima de três vezes o valor normal dos níveis séricos de amilase e lipase (que podem ser normais em até 10 % dos pacientes com pancreatite aguda).
Como etiologia destacam-se duas condições: origem biliar (obstrução da papila duodenal por cálculo) ou não biliar (álcool, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, trauma, auto-imune...).
Diagnóstico diferencial inclui isquemia mesentérica, úlcera gástrica ou duodenal perfurada, cólica biliar.
Clinicamente pode se apresentar sob a forma edematosa (cerca de 80 - 90% dos casos) ou associada a necrose.
Exames de imagem são realizados com o intuito de detectar cálculos biliares, obstrução biliar, confirmação diagnóstica quando a situação clínica não está clara e avaliação das complicações.
US
O exame ultrassonográfico deve ser realizado inicialmente em todos os pacientes com pancreatite aguda para detectar cálculos na vesícula biliar ou no colédoco (pancreatite biliar x não-biliar), embora este método seja mais limitado na avaliação do colédoco distal e para visualização do pâncreas.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
RAA
Exames radiológicos convencionais não são capazes de demonstrar afecções diretamente relacionadas ao pâncreas e a grande maioria dos achados são inespecíficos (ex: distensão de alças.) podendo em ate 2/3 dos casos serem normais
Neste contexto, o exame radiográfico convencional é utilizado para excluir outras morbidades como obstrução e perfuração intestinal, podendo mostrar:
- Derrame pleural / Atelectasias nas bases pulmonares
- Distensão de alças e “alça sentinela”
- Sinal do cólon amputado (cut-off): ocorre distensão gasosa do cólon transverso até a flexura esplênica, onde abruptamente desaparece (inflamação do ligamento freno-cólico)
- Indefinição do contorno do músculo psoas esquerdo
- Calcificações pancreáticas (casos de pancreatite crônica)
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
CT
Avaliar gravidade e complicações da pancreatite. Os principais achados incluem:
- Aumento focal ou difuso do pâncreas, com redução da densidade do parênquima.
- Presença de líquido peri-pancreático.
- Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica)
- Espessamento da fáscia renal (fáscia de Gerota)
- Derrame pleural à esquerda
- Dilatação de vias biliares
- Eventual presença de áreas não impregnadas pelo meio de contraste (traduz rotura da microcirculação e hipoperfusão do parênquima, indicando a presença de necrose).
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
CT
Score de Balthazar: Proposto em 1985, sistema de graduação de gravidade da pancreatite aguda com base nas alterações inflamatórias peripancreáticas observadas a CT (índice morfológico)
A – Pancreas normal
B – Aumento nas dimensões do pâncreas
C – Alterações inflamatórias do parênquima e gordura peri-pancreática
D – Coleção peri-pancreática única e bem definida
E – Duas ou mais coleções peri-pancreáticas.
(sem contraste)
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
CT
Classificação de Atlanta:
Pancreatite edematosa intersticial
Pancreatite necrotizante (estéril / infectada)
(Presença de gás é o único achado de imagem confiável para indicar infecção sobreposta a necrose)
Na presença de coleções fluídas associadas:
- Coleções fluídas associadas a pancreatite edematosa intersticial
a) Coleção fluida peri-pancreática aguda (nas primeiras 4 semanas)
b) Pseudocisto (desenvolve-se a partir de 4 semanas, tem aspecto encapsulado)
- Coleções fluidas associadas a pancreatite necrotizante
a) Coleção necrótica aguda (nas primeiras 4 semanas)
b) Walled-off necrose
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
CT
Classificação de Atlanta:
a) Coleção fluida peri-pancreática aguda (nas primeiras 4 semanas)
b) Pseudocisto (desenvolve-se a partir de 4 semanas, tem aspecto encapsulado)
c) Coleção necrótica aguda (nas primeiras 4 semanas)
d) Walled-off necrose
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:
# DISCUSSÃO
CT
-Nota 1: Alterações inflamatórias pancreáticas e peri-pancreáticas + presença e extensão de necrose são os principais indicadores da gravidade da pancreatite sob o ponto de vista de imagem.
-Nota 2:Necrose pancreática desenvolve-se dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas. Assim, idealmente, os exames para estadiamento da pancreatite devem ser realizados após 48 a 72 horas após o início dos sintomas para maior acurácia diagnóstica.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2 :
# ID: 68 ANOS. FEMININO
# QP: DOR ABDOMINAL E VOMITOS
# HMA: DOR ABDOMINAL BAIXA, COM INÍCIO HÁ 3 DIAS. REFERE DIARRÉIA HÁ 1 DIA E VÔMITOS FREQUENTES COM INÍCIO HOJE.
# HMP: HAS, DM, HISTERECTOMIA HÁ 10 ANOS POR HEMORRAGIA.
# EF: REG. DESIDRATADA, TAQUIPNEICO, AFEBRIL. ABDOME DISTENDIDO, INDOLOR A PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. RHA AUMENTADOS COM TIMBRE METÁLICO
# HD: ?
# CONDUTA:?
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2 :
# LABORATÓRIO:
- Hemáceas: 4.900.000 / mm³
Hb: 11, 8 g/dL
Hct (VG): 35 %
CHCM: 29,0 g/dL
RDW: 15%
- Leucócitos – Global : 9.000/ mm³
Neutrófilos 87% (10.200/ mm³)
Bastões 3%
Linfócitos 5%
Monócitos 4%
Eosinófilos 1%
- Plaquetas : 270.000 / mm³
Parcial de urina:VHS: 50 mm/hPCR: 12mg/dLBilirrubinas totais:BD: 0,10 mg/dLBI: 0,20 mg/dLLipase: 25 U/LAmilase: 120 U/LALT (TGP): 25AST (TGO): 20
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Abdome agudo obstrutivo:
1) Obstrução funcional (íleo adinâmico): sem que haja obstrução mecânica do intestino. O distúrbio está na peristalse. Relacionado a alterações metabólicas, pós-operatório de cirurgias abdominais, pacientes críticos (Síndrome de Ogilvie) .
2) Obstrução mecânica: as causas e quadro clínico diferem em relação ao ponto de obstrução (delgado ou cólon) e se há sinais de estrangulação (comprometimento vascular) ou em “alça fechada” (alça ocluída no ponto distal e proximal – líquido e o ar acumulam-se progressivamente , sem a possibilidade de refluir para os segmentos proximais)
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Abdome agudo obstrutivo:
20% dos casos de abdome agudo
Diferenciar obstrução delgado x cólon:
- Haustrações x valvas coniventes
- Posicionamento anatômico
(central x periférica)
- Calibre das alças
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Obstrução do intestino delgado
Principais causas: bridas (aderências pós-cirúrgicas – principal causa e obstrução de delgado); invaginação intestinal, hérnias, tumor...
Quadro clínico: dor abdominal em cólica, vômitos (precoces nas obstruções mais altas) e constipação
Achados de imagem à radiologia convencional:
- Distensão de alças (deglutição de ar + formação de gás + secreção de líquidos e eletrólitos –distensão – estímulo da atividade secretora intestinal – distensão )
- Níveis líquidos: ocorrem em diferentes alturas, com localização mais central. Observada na incidência em AP ortostática. Redução da quantidade de gás nos segmentos colônicos.
- Sinais do empilhamento de moedas: espessamento das pregas coniventes por edema.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Obstrução do cólon
Principais causas: adenomacarcinoma de cólon (principal), diverticulite, invaginação, fecaloma...
Funcionalmente divide-se quanto ao comportamento da válvula ileocecal:
Se está competente, não ocorrendo retorno do conteúdo intestinal para o delgado, a obstrução passa a ser considerada também em “alça fechada”, aumentando o risco de comprometimento vascular e perfuração.
Em pacientes com valva incompetente, observa-se também dilatação do íleo terminal (e eventualmente, demais segmentos conforme o tempo de obstrução).
Quadro clínico: distensão abdominal. Demais sintomas variam conforme a causa. Vômitos ocorrem tardiamente.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
RAA e CT sensibilidade e especificidade semelhantes na identificação dos graus de obstrução.
TC pode ser realizada sem contraste oral e venoso (distensão líquida funciona como contraste)
Sinais tomográficos incluem:
- Dilatação de alças de delgado (calibre > 2,5 cm) com nível hidroaéreo.
- Desproporção com o segmento distal, que tem calibre normal (indicando o nível da obstrução).
- Uso de contraste pode indicar sofrimento de alça (segmentos estrangulados).
Principal papel da TC
- Planejamento cirúrgico (Identificação do nível da obstrução + avaliação de alterações extra-intestinais).
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Intussuscepção (invaginação intestinal):
Prolapso de um segmento de alça intestinal e mesentério (intussuscepto) para dentro da luz de um segmento contínuo (intussuscipiente).
Em adultos, cerca de 90% tem alguma causa demonstrável (ponto condutor). Quando relacionada ao delgado, geralmente relacionada a lesão benigna e no cólon, a etiologia mais comum é maligna.
Em crianças representa uma das causas mais comuns de abdome agudo (segunda emergência abdominal mais comum depois da apendicite) – (95% de todos os casos de intussuscepção)
Tríade clássica inclui: dor abdominal, massa palpável e hematoquezia.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Intussuscepção (invaginação intestinal):
RAA
O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografia simples em cerca de 40-50% (pode ser normal em 25 %). No entanto, mesmo quando não diagnóstico, torna-se útil para excluir outras causas de obstrução intestinal ou perfuração. Os principais achados são:
- Massa no QSD, obscurecendo o contorno hepático (Sinal do pseudo-rim)
- Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente.
- Distensão de alças de delgado
- Sinal do alvo ****
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Intussuscepção (invaginação intestinal):
RAA
- Massa no QSD, obscurecendo o contorno hepático
- Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente.
- Distensão de alças de delgado
- Sinal do alvo
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Intussuscepção (invaginação intestinal):
US
Considerado método de eleição para o diagnóstico inicial (principalmente em crianças).
- Sinal do alvo: anéis concêntricos de ecogenicidade diferente (corte axial formada por paredes de alça e mesentério intercalados).
- Sinal do pseudo-rim: imagem obtida no plano longitudinal.
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Intussuscepção (invaginação intestinal):
CT
Papel na identificação da intussuscepção e da causa subjacente (em adultos).
Ao contrário do US, não tem sensibilidade reduzida no caso de pacientes com distensão abdominal considerável.
Padrão em alvo
Padrão do pseudo-rim
Padrão em salsicha
Estes padrões progressivos estão correlacionados com os estágios da intussuscepção (aspecto em alvo – estágio inicial).
ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 2:
# DISCUSSÃO
Intussuscepção (invaginação intestinal):
CT
Padrão em alvo
Padrão do pseudo-rim
Padrão em salsicha
OBRIGADO!
Dr. Lucas GennaroCentro Diagnóstico Agua VerdeRua Goiás, 83lcsgennaro@gmail.com
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