RENAL ANEMİK HASTAYA TANISAL YAKLA ŞIM cirit.pdf · 2010-05-03 · RENAL ANEMİK HASTAYA TANISAL...

RENAL ANEMİK HASTAYATANISAL YAKLAŞIMTANISAL YAKLAŞIM

TND Nefroloji Kış Okulu

27 Mart 2010 Kıbrıs

Doç.Dr.Mustafa Cirit

İzmir Atatürk Eğ/Ar Hast.

ANEMİ Doku ve organlara yetersiz oksijen sunumuna yol açan eritrosit kitlesinde ve Hb konsantrasyonunda azalma.

RENAL Tipik olarak nötropeni ve lökopeninin eşlik etmediği , ANEMİ NORMOKROM ve NORMOSİTİK anemidir.

KADIN ve ERKEKTE NORMAL ERİTROSİT PARAMETRELERİ

Ert. Parametresi Erişkin Erkek Erişkin Kadın 6-12 yaş çocuk 12-18 yaş çocuk

Hb , g/dl 15.7±1.7 13.8±1.5 13.5±2 E: 14.5±2 K:14±2

Htc , % 46.1 4.0 40.0 4.0 40 5 E: 43 6 Htc , % 46.1±4.0 40.0±4.0 40±5 E: 43±6 K:41±5

Ert. Sayısı, ml/µl 5.2±0.7 4.6±0.5

Retikülosit, % 1.6±0.5 1.4±0.5

MCV , fL 88±8 86±9

MCH , pg/Ert. 30.4±2.8 30±5

MCHC , g/dl-Ert 34.4±1.1 34±3

RDW 13.1±1.4 13.5±2.3

KADIN ve ERKEKTE ANEMİ TANISINDAHb DEĞERLERİ

BÖBREK HASTALIĞI VARLIĞINDA ANEMİ TANISINDA ve TEDAVİSİNDE Hb DEĞERLERİ ?

E : 14 ↓ K : 12.3 ↓

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

DOQI11-2g/dl

EBPG>11g/dl

KDOQI11-12g/dl

EBPG>11g/dlBireyselÜst limit

KDOQI≥11g/dl

!!! >13g/dl

KDOQI2007 update11-12 g/dl

(13g/dl’yi aşma)

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

CSN 11-12 g/dl

CARI11-12g/dl CVD +13-14g/dl CVD -

UK RA> 10g/dl

CARI>11g/dl CVD+

13-14g/dl CVD -

CARI11-12g/dl CVD+12-14g/dl CVD-

UK NICE10.5-12.5g/dl

TÜRKİYE HD HASTASI Hb Ort. 10.8 ± 0.62 g/dl

ESA kullanımı %62.7 . Direnç % 8.5

------------------------

Otomatik Kan Sayım Cihazları Ve Kullandıkları Yöntem *

ABBOTTABBOTT CellCell--DYN 4000DYN 4000 Optik ve akım sitometriOptik ve akım sitometri

CellCell--DYN 3500DYN 3500 OptikOptik

CellCell--DYN 3000DYN 3000 OptikOptik

KOBEKOBE SYSMEX SE 9000SYSMEX SE 9000 Empedans , radyofrekansEmpedans , radyofrekans

SYSMEX SE 8000SYSMEX SE 8000 LizisLizisSYSMEX SE 8000SYSMEX SE 8000 LizisLizis

BAYERBAYER ADVĐA 120ADVĐA 120 Işık abs. , lazer , ışık saçılımıIşık abs. , lazer , ışık saçılımı

TECHNĐCON HTECHNĐCON H--600600 Işık absorbsiyonuIşık absorbsiyonu

TECHNĐCON H 1,2,3TECHNĐCON H 1,2,3 Işık abs. ve empedansIşık abs. ve empedans

BECKMANBECKMAN LHLH--750750 Elektrik empedansElektrik empedans

COULTERCOULTER GenGen--SS Empedans , hacim ve iletkenlikEmpedans , hacim ve iletkenlik

SYMEXSYMEX XEXE Optik flor. EmpedansOptik flor. Empedans

NENE EmpedansEmpedans

* Hb ölçümü tüm cihazlarda spektrofotometrik olarak yapılmaktadır.* Hb ölçümü tüm cihazlarda spektrofotometrik olarak yapılmaktadır.

Eritrosit Parametreleri

• Hemoglobin ( Hb ) : parçalanan eritrositlerden açığa çıkan Hb potasyum ferrosiyanür ile siyonomethemoglobine dönüştürülerek fotometrik yöntemle ölçülmektedir.

• Hematokrit ( Hct ) : Optik sistemde direk olarak eritrosit sayısı ( RBC ) ile ortalama eritrosit hacmi ( MCV ) çarpımından indirek olarak elde edilir.

( Hct = RBC x MCV / 10 )

• Eritrosit Sayısı ( RBC ) : Empedans ve optik saçılma yöntemi ile direk olarak ölçülür.

• Ortalama Eritrosit Hacmi ( MCV ) : Eritrosit dağılım histogramından hesaplanır. Normal

Eritrosit Parametreleri

dağılım histogramından hesaplanır. Normal değerleri 80 – 100 fl ‘ dir.

• Ortalama Eritrosit Hemoglobini :

MCH = ( Hb x RBC ) x 10

• Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu

MCHC = ( Hb / Hct ) x 100

• Eritrositlerin Dağılım Genişliği ( RDW ) : Eritrositlerin büyüklüklerindeki değişiklikler konusunda bilgi verir.

Eritrosit Parametreleri

• Retikülosit : Metilen mavisi ve floresans RNA bağlayıcı boyalarla retikülosit sayısı mutlak olarak hesaplanabilmektedir.

• Eritrosit indekslerinden en çok faydalandığımız parametreler

• MCV : anemi ayrımında

• MCH : MCV ile paralellik arzeder

• MCHC : Herediter sferositozda , cihazların

Eritrosit Parametreleri

• MCHC : Herediter sferositozda , cihazların çalışmasının doğrulanmasında

• RDW : anizositosun kantitatif olarak belirtilmesinde , demir eksikliği anemisinde , anemi olmadan da ilk olarak arttığı talasemi taşıyıcıları ile demir eksikliği anemisinin ayrımında.

• Retikülositin kantitatif sayımı manuel sayıma göre avantajlıdır.

• Retikülosit sayımına ihtiyaç olmaz. Yine otomatik cihazlarla ölçülebilen retikülosit

Eritrosit Parametreleri

otomatik cihazlarla ölçülebilen retikülosit olgunlaşma indeksi ferritinin akut faz reaktanı olarak yükseldiği durumlarda demir eksikliği anemisi tanısında yardımcıdır.

Retikülosit Sayısı ROT

Fe eks. Anemisi düşük / normal yüksek

Kr. Hastalık Anemisi düşük / normal normal

Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

• Kan örneğinin yanlış alınması

– Sıvı giden damardan alınması

– Kanın pıhtılı veya parçalanmış olması

Kanın beklemiş olması– Kanın beklemiş olması

– Kanın yanlış hastadan alınması

– Kanın heparin ile bulaşmış olması

– Kanın yeterli miktarda alınmaması

• Cinsiyet– Hb , Hct , RBC erkeklerde

– Plt kadınlarda daha yüksektir

• Yaş– Hb 50 – 70 yaşlarda kadınlarda ↑ erkeklerde ↓

Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

– ↑ ↓

– Lenfosit yaşlılıkta azalır

• Diurnal varyasyon– WBC , nötrofil öğleden sonra sabaha göre daha ↑

– Eozinofil gündüz ↓ , gece ↑

– Plt öğleden sonra ve gece ↑

– Hb ve Hct sabahları daha ↑

• Gebelik – WBC , nötrofil ve monosit ↑

– Sola kayma olur

– Eozinofil ve bazofil ↓

– Hb , Hct ve RBC ↓ , MCV ↑

• Egzersiz

Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

– WBC ↑

– Hb , Hct ve RBC ↑

• Sigara– WBC , nötrofil , monosit ve lenfosit ↑

– Hb , Hct , MCV , MCH ↑

• Alkol– MCV ve MCH ↑

– Kronik alkoliklerde pansitopeni görülü

YüksekYüksek DüşükDüşük

HbHb

WBC sayısıHiperlipidemiParenteral lipidHiperbilirubinemi

OtoaglütinasyonPıhtılaşmaĐn vitro hemoliz

Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

HbHb HiperbilirubinemiKryoglobulinlerParaproteinemiKarboksit Hb

HctHct

KryoglobulinlerDev trombositlerLökositozHiperglisemi

OtoaglütinasyonĐn vitro hemolizMikrositer eritrosit

YüksekYüksek DüşükDüşük

RBCRBC

LökositozDev trombositKriyoglobulinHiperlipidemi

Sıcak/Soğuk agg.EDTA’ya bağlı agg.Mikrositoz Đn vitro erit. lizisi

Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

Hiperlipidemi Đn vitro erit. lizisi

MCVMCV

LökositozSıcak/Soğuk Agg.EDTA’ya bağlı agg.Beklemiş kan örneğiHiperosmolarite

Hipokromik erit.Hipoosmolarite

YüksekYüksek DüşükDüşük

WBCWBC

TrombositozDev tromb. AggregatHiperlipidemiParaproteinemi Fibrin ağları

ÜremiEzilmiş hücrelerĐmmunsupresif ilaçlarSoğuk agglutininler

Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

WBCWBC Fibrin ağlarıÇekirdek eritrositlerSıtma parazitleriHeparin Müsin sekrete eden tm

PltPlt

KriyoglobulinlerHemolizert lökosit fragmantHbH hastalığıBakterilerMikrositik eritrositler

Pıhtılaşmış kanTrm. AggregasyonuTrombosit satelitizmiDev trombositler

Soğ. AggSoğ. Agg <RBC , >MCV<RBC , >MCV Kan ısıtılarak ( 37Kan ısıtılarak ( 37ooC ) C ) sayılırsayılır

LipemikLipemik >Hb , >MCH>Hb , >MCH Kan santrifüjKan santrifüj

Đkterik kanĐkterik kan >MCHC>MCHC edilerek sayılıredilerek sayılır

Kan Saymı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

Đkterik kanĐkterik kan >MCHC>MCHC edilerek sayılıredilerek sayılır

Hemolizli kanHemolizli kan <RB C , <Hct<RB C , <Hct Tekrar önerTekrar öner

MikrositlerMikrositler <RBC<RBC Periferik yaymaPeriferik yayma

SistositlerSistositler

Trm kümeleri Trm kümeleri ve satelizmive satelizmi

>WBC>WBC

<Plt<Plt

Periferik yayma Periferik yayma

Sitratlı kanSitratlı kan

Beklemiş kanBeklemiş kan <Plt , >MCV<Plt , >MCV

>MPV>MPV

Maksimum süre 3 saati Maksimum süre 3 saati geçmemelidirgeçmemelidir

YORUMLAR

• Solukluğu olan bir hastada sadece eritrosit sayısı ve ilgili parametrelerde anormallik varsa yol gösterici olan MCV ’ dir.

• MCV ↓ ise hipokrom mikrositer anemiler akla gelmelidir. RDW ↑ ise demir eksikliği , normalse gelmelidir. RDW ↑ ise demir eksikliği , normalse talasemi taşıyıcısı olabilir.

• RDW normal , MCHC yüksekse sferositoz olabilir. MCV ↑ ise megaloblastik anemi düşünülür. Megaloblastik anemilerin MCV ↑ ile birlikte pansitopeni ile gelebileceğini de unutmamak gerekir.

• RBC , Hb , Hct yüksekliği varsa sekonder eritrositozlar, RBC , Hb , Hct , WBC , Plt yüksekliği varsa primer eritrositoz ( polisitemia vera ) düşünülür.

• Anemisi olan hastada lökositoz mevcut ise lösemiler

YORUMLAR

akla gelir.akut lösemilerde bunlarla birlikte trombositopeni başlangıçta bulunmaz.

• Genellikle anemi oluşmadan veya ılımlı bir anemide lökositoz hatta trombositoz varsa lökomoid reaksiyon, kronik hastalık anemisi düşünülmelidir.

• Lökosit ve eritrosit parametrelerinde anormallik olmadan en sık trombositopeni nedeni idyopatik trombositopenik purpuradır.

• Pansitopeni de akut lösemileri , megaloblastik anemileri , hipersplenizm , miyelodisplastik sendromlar düşünülmelidir.

• Lökositozda anemi ve trombositopeni varsa akut lösemiler

YORUMLAR

• Lökositozda anemi ve trombositopeni varsa akut lösemiler akla gelir.

• Kronik lösemilerde lökosit formülüne bakarak lenfositer veya miyelositer lösemi düşünebiliriz.

• Kan sayımı cihazları hız ve kolaylık açısından büyük avantajlar sağlamasına rağmen yine hekimin değerlendireceği periferik yaymaya her zaman ihtiyaç vardır.

Changes in automated complete blood cell count and differential leukocyte count result induced by storage of blood at room temperature

Gulati GLArch Pathology Lab Med Vol.126 March 2002

• Oda sıcaklığı veya +4 oC ( 24 saatten daha uzun süre saklamak için )

• Hb , eritrosit , MCHb 7 gün

WBC 3 gün• WBC 3 gün

• Plt 4 gün

• MCV , RDW 1 gün stabil

Predialysis versus postdialysis Hct evaluation during EPO therapy

E.Movilli AJKD Vol:39 850-853 2002

• 68 stabil HD hastası

( 16 sında 24 saat sonra Hb/Hct kontrolü yapıldı )

PrediyalizPrediyaliz PostdiyalizPostdiyaliz 24 h.24 h. ∆∆BWBW

Hb (g/dl)Hb (g/dl) 11.4 12.7 12.3-6.3 ± 3.5

Hct (%)Hct (%) 35 38.5 37.7

2.5 kg ve ↑ UF de % ∆ Hct 12 ± 7

Mortalite için bir risk çarpanı olarak anemi

3.6 3.7 3.7 4.0

4.6 4.7

6.06.3

7.3

2.94.0

5.0

6.0

7.0

8.0

DM, KBY ve Anemi

DMve KKY

KBY ve Anemi

KKY ve Anemi

DM, KKY ve Anemi

KKY ve KBY

KKY, KBY ve Anemi

DM, KKY ve KBY

DM, KKY, KBY ve Anemi

1.5

DM

2.0 2.0

Anemi

KBY

2.4

DMve KBY

2.4

DMve Anemi

2.9

KKY

1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

Yok

Medicare 5% Sample 1996–1997, 2 year follow-up

Anemi Önemlidir Anemi Önemlidir

Dokulara oksijen sunumununDokulara oksijen sunumununve kullanımının azalmasıve kullanımının azalması

Kardiyak output artışıKardiyak output artışı

Sol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisi

Kalp büyümesiKalp büyümesi

Bilişsel ve mental işlevlerinBilişsel ve mental işlevlerinbozulmasıbozulması

Menstruasyon bozukluklarıMenstruasyon bozuklukları

Seksüel fonksiyonun azalmasıSeksüel fonksiyonun azalması

Entellektüel performansın azalmasıEntellektüel performansın azalması

Kalp büyümesiKalp büyümesi

Angina pektorisAngina pektoris

Konjestif kalp yetersizliğiKonjestif kalp yetersizliği

Menstruasyon bozukluklarıMenstruasyon bozuklukları

İmmünitenin bozulmasıİmmünitenin bozulması

Gelişme geriliğiGelişme geriliği

Yaşam kalitesinin azalmasıYaşam kalitesinin azalması

Yaşam süresinin azalmasıYaşam süresinin azalması

Kötü hasta rehabilitasyonuKötü hasta rehabilitasyonu

BÖBREK HASTALARINDA ANEMİYE SEBEP OLAN FAKTÖRLER

� Eritropoietinin renal üretiminin ↓

� Eritrosit ömrünün kısalması

� Kİ’ nin eritropoietine cevabının ↓

� Demir eksikliği

� Yetersiz Diyaliz

� İnflamasyon

� Kan kaybı

� Hemoliz (Cu, Kloramine)

� Diabetik nefropati

� Renal Osteodistrofi

� Folat / B12 eksikliği

� Al / Pb intoksikasyonu

� Hemoglobinopatiler

� Hipotroidi

Aneminin değerlendirilmesi

Hb/HtcHb/Htc

Eritrosit indeksleriEritrosit indeksleri

Retikülosit sayımıRetikülosit sayımı

Serum demiriSerum demiri

SDBKSDBKRetikülosit sayımıRetikülosit sayımı

Gaitada gizli kanGaitada gizli kanTransferrin saturasyonuTransferrin saturasyonu

Serum ferritinSerum ferritin

Hipokromik eritrosit yüzdesiHipokromik eritrosit yüzdesi

Demir parametreleriDemir parametreleri

NKFNKF--DOQI GUIDELINES , EBPGDOQI GUIDELINES , EBPG

CRPCRP Retikülosit Hb içeriğiRetikülosit Hb içeriği

Kronik böbrek hastaları anemisindeayırıcı tanı

a) Mikrositik (MCV < 80fl)

� Demir eksikliği anemisi

� Thalssemi

� Kronik hastalık anemisi

� Sideroblastik anemi (Herediter,Pb)

c ) Normositik (MCV 80-100 fl)

� Demir eksikliğini kapsayan

nutrisyonel anemi

� Böbrek yetmezliği anemisi

� Hemolitik anemi� Sideroblastik anemi (Herediter,Pb)

b ) Makrositik(MCV > 100 fl)

� İlaç ilişkili

� Beslenme (Folaf /B12 eksikliği)

� Hemolitik anemi

� Alkol

� Karaciğer Hastalığı

� Soğuk agglutininler

� Hemolitik anemi

Ert.İnt. Ety; membranopati, enzimopati,

Hemoglobinopati

Ert.Ext.Ety; ilaç, virüs, Transfüzyon reak.,

lenfoid ilişkili.

Mikroanjiopatik anemi (TTP, HUS)

İnfeksiyonla ilişkili

� Kronik hastalık anemisi

� Kemik iliği hastalıkları

Aplastik anemi, Pure red cell aplazisi

İneffektif eritropoez

EPO ve eritropoetik sistem

•Böbrekte EPO, renal kortekste tübüler epiteliyal hücrelerde ve kapillerlere komşu interstisyel fibroblastlarca ,Hepatosit ve perisinüsoidal hüc.sent.

Afferent kol: Doku Oksijenizasyon derecesi

Efferennt kol: 30.4kDa mol.ağ. Glikoprotein hor. EPO

3 fruktoz,10 mannoz, 13 galaktoz,16 N-acetylglukoz, 13 sialik asitten,7.Kromozomun uzun kolunda

•İnsan hemopoetik hücre ölümü, hücre yüzey reseptörlerince •İnsan hemopoetik hücre ölümü, hücre yüzey reseptörlerince düzenlenir. Bu reseptörler ya apopitozu regüle eder veya transcriptional protein regülasyonuyla ölümden korur.•Üremik kişi eritrositi normal kişilere transfüze edildiğinde normal süre yaşar. (45-85 / 120 gün)•EPO RBC yüzey Ca kanallarını inhibe eder hücre ölümünü hızlandıran fosfotidilserin asimetrisini ↓•pGlutatyon↓ savunma mek. bozar. Glutatyon inf. veya Evit.•Kaplı diyalizör RBC ömrünü uzatabilir.•Kronik inflamasyonda eritrosit ömrünü azaltır.

HD sırasındaki kayıplarHD sırasındaki kayıplarSık kan örneklemesiSık kan örneklemesiGIS kanamalarıGIS kanamaları

Diyet kısıtlamasıDiyet kısıtlamasıİştahsızlıkİştahsızlık

İnflamasyonİnflamasyonMalnütrisyonMalnütrisyonFosfor bağlayıcı ajanlarFosfor bağlayıcı ajanlar

ORAL DEMİR ALIMININORAL DEMİR ALIMININAZALMASIAZALMASI

İNTESTİNAL DEMİRİNTESTİNAL DEMİREMİLİMİNİN AZALMASIEMİLİMİNİN AZALMASI

ESA İLE ERİTROPOEZİNESA İLE ERİTROPOEZİNUYARILMASIUYARILMASI

KAN KAYIPLARIKAN KAYIPLARIDEMİRDEMİREKSİKLİĞİEKSİKLİĞİ

İnflamasyonun demir metabolizması üzerine etkisi

SERUM DEMİRİ SERUM DEMİRİ ↓↓↓↓↓↓↓↓

TRANSFERRİN TRANSFERRİN ↓↓↓↓↓↓↓↓İNFLAMASYONİNFLAMASYON TRANSFERRİN TRANSFERRİN ↓↓↓↓↓↓↓↓

FERRİTİN FERRİTİN ↑↑↑↑↑↑↑↑

İNFLAMASYONİNFLAMASYON

FONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİFONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİ

Improvements in dialysis patient mortality are associated with improvements in URR and Hct , 1999 to

2002Robert A Wolfe et al. AJKD Vol.45 127-135

n=2858n=2858 19991999 20022002

URR ≥ % 65URR ≥ % 65 % 85.5% 85.5 % 90.2% 90.2

Hct ≥ % 33Hct ≥ % 33 % 74.3% 74.3 % 86.2% 86.2Hct ≥ % 33Hct ≥ % 33 % 74.3% 74.3 % 86.2% 86.2

SMR SMR (Mortalite)(Mortalite) 0.990.99 0.930.93

Yeterlilik ve Hct klavuzlarına uyum ile görülen faydalar

Dialysis adequecy and response to erythropoietic agents :

what is the evidence base ?Locatelli F. NDT 2003 Supp 8 29-35

• Mantık : Yeterli diyaliz küçük belki de orta ve büyük moleküllü eritropoiezis inhibitörlerini uzaklaştırarak daha az dozda EPO ile daha yüksek Hb/Hct düzeyleri sağlayabilir.

• 1980 de Radtke ve ark.42 hastada diyalize başladıktan sonra Hct % 21.7 den % 28.6 ya ( p<0.01 ) yükseldi. Endojen EPO seviyesi 509 mU/ml den 182 mU/ml ye düşmesine rağmen (p<0.01)yükseldi. Endojen EPO seviyesi 509 mU/ml den 182 mU/ml ye düşmesine rağmen (p<0.01)

• Ifudu ve ark. URR % 11 artış ile Hct seviyesi % 30 dan yukarı çıktı.1. 20 HD hastası URR<%65 HD i arttırıldı2. 20 HD hastası URR<%65 tedavilerine aynen devam etti

1. grupta URR %72 ve Hct % 32 oldu. ( %28.4 den p=0.002). Her iki grupta ort. EPO/hf aynıydı.

• Ifudu ve ark..309 hastada URR > % 70 yapıldı → Hct > % 33

Dialysis adequecy and response to erythropoietic agents :

what is the evidence base ?Locatelli F. NDT 2003 Supp 8 29-35

• Modero ve ark..Diyaliz dozunun (URR) , Hb konsantrasyonu için önemli ve bağımsız ilişkili olduğunu buldular.

• MEDICARE7600 HD hastası 1994 – 1998URR : ↑ Hct ve ↓ EPO dozu için bağımsız belirleyici

• Katzarsky KS NDT 1999 14 , 369 -375• Katzarsky KS NDT 1999 14 , 369 -375Fluid state and BP control in patient treated with long and short HD

Tassin France1. Grup 3 x 8 saat/hf Diyaliz seansı2. Grup İsveç’ten 53 hasta 3 x 3 – 5 saat/hf Ortalama Hct seviyesi benzer , 2. grupta ort. EPO dozu ↑↑ , Kt/V ↓↓

• Daily Hemodialysis J.D.Wood , Kİ Vol.55 1999 Lacson E.J. , AJKD 2001 6 x 2 saat/hf veya uzun gece HD ile anemi kontrolü daha iyi ve EPO dozu % 50 ↓

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

7

8

9

10

11

12

13

14

g/dL

Use of Epo Hemoglobin

NHDNHD CHDCHD

Geleneksel ve Gece Hemodiyalizinde Anemi Tedavisi Karşılaştırılması

0

10

0 3 6 9 12 0 3 6 9 12

6

7

M o n t h s

� Hemoglobin levels slightly increased in both arms (p<0.01)

� Proportion of patients on Epo declined from 57 to 22% in NHD group

(Decrease in ferritin level (from 921±802 to 788±618 ng/ml, p<0.0001) and

transferrin saturation (from 31±16 to 27±14%, p<0.0001)

� Mean Epo dose decreased 56% in NHD group and increased 7% in CHD group (p<0.01).

Long Dialysis Study, Ok E, ASN 2009

Üremik toksinlerin anemi üzerine etkisi

�� Eritropoezin baskılanmasıEritropoezin baskılanması (spermin, spermidin)(spermin, spermidin)

�� Eritrosit yaşam süresinin kısalmasıEritrosit yaşam süresinin kısalması

�� EPO reseptör afinitesinin azalmasıEPO reseptör afinitesinin azalması�� EPO reseptör afinitesinin azalmasıEPO reseptör afinitesinin azalması

�� Transferrinin demir bağlama kapasitesinin azalmasıTransferrinin demir bağlama kapasitesinin azalması

ANEMİANEMİ

Comparison of vascular access type in pediatric hemodialysis patients with respect to urea clearance , anemia management and serum albumin concentration

H.Chand AJKD 2005.45

• 2002 – 2003 arasında

• Kayıtlı 601 hastanın 140 ‘ında

• Kateter / AVG – AVF li • Kateter / AVG – AVF li hastalar

– Kt/V , URR

– Hb, Alb

– EPO kullanımı yönünden karşılaştırıldı.

Sitokinlerin renalSitokinlerin renalklirensinin azalmasıklirensinin azalması

Aterosklerozun kendisiAterosklerozun kendisi

Kronik kalp yetersizliğiKronik kalp yetersizliği

Fistül veya greftFistül veya greftinfeksiyonlarıinfeksiyonları

Kontamine diyalizatKontamine diyalizat

BiyoBiyo--uyumsuzlukuyumsuzluk

AGE’lerin birikimiAGE’lerin birikimi PeritonitPeritonit

Geri filtrasyonGeri filtrasyonOksidatif stresOksidatif stres

Gizli infeksiyonlarGizli infeksiyonlarDiş ve dişeti infeksiyonlarıDiş ve dişeti infeksiyonlarıChlamydia pneumoniaChlamydia pneumonia

İNFLAMASYONİNFLAMASYON

Geri filtrasyonGeri filtrasyonOksidatif stresOksidatif stres

Eritropoetin yapımının baskılanması

İNFLAMASYONİNFLAMASYON RRF KAYBIRRF KAYBI

EPO YAPIMININ AZALMASIEPO YAPIMININ AZALMASIANEMİANEMİ

CRP CRP ≥≥≥≥≥≥≥≥10 mg/L10 mg/L CRP CRP <<10 mg/L10 mg/L P değeriP değeri

Sayı 31 45

RRF (ml/dk) 1.7 ±±±± 1.7 2.8 ±±±± 2.4 <0.05

∆∆∆∆RRF (ml/dk) 2.6 ±±±± 2.2 1.5 ±±±± 2.5 <0.05

Chung SH. NDT 2001Chung SH. NDT 2001

Effects of malnutrition – inflammation complex syndrome on EPO hyporesponsiveness in maintenance hemodialysis patients

Kalantar Z. AJKD Vol.42 p:761-773 2003

• 339 HD hastası 181 erkek

54.7 ± 14.5 yaş

36.3 ± 33 aydır tedavi

• 13 hf takipte ; EPO 217 ± 187 U/kg• 13 hf takipte ; EPO 217 ± 187 U/kg

Fe 39.5 ± 47.5 mg/hf

* MIS : malnutrition inflammation score– hsCRP , IL-6 , TNF-α , LDH

Epo gereksinimi ve EPO cevapsızlık indeksi ile korele

– SDBK , pre-albumin , T.Kol , Lenfosit sayısı , EPO dozu ile negatif korele

KBY’li hastalarda inflamasyon ile anemi ilişkisi

30

25

30

25

108 Diyaliz Öncesi Hasta108 Diyaliz Öncesi Hasta 97 PD Hastası97 PD Hastası

r=r=--0.4460.446pp<<0.0010.001

r=r=--0.3630.363pp<<0.0010.001

Hematokrit (%)

605040302010

CRP (mg/L) 20

15

10

5

0

Hematokrit (%)

605040302010

CRP (mg/L) 20

15

10

5

0

Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005

KARDİYO-RENAL ANEMİ SENDROMU

1,39

1,141 0,93

0,83

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

Relatif kardiyak ölüm riski

Li S. KI 2004;6550.579 insidan HD hastası (USA)3 yıllık izlem

� Yaşlı (%80 65 yaş↑),hastanede yatan (1.yıl mortalite %30-40), ileri evre KY+

� SSS,RAAS,Oksidatif Stres,inflamatuar

sistem aktif.

� EPO↓,Fe emilimi↓ (malnütrisyon,malabsorbsiyon)

ACEi-ARB+, IL-6 veTNF↑,DM+, GIS kanaması (aspirin/antikoagulan), Plazma EPO ↑ ancak EPO Direnci+

<30 30-33 33-36 36-39 >39

Hematokrit (%)

SDBY OLAN HASTALARDA KALP YETERSİZLİĞİ (n = 432; HD: 261, PD: 171) Foley AJKD,1996

P=0.0001

Diyaliz öncesi KBY’li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler

Sol ventrikül kitle indeksi

300

250

50

40

r=r=--0.6070.607pp<<0.0010.001

108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10--60 ml/dk)60 ml/dk)Kesitsel çalışmaKesitsel çalışma

Hematokrit (%)

50454035302520

Sol ventrikül kitle indeksi

200

150

100

50

0

Hematokrit (%)

50454035302520FS (%)

40

30

20

10

0

r=0.446r=0.446pp<<0.0010.001

Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Nephron

KARDİYO-RENAL ANEMİ SENDROMU

EPO kullanımı ile ;• Hb↑→nörohumoral mekanizmalarda↓

• Ert. ↑→ Oksidatif Stres↓

• Endotel disfonk. Düzelme

• Kardiyak apopitoz engellenir

• Kİ’de endotelyal progenitör hüc. Üretim

1

1,49 1,55

1,24

1

1,25

0,4

0,8

1,2

1,6

2

Relatif risk

Hemoglobin düzeyinde 1 gr/dl azalmaya eşlik eden ekokardiyografik değişiklikler. 261 HD ve 171 PD Has

Foley RN AJKD 1996

• Kİ’de endotelyal progenitör hüc. Üretim ve aktivitesi ↑

Demir kullanımı ;� Fe ↓ sıklıkla mevcut

� Fe kullanımı ile : Kalp yet. evresi geriler, egzersiz toleransı ve EF ‘ de düzelme

� Kardiomegali ve BNP düzeyi↓

0

SVH SV Dil SFB KKY ASKH Ölüm

Hematokrit (%)

50454035302520

Sol ventrikül kitle indeksi

300

250

200

150

100

50

0

Hematokrit (%)

50454035302520

FS (%)

50

40

30

20

10

0

Diyaliz öncesi KBY’li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler

108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10--60 ml/dk)60 ml/dk)