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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO – APENDICITE AGUDA
MYRNA MENDONÇA DE ARAUJOR1 DE CIRURGIA GERAL
ABDOME AGUDO
Dor na região abdominal; Não traumática; Aparecimento súbito; Intensidade variável, associada ou não
com sintomas; Duração de horas até 4 dias, não
ultrapassa 7 dias; Necessita de intervenção imediata
cirúrgica ou não;
ABDOME AGUDO
ETIOLOGIA: Anatomia; Causas abdominais e extra-abdominais; Processo desencadeante;
ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO PERFURATIVO OBSTRUTIVO VASCULAR HEMORRÁGICA
ABDOME AGUDO
DIAGNÓSTICO Anamnese característica da dor tempo de evolução sintomas associados medicações cirurgias prévias
ABDOME AGUDO
Exame físico: Aspecto global do paciente Sinais vitais Abdome inspeção palpação percursão ausculta
ABDOME AGUDO
MANOBRAS: Sinal de Murphy Sinal de Jobert Descompressão brusca Sinal do ileopsoas Sinal do obturador
ABDOME AGUDO
Exames complementares hemograma urina tipo I amilase raio-x de abdome beta-HCG
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Dor abdominal
Náuseas, vômitos, mal-estar geral
Febre
Sinais de irritação peritoneal
Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatório pélvica, diverticulite aguda
APENDICITE
1886, descrito pela 1ª vez por Reginald Fitz;
Causa mais comum de abdomen agudo no mundo;
2ª e 3ª década de vida; 1,4:1 – homem para mulher;
APENDICITE
ANATOMIA: Quadrante inferior direito; Má rotação intestinal– Quadrante superior
E Grávidas – quadrante superior E; Ceco – ant.,post., lateral e medial; Retrocecal – 50 a 60% 9 a 10 cm de comprimento; 0,5 a 1 cm de
diâmetro;
APENDICITE
Situado na base do ceco, confluência das 3 tênias;
Vascularização: a. apendicular – ramo da ileocólica;
APENDICITE
Inicial: estimulo nociceptivo visceral – dor periumbilical;
Atinge peritônio parietal – FID Ponto de McBurney:
APENDICITE
FISIOPATOLOGIA: Obstrução do lúmen – varia conforme a
idade; Em jovens, Hiperplasia folicular
linfóide; Em adultos, fibrose, fecalito, parasitose
ou neoplasia; Obstrução – pressão lumen – trombose
de veias, estase da linfa – isquemia e necrose da parede – crescimento bacteriano
APENDICITE
Germes na gangrena e perfuração do apêndice: Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e Pseudomonas species;
Apêndice perfurado – abcesso localizado ou peritonite;
24 hs – 90% inflamação e necrose, mas não perfuração;
48hs – 65% perfuração;
APENDICITE
Fase edematosa ou catarral – Fase I
Fase úlcera flegmonosa ou Flegmatosa – Fase II
Fase Gangrenosa – Fase III Fase Perfurativa – Fase IV
APENDICITE
ANAMNESE: Sintomas inespecíficos: dispepsia,
flatulência, irregularidade intestinal; Dor visceral em epigástrio ou
periumbilical pobremente localizada; Dor em FID, peritonio parietal; Náuseas e vômitos; Hiporexia ou anorexia;
APENDICITE
Febre < 38,3°C - qdo maior sugere peritonite
EXAME FÍSICO: Pobre nas primeiras horasri Dor e tensão na FID – horas subsequentes; Retrocecal; Sinal de Blumberg; Sinal do psoas; Sinal de Rovsing;
APENDICITE
Sinal do obturador; EXAMES LABORATORIAIS: Excluir outros diagnósticos; Hemograma – normal em 30%; 95%
tem desvio à esquerda; Beta-HCG ; Sumário de urina – hematúria e piúria
em 1/3 dos pacientes;
APENDICITE
EXAMES RADIOLÓGICOS: Raio-x simples de abdomen: Nível hidroaéreo em FID; Ponto radiopaco em FID = fecalito; Apagamento de psoas; Densidade reduzida na FID; Deformidade do contorno cecal
APENDICITE
TC: Parede espessa> 2mm Fecalito – 25% Estrutura em alvo – parede espessa,
inflamada e concêntrica Flegmão Abcesso Líquido livre Bastão grosso/ inflamado em FID
APENDICITE
Visualização de contraste dentro do lúmen – excluem o diagnóstico;
Não visualização do apêndice – não descarta;
Períodos curtos de sintoma; Achar outros diagnósticos em 15%; Abcesso, flegmão; TC abd total – 2 hs, contraste oral;
APENDICITE
USG: Estrutura tubular em FID; Espessura parede> 2 mm; Diâmetro completo 6mm; Líquido livre em FID; Espessura do mesentério; Irritação localizada com algum grau de
compressão; Fecalito calcificado
APENDICITE
Usado com experiência em cça; Tem benefício em mulher; USG tranvaginal; 350 pacientes, classificados em alto,
médio e baixo risco; 154 pacientes – seguimento dos demais; Baixa – 10%; média – 24% e alta – 65%
“Rettenbacher, T, Hollerweger, A, Gritzmann, N, et al. Appendicitis: Should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease?. Gastroenterology 2002; 123:992.”
APENDICITE
Limitações: Operador dependente; Obesos; Presença de gás
APENDICITE
Revisão sistemática em adultos e adolescentes sobre sensibilidade e especificidade da TC x USG na apendicite;
TC: sensibilidade de 94% e especificidade de 95%; USG: sensibilidade de 86% e especificidade de
81%;
“Terasawa, T, Blackmore, CC, Bent, S, Kohlwes, RJ. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004; 141:537.”
APENDICITE
Uso rotineiro de TC e USG, taxas de apendicectomias brancas não tem diminuido;
Excesso de confiança nos exames. Os trabalhos não são bem configurados;
Trabalhos devem servir de molde para evitar erros futuros e falta de protocolos;“Flum, DR, McClure, TD, Morris, A, Koepsell, T. Misdiagnosis of appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll Surg 2005; 201:933”
APENDICITE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasia apendicular Gastroenterite Adenite mesentérica Torsão omental Úlcera perfurada Intussespção Obstrução intestinal
APENDICITE
Doença de Crohn; Divertículo de Meckel; Diverticulite cecal; Gravidez ectópica; Rotura de cisto ovariano; DIP; ITU Torsão testicular Cólica renal
APENDICITE
Tratamento: Hidratação DHE Antibiótico profilático – não perfurada –
cefazolina e metronidazol; Antibioticoterapia – perfurada –
cefalosporina de 3ª geração ou quinolona + metronidazol por 7 a 10 dias; [37,38,39,40]
APENDICITE
APENDICECTOMIA; 24 a 72 horas; > 5 dias – massa palpável, TC abcesso,
pode ser drenado via percutânea; Aumenta morbidade, incisão maior, risco
de ileostomia e cecostomia; [41]
8 a 10 semanas após, realiza-se apendicectomia afim de evitar recorrência e risco de ser CA; [42,43,44.45]
APENDICECTOMIA
Via aberta x Via laparoscópica Alguns trabalhos dizem não haver
diferença as vias , quanto ao tempo cirúrgico, infecção, estadia em hospital, controle da dor no PO e outras complicações; [50]
laparoscópica é mais demorada 15 a 30 min, mais cara e causa menos dor no PO; [48, 51, 52]
APENDICECTOMIA
Laparoscopia benefício importante na mulher, inspeciona a cavidade abdominal, detecta doenças pélvicas; [51,54.55.56]
TUMOR CARCINÓIDE ACIDENTAL
Pode ser causa de obstrução do lúmen do apêndice;
Apendicectomia – resolve na maioria dos casos;
Tumores > 2cm ou com acometimento mesentérico de hemicolectomia D;
COMPLICAÇÕES
Mais comum é infecção tanto de parede como na forma de abcesso;
Pileflebite: trombose e infecção do sistema venoso portal pode ocorrer seguido de qualquer infecção abdominal;
APENDICITE CRÔNICA
Dor crônica, febre e imagem na TC de abscesso em FID;
Apendicite aguda recorrente; Obstrução intermitente do lúmen
apendicular; Excluir outros diagnósticos; Indicado apendicectomia;
APENDICITE EM GESTANTES
1:1500 gestantes; Clínica e diagnóstico similares com algumas
peculiaridades; Mais comum no 2º trimestre; Alguns estudos mostraram dor é em FID, algus
cm acima do ponto de McBurney; Diagnóstico diferencial com causas de dor
abdominal em não-grávidas Doenças da gestação: gravidez ectópica, ruptura
uterina, aborto – presença de sangramento;
APENDICITE EM GESTANTES
Diagnóstico difícil: Dor lateralizada; Febre – corioamnionite Vômitos; Leucocitose > 6000 a 16000 Piúria – pensar em apendicite; USG – padrão-ouro
APENDICITE EM GESTANTES
RM – quando a USG não define, não há exposição a radiação iônica;
Apendicctomia branca 20 a 35 % - risco alto ( 14 a 43%) de óbito fetal qdo apêndice perfurado;
Abordagem cirúrgica: um pouco acima do ponto de McBurney – incisão transversa;
Incisão vertical infraumbilical – casos duvidosos;
APENDICITE EM GESTANTES
Morbidade baixa se não-perfurada; Aborto no 1º trimestre; Prematuridade se no 2º trimestre; 3º trimestre baixo risco de
complicações; Cesáreana raramente indicada no
mesmo tempo cirúrgico;
APENDICITE NA CRIANÇA
Clínica diferente Dor abdominal, vômitos, tensão abdominal,
previamente saudável, febre ou não; Diagnóstico quase o mesmo do adulto,
enfatizar a importância da USG e após TC; Tratamento : de suporte, hidratação, correção
de DHE, antibiotioprofilaxia; Apendicectomia; Laparoscopia – principalmente obesas e
meninas;
APENDICITE NA CRIANÇA
Flegmão: mesma conduta no adulto
APENDICECTOMIA ABERTA
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA
OBRIGADA!