KALP DIŞI CERRAHİDE KARDİYAKRİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Uzm. Dr. Turgun HAMİTŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi KYBÜ

40,000,000 cerrahi işlem yapılmakta

400,000 miyokard infarktüsü (%1)

133,000 KV nedenli ölüm (%0.3)

Dünya Çapında Yılda

1996-AHA2002-AHA

2007-AHA

2009-ESC

Gerekçesi

Perioperatif kardiyak mortalite ve morbiditenin yüksek olması

postoperatif sonuçlar üzerine ateroskeloretik hastalık etkisi

Risk azaltma stratejilerinin etkisi

Medikal tedavi: B-bloker, statin, ACE-i

Koroner revaskülarizasyon: Stent, Klopidogrel, ASA

Cerrahi tekniklerde değişim

Kılavuzun

Perioperatif komplikasyonlar Hastanın cerrahi öncesi durumuna, Komorbidite prevelansına, Cerrahi işlemin derecesine, Cerrahi işlemin süresine bağlıdır. Kardiyak komplikasyonlar Belgelenmiş veya asemptomatik İKH, Sol ventrikül disfonksiyonu, Valvüler kalp hastalığı, Uzamış hemodinamik ve kardiyak stres ile ilişkili işlem yapılanlarda

Sorunun Kapsamı

Cerrahi

Göğüs hastalıkları

Dahiliye

AnesteziKardiyoloji

Hastanın kalp dışı cerrahi sırasında, kardiyak riskinin minimum düzeye indirilmesidir

Amaç

Perioperatif Kardiyak Morbidite ve Mortalite Artışının Nedenleri

Protrombotik ve fibrinolitik faktörler arasındaki dengeyi değiştirerek hiperkoagülabiliteye neden olur.Her operasyon;

Doku injüresi ile başlayan, Nöroendokrin faktörlerin araya girdiği, Taşikardi ve hipertansiyon olarak ortaya çıkabilen bir stres cevabına

neden olabilir.Cerrahinin büyüklüğü ve süresine bağlı olarak;

Koroner tromboza, Miyokard iskemisine, Kalp Yetersizliğine neden olabilir.

Cerrahi Girişim

Cerrahi prosedürün riski

Fonksiyonel kapasitesi

Kardiyak risk faktörleri

Postop ve geç dönem koruma için, KV hastalıkltaSekonder koruma tedavisi başlatılması

İlk önce SonraSonra

Kılavuzlar Önerisi

Yüksek Risk

Orta Risk

Düşük Risk<%1

%1-5

>%5

Yüksek risk: Daima yüksek riskli hasta veya yüksek riskli cerrahi işlem anlamına gelmez. Düşük riskli bir hasta da yüksek cerrahi riskli bir işleme gidebilir

Postoperatif oluşabilecek kardiyak olaylar için 30 günlük kardiyak ölüm, MI oranlarına göre risk sınıflaması önerilir

Kardiyak Riski Etkileyen Cerrahi Faktörler

Aciliyeti

Cerrahinin tipi, büyüklüğü ve süresi

Vücut sıcaklığındaki değişiklikler

Kan kaybı, sıvı ve volümdeki değişiklikler

Acil cerrahi, elektif cerrahiye göre KR’i 2-5 kat arttırmakta

Cerrahi Girişimlerde Kardiyak Risk Sınıflaması

Düşük Risk<%1 Orta Risk %1-5 Yüksek Risk>%5

Hastaya ait güçlü bir kardiyak risk

faktörü olmadıkça önemsenmez

Girişimin büyüklüğüne, süresine, lokalizasyonuna,

kan kaybı ve volümdeki değişikliklere bağlıdır.

Majör vasküler girişimler,

Acil cerrahi

Hasta ile ilgili faktörler; Cerrahi ile ilgili spesifik faktörlerden daha önemli olmasına rağmen, yapılacak cerrahinin türü ve cerrahinin yapıldığı koşullar da göz önüne alınır.

Kardiyak Risk SınıflandırılmasındaÖneriler

Postoperatif riskin sınıflandırılmasında klinik risk

indekslerin kullanılması önerilir

I B

Perioperatif kardiyak riskin sınıflandırılmasında

Lee indeksi önerilir I A

Lee İndeksi: Preoperatif Kardiyak Riskin Sınıflandırılmasında Klinik Risk Faktörleri

Klinik Özellikler Lee İndeksi

İKH(angina pektoris/MI) *

Yüksek riskli cerrahi *

KY *

İnme/Geçici iskemik atak *

DM(insülin tedavisi gereken) *

Renal disfonksiyon/Diyaliz *

Lee İndeksine Göre Majör Kardiyak Komplikasyon İnsidansı

0

2

4

6

8

10

12

0123

Klinik risk faktörleri

%0,4 %0,9

%7

%11

Fonksiyonel Kapasitenin Değerlendirilmesi

Fonksiyonel kapasite, metabolik eşdeğerlerle ölçülür.

1 MET (Metabolik Equivalent): Bazal metabolik hıza eşittir.

1 MET: 3.5ml/kg/dk O2 eşdeğerdir (40 yaşında, 70kg, E).

Eğer hasta günlük aktiviteler esnasında, 4MET’ i karşılayamıyorsa

cerrahi sırasında kardiyak olay ve uzun süreli risk artmıştır.

Fonksiyonel Kapasite

>10 METMükemmel

4-10 METOrta-iyi

<4 METDüşük

Preoperatif Kardiyak Risk Değerlendirme Algoritması

Acil cerrahi ?

Aktif veya kararsız kardiyak durum ?

Cerrahi girişimin riskini belirleyin

Fonksiyonel kapasiteyi değerlendirin

Fonksiyonel kapasitesi orta-düşük olan hastalarda cerrahi riski

Kardiyak risk faktörleri

Noninvaziv test

1

2345

6

7

1. Basamak Acil Cerrahi Hayır 2. Basamak

Evet Acil durumda hasta veya cerrahi spesifik

faktörler izlenecek stratejiyi belirler ve ekstra

kardiyak testlere veya tedaviye olanak

verilmez. Bu durumda hekim perioperatif tıbbi

tedavi, kardiyak olayların takibi ve kronik KV

tıbbi tedaviye devam edilmesine ilişkin

önerilerde bulunur.

I C

Cerrahi

2. BasamakAktif veya kararsız

kardiyak durumHayır 3. Basamak

Evet

(UAP, AKY, Ciddi aritmi, semp kapak hast, iskemi veya yeni MI)

Karar multidisipliner bir ekip tarafından belirlenmeli,

gerekirse cerrahi işlem ertelenmeli veya iptal edilmeli

Aktif veya Kararsız Kardiyak Durum

Durum ÖrnekKararsız Koroner Sendrom Kararsız veya ciddi angina (CCS Klass 3-4)

Yeni MI (7-30 gün)

Dekompanse Kalp Yetersizliği (NYHA Klass III-IV)

Ciddi Aritmiler

Yüksek derece AV blok, Mobitiz IIAV blok3. Derece AV blokSemptomatik ventriküler aritmiHız kontrolü yapılamayan SVASemptomatik bradikardi

Ciddi Kapak Hastalığı Ciddi AD (MG >40mmHg, AVA<1 cm2)Semptomatik MD

(Yüksek kardiyak risk grubu)

Aspirin Kullanımı İçin Öneriler

Aspirin tedavisi alan hastalarda preoperatif ASA kullanımına devam edilmelidir IIa BAspirin ile tedavi edilmekte olan hasta, cerrahi sırasında hemostaz kontrolü zor ise kesilmeli IIa B

49,590 hastanın katıldığı 41 çalışma yapıldı.

Preoperatif tedaviye ara verilmesi ile ASA’ nın kanama riski arasındaki ilişki incelendi.

Sonuç:

Kanama komplikasyon riski 1,5 kat arttı ama ASA daha şiddetli kanama komplikasyonlarına neden olmadı.

ASA ara verilmesi sonucu, risk altındaki veya İKH olanlarda majör advers kardiyak olaylarda 3 kat artış olduğu saptandı.

EVET

HAYIR

ASA zor bir konu Cerrahiden önce başlayalım mı? kılavuza göre devam edilmeli Cerrahi öncesi ASA kesilmesi sonucu; Koroner arterlerde inflamasyon artar, Cerrahi stres koroner arterlerde plak instabilitesine neden olabilir. ASA ile inlamasyon azalır... Cerrahi sırasında hemostaz kontrol altına alınabilirse ASA devam

edilmelidir.

3. Basamak Cerrahi Riskin TahminiCerrahi Riskin Tahmini(30 günlük kardiyak ölüm, MI oranları)

Düşük Risk <%1 Orta Risk %1-5 Yüksek Risk >%5 Endoskopik işlemler Meme Dental Endokrin Göz Jinekoloji Diz cerrahi Ürolojik-minör

İntraperitonel ve intratorasik Karotis Periferik anjiyoplasti Endovasküler anevrizma tamiri Baş-boyun cerrahisi Nörolojik/ortopedik majör (kalça,omurga) Pulmoner, renal karaciğer nakli Ürolojik-majör

Aortik ve majör vasküler cerrahi Periferik vasküler cerrahi

3. Basamak Cerrahi Riskin TahminiCerrahi Riskin Tahmini

Düşük Cerrahi Risk

Risk faktörlerini belirleyin; kılavuzlara göre

yaşam tarzı ve tıbbi önerilerde bulununIIa B

Cerrahi

Orta veya Yüksek Cerrahi Risk

4. Basamak

4. Basamak Fonksiyonel Kapasite

1 MET 4 MET

Kendine bakabilme?

Yemek yeme, giyinme, tuvalete gidebilme ?

Ev içinde dolaşabilme ?

1-2 Blok yürüyebilme? (3-5 km/h)

2 kat merdiven çıkabilme? yokuş yukarı yürüyebilme? Kısa mesafe koşabilme?

Yerleri silmek, eşyaların yerini değiştirmek?

Yüzme, tenis, futbol, basketbol kayak gibi sporlar?

4 MET > 10 MET

4. Basamak Orta veya Yüksek Cerrahi Risk

Fonksiyonel Kapasite > 4 MET

KAH veya risk faktörü olan hastalara, Preop statin tedavisi

ve titre edilen düşük doz B-bloker başlanabilir IIa B

Cerrahi

Fonksiyonel Kapasite < 4 MET

5. Basamak

B-bloker Kullanımı İçin Öneriler

Tercihen en az 30 gün önce veya cerrahiden en geç

1 hafta önce doz titre edilerek tedaviye başlanmalı.

(HR: 60-70/dk, SKB>100mmHg)

İKH veya miyokard iskemisi bulunan hastalara;

Orta-yüksek riskli cerrahi yapılacak hastalara;

İKH, aritmi, HT nedeniyle B-bloker kullanan hastalara

I

B

Risk faktörü taşımayan düşük riskli cerrahi hastalara

B-bloker tedavisi önerilmemektedir.III B

Perioperatif B-blokajin Mortalite ve MI Üzerindeki Etkileri

Statin Kullanımı İçin Öneriler

Yüksek riskli cerrahi hastaları için statin tedavisine

cerrahiden 30 gün ila en az 1 hafta önce başlanması

önerilir

I B

Perioperatif dönemde de statin tedavisine devam

edilmesi önerilir I C

Perioperatif Statin Kullanımı

Durazzo et al.

N=100

Lindenauer et al.

N=780 591

Kertai et al.

N=570

O’Neil-Callahan et al.

N=1163

Poldermans et al.

N=480

Schouten et al.

N=497

0,1 1 10Statin tedavisi iyi Statin tedavisi kötü

5. Basamak Fonksiyonel Kapasite Düşük

Orta Riskli Cerrahi (Abdominal / Karotis)

Statin tedavisi

Düşük doz B-bloker (titre ederek)

ACE inhibitörü (LVEF< %40)

Birden fazla risk faktörü varsa, EKG takibi

IIa B

CerrahiYüksek Riskli Cerrahi (Aortik / periferik Vasküler)Yüksek Riskli Cerrahi (Aortik / periferik Vasküler)

6. Basamak

6. Basamak Yüksek riskli cerrahide kardiyak risk faktörleri

Yüksek riskli cerrahide kardiyak risk faktörleri

Angina Pektoris

Geçirilmiş MI

Kalp Yetersizliği

Stroke

DM

Renal Disfonksiyon

<2 Risk faktörü Statin tedavisi Düşük doz B-bloker ACE inhibitör (LVEF < %40)

I B

Cerrahi

>3 Risk faktörü

7. Basamak

7. Basamak Noninvaziv Test

Kardiyak Stres Testi

Strese bağlı aşırı iskemi Strese bağlı, hiç/hafif/orta iskemi

7b Basamak

Statin tedavisi

Düşük doz B-bloker (titre ederek)

ACE inhibitörü (LVEF < %40)

I B

Cerrahi

>3 risk faktörü

Düşük fonksiyonel

kapasite

Yüksekcerrahi

risk

Ne yapacağız ???...

7b. Basamak Strese bağlı aşırı iskemi

PKG yapılan hastalara yaklaşım

Balon angiyoplasti Çıplak metal stent İlaç salınımlı stent CABG

<14 gün >14 gün >6 haftatercihen

>3 ay

<6 hafta <12 ay >12 ay

Cerrahi yapılabilir+ ASA

Cerrahi geciktir

Cerrahi yapılabilir+ ASA

Cerrahi geciktir

Mümkün olursa kronik ASA tedavisine devam edin; eğer cerrahi hemostazKontrolü güç olacaksa ASA tedavisini bırakın

Preoperatif KABG Önerileri

LMCA’ da kritik darlık 3 damar hastalığı + LV disfonksiyonu LAD proksimalda ciddi darlık + 2 damar hastalığı

Kabul edilebilir revaskülarizasyon riski ve uygun canlı miyokard dokusu varlığında

KABG

Fibrinojen ve diğer koagülasyon faktörlerinde artış, trombosit aktivasyonu ve agregasyonun artması, fibrinolizisin azalması ile sonuçlanan hiperkoagülabilite

Koroner arterlerde akımı sınırlandıran darlığa bağlı, klinik olarak stabil İKH’yi andıran, metabolik ihtiyaca yanıt olan temin-ihtiyaç kan akışı oranında kronik uyumsuzluk

AKS gibi seyreden vasküler inflamatuvar olaylara bağlı koroner plak rüptürü

Perioperatif MI Patofizyolojisi

İKH olan hastalarda yüksek riskli cerrahi öncesinde profilaktik miyokard revaskülarizasyonu yapılabilir IIb B

İKH olan hastalarda orta riskli cerrahi öncesinde profilaktik miyokard revaskülarizasyonu önerilmemektedir

III B

İKH olan hastalarda düşük riskli cerrahi öncesinde profilaktik miyokard revaskülarizasyonu önerilmemektedir

III C

Stabil/asemptomatik Hastalarda Profilaktik Revaskülarizasyon İçin Öneriler

Cerrahi sırasında önemsiz koroner plak ilerleyebilir ve cerrahi stres ile rüptüre ve trombozise neden olabilir.

Hangi plak unstabil ? tüm önemli lezyonların revaskülarize edilmesi bile yeni olayları önlemede yetersiz kalır...

2 Randomize klinik çalışmada unstabil hastalarda, profilaktik PKG’ ın yararlı olduğu, fakat stabil hastalarda yararlı olmadığı gösterilmiştir.

Böbrek, pulmoner ve nörolojik hastalığın da kardiyak sonucu etkileyebileceği bilinmesi gerekir.

Starr-EdwardsCaged-ball valve

Bjork-Shiley tilting Disc valve

Medtronic hall tiltingDisc valve

St. Jude medicalBileaflet valve

Protez Kapağı Olan Cerrahi Hastalara Nasıl Yaklaşalım?

Tromboemboli Açısından Risk FaktörleriTromboemboli Açısından Risk Faktörleri

Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medical, ON-X

Diğer bi-leaflet kapaklar

Lillehei-Kaster, Omniscience, Star-Edwards, Bjork-Shiley, diğer tilting disk kapaklar

DüşükDüşükDüşükDüşük

OrtaOrtaOrtaOrta

YüksekYüksekYüksekYüksek

Protez kapaklarda trombogenez riskiProtez kapaklarda trombogenez riski

Hasta ilişkili risk faktörlerHasta ilişkili risk faktörler Mitral, triküspit veya pulmoner protez kapağı olanlar Geçirilmiş tromboemboli AF Mitral darlığı LVEF < %35

Protez Kapaklarda Hedef INR DüzeyiProtez Kapaklarda Hedef INR Düzeyi

Hasta ilişkili risk faktörleriHasta ilişkili risk faktörleriProtez trombogeneziProtez trombogenezi

Risk faktörü yokRisk faktörü yok >1 Risk faktörü>1 Risk faktörü

Düşük 2,5 3,0

Orta 3,0 3,5

Yüksek 3,5 4,0

ESC 2012

Mekanik kapaklı tüm hastalara oral antikoagülan tedavi önerilir

Antikoagülasyon indikasyonu olan biyoprotez kapaklı tüm hastalara oral antikoagülan tedavi önerilir

Mekanik kapaklı hastalarda beraberinde aterosklerotik hastalık mevcut ise düşük doz ASA eklenmesi önerilir

Antikoagülasyon indikasyonu olan biyoprotez kapaklı tüm hastalara oral antikoagülan tedavi önerilir

Mekanik kapaklı tromboemboli geçiren hastalara düşük doz ASA eklenmesi önerilir

Biyoprotez mitral veya triküspit kapak takılan hastalara ilk 3 ay oral antikoagülan tedavi önerilir

Mitral kapak tamiri yapılan hastalara, ilk 3 ay oral antikoagülan tedavi önerilir

Biyoprotez aort kapak takılan hastalara, ilk 3 ay oral antikoagülan tedavi önerilir

I B

I C

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

ESC 2012

Antikoagülan Tedavi

Antikoagülan tedavi, kalp dışı cerrahide artmış kanama ile ilişkilidir.

Yüksek tromboemboli riski olan hastalarda, KVA’ nin bırakılması tehlikelidir ve bu gruba UFH veya LMWH ile köprü tedavisi verilmelidir.

KVA Tedavisinin UFH ve LMWH ile Birlikte Uygulandığı Köprü Tedavisi

Tromboemboli Riskine Göre Uygulanan Antikoagülan Tedavi Protokolleri

Antikoagülan Tedavi

INR<1.5 ise, cerrahi güvenli bir şekilde yapılabilir. Risk antikoagülan tedavi yararına ise, ilaca devam veya modifiye

edilir. Bütün protez kapaklı hastalara, İ.E profilaksisi yapılmalı. ASA+Warfarin: İlave tromboemboli riski olan veya koroner, periferik

arter hastalığının varlığında önerilir Acil cerrahide, warfarin için K vitamini, TDP verilebilir. Ciddi kanama komplikasyon riskinin yüksek olduğu girişimler,

kompresyonun yapılamadığı girişimlerdir.

20122012

Antikoagülan Tedavi

INR >5, kanama riski artar, INR düzeyi tedavi hedefinin altına inerse TE riski artar.

Antikoagülan etkinin ortadan kaldırılması istenen hastalarda, warfarin kesilir, düşük doz İV veya oral K1 vitamini 2.5-5mg (phytonadione) önerilir.

Acil durumda, yüksek doz oral K1 vitamini yerine, TDP + düşük doz İV K1 vitamini veya TDP+düşük doz oral K1 vitamini önerilir.

UFH için tedavinin kesilmesi yeterlidir. Gerekirse protamin sülfat kullanılır. (100 U Heparin Sodyum için 1 mg, Max: 50mg)

LMWH için de İV protamin sülfat kullanılabilir.

Pacemaker veya ICD’ si Olan Hastalara Yaklaşım

Hastanın PM bağımlılık seviyesi belirlenmeli PM veya ICD’nin normal fonksiyonları gözden geçirilmeli Unipolar elektrokoter pacemaker bağımlısı olan hastalar için önemli risk teşkil eder. Elektrokoterden çıkan uyarılar, demand pacemaker cihazlarını inhibe edebilir veya

yeniden programlayabilir. Çalışmalar, pacemaker cihazının işlem öncesi asenkron veya algı dışı moda

kullanılmasını önermektedir (VOO, AOO, DOO) ICD cerrahi sırasında kapatılmalı, cerrahiden sonra tekrar açılmalıdır. Bipolar koter kullanılması, düşük enerjiyle kısa sürelerle kullanımı ve 15 cm’lik

güvenlik mesafesinin korunması gerekiyor.

Kardiyak risk faktörleri, egzersiz kapasitesi ve cerrahi prosedür riskini değerlendirin

Postoperatif kardiyak açıdan hasta sınıflaması: Düşük Risk, Orta Risk, Yüksek Risk

Cerrahi riski yüksek, >3 risk faktörü olan hastalara stres testi önerilmesi

KAH olanlara, Perioperatif ASA ve B-bloker tedavisin başlanması

Özet