View
23
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
RASIO PLATELET-LIMFOSIT PREOPERATIF SEBAGAI FAKTOR PROGNOSTIK KANKER
OVARIUM EPITEL
TESIS
Oleh :
RAHMANITA SINAGA
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
Universitas Sumatera Utara
PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5
PEMBIMBING : Prof.dr.M.Fauzie Sahil, SpOG(K)
dr.Deri Edianto,M.Ked(OG) SpOG(K)
PENYANGGAH : 1. dr.Christoffel.L.Tobing, M.Ked(OG),SpOG(K)
2. Dr.dr.Henry Salim Siregar ,SpOG(K) 3. dr. Riza Rivani,SpOG(K)
Diajukan untuk melengkapi tugas - tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang
spesialis Obstetri dan Ginekologi
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena
berkat Rahmat dan Hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat
diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas – tugas dan
memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam
bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya
menyadari bahwa tesis ini memiliki banyak kekurangan dan masih
jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya
tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah
perbendaharaan pustaka, dengan judul :
“RASIO PLATELET LIMFOSIT PREOPERATIF SEBAGAI FAKTOR
PROGNOSTIK KANKER OVARIUM EPITEL ”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah
saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi
– tingginya kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu,
DTM&H, MSc (CTM), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah
Universitas Sumatera Utara
Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU
Medan.
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Ketua Departemen Obstetri
dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar,
M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan.
3. Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K), Ketua Program Studi
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M.
Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris Program Studi
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan.
4. Kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Prof. dr. M. Jusuf
Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K),
Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. dr. R. Haryono
Roeshadi, SpOG(K), Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr.
Budi R. Hadibroto, SpOG(K), Prof. dr. Daulat H. Sibuea,
SpOG(K), Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K), yang secara
bersama-sama telah berkenan menerima saya untuk
mengikuti pendidikan dokter spesialis di Departemen
Obstetri dan Ginekologi. Semoga Allah SWT membalas kebaikan
budi guru-guru saya tersebut.
Universitas Sumatera Utara
5. Kepada Prof.dr.M.Fauzie Sahil,SpOG(K) dan dr.Deri
Edianto,MKed(OG),SpOG(K) sebagai pembimbing utama tesis
saya serta dr.Christoffel.L.Tobing, MKed(OG), SpOG (K), Dr. dr.
Henry Salim Siregar, SpOG(K), dr. Riza Rivani, SpOG(K) selaku
penyanggah atas segala koreksi, kritik yang membangun, serta
atas segala bantuan, bimbingan, juga waktu dan pikiran yang telah
diluangkan dengan penuh kesabaran, dalam rangka melengkapi
penulisan dan penyusunan tesis ini hingga dapat terselesaikan
dengan baik.
6. Dr. Makmur Sitepu,Mked(OG), SpOG(K) selaku Bapak
Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang
telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan
nasehat yang bermanfaat kepada saya selama dalam pendidikan.
7. Kepada dr. Putri C. Eyanoer, MPH yang telah meluangkan waktu
dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji
statistik tesis ini.
8. Kepada Divisi Onkologi yang telah mengizinkan saya untuk
melakukan penelitian ini.
9. dr.Hayu Lestari Haryono,Mked(OG),SpOG selaku
pembimbing Referat Fetomaternal saya yang berjudul
“Standar Pemeriksaan USG Trimester Kedua (18 -22
Minggu)” , dr. Ichwanul Adenin,MKed(OG),SpOG(K)
selaku pembimbing referat Fertilitas Endokrinologi dan
Universitas Sumatera Utara
Reproduksi saya yang berjudul “Update Adenomiosis” dan
dr.Roy Yustin Simanjuntak,SpOG(K) selaku pembimbing Referat
Onkologi-Ginekologi saya yang berjudul “Heat Shock Protein
pada Kanker”.
10. Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak
membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir
pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik guru-guru
saya.
11. Para guru yang saya hormati, seluruh staf pengajar Departemen
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, baik di RSUP
H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi, RS Tembakau Deli, RSU
Sundari, RS Haji Mina dan RS KESDAM II Putri Hijau Medan, yang
telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga
akhir pendidikan.
12. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Ketua Departemen Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan, beserta seluruh staf medis,
paramedis maupun non medis-paramedis yang telah memberikan
kesempatan, sarana serta bantuan kepada saya untuk bekerja
selama mengikuti pendidikan dan selama saya bertugas di instansi
tersebut.
13. Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan dan Ketua SMF Ilmu Kebidanan
Universitas Sumatera Utara
dan Penyakit Kandungan beserta seluruh staf medis, paramedis
maupun non medis-paramedis yang telah memberikan
kesempatan, sarana serta bantuan kepada saya untuk bekerja
selama mengikuti pendidikan dan selama saya bertugas di instansi
tersebut.
14. Direktur dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
RS Haji Mina Medan, direktur dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan SpOG RS Tembakau Deli, direktur dan
kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU
Sundari, Kepala Rumkit Tk.II Puteri hijau Kesdam II/BB Medan dan
kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumkit Tk.II
Puteri hijau Kesdam II/BB Medan, serta seluruh staf medis,
paramedis maupun non medis-paramedis yang telah memberikan
kesempatan, sarana serta bantuan kepada saya untuk bekerja
selama mengikuti pendidikan dan selama saya bertugas di instansi
tersebut.
15. Kepada Direktur RSU HKBP Balige beserta seluruh staf medis,
paramedis maupun non medis-paramedis. Terima kasih atas
segala kesempatan, sarana serta bantuan yang diberikan selama
saya bertugas di RSU HKBP Balige.
16. Kepada seluruh staf pegawai negeri dan pegawai honorer dan
seluruh petugas yang bekerja di lingkungan Departemen Obstetri
dan Ginekologi RSHAM dan RSPM.
Universitas Sumatera Utara
17. Kepada seluruh pasien,rekan residen, rekan dokter muda, staf
medis, paramedis maupun non medis-paramedis pada seluruh
instansi di tempat saya pernah mengikuti pendidikan maupun
bertugas. Terima kasih banyak atas segala kerjasama, bantuan,
bimbingan, serta kebaikan yang diberikan selama masa pendidikan
yang saya jalani.
Tiada kata yang dapat saya ucapkan selain rasa
syukur kepada Allah SWT dan Sembah sujud serta terima
kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua
orang tua saya yang sangat saya cintai, (Alm) Prof.
dr. H. Usul Majadi Sinaga, SpB, Finacs(K)Trauma dan
ibunda saya dr.Hj.Hotnida Sitompul,SpPK yang telah
membesarkan, membimbing, mendoakan, dan mendidik
saya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang serta
menjadi inspirasi dan panutan saya dari sejak kecil hingga
kini.
Kepada suami saya tercinta Zulfikar Harahap,S.Si saya
ucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas segala kesabaran dan
dukungannya serta tetap mendampingi saya dalam menjalani
pendidikan ini. Teramat khusus kepada buah hatiku tersayang
Ayasha Haura Harahap yang senantiasa menjadi motivasi saya
agar dapat segera menyelesaikan pendidikan ini.
Universitas Sumatera Utara
Terimakasih saya ucapkan kepada mertua saya
dr.H.Ridwan Harahap dan Hj.Yusminar Pasaribu, yang telah
memberikan dorongan, doa dan semangat kepada saya selama
menjalani pendidikan ini.
Kepada keempat saudara kandung saya : Febi Sarini
Mariani Sinaga,STP; Rina Hasiani Sinaga,SH,MHum; Sartika
Maharani Sinaga,S.Si,Apt ; dan dr.Riana Miranda
Sinaga,MKed(KK),SpKK ; terima kasih atas bantuan doa dan
dukungan kepada saya selama menjalani pendidikan .
Kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak
dapat saya sebutkan namanya satu persatu, ba ik secara
langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak
memberikan bantuan, dukungan dan doa, saya ucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya.
Semoga Al lah SWT senant iasa memberikan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin ya
Rabbal „Alamin.
Medan, Maret 2015
dr.Rahmanita Sinaga, MKed(OG)
Universitas Sumatera Utara
RASIO PLATELET LIMFOSIT PREOPERATIF SEBAGAI FAKTOR PROGNOSTIK KANKER OVARIUM EPITEL
Sinaga R, Sahil MF, Edianto D,
Tobing CL, Siregar HS, Rivani R
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H Adam Malik
ABSTRAK
LATAR BELAKANG : Prognosa pasien dengan kanker ovarium epitel masih buruk dengan angka ketahanan hidup 5 tahun hanya berkisar 40%.Peningkatan jumlah absolut platelet dan limfosit atau rasio platelet limfosit (RPL) telah dilaporkan dan diteliti sebagai faktor prognostik pada kanker ovarium epitel. Selanjutnya, pasien kanker ovarium epitel dengan peningkatan sejumlah penanda inflamasi ini ditemukan memiliki prognosa yang buruk TUJUAN: Mengetahui pengaruh rasio platelet limfosit terhadap ketahanan bebas penyakit kanker ovarium epitel METODE : Penelitian cohort retrospektif dengan melihat rekam medik pasien kanker ovarium epitel di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah dipastikan secara histopatologis sejak tahun 2008-2013 dan dilakukan pemantauan ketahanan bebas penyakit pasien selama 1 tahun. Penelitian ini dilakukan sejak Januari-Februari 2015. HASIL : Subyek penelitian sebagian besar berusia ≤50 tahun (70%), dengan stadium III (67,9%), berdifferensiasi baik (50%), mempunyai gambaran histopatologi adeno Ca (44%) dan dengan residu tumor < 1cm (75%) dengan angka kekambuhan hampir sama pada kelompok RPL <200 dan ≥200. Tidak ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit 1 tahun berdasarkan rasio platelet limfosit. Jika dianalisa secara regresi cox proportional hazard, hanya usia dan differensiasi sel yang memiliki pengaruh terhadap ketahanan bebas penyakit kanker ovarium epitel dalam 1 tahun KESIMPULAN : Rasio platelet limfosit tidak menunjukkan hubungan yang bermakna dengan angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker ovarium epitel 1 tahun. Nilai rasio platelet-limfosit yang tinggi tidak menunjukkan prognosa yang buruk pada kanker ovarium epitel KATA KUNCI: rasio platelet limfosit, ketahanan bebas penyakit, kanker ovarium epitel
Universitas Sumatera Utara
PREOPERATIVE PLATELET TO LYMPHOCYTE RATIO AS A PROGNOSTIC FACTOR FOR EPITHELIAL OVARIAN CANCER
Sinaga R, Sahil MF, Edianto D,
Tobing CL, Siregar HS, Rivani R
Obstetric and Gynecology Department Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara
Adam Malik Medan General Hospital
ABSTRACT
BACKGROUND: The prognosis of patients with epithelial ovarian cancer is poor with a 5-year survival rate is only about 40% .Elevated absolute number of platelets and lymphocytes or lymphocytes platelet ratio (PRL) has been reported and investigated as a prognostic factor in epithelial ovarian cancer. Furthermore, patients with epithelial ovarian cancer with an increased number of inflammatory markers were found to have a poor prognosis OBJECTIVE: To determine the effect of platelet ratio of lymphocytes to disease-free survival of epithelial ovarian cancer METHODS: A retrospective cohort study by reviewed the medical records of epithelial ovarian cancer patients in the Department of Obstetrics and Gynecology Adam Malik Medan General Hospital, who has been confirmed by histopathological since 2008-2013 and conducted monitoring of disease-free survival of patients for 1 year. This study was conducted from January to February 2015. RESULTS: The subjects of the study were mostly aged ≤50 years (70%), with stage III (67.9%), well differentiated (50%), had histopathology adeno Ca (44%) and with residual tumor <1 cm (75% ) with a recurrence rate is almost equal to the PRL group <200 and ≥200. There is no significant difference in one year disease-free survival rate based on the ratio of platelet lymphocytes. If analyzed by Cox proportional hazards regression, only age and differentiation of cells which have an impact on disease-free survival of epithelial ovarian cancer in 1 year. CONCLUSIONS: Platelet to lymphocytes ratio showed no significant association with 1 year disease-free survival rate of patients with epithelial ovarian cancer. High value of platelet to lymphocytes ratio did not show a bad prognosis in epithelial ovarian cancer KEYWORDS: platelet to lymphocyte ratio, disease-free survival, epithelial ovarian cancer
Universitas Sumatera Utara
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL BAB I BAB II BAB III
................................................................................................. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Penelitian........................................
1.2. Rumusan Masalah...................................................
1.3. Tujuan Penelitian ....................................................
1.4. Manfaat Penelitian..................................................
TINJAUAN PUSTAKA.............................................................. 2. 1 Kanker Ovarium
2.1.1 Insidensi.......................................................
2.1.2 Etiologi..........................................................
2.1.3 Faktor Prognostik Kanker Ovarium...............
2.1.3.1 Usia.............................................................
2.1.3.2 Stadium.......................................................
2.1.3.3 Subtipe dan Derajat Histopatologi.............
2.1.3.4 Volume Residu Tumor................................
2.2 Platelet Dan Limfosit Pada Kanker.........................
2.3 Rasio Platelet-Limfosit Pada Kanker Ovarium.......
2.4. Kerangka Teori.......................................................
2.5. Kerangka Konsep...................................................
2.6. Hipotesa..................................................................
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian............................................
i
iv
v
1
1
3
3
4
5
5
7
8
8
9
12
15
16
21
24
25
25
26
Universitas Sumatera Utara
ii
BAB IV BAB V DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian................................
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian.............................
3.3.1. Populasi Penelitian.....................................
3.3.2. Sampel Penelitian .......................................
3.3.3 Besar Sampel...............................................
3.4. Kriteria Sampel Penelitian......................................
3.5. Cara Kerja …………………………...........………...
3.6. Batasan Operasional..............................................
3.7. Pengolahan dan Analisis Data...............................
3.8. Alur Penelitian ……………….................................
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Distribusi frekuensi karakteristik sampel
Penelitian.....................................................................
4.2. Distribusi frekuensi kekambuhan berdasarkan nilai
rasio platelet-limfosit menurut kelompok
karakteristik...................................................................
4.3 Analisa bivariat angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan faktor prognostik ......................................
4.4 Analisa multivariat angka ketahanan bebas penyakit
pasien kanker ovarium epitel dalam 1 tahun
berdasarkan beberapa faktor prognostik........................
KESIMPULAN DAN SARAN.................................................... ..................................................................................................
..................................................................................................
26
26
26
26
27
28
28
29
31
31
32
34
36
39
Universitas Sumatera Utara
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.2 Grafik Angka Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker
Ovarium berdasarkan stadium.......................................... 12
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan usia subyek penelitian....... 37
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan stadium penyakit.............. 39
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan tipe histopatologi.............. 41
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan differensiasi sel................ 43
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan residu tumor...................... 45
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan rasio platelet limfosit.......... 47
Universitas Sumatera Utara
iv
DAFTAR TABEL Tabel 1.2 Klasifikasi Histopatologi Kanker Ovarium Epitel
Modifikasi dari WHO 2003......................................... 13
Tabel 2.2 Metanalisis Peranan Rasio Platelet Limfosit
Terhadap Kanker …………….................................... 21
Tabel 4.3.1. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan usia subyek penelitian......................... 36
Tabel 4.3.2. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan stadium penyakit.................................... 38
Tabel 4.3.3. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan tipe histopatologi..................................... 40
Tabel 4.3.4. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan differensiasi sel......................................... 42
Tabel 4.3.2. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan residu tumor.............................................. 44
Tabel 4.3.5. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan rasio platelet limfosit ................................. 46
Tabel 4.4. Analisa multivariat angka ketahanan bebas penyakit
pasien kanker ovarium epitel dalam 1 tahun
berdasarkan beberapa faktor prognostik......................... 48
Universitas Sumatera Utara
v
DAFTAR SINGKATAN
DFS Disease Free Survival
OS Overall Survival
PFS Progression Free Survival
RPL Rasio Platelet Limfosit
IL Interleukin
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
TGF-ß Transforming growth factor-ß
NF ß Nuclear factor ß
HIF1 Hypoxia-inducing factor 1
STAT-3 Signal Transducer and Activator of Transcription 3
Universitas Sumatera Utara
RASIO PLATELET LIMFOSIT PREOPERATIF SEBAGAI FAKTOR PROGNOSTIK KANKER OVARIUM EPITEL
Sinaga R, Sahil MF, Edianto D,
Tobing CL, Siregar HS, Rivani R
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H Adam Malik
ABSTRAK
LATAR BELAKANG : Prognosa pasien dengan kanker ovarium epitel masih buruk dengan angka ketahanan hidup 5 tahun hanya berkisar 40%.Peningkatan jumlah absolut platelet dan limfosit atau rasio platelet limfosit (RPL) telah dilaporkan dan diteliti sebagai faktor prognostik pada kanker ovarium epitel. Selanjutnya, pasien kanker ovarium epitel dengan peningkatan sejumlah penanda inflamasi ini ditemukan memiliki prognosa yang buruk TUJUAN: Mengetahui pengaruh rasio platelet limfosit terhadap ketahanan bebas penyakit kanker ovarium epitel METODE : Penelitian cohort retrospektif dengan melihat rekam medik pasien kanker ovarium epitel di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah dipastikan secara histopatologis sejak tahun 2008-2013 dan dilakukan pemantauan ketahanan bebas penyakit pasien selama 1 tahun. Penelitian ini dilakukan sejak Januari-Februari 2015. HASIL : Subyek penelitian sebagian besar berusia ≤50 tahun (70%), dengan stadium III (67,9%), berdifferensiasi baik (50%), mempunyai gambaran histopatologi adeno Ca (44%) dan dengan residu tumor < 1cm (75%) dengan angka kekambuhan hampir sama pada kelompok RPL <200 dan ≥200. Tidak ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit 1 tahun berdasarkan rasio platelet limfosit. Jika dianalisa secara regresi cox proportional hazard, hanya usia dan differensiasi sel yang memiliki pengaruh terhadap ketahanan bebas penyakit kanker ovarium epitel dalam 1 tahun KESIMPULAN : Rasio platelet limfosit tidak menunjukkan hubungan yang bermakna dengan angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker ovarium epitel 1 tahun. Nilai rasio platelet-limfosit yang tinggi tidak menunjukkan prognosa yang buruk pada kanker ovarium epitel KATA KUNCI: rasio platelet limfosit, ketahanan bebas penyakit, kanker ovarium epitel
Universitas Sumatera Utara
PREOPERATIVE PLATELET TO LYMPHOCYTE RATIO AS A PROGNOSTIC FACTOR FOR EPITHELIAL OVARIAN CANCER
Sinaga R, Sahil MF, Edianto D,
Tobing CL, Siregar HS, Rivani R
Obstetric and Gynecology Department Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara
Adam Malik Medan General Hospital
ABSTRACT
BACKGROUND: The prognosis of patients with epithelial ovarian cancer is poor with a 5-year survival rate is only about 40% .Elevated absolute number of platelets and lymphocytes or lymphocytes platelet ratio (PRL) has been reported and investigated as a prognostic factor in epithelial ovarian cancer. Furthermore, patients with epithelial ovarian cancer with an increased number of inflammatory markers were found to have a poor prognosis OBJECTIVE: To determine the effect of platelet ratio of lymphocytes to disease-free survival of epithelial ovarian cancer METHODS: A retrospective cohort study by reviewed the medical records of epithelial ovarian cancer patients in the Department of Obstetrics and Gynecology Adam Malik Medan General Hospital, who has been confirmed by histopathological since 2008-2013 and conducted monitoring of disease-free survival of patients for 1 year. This study was conducted from January to February 2015. RESULTS: The subjects of the study were mostly aged ≤50 years (70%), with stage III (67.9%), well differentiated (50%), had histopathology adeno Ca (44%) and with residual tumor <1 cm (75% ) with a recurrence rate is almost equal to the PRL group <200 and ≥200. There is no significant difference in one year disease-free survival rate based on the ratio of platelet lymphocytes. If analyzed by Cox proportional hazards regression, only age and differentiation of cells which have an impact on disease-free survival of epithelial ovarian cancer in 1 year. CONCLUSIONS: Platelet to lymphocytes ratio showed no significant association with 1 year disease-free survival rate of patients with epithelial ovarian cancer. High value of platelet to lymphocytes ratio did not show a bad prognosis in epithelial ovarian cancer KEYWORDS: platelet to lymphocyte ratio, disease-free survival, epithelial ovarian cancer
Universitas Sumatera Utara
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kejadian kanker ovarium epitel berkisar 3% dari seluruh kanker
pada wanita di seluruh dunia, dan menempati urutan ketiga dari kanker
ginekologi terbanyak di seluruh dunia.1 Pembedahan sitoreduktif
primer yang diikuti dengan kemoterapi adjuvan, masih menjadi
manajemen standar pada pasien kanker ovarium epitel.2 Meskipun
sudah terdapat kemajuan dan perkembangan dalam teknik operasi
dan kemoterapi, namun prognosa pasien dengan kanker ovarium
epitel masih buruk dengan angka ketahanan hidup 5 tahun hanya
berkisar 40%. Satu alasan utama mengapa hal tersebut terjadi karena
pasien umumnya datang dengan stadium yang sudah lanjut. 3
Pada beberapa tahun belakangan ini pemahaman biomolekuler
sebagai usaha yang terbaik untuk meramalkan hasil keluaran pasien,
banyak faktor prognostik yang telah diteliti terutama mengenai
angiogenesis. Baru-baru ini, beberapa faktor yang berperan dalam
angiogenesis seperti penanda inflamasi atau sel darah tertentu telah
dipelajari dalam hubungannya dengan kanker ovarium epitel.
Peningkatan jumlah absolut platelet dan limfosit atau rasio platelet
limfosit (RPL) telah dilaporkan dan diteliti sebagai faktor prognostik
pada kanker ovarium epitel. Selanjutnya, pasien kanker ovarium epitel
dengan peningkatan sejumlah penanda inflamasi ini ditemukan
memiliki prognosa yang buruk. 4,5
Universitas Sumatera Utara
2
Pada beberapa penelitian, peningkatan rasio platelet limfosit
berhubungan dengan gambaran klinis dan patologi kanker yang
buruk.4,5 Pada kanker ovarium epitel, trombositosis preoperatif
ditemukan berhubungan dengan stadium lanjut atau yang tidak dapat
dioperasi.6 Dalam upaya untuk mengembangkan fungsi prognostik dari
platelet, beberapa penelitian menggabungkan platelet dan limfosit atau
rasio platelet limfosit dalam penelitian berbagai jenis kanker seperti
kanker kolorektal, gaster, pankreas, paru dan kanker ovarium epitel.7
Namun masih minimnya jumlah penelitian mengenai rasio platelet
limfosit ini yang khusus pada kanker ovarium epitel menyebabkan
masih belum dapat ditunjukkannya peranan rasio platelet limfosit ini
digunakan sebagai faktor prognostik kanker ovarium, dimana
parameter yang berdekatan dengannya yaitu rasio neutrofil limfosit
justru telah diakui sebelumnya.4,5 Menurut suatu metaanalisis tahun
2014 yang menilai prognostik rasio platelet limfosit pada berbagai jenis
kanker menujukkan hanya dua penelitian yang dilakukan pada kanker
ovarium epitel. Penelitan tersebut melaporkan bahwa rasio platelet
limfosit berhubungan dengan penyakit stadium lanjut dan ketahanan
hidup yang buruk.4,5,7
Melihat masih kurangnya penelitian ini dan hasil yang belum cukup
memadai, dan mengingat belum adanya penelitian serupa yang
dilakukan di Medan , maka penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
apakah nilai rasio platelet limfosit dapat menjadi faktor prognostik
kanker ovarium epitel khususnya di RSUP H.Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
3
1.2 Perumusan Masalah
Apakah terdapat pengaruh antara rasio platelet limfosit dengan
ketahanan bebas penyakit pasien kanker ovarium epitel
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui pengaruh rasio platelet limfosit terhadap ketahanan
bebas penyakit kanker ovarium epitel
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui distribusi frekuensi karakteristik sampel penelitian
2. Mengetahui distribusi frekuensi kekambuhan penyakit
berdasarkan nilai rasio platelet limfosit dari kelompok
karakteristik
3. Mengetahui angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel berdasarkan usia melalui kurva kaplan meier
4. Mengetahui angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel berdasarkan stadium penyakit melalui kurva
kaplan meier
5. Mengetahui angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel berdasarkan tipe histopatologi melalui kurva
kaplan meier
Universitas Sumatera Utara
4
6. Mengetahui angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel berdasarkan differensiasi sel melalui kurva
kaplan meier
7. Mengetahui angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel berdasarkan residu tumor melalui kurva kaplan
meier
8. Mengetahui angka ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel berdasarkan rasio platelet limfosit melalui kurva
kaplan meier
9. Mengetahui hazard ratio dari faktor prognostik terhadap angka
ketahanan bebas penyakit pasien kanker ovarium epitel melalui
analisa multivariat cox proportional hazard.
1.4 Manfaat Penelitian
Mengetahui apakah nilai rasio platelet limfosit preoperatif dapat
digunakan sebagai faktor prognostik pada kanker ovarium.
Universitas Sumatera Utara
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Ovarium
2.1.1 Insidensi
Kanker ovarium merupakan urutan kelima penyebab kematian dari
seluruh kanker pada wanita di seluruh dunia. Tahun 2002 kanker
ovarium epitel menyebabkan kematian lebih dari 125.000 wanita di
seluruh dunia setiap tahunnya dari semua jenis kanker ginekologi
lainnya. Tingkat insiden tertinggi terjadi di Eropa Utara dan Barat serta
Amerika utara.8 Penderita umumnya didiagnosis terlambat, karena
belum adanya metode deteksi dini yang akurat untuk kanker ovarium
ini. Deteksi pada stadium awal (I / II) memiliki angka kelangsungan
hidup lebih dari 90%, tetapi hanya sekitar 20% dari semua kasus yang
dilaporkan dapat dijumpai pada stadium awal dan angka
kelangsungan hidup 5 tahun yaitu sekitar 11% ketika terdeteksi pada
stadium lanjut (III/IV).9 Gejala kanker ovarium sangat kompleks dan
sering asimptomatik sehingga sering salah dalam diagnosis. Pilihan
pengobatan saat ini, termasuk metode reseksi bedah dan kemoterapi
telah dikembangkan untuk stadium akhir tumor ovarium, namun
statistik terbaru menunjukkan bahwa kurang dari 10% perbaikan telah
dicapai untuk angka kelangsungan hidup 5-tahun selama 35 tahun
terakhir.1
Universitas Sumatera Utara
6
Berdasarkan SEER tahun 2014, ditemukan lebih dari 20.000
kasus baru kanker ovarium setiap tahunnya dan mepresentasikan
1,3% dari penyebab kematian akibat seluruh kanker di Amerika
Serikat dengan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 44,6%.10
Di Finlandia, kanker ovarium menempati urutan kelima
penyebab utama kematian dari seluruh kanker ginekologi,
menyebabkan sekitar 300 kematian setiap tahunnya. Pada tahun
2004 ditemukan 486 kasus baru. Tingkat insiden tertinggi terjadi di
negara-negara maju, khususnya di Eropa. Tingkat kelangsungan
hidup 5 tahun di Finlandia menjadi 49 %. Mortalitas kanker ovarium
sesuai dengan usia adalah 5.3 per 100.000 orang dalam setahun.1
Umumnya secara histopatologi hampir seluruh kanker ovarium
berasal dari epitel yaitu hampir 90% dari seluruh kanker ovarium. 11,12
Dari penelitian di Indonesia seperti Danukusumodi Jakarta pada tahun
1990, mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 13.8% dari
seluruh keganasan ginekologi dan Fadlan di Medan pada tahun 1981-
1990,melaporkan sebesar 10.64% dari seluruh keganasan ginekologi
dan usia terbanyak ditemukan pada kelompok usia 41-50 tahun.13,14
Kemudian berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker
Perhimpunan Dokter Ahli Patologi Indonesia tahun 1998 di 13 rumah
sakit di Indonesia didapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 4,9%
dari seluruh kasus kanker di Indonesia.15
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.2 Etiologi
Kanker epitel ovarium diyakini berasal dari transformasi
maligna dari permukaan epitel ovarium yang mengalami ruptur
berulang-ulang dan mengalami perubahan pada saat ovulasi.
Beberapa hipotesa tentang etiologi kanker ovarium diantaranya yang
dikenal dengan hipotesa ovulasi yang terus menerus, hipotesa
gonadotropin, hipotesa hormonal, dan hipotesa inflamasi. Hipotesa
ovulasi menjelaskan bahwa kerusakan epitel permukaan ovarium
yang terjadi terus menerus, diikuti proliferasi permukaan sel epitel
setelah ovulasi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya mutasi,
sehingga meningkatkan resiko terjadinya kanker epitel ovarium.
Hipotesa gonadotropin mengatakan bahwa akibat paparan terhadap
kadar gonadotropin yang tinggi dapat memicu terjadinya transformasi
malignan, kemungkinan diakibatkan meningkatnya pertumbuhan sel
dan menghambat apoptosis, baik secara langsung maupun tidak
langsung melalui stimulasi estrogenik permukaan epitel ovarium.
Hipotesa hormonal mengatakan bahwa stimulasi androgen yang
berlebihan dapat menyebabkan meningkatnya resiko kanker epitel
ovarium, yang pada akhirnya mungkin menurun akibat stimulasi
progesteron. Hipotesa inflamasi dimulai dari adanya asumsi bahwa
terjadinya kanker ovarium disebabkan respon terhadap kerusakan
genetik yang disebabkan faktor-faktor inflamasi, seperti yang berasal
dari lingkungan, endometriosis, infeksi saluran genital, atau proses
ovulasi itu sendiri. Riwayat keluarga dengan kanker ovarium atau
Universitas Sumatera Utara
8
payudara merupakan faktor resiko yang paling penting untuk kanker
ovarium dan ini dapat di telusuri dari mutasi gen yang diturunkan pada
salah satu dari dua gen. BRCA1 dan BRCA2 ditemukan 10% dari
semua kanker ovarium. Selain faktor genetik, proses penuaan
merupakan faktor resiko untuk kanker ovarium, karena insiden
meningkat seiring pertambahan usia. Selain itu, ligasi tuba dan
histerektomi menunjukkan penurunan resiko kanker ovarium.11,12,17,18
2.1.3. Faktor Prognostik Kanker Ovarium
Sekarang ini, terapi utama pada pasien kanker ovarium adalah
pembedahan yang dapat diikuti dengan kemoterapi. Pilihan terapi
dipengaruhi oleh beberapa faktor prognostik. Faktor prognostik yang
paling kosisten berpengaruh pada berbagai penelitian adalah stadium
dan penyakit residu paska operatif. Sebagai tambahan, meskipun
jarang, usia saat diagnosis, derajat histopatologi, dan subtipe
histopatologi secara independen memprediksi ketahanan hidup pada
beberapa penelitian. 19,20,21,22
2.1.3.1 Usia
Rerata usia saat diagnosis kanker ovarium ditegakkan dilaporkan
yakni 63 tahun di Amerika Serikat pada tahun 2000-2003.23 Insidensi
kanker ovarium ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia,
dengan proporsi tertinggi di usia 50-69 tahun, dan hanya 11% pasien
yang didiagnosa dibawah usia 40 tahun. Usia pasien menunjukkan
Universitas Sumatera Utara
9
suatu faktor independen untuk memprediksi ketahanan hidup pada
beberapa studi. 24
Angka ketahanan yang buruk pada pasien yang lebih tua mungkin
berhubungan dengan terdiagnosanya pasien setelah stadium lanjut,
atau mungkin terapi yang kurang agresif yang dilakukan pada wanita
usia tua.25,26
2.1.3.2 Stadium
Stadium FIGO menunjukkan prognostik yang paling konsisten
dibandingkan faktor yang lain dan dapat mewakili kriteria dasar untuk
menseleksi pemilihan terapi yang strategis pada setiap pasien19,20,27.
Adapun stadium pada kanker ovarium adalah sebagai berikut :
Stadium kanker ovarium berdasarkan International Federation
Gynecologist and Obstetricians (FIGO) Tahun 2013 :
Stadium I
IA
IB
IC
Tumor terbatas pada ovarium atau tuba fallopi
Pertumbuhan terbatas pada satu ovarium (kapsul intak)
atau tuba fallopi; tidak ada tumor pada permukaan
peritoneum, tidak ada sel maligna dalam asites atau
bilasan peritoneum
Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium (kapsul intak)
atau tuba fallopi; tidak ada tumor pada permukaan
peritoneum, tidak ada sel maligna dalam asites atau
bilasan peritoneum
Tumor terbatas pada satu atau kedua ovarium atau tuba
Universitas Sumatera Utara
10
fallopi, yang diikuti dengan
IC1 :surgical spill
IC2: ruptur kapsul sebelum operasi atau tumor pada
permukaan ovarium atau tuba fallopi
IC3 : sel maligna pada asites atau bilasan peritoneum
Stadium II
IIA
IIB
Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium atau tuba
fallopi dengan perluasan ke panggul (di bawah pinggir
pelvik) atau kanker peritoneum primer
Perluasan dan atau implantasi pada ke uterus dan/ atau
tuba fallopi dan/ atau ovarium
Perluasan ke jaringan intraperitoneal pelvis lainnya
Stadium III
IIIA1
IIIA2
Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dan atau tuba
fallopi, atau kanker peritoneum primer, dengan perluasan
ke peritoneum diluar pelvis dan/atau metastasi ke
kelenjar getah bening retroperitoneal yang dipastikan
secara sitologi atau histopatologi.
Kelenjar getah bening retroperitoneal saja (dibuktikan
secara sitologi atau histopatologi)
IIIA1(i) : Metastasis kurang dari 10 mm pada diameter
terbesar
IIIA1(ii): Metastasis lebih dari 10 mm pada diameter
terbesar
Keterlibatan peritoneum ekstrapelvik (di bawah pinggir
pelvik) secara mikroskopik dengan atau tanpa
Universitas Sumatera Utara
11
IIIB
IIIC
keterlibatan kelenjar getah bening retroperitoneal.
Metastasis ke peritoneum secara makroskopis di atas
pelvis kurang dari 2 cm pada diameter terbesar dengan
atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
retroperitoneal.
Metastasis ke peritoneum secara makroskopis di atas
pelvis lebih dari 2 cm pada diameter terbesar dengan
atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
retroperitoneal ( termasuk perluasan tumor ke kapsul hati
dan limpa tanpa keterlibatan parenkim organ tersebut )
Stadium IV
IVA
IVB
Metastasis jauh selain metastasis peritoneum
Efusi pleura dengan sitologi positif
Metastasis parenkim dan metastasis ke organ ekstra
abdominal (termasuk KGB inguinal dan KGB di luar
kavum abdomen)
Angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien kanker ovarium
bervariasi mulai dari 89,6% pada kanker ovarium stadium IA, 86,1%
pada stadium IB dan 83,4% pada stadium IC. Selanjutnya untuk kanker
ovarium stadium IIA 70,7%, IIB 65,5%, IIC 71,4%. Untuk pasien
dengan stadium III A, angka ketahanan hidup 5 tahun 46,7%, IIIB
41,5%, dan 32,5% untuk stadium IIIC, dan yang terakhir 18,6% untuk
stadium IV.28 Penelitian lain menunjukkan angka ketahanan hidup
Universitas Sumatera Utara
12
pasien kanker ovarium epitel berdasarkan stadium yaitu stadium awal
sebesar 80,1% dan stadium lanjut sebesar 35,6%.4
Gambar 1.2. Grafik Angka Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker
Ovarium berdasarkan stadium28
2.1.3.3 Subtipe dan Derajat Histopatologi
Kanker epitel ovarium, diklasifikasikan sebagai subtipe
histopatologi serosa, musin, endometrioid, clear cell, sel transisi, sel
skuamosa, campuran epitel, undifferentiated dan unclassified menurut
World Health Organization (WHO).12
Universitas Sumatera Utara
13
Tabel 1.2. Klasifikasi Histopatologi Kanker Ovarium Epitel Modifikasi
dari WHO 2003.29
Subtipe Histopatologi Frekuensi OS 5
tahun
Serous adenocarcinoma 30-70% 37%
Mucinous adenocarcinoma 5-20% 63%
Endometrioid adenocarcinoma 10-20% 60%
Clear cell adenocarcinoma 3-10% 59%
Transitional cell carcinoma rare 35%
Malignant Brenner tumor
Squamous cell carcinoma rare 28%
Mixed epithelial 0.5-4% 57%
Undifferentiated carcinoma 4-7% 6-37%
Unclassified adenocarcinoma rare not yet known
Di antara enam subtipe histopatologi yang paling umum terjadi, tingkat
kelangsungan hidup secara keseluruhan selama lima tahun dimulai dari
yang terendah adalah serosa (37%) dan undifferentiated (37%),
sedangkan tumor musin memiliki prognosis yang paling bagus (63%)
terutama pada tahap awal (88%). Selain itu, ada data yang bertentangan
dengan karsinoma ovarium clear cell. Dalam beberapa penelitian
sebelumnya, prognosisnya mirip dengan karsinoma ovarium lainnya,
sedangkan dalam penelitian lain, subtipe clear cell dibandingkan dengan
Universitas Sumatera Utara
14
karsinoma ovarium serosa dan epitel non-clear cell, telah terbukti
menunjukkan prognosis buruk pada tahap lanjut dengan ketidakpekaan
terhadap kemoterapi berbasis platinum. Namun, signifikansi dari subtipe
histopatologi sebagai prediktor prognosis independen tetap bersifat
kontroversial dalam kanker epitel ovarium.29,30,31,32
Sistem grading untuk karsinoma epitel ovarium yang paling banyak
digunakan adalah dari FIGO dan WHO, yang didasarkan pada struktur
dari tumor. Sedangkan di Finlandia sistem grading yang dipakai dan
sudah direkomendasikan oleh divisi Finlandia International Academy of
Pathology adalah sistem grading Threeclass yang dibuat berdasarkan
bentuk dan nukleus atipik dari tumor. Stadium histologi memiliki nilai
prognostik pada kanker epitel ovarium, terutama pada stadium awal. 29
Kanker ovarium jenis epitelial dibagi sesuai derajat / differensiasinya:
- GX : Grading tidak dapat ditentukan
- G1 : Berdifferensiasi baik
- G2 : Berdifferensiasi sedang
- G3 : Berdifferensiasi buruk.
Angka ketahanan hidup 5 tahun berdasarkan differensiasi sel yang
dilaporkan adalah 49,86 % pada yang berdifferensiasi baik, 26,7% pada
yang berdifferensiasi sedang dan 27,66 % pada yang berdifferensiasi
buruk.28 Penelitian lain menunjukkan angka ketahanan hidup 5 tahun
Universitas Sumatera Utara
15
pada tumor berdifferensiasi baik adalah 82,7% dan yang berdifferensiasi
buruk (sedang-berat) adalah 55,1%.4
2.1.3.4 Volume Residu Tumor
Penatalaksanaan utama pada kanker ovarium adalah dengan
cara pembedahan untuk mengangkat massa tumor dan kemudian
melakukan penentuan stadium (surgical staging), selanjutnya
ditentukan apakah diperlukan pemberian terapi adjuvant seperti:
pemberian obat-obat sitostatika atau kemoterapi, radioterapi dan
immunoterapi.11,12
Penatalaksanaan pembedahan yang baku untuk penentuan
stadium (surgical staging) harus dilakukan pada karsinoma ovarium.
Penatalaksanaan pembedahan merupakan prosedur yang dapat
menghilangkan fungsi reproduksi wanita. Tindakan pembedahaannya
disebut dengan pembedahan radikal. Jika tindakan pembedahan pada
pasien kanker usia muda dilakukan, perlu dipertimbangkan untuk
mempertahankan fungsi reproduksinya, sehingga pembedahan radikal
sebisanya dihindari dengan pertimbangan pada syarat-syarat tertentu,
sehingga tidak perlu dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium yang
sehat. Tindakan pembedahan ini disebut dengan pembedahan
konservatif.11.12
Volume residu tumor setelah operasi primer digunakan sebagai
faktor prognostik pada pasien kanker ovarium. Operasi sitoreduktif yang
Universitas Sumatera Utara
16
optimal sangat diharapkan, melihat perbandingan angka ketahanan
hidup 3 tahun pada pasien pasca operasi sitoreduktif adalah 72,4%
pada pasien tanpa sisa residu tumor, 65,8% dengan residu tumor
minimal, dan 45,2% dengan residu tumor makroskopik lebih dari 1 cm.
19,20,21 Defenisi dari optimal reseksi masih belum konsisten, namun
residu tumor kurang dari 1 cm pada diameter maksimal
menggambarkan sitoreduktif yang optimal berdasarkan pada The
Gynecological Oncology Group.20,33
2.2 Platelet Dan Limfosit Pada Kanker
Progresi dan metastasis kanker terdiri atas langkah kaskade
yang melibatkan interaksi antara tumor dengan lingkungan mikronya
termasuk faktor yang mendukung terjadinya angiogenesis dan
inflamasi. Kapasitas sel tumor untuk menginvasi, mendapatkan
vaskularisasi, dan bermetastasis diawali oleh sinyal dari lingkungan
mikro tumor primer, pembuluh darah, dan lingkungan mikro baru (lokasi
sekunder). Respon inflamasi telah menunjukkan korelasi yang dekat
dengan progresi tumor, termasuk angiogenesis dan invasi tumor
melalui peningkatan regulasi sitokin. Sebagi respon dari berbagai
bentuk inflamasi, lingkungan mikro tumor mengandung sel imun innate
( termasuk makrofag, neutrofil, sel mast, sel dendritik dan sel natural
killer ), dan sel imun adaptif (limfosit T dan B) yang akan berkorelasi
satu sama lain dalam hubungannya dengan produksi sitokin dan
Universitas Sumatera Utara
17
chemokin dan bekerja secara autokrin dan parakrin untuk mengatur
dan membentuk pertumbuhan dan progresi tumor.34,35 Inflamasi
sistemik berhubungan dengan pelepasan beberapa mediator pro-
inflamasi seperti interleukin-1,IL-3 dan IL-6 yang diketahui dapat
menstimulasi proliferasi megakariosit dan aktivasi platelet yang
nantinya akan menghasilkan faktor pro-angiogenik yang merupakan hal
penting dalam pertumbuhan tumor. Selain itu, sejumlah mediator
immmunologi seperti IL-10 dan TGF-β dilepaskan, yang akan
menyebabkan efek immunosupresif yang signifikan dengan
konsekuensi gangguan fungsi limfosit dan pengurangan jumlah
limfosit.7,34,36,37,38
Platelet adalah fragmen sel kecil anukleasi yang berasal dari
megakariosit sumsum tulang dan merupakan efektor seluler reaktif dari
hemostasis, inflamasi dan imunitas. Platelet merupakan satu dari
reservoir terbesar faktor pertumbuhan angiogenik dan onkogenik pada
tubuh manusia. Konsep dimana platelet memegang peranan dalam
invasi dan metastasis tumor cukup panjang. Penelitian yang menilai
trombositosis terjadi pada pasien dengan kanker solid telah dilakukan
lebih dari 100 tahun lalu. Hampir 40% pasien dengan keganasan pada
gastrointestinal, paru, payudara dan ovarium, dijumpai jumlah platelet
lebih dari 400.000 mm3. 6,39,40 Hal terpenting yang mencetuskan
trombositosis pada kanker adalah sekresi tumor derived-cytokines
seperti IL-1,G-CSF dan IL-6 yang akan menstimulasi trombopoesis
melalui mekanisme thrombopoetic-dependent, mempengaruhi
Universitas Sumatera Utara
18
pertumbuhan dan differensiasi megakariopoetik secara besar.
Megakariopoetik juga mempunyai kemampuan yang sama untuk
menghasilkan sitokin inflamasi, yang juga mempengaruhi sel endotel
sumsum tulang untuk menyokong megakariositopoesis.39,40,41
Adhesi platelet dengan sel tumor dapat membantu sel tumor
membentuk koloni intravaskular atau ekstravasasi ke organ target.
Membran platelet mengandung lapisan tebal dari integrin glikoprotein,
dan selektin yang memediasi adhesi dan agregasi platelet. Adherensi
platelet dengan sel tumor pada penelitian eksperimental in vivo
metastasis paru, meningkatkan interaksi sel tumor dengan monosit, dan
meningkatkan lisis sel tumor oleh sel natural killer. Adherensi platelet
juga melindungi sel tumor dari sistem imun, mendukung ketahanan,
proliferasi dan invasi sel. Sebagai tambahan, platelet juga dapat
melepaskan faktor pro-angiogenik yang menstabilkan vaskularisasi
tumor. 6,39,40,42,43
Platelet aktif dilepaskan oleh sejumlah molekul bioaktif termasuk
chemokines, sitokin, faktor pertumbuhan, faktor koagulasi dan
metalloproteinase dari 3 tipe vesikel sekretori; alpha granules, dense
granules dan lisosom. Secara khusus, platelet apha granules kaya
dengan kandungan faktor pro- dan antiangiogenik. Granul tersebut
mengandung sejumlah protein yang dilepaskan pada saat aktivasi
platelet. Penelitian terbaru menduga bahwa faktor pro- dan
antiangiogenik dapat dibedakan secara selektif saat platelet berikatan
dengan reseptor permukaan spesifik, seperti protease-activated
Universitas Sumatera Utara
19
receptors.34,39,40,44 VEGF merupakan protein pro-angiogenik yang
ditemukan dalam kandungan formasi tumor, yang menyebabkan
pembuluh darah menjadi hiperpermiabel dalam makromolekul yang
bersirkulasi. VEGF diketahui keberadaannya dalam megakariosit atau
proteome platelet dan dilepaskan oleh thrombin stimulated
megakaryocytes dan platelet in vitro. Pada penelitian terakhir,VEGF
dilaporkan keberadaannya dalam α-granul platelet, yang menunjukkan
kolokalisasi yang hampir komplit dengan protein α-granul fibrinogen
melalui pemeriksaan immunostaining dan miskroskop fluoresens.37,45,46
Bambace et al menunjukkan pada penelitiannya bahwa ADP dependent
platelet agregation yang dicetuskan oleh sel kanker akan
menyebabkan aktivasi platelet yang selanjutnya akan melepaskan
VEGF sebagai faktor pro-angiogenik, namun tidak endostatin ( anti-
angiogenik ) secara in vitro. Hal ini menunjukkan suatu mekanisme
potensial bahwa sel kanker ovarium dapat mencetuskan pelepasan
faktor pro-angiogenik namun tidak faktor anti-angiogenik melalui
platelet secara in vivo. 42,47,48
Sisa dan mikropartikel platelet dijumpai pada pertumbuhan
angiogenik dan secara in vitro menunjukan hubungan dosis-respon
antara jumlah platelet dan tingkat pertumbuhan angiogenik. Platelet
mencetuskan migrasi dan adherensi sumsum tulang pada lokasi
angiogenesis dan menyebabkan diferrensiasi progenitor sel endotel
menjadi sel endotel matur. Selebihnya, platelet aktif merupakan
regulator dari hemostasis vaskular tumor dengan mencegah
Universitas Sumatera Utara
20
perdarahan tumor melalui pembongkaran selektif kandungan
granulnya. Hal ini secara khusus memberikan kontribusi penting
terhadap angiogenesis tumor yang ditandai dengan morfologi pembuluh
darah yang abnormal, imatur, dilatasi dan rapuh. 40,42,47
Hubungan antara inflamasi, koagulasi dan progresi kanker telah
menjadi masalah yang sering diteliti. Ketika mekanisme patofisiologi
pasti yang mengatur siklus antar parameter koagulasi, inflamasi dan sel
tumor masih belum jelas, terdapat penelitian novel biomarker di bidang
onkologi yang menguji coba interaksi ketiganya. Biomarker tersebut
menghubungkan status pre inflamasi dan pre koagulasi pada kanker
dengan kemampuan residu endogen antikanker; dimana rasio neutrofil
limfosit dan rasio platelet limfosit (NLR dan PLR) khususnya diteliti
sebagai biomarker novel yang reliabel dan murah. 4,5,7,49,50
Berikut merupakan penelitian metaanalisis mengenai rasio
platelet limfosit yang pernah dilakukan pada beberapa jenis kanker :
Universitas Sumatera Utara
21
Tabel 2.2 Metanalisis Peranan Rasio Platelet Limfosit Terhadap Kanker
(dikutip dari7)
2.3 Rasio Platelet-Limfosit Pada Kanker Ovarium
Kanker ovarium diketahui berhubungan dengan inflamasi yang
mencetuskan aktivasi faktor transkripsi seperti hypoxia-inducing factor
1(HIF), signal transducer, activator of transcription 3 (STAT-3) dan
nuclear factor B (NFB). Faktor transkripsi ini mengakibatkan produksi
chemokin, sitokin dan prostaglandin, yang tidak hanya menghasilkan sel
inflamasi seperti neutrofil, sel mast dan makrofag, namun juga
menstimulasi angiogenesis dan proliferasi sel. Anti inflamasi sistemik juga
melepaskan mediator inhibitor seperti interleukin-10 (IL-10) dan
Universitas Sumatera Utara
22
transforming growth factor-ß (TGF-ß) yang akan menekan sistem imun
dan mengurangi fungsi limfosit. Peningkatan kadar IL-10 dan TGF-β
dijumpai pada cairan peritoneum dan sera pada pasien kanker ovarium
dan berkontribusi terhadap kejadian limfopenia pada pasien tersebut.
Proses limfopenia ini memiliki signifikansi prognostik dan berhubungan
dengan keluaran buruk dari sejumlah kanker seperti kanker renal,
pankreas dan ovarium.7
Trombositosis sering muncul pada pasien kanker ovarium dan
menunjukkan ketahanan hidup yang buruk. Kanker ovarium mencetuskan
jalur prokoagulan menghasilkan thrombin dan aktivasi platelet di sekitar
tumor, yang juga akan mengaktifkan protein prometastatik yang akan
meningkatkan invasi dan metastasis.7
Platelet aktif juga menunjukkan peningkatan invasi sel kanker
ovarium melalui aktivasi urokinase plasminogen activator (uPA) dan
vascular endothelial growth factor (VEGF), yang juga menjelaskan asal
dari agresifitas kanker ovarium yang berhubungan dengan trombositosis.7
Pada penelitian yang dilakukan Asher V,et al tahun 2010
disimpulkan bahwa rasio platelet limfosit, merupakan penanda prognostik
independen pada kanker ovarium bersamaan dengan usia, stadium dan
residu penyakit. Nilai cut off yang digunakan untuk rasio platelet limfosit
adalah 300. Pada penelitian tersebut menyimpulkan bahwa peningkatan
rasio platelet limfosit berhubungan dengan potensi metastatis,yang
mengindikasikan suatu proses inflamasi menyebabkan peningkatan
Universitas Sumatera Utara
23
angiogenesis dan invasi lokal yang pada akhirnya menghasilkan
ketahanan yang buruk. 5
Raungkaewmanee S, tahun 2012 selanjutnya meneliti peranan
rasio platetel limfosit terhadap faktor prognostik kanker ovarium termasuk
stadium,derajat sel, tipe histopatologi, keluaran operatif dan PFS serta OS
penderita kanker ovarium. Didapatkan bahwa rasio platelet limfosit,
memiliki nilai klinis yang potensial untuk memprediksi stadium lanjut dan
operasi yang suboptimal pada kanker ovarium. Dan rasio platelet limfosit
dengan nilai titik potong 200 merupakan indikator prognostik yang lebih
baik pada kanker ovarium dibandingkan dengan trombositosis dan rasio
neutrofil limfosit . Penelitian ini juga menunjukkan pasien dengan nilai RPL
≥ 200 menunjukkan PFS dan OS yang lebih rendah daripada pasien
dengan RPL<200. 4
Universitas Sumatera Utara
24
2.4. Kerangka Teori
produksi chemokin, sitokin,
prostaglandin
sel imun/inflamasi
(neutrofil,limfosit, sel mast
dan makrofag)
Aktivasi faktor transkripsi :
hypoxia-inducing factor 1(HIF),
STAT-3 , NFB.
Kanker Ovarium
angiogenesis dan proliferasi sel.
progresi dan metastasis kanker
Faktor pro-angiogenik Aktivasi
Platelet
Respon Inflamasi
Megakariosit
Universitas Sumatera Utara
25
2.5. Kerangka Konsep
Variabel bebas
Variabel tergantung
Variabel-variabel penelitian meliputi :
- Variabel bebas yaitu rasio platelet limfosit
- Variabel tergantung yaitu ketahanan bebas penyakit pasien kanker
ovarium epitel
2.6. Hipotesa
Nilai rasio platelet-limfosit yang tinggi menunjukkan prognosa yang
buruk pada kanker ovarium
Rasio platelet-limfosit
Ketahanan Bebas
Penyakit Pasien Kanker
Ovarium Epitel
Universitas Sumatera Utara
26
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Penelitian berupa penelitian cohort retrospektif.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Tempat penelitian di lakukan di Departemen Obstetri dan
Ginekologi RSUP. H Adam Malik Medan . Penelitian dimulai dari Januari-
Februari 2015.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1. Populasi Penelitian
Adalah pasien kanker ovarium epitel di Departemen Obstetri dan
Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah dipastikan secara
histopatologis sejak tahun 2008-2013.
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah sebagian dari populasi yang memenuhi
kriteria inklusi dan eklusi yang diambil secara consecutive sampling.
Universitas Sumatera Utara
27
3.3.3 Besar Sampel
Keterangan :
n = Jumlah sampel yang akan diperiksa
Z1-α/2 = 1,96
P = (P1 + P2)/2
P1 = proporsi ketahanan pada kelompok kanker ovarium epitel dengan
faktor resiko (dari referensi)
P2 = proporsi ketahanan pada kelompok kanker ovarium epitel tanpa
faktor resiko (P1/RR)
RR = resiko relatif (2)
Zβ = 1,282
Regresi Cox Survival (Y) = Stadium (X1)+ Usia (X2)+ Differensiasi
Sel (X3) + Tipe Histopatologi (X4)+
+Volume Residu Tumor (X5)+ Rasio
Platelet Limfosit (X6)
P1 N
X1 0,36
= 74,9 ∞ 75 sampel
X2 0,48 81,9 ∞ 82 sampel
X3 0,55 64,5∞65 sampel
X4 0,44 53,5∞ 54 sampel
X5 0,48 81,9 ∞ 82 sampel
X6 0,48 81,9 ∞ 82 sampel
Dari keenam nilai n diatas diambil n terbesar untuk mewakili semua x
terhadap y yaitu 82 sampel .
221
22121111122/1
PP
PPPPZPPZn
218,036,0
218,0118,036,0136,0282,127,0127,0.296,1
n
Universitas Sumatera Utara
28
3.4. Kriteria Sampel Penelitian
3.4.1. Kriteria Inklusi
Pasien kanker ovarium epitel yang telah dipastikan secara
histopatologis
Pasien yang tidak memiliki penyakit onkologi lainnya secara
bersamaan.
Pasien yang tidak memiliki penyakit lainnya yang dapat
mempengaruhi nilai platelet dan atau nilai leukosit secara signifikan
(kelainan katup jantung, infeksi viral, penyakit autoimun, penyakit
kelainan darah)
Pasien yang memiliki data laboratorium darah rutin pre operatif dan
laporan operasi yang lengkap
Pasien yang mendapatkan pengobatan lengkap di poli onkologi
RSUP H.Adam Malik Medan dalam kurun waktu 1 tahun.
3.5 Cara Kerja
1. Data dikumpulkan berdasarkan rekam medik pasien kanker ovarium
epitel yang berobat ke poli onkologi RSUP H.Adam Malik Medan
pada tahun 2008-2013.
2. Dari rekam medik diambil data sekunder berupa nilai platelet dan
limfosit yang didapatkan dari pemeriksaan darah rutin pre-operatif,
hasil histopatologi, laporan operasi dan follow up pasien.
Universitas Sumatera Utara
29
3.6. Batasan Operasional
No Variabel Defenisi Cara/
Alat Ukur
Kategori Skala
Ukur
1. Kanker
ovarium
epitel
Kanker ovarium
yang dibuktikan
berdasarkan
pemeriksaan
histopatologi
yang dilakukan
oleh ahli Patologi
Anatomi dan
tergolong ke
dalam tumor
ovarium jenis
epitel
Pemeriksaan
histopatologi
2. Rasio
Platelet-
Limfosit
Jumlah platelet
absolut dibagi
dengan jumlah
limfosit absolut
pemeriksaan
darah rutin/
jumlah
absolut
platelet dibagi
dengan
jumlah
absolut
limfosit
1. <200
2. ≥200
Ordinal
3. Usia Usia pasien saat
operasi sejak
tahun lahir
1.<50 tahun
2.≥50 tahun
Ordinal
4. Stadium
a.Std awal b.Std lanjut
Klasifikasi
neoplasma yang
menunjukkan
seberapa jauh
penyebaran
penyakit secara
anatomis
a. Penyakit masih terfiksir di pelvik tanpa keterlibatan diluar organ ginekologi
b. Keterlibatan organ ekstrapelvik
Laparotomi
dan
Histopatologi
a. I-II
b. III-IV
Ordinal
Universitas Sumatera Utara
30
5. Derajat Sel Suatu deskripsi
pada tumor
berdasarkan
pada seberapa
abnormal sel
tumor dan
jaringan tumor
terlihat dibawah
mikroskop
Histopatologi 1.Differensiasi baik 2.Differensiasi sedang 3.Differensiasi buruk
Ordinal
6. Tipe
Histopatolo
gi
Gambaran
mikroskopis dari
suatu sel atau
jaringan
Histopatologi 1. Clear cell 2. Non-clear cell (semua tipe adenocarci -noma ovarii selain clear cell)
Nominal
7. Residu
Tumor
Diameter
maksimum dari
massa tumor
terbesar yang
masih ada
setelah dilakukan
operasi
sitoreduktif
Laparotomi 1.Optimal debulking (residu tumor <1cm) 2.Suboptimal debulking (residu tumor ≥1cm)
Ordinal
8. Kekambu- han penyakit
keluaran spesifik berupa kekambuhan penyakit pasien setelah mendapatkan pengobatan lengkap yang dinilai dari pemeriksaan klinis
Follow up pasien dari rekam medik dalam 1 tahun didiagnosa penyakit
1. Kambuh 2. Tidak
kambuh
Ordinal
10. Ketahanan Bebas Penyakit /Disease Free Survival (DFS)
Masa/lama seorang pasien bertahan hidup tanpa ada tanda atau gejala penyakit setelah selesai pengobatan primer
Statistik Bulan Numerik
Universitas Sumatera Utara
31
3.7 Pengolahan dan Analisis Data
Data penelitian dikumpulkan dalam suatu formulir penelitian
yang telah disiapkan kemudian dilakukan entry data secara
komputerisasi. Data dianalisis dengan cara:
- Deskriptif dengan menampilkan tabel distribusi frekuensi
- Analitik dengan menampilkan tabel hasil analisa multivariat dan
gambar kurva kaplan meier
3.8. Alur Penelitian
Data Rekam Medik Pasien Kanker Ovarium Epitel
Penilaian Rasio Platelet-Limfosit
Residu Tumor
Tipe Histopatologi
Kriteria inklusi
Pengolahan data dan uji hipotesa
Stadium
Ketahanan Bebas penyakit 1 tahun
Usia
Differensiasi Sel
Universitas Sumatera Utara
32
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Distribusi frekuensi karakteristik sampel penelitian
Tabel 4.1. Distribusi frekuensi karakteristik sampel penelitian
Kel_Usia Frekuensi Persentase(%) ≤50 59 70,2
>50 25 29,8
Total 84 100,0
Stadium
I 24 28,6
II 3 3,6
III 57 67,9
IV 0 0
Total 84 100,0
DIFFERENSIASI
Baik 42 50,0
Buruk 18 21,4
Sedang 24 28,6
Total 84 100,0
HISTOPATOLOGI
Adeno Ca,tidak spesifik 37 44,0
Adeno Ca musinosum 22 26,1
Adeno Ca serosum 17 20,2
Clear cell 5 5,9
Endometrioid 3 3,5
Total 84 100,0
RESIDU TUMOR
< 1cm 63 75,0
≥ 1cm 21 25,0
Total 84 100,0
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa subyek penelitian
menurut kelompok usia sebagian besar berusia ≤50 tahun (70,2%) dan
lainnya adalah berusia >50 tahun (29,8%), hal ini sedikit berbeda dengan
insidensi di Amerika Serikat tahun 2003 dimana penderita kanker ovarium
banyak terdiagnosa sekitar usia 50-69 tahun.23
Universitas Sumatera Utara
33
Berdasarkan stadium penyakit, sebagian besar subyek penelitian
dengan stadium III (67,9%) dengan stadium I sebanyak 28,6%. Hal
tersebut kemungkinan disebabkan karena banyak pasien yang datang
berobat dalam kondisi stadium sudah lanjut. Sedangkan tidak adanya
ditemukan stadium IV karena tidak ditemukannya pasien yang
mendapatkan kesembuhan setelah pengobatan.
Dari data diatas, didapati tipe adenocarcinoma musinosum
sebanyak 22 orang (26,1%) dan tipe adenocarcinoma serosum sebanyak
17 orang (20,2%) dan clear cell sebanyak 5 orang (5,9%), dengan
differensiasi baik sebanyak 42 orang (50%), differensiasi sedang 24 orang
(28,5%) dan diferensiasi buruk 19 orang (22,6%). Hal ini berbeda dari
beberapa literatur yang menunjukkan frekuensi adenocarcinoma serosum
sebesar 30-70%. Hasil histopatologi yang berbeda ini bisa disebabkan
karena banyaknya jenis adenocarcinoma yang tidak dijelaskan apakah
berasal dari jenis serous ataupun musinosum. Sedangkan jika dilihat dari
differensiasi sel pada penelitian sebelumnya juga menunjukkan mayoritas
adalah tumor dengan derajat yang tinggi (differensiasi sedang atau buruk)
yang mencapai hingga 81,9%.4,12
Jika dilihat dari residu tumor,sebagian besar subjek penelitian
adalah pasien dengan residu tumor < 1cm sebanyak 63 orang (75%). Hal
ini sesuai dengan Raungkaewmanee, et al yang menunjukkan operasi
yang optimal dengan residu penyakit < 1cm didapatkan sebanyak 70%.4
Universitas Sumatera Utara
34
4.2. Distribusi frekuensi kekambuhan berdasarkan nilai rasio
platelet-limfosit menurut kelompok karakteristik
Tabel 4.2. Distribusi frekuensi kekambuhan berdasarkan nilai rasio
platelet-limfosit menurut kelompok karakteristik
Faktor prognostik kanker ovarium
Rasio Platelet- Limfosit
<200 ≥200
Kambuh Tidak Kambuh
Kambuh Tidak kambuh
Usia (tahun)
≤50 0/41 25/41 5/43 29/43
>50 6/41 10/41 3/43 6/43
Total 6/41 35/41 8/43 35/43
Stadium
Awal 0/41 15/41 1/43 11/43
Lanjut 6/41 20/41 7/43 24/43
Total 6/41 35/41 8/43 35/43
DIFFERENSIASI
Baik 0/41 26/41 1/43 15/43
Sedang 1/41 7/41 4/43 12/43
Buruk 5/41 2/41 3/43 8/43
Total 6/41 35/41 8/43 35/43
HISTOPATOLOGI
NON CLEAR CELL 5/41 32/41 8/43 34/43
CLEAR CELL 1/41 3/41 0/43 1/43
Total 6/41 35/41 8/43 35/43
RESIDU TUMOR
<1 cm 2/41 29/41 3/43 29/43
≥ 1 cm 4/41 6/41 5/43 6/43
Total 6/41 35/41 8/43 35/43
Universitas Sumatera Utara
35
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa kanker ovarium
kelompok usia ≤50 tahun dengan RPL <200 tidak ada yang kambuh dan
RPL ≥200 yang kambuh ada 5 orang. Demikian juga dengan kanker
ovarium pada kelompok usia >50 tahun dengan RPL <200 seluruhnya
kambuh dan kekambuhan pada RPL ≥200 sebanyak 3 orang.
Pada stadium awal dengan RPL <200 seluruhnya tidak ada yang
kambuh dan RPL ≥200 umumnya juga tidak kambuh sebanyak 11 orang.
Demikian juga dengan kanker ovarium pada kelompok stadium lanjut
pada kedua kelompok RPL hampir seluruhnya kambuh dengan RPL <200
seluruhnya kambuh dan RPL ≥200 sebanyak 7 orang kambuh.
Selanjutnya angka kekambuhan kanker ovarium pada tipe yang
non clear cell dengan RPL <200 sebanyak 5 orang dan RPL ≥200
seluruhnya yaitu 8 orang. Sedangkan pada kanker ovarium kelompok
clear cell dengan RPL ≥200 terdapat 1 orang yang kambuh,dan yang
<200 tidak ada yang kambuh.
Angka kekambuhan kanker ovarium pada tipe differensiasi baik
dengan RPL <200 seluruhnya tidak kambuh dan dengan RPL ≥200 hanya
1 orang yang kambuh sekitar Sedangkan pada kanker ovarium kelompok
differensiasi sedang dengan RPL ≥200 ada 4 orang yang kambuh dan
yang <200 hanya 1 orang yang kambuh Untuk kanker ovarium kelompok
differensiasi buruk dengan RPL ≥200 ada 3 orang yang kambuh dan yang
<200 ada 5 orang yang kambuh.
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa angka kekambuhan kanker
ovarium pada tipe residu tumor <1 cm dengan RPL <200 sebanyak 2
Universitas Sumatera Utara
36
orang dan RPL ≥200 sebanyak 5 orang. Demikian dengan angka
kekambuhan kanker ovarium pada tipe residu tumor ≥1 cm dengan RPL
<200 sebanyak 4 orang dan RPL ≥200 sebanyak 5 orang.
4.3. Analisa bivariat angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
faktor prognostik
Tabel 4.3.1. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
usia subyek penelitian
Faktor prognostik Angka ketahanan bebas penyakit 1 tahun
Rate (%) p-Value
USIA ≤50 tahun 91,5
0,012 >50 tahun 68
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka ketahanan bebas
penyakit pada kelompok usia >50 tahun lebih rendah (68%) daripada
kelompok usia ≤50 tahun (91,5%) dan secara statistik dengan uji Log
Rank didapatkan nilai p<0,05 yang menunjukkan ada perbedaan yang
bermakna angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan kelompok usia.
Gambaran grafik kurva Kaplan Meier nya dapat dilihat pada gambar
berikut :
Universitas Sumatera Utara
37
Gambar 4.3.1 Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan usia subyek penelitian
Kurva ini menunjukkan kelompok usia >50 tahun menunjukkan
angka ketahanan bebas penyakit yang lebih rendah daripada kelompok
usia ≤50 tahun.
Pada literatur sebelumnya juga menunjukkan bahwa usia pasien
menunjukkan suatu faktor independen untuk memprediksi kekambuhan
dan ketahanan hidup pada pasien kanker ovarium epitel. Angka
ketahanan bebas penyakit yang buruk pada pasien yang lebih tua ini
mungkin berhubungan dengan terdiagnosanya pasien setelah stadium
lanjut, atau mungkin terapi yang kurang agresif yang dilakukan pada
wanita usia tua.4,23 .Namun berbeda dengan penelitian
Raungkaewmanee,et al yang menunjukkan bahwa usia tidak
berhubungan dengan ketahanan pasien kanker ovarium epitel. Perbedaan
Universitas Sumatera Utara
38
ini mungkin disebabkan karena perbedaan pengelompokan usia pada
masing-masing penelitian.5
Tabel 4.3.2. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
stadium penyakit
Faktor prognostik Angka ketahanan bebas penyakit 1 tahun
Rate (%) p-Value
Stadium - Stadium Awal 96,3
0,048 - Stadium Lanjut 77,2
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka ketahanan bebas
penyakit pada kelompok stadium lanjut (stadium III dan IV) lebih rendah
(77,2%) daripada kelompok stadium awal (stadium I dan II; 96,3%) dan
secara statistik dengan uji Log rank didapatkan nilai p<0,05 yang
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna angka ketahanan bebas
penyakit berdasarkan stadium penyakit. Gambaran grafik kurva Kaplan
Meier nya dapat dilihat pada gambar berikut :
Universitas Sumatera Utara
39
Gambar 4.3.2. Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan Stadium Penyakit
Kurva ini menunjukkan stadium lanjut menunjukkan angka
ketahanan bebas penyakit yang lebih rendah daripada stadium awal.
Hampir rata-rata keseluruhan penelitian sebelumnya yang
menunjukkan stadium merupakan faktor prognostik pada kanker ovarium
epitel. Dimana didapatkan angka ketahanan yang buruk dijumpai pada
pasien dengan stadium lanjut. 3,4,5,19,20,21,23 Raungkaewmanee, et al
bahkan menunjukkan angka OS dan PFS yang sangat buruk (22,9% dan
35,6%) pada pasien stadium lanjut, jauh berbeda secara bermakna jika
dibandingkan dengan stadium awal (80,3% dan 80,1%). 5
Universitas Sumatera Utara
40
Tabel 4.3.3. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
tipe histopatologi
Faktor prognostik Angka ketahanan bebas penyakit 1 tahun Rate (%) p-Value
Histopatologi - Clear cell 80,0
0,760 - Non clear cell 83,5
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka ketahanan bebas
penyakit pada kelompok gambaran histopatologi clear cell hampir sama
dengan kelompok non clear cell, dan secara statistik dengan uji Log rank
didapatkan nilai p>0,05 yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang
bermakna angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan gambaran
histopatologi.
Gambaran grafik kurva Kaplan Meier nya dapat dilihat pada gambar
berikut :
Universitas Sumatera Utara
41
Gambar 4.3.3. Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan Tipe Histopatologi
Kurva ini menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna antara
ketahanan hidup bebas penyakit pasien dengan histopatologi clear cell
dibandingkan dengan yang non clear cell.
Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa tipe histopatologi
clear cell menunjukkan prognosa yang buruk pada stadium yang lanjut,
mengingat ketidakpekaannya terhadap kemoterapi berbasis platinum,
namun signifikansi tipe histopatologi sebagai faktor prognostik kanker
ovarium epitel masih kontroversial. Raungkaewmanee, et al pada
penelitiannya juga menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna tipe
histopatologi dengan ketahanan pasien kanker ovarium epitel. 5,28,29
Universitas Sumatera Utara
42
Tabel 4.3.4. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
differensiasi sel
Faktor prognostik
Angka kekambuhan penyakit 1 tahun
Rate (%) p-Value
Differensiasi Sel
Differensiasi baik 97,6 0,005
Differensiasi sedang 79,2
Differensiasi buruk 55,5
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka ketahanan bebas
penyakit pada kelompok differensiasi sel baik (97,6%) lebih tinggi
daripada kelompok differensiasi sel sedang (79,2%) dan semakin
menurun seiring dengan semakin buruknya differensiasi (55,5%). Secara
statistik dengan uji Log rank didapatkan nilai p<0,05 yang menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna angka ketahanan bebas penyakit
berdasarkan differensiasi sel. Gambaran grafik kurva Kaplan Meier nya
dapat dilihat pada gambar berikut :
Universitas Sumatera Utara
43
Gambar 4.3.4. Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan Differensiasi Sel
Kurva ini menunjukkan pasien dengan differensiasi yang buruk
lebih rendah daripada pasien dengan differensiasi sedang dan baik.
Menurut Raungkaewmanee,et al differensiasi sel juga berhubungan
dengan ketahanan pasien kanker ovarium epitel. Differensiasi yang buruk
menunjukkan ketahanan yang buruk dengan angka OS dan PFS masing-
masing 49,4% dan 55,1%. Sedangkan Heintz,et al menujukkan angka OS
5 tahun 49,86 % pada yang berdifferensiasi baik, 26,7% pada yang
berdifferensiasi sedang dan 27,66 % pada yang berdifferensiasi buruk.4,28
Universitas Sumatera Utara
44
Tabel 4.3.5. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
residu tumor
Faktor prognostik Angka Ketahanan Bebas Penyakit 1 tahun Rate (%) p-Value
Residu Tumor < 1cm 92
0,012 ≥ 1cm 57,1
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka ketahanan bebas
penyakit pada kelompok residu tumor < 1cm (92%) lebih tinggi daripada
kelompok residu tumor ≥ 1cm (57,1%) dan secara statistik dengan uji Log
rank didapatkan nilai p<0,05 yang menunjukan ada perbedaan yang
bermakna angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan residu tumor.
Gambaran grafik kurva Kaplan Meier nya dapat dilihat pada gambar
berikut :
Universitas Sumatera Utara
45
Gambar 4.3.5. Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan Residu Tumor
Kurva ini menunjukkan pasien dengan residu tumor < 1cm atau
optimal debulking menunjukkan angka ketahanan bebas penyakit yang
lebih tinggi daripada pasien dengan residu tumor ≥ 1cm (suboptimal
debulking).
Volume residu tumor setelah operasi primer memang banyak
digunakan sebagai faktor prognostik pada pasien kanker ovarium.
Beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan operasi sitoreduktif yang
optimal menunjukkan angka ketahanan lebih tinggi dibandingkan dengan
operasi suboptimal atau residu tumor makroskopik lebih dari 1 cm. 4,19,20,21
Universitas Sumatera Utara
46
Tabel 4.3.6. Perbedaan angka ketahanan bebas penyakit berdasarkan
Rasio Platelet Limfosit
Faktor prognostik Angka ketahanan bebas penyakit 1 tahun Rate (%) p-Value
Rasio Platelet Limfosit
- <200 85,4 0,799
- ≥200 81,4
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka ketahanan bebas
penyakit pada kelompok rasio platelet limfosit ≥200 (85,4%) hampir sama
dengan kelompok rasio platelet limfosit <200 (81,4%) dan secara statistik
dengan uji Log rank didapatkan nilai p>0,05 yang menunjukkan tidak ada
perbedaan yang bermakna dengan angka kekambuhan penyakit
berdasarkan rasio platelet limfosit. 7 Gambaran grafik kurva Kaplan Meier
nya dapat dilihat pada gambar berikut :
Universitas Sumatera Utara
47
Gambar 4.3.6. Kurva Kaplan Meier Ketahanan Bebas Penyakit Kanker
Ovarium Epitel berdasarkan Rasio Platelet Limfosit
Kurva ini menunjukkan angka ketahanan bebas penyakit pasien
dengan rasio platelet limfosit ≥ 200 tidak memilki perbedaan yang
bermakna dibandingkan dengan yang <200 .
Hasil pada kurva kaplan meir berdasarkan rasio platelet lmfosit
diatas berbeda dengan dua penelitian sebelumnya yaitu Asher,et al dan
Raungkaewmanee,et al yang menilai pengaruh rasio platelet limfosit
terhadap angka ketahanan pasien kanker ovarium epitel. Dua penelitian
tersebut menunjukkan bahwa rasio platelet limfosit yang tinggi
menunjukkan prognosa yang buruk dengan rasio yang besar pada kurva
Kaplan Meier dibandingkan dengan pasien dengan rasio platelet limfosit
yang rendah, dimana perbedaan ini mungkin saja disebabkan karena
Universitas Sumatera Utara
48
perbedaan lamanya pengamatan dengan penelitian ini. Asher,et al
menunjukkan ketahanan yang buruk dengan lama ketahanan sekitar 14,5
bulan. Sedangkan Raungkaewmanee,et al menunjukkan OS dan PFS
masing-masing sebesar 48% dan 45%. 4,5
4.4 Analisa Multivariat Angka Ketahanan Bebas Penyakit Pasien
Kanker Ovarium Epitel dalam 1 tahun berdasarkan beberapa
faktor prognostik
Tabel 4.4. Analisa Multivariat Angka Ketahanan Bebas Penyakit
Pasien Kanker Ovarium Epitel dalam 1 tahun berdasarkan
beberapa faktor prognostik
HR Sig. 95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper Step 1 Usia -1.353 .026 .079 .848
Stadium penyakit -.751 .507 .052 4.323
Differensiasi sel -1.964 .100 .014 1.456
Residu Tumor -.468 .495 .163 2.401
Step 2 Usia -1.441 .014 .075 .751
Stadium penyakit -.924 .394 .047 3.329
Differensiasi sel -2.219 .049 .012 .987
Step 3 Usia -1.477 .012 .073 .718
Differensiasi sel -2.562 .018 .009 .644
Jika dianalisa secara regresi cox proportional hazard dengan
membandingkan semua variabel faktor prognostik yang mempunyai
hubungan bermakna dengan ketahanan hidup bebas penyakit pasien
kanker ovarium epitel, tampak bahwa usia dan differensiasi sel yang
Universitas Sumatera Utara
49
memiliki pengaruh terhadap ketahanan bebas penyakit kanker ovarium
epitel dalam 1 tahun (p<0,05). Usia memiliki nilai HR 1.477 yang artinya
pasien kanker ovarium epitel usia ≥ 50 tahun memilki resiko kekambuhan
1,4 kali lipat dibandingkan dengan pasien usia < 50 tahun. Sedangkan
differensiasi sel memilki nilai HR 2.562 yang artinya pasien kanker
ovarium epitel dengan differensiasi sel yang sedang-buruk memilki resiko
kekambuhan 2,5 kali lipat dibandingkan dengan pasien dengan
differensiasi sel yang baik.
Pada penelitian Raungkaewmanee,et al , meskipun rasio platelet
limfosit menunjukkan hubungan yang bermakna dengan ketahanan hidup
pasien kanker ovarium epitel, namun setelah dianalisa secara multivariat
dengan faktor prognostik lain, didapatkan hanya stadium dan residu tumor
yang mempunyai pengaruh terhadap ketahanan hidup pasien kanker
ovarium epitel dalam 5 tahun . 4 Lain halnya dengan penelitian Asher et al,
semua faktor prognostik yang dianalisa memliki pengaruh terhadap
ketahanan hidup pasien kanker ovarium epitel dalam lima tahun termasuk
faktor rasio platelet limfosit. Perbedaan jumlah subjek penelitian yang
mengalami hazard dan lama pengamatan mungkin menjadi salah satu
dasar tidak adanya pengaruh rasio platelet limfosit pada penelitian ini
sebagai faktor prognostik kanker ovarium epitel jika dilihat dari angka
ketahanannya.
Universitas Sumatera Utara
50
Sebagai kesimpulan dengan melihat hasil penelitian diatas,
didapatkan pasien dengan nilai rasio platelet limfosit ≥ 200 tidak memiliki
perbedaan dalam hal angka ketahanan bebas penyakit dalam 1 tahun,
sehingga hipotesa yang menyatakan nilai rasio platelet-limfosit yang
tinggi menunjukkan prognosa yang buruk pada kanker ovarium
ditolak.
Universitas Sumatera Utara
51
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
a. Karakteristik kanker ovarium yang menjadi subyek penelitian adalah
sebagian besar berusia ≤50 tahun (70%), dengan stadium III (67,9%),
berdifferensiasi baik (50%), mempunyai gambaran histopatologi
adeno Ca (44%) dan dengan residu tumor < 1cm (75%).
b. Dijumpai angka kekambuhan yang hampir sama pada kelompok RPL
<200 dan ≥200.
c. Ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit 1
tahun berdasarkan usia penderita, dimana usia ≥ 50 tahun
menunjukkan angka ketahanan bebas penyakit yang lebih rendah
dibandingkan dengan yang < 50 tahun.
d. Ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit 1
tahun berdasarkan stadium penyakit, dimana stadium lajut
menunjukkan angka ketahanan bebas penyakit yang lebih rendah
dibandingkan dengan yang stadium awal.
e. Tidak ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit
1 tahun berdasarkan tipe histopatologi
f. Ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit 1
tahun berdasarkan differensiasi sel, dimana differensiasi buruk
Universitas Sumatera Utara
52
menunjukkan angka ketahanan bebas penyakit yang lebih rendah
dibandingkan dengan yang differensiasi sedang dan baik.
g. Ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit 1
tahun berdasarkan residu tumor, dimana pasien dengan residu tumor
<1 cm menunjukkan angka ketahanan bebas penyakit yang lebih
rendah dibandingkan dengan yang residu tumor ≥ 1cm.
h. Tidak ada perbedaan bermakna pada angka ketahanan bebas penyakit
1 tahun berdasarkan rasio platelet limfosit.
i. Nilai rasio platelet-limfosit yang tinggi tidak menunjukkan prognosa yang
buruk pada kanker ovarium, sedangkan usia dan differensiasi sel
merupakan faktor prognostik yang paling berpengaruh terhadap
ketahanan bebas penyakit 1 tahun kanker ovarium epitel.
5.2. Saran
Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan pengamatan dengan
waktu yang lebih lama untuk menilai pengaruh rasio platelet limfosit ini
terhadap ketahanan bebas penyakit pasien kanker ovarium epitel.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. Jemal A, Siegel R, Xu J ,Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA Cancer J Clin
2010;60;277-300
2. Fader AN, Rose PG. Role of surgery in ovarian carcinoma. JClin Oncol
2007;25:2873-83.
3. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, Kucera PR, Partridge EE, Look KY, et
al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in
patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996;334:1-
6.
4. Raungkaewmanee S. Platelet to lymphocyte ratio as a prognostic factor for
epithelial ovarian cancer. J Gynecol Oncol Vol. 23,2012 No. 4:265-273
5. Asher V,et al. Preoperative platelet lymphocyte ratio as an independent
prognostic marker in ovarian cancer. Clin Transl Oncol (2011) 13:499-503
6. Oh J,et al. Preoperative Thrombocytosis Is an Independent Poor Prognostic
Factor in Patients with Epithelial Ovarian Cancer. Clin Exp Thromb Hemost
2014;1(1):17-21
7. Zhou X.Prognostic Value of PLR in Various Cancers: A Meta-Analysis. PLOS
One. 9(6).2014: 1-8
8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA
Cancer J Clin. 2005;55(2):74108.
9. American Cancer Society ovarian cancer statistics
http://our.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_2_3X_Survival_rates_for_ov
arian_cancer_33.asp?sitearea
10. SEER Stat Fact Sheets: Ovary Cancer.National Cancer Institute. 2014
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html
Universitas Sumatera Utara
11. Berek JS. Natarajan Sathima. Ovarian and Fallopian Tube Cancer. Berek &
Novak’s Gynecology. Lippincott William and Wilkins. 14th edition.2007; 1457
– 1503
12. Hacker FN. Epithelial Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. Berek
and Hacker's Gynecologic Oncology, Lippincott Williams & Wilkins. 5th
Edition. Chapter 14.2010: 576-83
13. Danukusumo D. Akurasi pembedahan kanker ovarium, Tinjauan retrospektif
di RS Cipto Mangunkusumo 1991. Simposium KeganasanOvarium, PTP
POGI IX, 1991, Bandung.
14. Fadlan. Tinjauan Kasus Neoplasma Ovarium Ganas di Rumah Sakit
Dr.Pirngadi Medan (1981–1990). Tesis pada Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran USU, Medan, 1993
15. Hardiman A, Noviani R, dkk. Kebijakan dan Pokok – pokok Kegiatan
Pengendalian Penyakit Kanker di Indonesia. Rumah Sakit Kanker Darmais.
Indonesia Journal of Cancer. Volume 1, No 2.Jakarta. April – Juni 2007
16. Aziz MF, Andrijono, Saifuddinn AB. Buku acuan Nasional Onkologi
Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Departemen
Ginekologi dan ginekologi fakultas kedokteran Indonesia. Edisi pertama.
2006; 469 – 527
17. Auersperg N, Wong AS, Choi KC, Kang SK, Leung PC. Ovarian surface
epithelium:Biology, endocrinology, and pathology. Endocr Rev
2001;22(2):25588.
18. Okamura H, Katabuchi H, Nitta M, Ohtake H. Structural changes and cell
properties of human ovarian surface epithelium in ovarian pathophysiology.
Microsc Res Tech 2006;69(6):46981.
Universitas Sumatera Utara
19. Partheen K. New prognostic marker In Stage III Serous Ovarian
Adenocarcinomas. Department of Oncology Institute of Clinical Sciences The
Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg.2008
20. Mandij A. Ovarian cancer stage III/IV: poor prognostic factors. Archive of
Oncology 2001;9(1):13-6.
21. Tognon G, et al. Prognostic factor in early stage ovarian cancer. ecancer
2013, 7:325
22. Tang Li,et al. Clinical characteristics and prognosis of epithelial ovarian
cancer in young women. Chinese Journal of Cancer 2008:27:9, 238-241
23. Ries LAG, et al SEER Cancer Statistics Review, 19752003,National Cancer
Institute. Bethesda, MD,<http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/>, based on
November 2005 SEER data submission,posted to the SEER web site, 2006.
24. Maas HA, et al. The influence of age and comorbidity on treatment and
prognosis of ovarian cancer: A population based study. Gynecol Oncol
2005;97(1):1049
25. Yancik R. Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology, disease
stage at diagnosis, and mortality. Cancer 1993;71(2 Suppl):51723.
26. Ries LA. Ovarian cancer. Survival and treatment differences by age. Cancer
1993;71(2Suppl):5249..
27. Clark TG, Stewart ME, Altman DG, Gabra H, Smyth JF. A prognostic model
for ovarian cancer. Br J Cancer 2001;85(7):94452.
28. Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman
WT, et al. Carcinoma of the ovary. In: Pecorelli S, ed. Twenty-Sixth Annual
Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer. Int J Gynecol
Oncol 2006;95(suppl 1):S161-S192,
Universitas Sumatera Utara
29. WHO. Pathology and genetics. Tumours of the breast and female genital
organs.Tavassoli AF, Devilee P, editors. Lyon: IARCPress, 2003. pp. 114145.
30. Suhonen K. Prognostic Role of Cell Adhesion Factors and Angiogenesis in
Epithelial Ovarian Cancer. Institute of Clinical Medicine University of Kuopio.
Kuopio. 2007
31. Kobel M, et al. Differences in tumor type in low-stage versus high-stage
ovarian carcinomas. Int J Gynecol Pathol 2010, 29(3):203-211.
32. Kobel M, et al. Tumor type and substage predict survival in stage I and II
ovarian carcinoma: insights and implications. Gynecol Oncol 2010, 116(1):50-
56
33. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA. The influence of
cytoreductive surgery on recurrence free interval and survival in smallvolume
stage III epithelial ovarian cancer: A Gynecologic Oncology Group study.
Gynecol Oncol 1992;47(2):15966.
34. Grivvenikov S I,et al.Immunity, Inflammation and Cancer. Cell 140, 883–899,
March 19, 2010
35. Hanahan D, Weinberg W A. Hallmark of Cancer: The Next Generation. Cell
144, March 4, 2011
36. Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back to Virchow?. The
Lancet.Vol 357. 2001
37. MacDonald N. Chronic inflammatory states: their relationship to cancer
prognosis and symptoms. J R Coll Physicians Edinb 2011; 41:246–53
38. Milne K,et al. Absolute lymphocyte count is associated with survival in ovarian
cancer independent of tumor infiltrating lymphocytes. Journal of Translational
Medicine 2012, 10:33
Universitas Sumatera Utara
39. Stone R L. The role of platelet in ovarian carcinoma. UT GSBS Dissertations
and Theses (Open Access). Paper 46.2010
40. Noe B, Goerge T, Wagner DD. Platelets: Guardians of Tumor Vasculature.
American Association for Cancer Research. 2009; 69: (14).
41. Ma X,et al. Prognostic significance of thrombocytosis, platelet parameters and
aggregation rates in epithelia ovarian cancer. J. Obstet. Gynaecol. 2014.Res.
Vol. 40, No. 1: 178–183,
42. Bambace NM, Holmes E. The platelet contribution to cancer progression.
Journal of Thrombosis and Haemostasis 9; 237-249.
43. Carr B I. Platelets and Cancer. Seminars in oncology.2014
44. Rochet N, et al. The role of complete blood count in prognosis. Oncology &
Hematology Review, 2012;8(1):76–82
45. Choi N, et al. Intracellular localization and release of platelet vascular
endothelial growth factor. Journal of Undergraduate Life Sciences.2009
46. Maloney JP, et al. In vitro release of vascular endothelial growth factor during
platelet aggregation. American Physiological Society.1998.
47. Egan K, et al. Platelet Adhesion and Degranulation Induce Pro-Survival and
Pro-Angiogenic Signalling in Ovarian Cancer Cells. Plos One Vol.6.2011,p;1
48. Burger RA: Overview of anti-angiogenic agents in development for ovarian
cancer. Gynecol Oncol 2011, 121(1):230-238.
49. Pilko SK,et al. The elevated preoperative platelet-tolymphocyte ratio predicts
poor prognosis in breast cancer patients. British Journal of Cancer (2014)
110, 2524–2530
Universitas Sumatera Utara
50. Seretis C,et al. Enhancing the Accuracy of Platelet to Lymphocyte Ratio after
Adjustment for Large Platelet Count:A Pilot Study in Breast Cancer Patients.
International Journal of Surgical Oncology Volume 2012;7
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN Frequency Table
Statistics
Usia pasien
N Valid 84
Missing 0
Usia pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid <50 59 70.2 70.2 70.2
>50 25 29,8 29.8 100.0
Total 84 100.0 100.0
Statistics
Stadium penyakit
N Valid 84
Missing 0
Stadium penyakit
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid I 24 28.6 28.6 29.8
II 3 3.6 3.6 33.3
III 57 67.9 67.9 100.0
Total 84 100.0 100.0
Statistics
Residu Tumor
N Valid 84
Missing 0
Residu Tumor
Universitas Sumatera Utara
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid OPTIMAL 63 75.0 75.0 75.0
SUB OPTI 1 1.2 1.2 76.2
SUBOPTIM 20 23.8 23.8 100.0
Total 84 100.0 100.0
Statistics
Differensiasi sel
N Valid 84
Missing 0
Differensiasi sel
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid BAIK 42 50.0 50.0 50.0
BURUK 18 21.4 21.4 71.4
SEDANG 24 28.6 28.6 100.0
Total 84 100.0 100.0
Statistics
Tipe Histopatologi
N Valid 84
Missing 0
Tipe Histopatologi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ADENO CA 37 44.0 44.0 44.0
ADENO CA MUSINOSUM 22 26.2 26.2 70.2
ADENO CA SEROSUM 17 20.2 20.2 90.5
CLEAR CELL 5 6.0 6.0 96.4
ENDOMETRIOID 3 3.6 3.6 100.0
Total 84 100.0 100.0
Universitas Sumatera Utara
Statistics
Residu Tumor
N Valid 84
Missing 0
Residu Tumor
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid OPTIMAL 63 75.0 75.0 75.0
SUB OPTI 1 1.2 1.2 76.2
SUBOPTIM 20 23.8 23.8 100.0
Total 84 100.0 100.0
Statistics
Differensiasi sel
N Valid 84
Missing 0
Differensiasi sel
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid BAIK 42 50.0 50.0 50.0
BURUK 18 21.4 21.4 71.4
SEDANG 24 28.6 28.6 100.0
Total 84 100.0 100.0
Universitas Sumatera Utara
Kaplan-Meier
B SE Wald df Sig. Exp(B)
95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
Kelompok_Umur_thn
-1.434 .571 6.305 1 .012 .238 .078 .730
B SE Wald df Sig. Exp(B)
95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
Kel_RPL .145 .570 .065 1 .799 1.156 .378 3.535
B SE Wald df Sig. Exp(B)
95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
Kelompok_Stadium
1.737 1.041 2.785 1 .048 5.681 .739 43.704
B SE Wald df Sig. Exp(B)
95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
Kelompok_HISTOPATOLOGI
-.318 1.041 .093 1 .760 .728 .095 5.598
B SE Wald df Sig. Exp(B)
95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
DIFFERENSIASI
1.038 .367 7.988 1 .005 2.824 1.375 5.802
B SE Wald df Sig. Exp(B)
95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
RESIDU_TUMOR
1.426 .571 6.244 1 .012 4.161 1.360 12.730
VARIABEL USIA
Means and Medians for Survival Time
Kelompok Umur (thn)
Meana Median
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
<= 50 11.619 .244 11.141 12.097 . . . .
50 15.148 1.232 12.734 17.563 19.000 .000 . .
Overall 17.188 .498 16.211 18.165 19.000 .000 . .
Universitas Sumatera Utara
VARIABEL RPL
Means and Medians for Survival Time
Kelompok RPL
Meana Median
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
< 200,0 17.405 .729 15.976 18.835 19.000 .000 . .
>= 200,0 11.094 .380 10.350 11.839 . . . .
Overall 17.188 .498 16.211 18.165 19.000 .000 . .
Universitas Sumatera Utara
VARIABLE STADIUM
Means and Medians for Survival Time
Kelompok Stadium
Meana Median
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Stadium Awal (I + II)
11.643 .351 10.955 12.330 . . . .
Stadium lanjut (III + IV)
16.643 .657 15.355 17.931 19.000 .000 . .
Overall 17.188 .498 16.211 18.165 19.000 .000 . .
VARIABEL HISTOPATOOGI
Means and Medians for Survival Time
Kelompok HISTOPATOLOGI
Meana Median
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Clear cell 11.200 .716 9.798 12.602 . . . .
Non clear cell 17.211 .515 16.201 18.221 19.000 .000 . .
Overall 17.188 .498 16.211 18.165 19.000 .000 . .
Universitas Sumatera Utara
VARIABEL DIFFERENSIASI
Means and Medians for Survival Time
DIFFERENSIASI
Meana Median
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Baik 12.000 .000 12.000 12.000 . . . .
Sedang 10.607 .542 9.544 11.670 . . . .
Buruk 15.250 1.437 12.434 18.066 19.000 .000 . .
Overall 17.188 .498 16.211 18.165 19.000 .000 . .
Universitas Sumatera Utara
VARIABEL RESIDU TUMOR
Means and Medians for Survival Time
RESIDU TUMOR
Meana Median
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Estimate Std. Error
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Optimal debulking 11.422 .259 10.913 11.930 . . . .
Suboptimal debulking
15.485 1.145 13.242 17.728 19.000 .000 . .
Overall 17.188 .498 16.211 18.165 19.000 .000 . .
Universitas Sumatera Utara
COX REGRESSION ANALYSIS
N Percent
Cases available in analysis
Eventa 14 .2
Censored 70 .8
Total 84 1.0
Cases dropped
Cases with missing values 0 .0
Cases with negative time 0 .0
Censored cases before the earliest event in a stratum
0 .0
Total 0 .0
Total 84 1.0
Categorical Variable Codingsc,d,e,f
Frequency (1)b (2)
Kelompok_Umur_thna 0=<= 50 63 1
1=50 27 0
Kelompok_Stadiuma 0=Stadium Awal (I + II)
28 1
1=Stadium lanjut (III +
IV)
62 0
DIFFERENSIASIa 0=Baik 42 1 0
1=Sedang 28 0 1
2=Buruk 20 0 0
RESIDU_TUMORa 0=Optimal debulking
64 1
1=Suboptimal debulking
26 0
Universitas Sumatera Utara
Variables in the Equation
HR Sig. Exp(B) 95.0% CI for Exp(B)
Lower Upper
Step 1
Kelompok_Umur_thn -
1.353 0.026 0.258 0.079 0.848
Kelompok_Stadium -
0.751 0.507 0.472 0.052 4.323
DIFFERENSIASI(1) -
1.964 0.1 0.14 0.014 1.456
RESIDU_TUMOR -
0.468 0.495 0.626 0.163 2.401
Step 2
Kelompok_Umur_thn -
1.441 0.014 0.237 0.075 0.751
Kelompok_Stadium -
0.924 0.394 0.397 0.047 3.329
DIFFERENSIASI(1) -
2.219 0.049 0.109 0.012 0.987
Step 3
Kelompok_Umur_thn -
1.477 0.012 0.228 0.073 0.718
DIFFERENSIASI(1) -
2.562 0.018 0.077 0.009 0.644
Universitas Sumatera Utara
Recommended