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REPORTE TAP_ROOT ACCIDENTE MORTAL N° 01 – JULCANI
A: Quintanilla Ramírez, Orlando Gerente de Unidad
DE: Astocondor Fuertes, Adan Superintendente de Mina
ASUNTO: INFORME FINAL ACCIDENTE MORTAL N°01 DEL EX COLABORADOR SANTIAGO TAIPE ESPINOZA.
FECHA: 13 de Agosto 2015
1. FECHA / HORA DEL INCIDENTE
Viernes 07 de Agosto del 2015 a las 14:40 horas.
2. FECHA / HORA EN QUE EL INCIDENTE FUE DESCUBIERTO
Viernes 07 de Agosto del 2015 a las 14:40 horas.
3. FECHA / HORA DEL INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
Viernes 07 de Agosto del 2015 a las 15:30 horas.
4. FECHA DE TERMINACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Jueves 13 de Agosto del 2015.
5. NOTIFICACIÓN A LAS AUTORIDADES
Se notificó el viernes 07 de agosto del 2015 al Director de Seguridad Corporativo.
6. COSTO DEL INCIDENTE
V-02
DESCRIPCIÓN HORAS TOTAL
1) Fuera del trabajo 10 22 S/. 0
2) Atención Unidad Médica 48 10 22 S/. 1,056
3) Reemplazo del accidentado 10 22 S/. 0
1) Parada por la investigación 312 10 22 S/. 6,864
2) Por traslado a la Unidad Médica 15 10 22 S/. 330
3) Declaraciones para la investigación 40 10 22 S/. 880
4) Limpieza del lugar 10 22
5 ) Rehabilitación del lugar 10 22
6) Monitoreo del lugar 10 22
7) Vigilancia de la zona 10 22
1) Investigación del supervisor inmediato y otros 48 S/. 1,056
2) Investigación del personal de Seguridad 40 S/. 880
3) Auxilio al trabajador 6 S/. 132
4) Redacción del informe 3 S/. 66
5) Aplicación de medidas correctivas 3000 S/. 66,000
S/. 115,500
S/. 0
S/. 0
S/. 0
S/. 180,000
S/. 0
$130,794TOTAL GENERAL (US $)
1) Pérdida no reconocida.-
22
B) PERSONAL
S/. HORA
A) TRABAJADOR
C) SUPERVISION
D) EQUIPOS Y MATERIALES
22
1) Parada de equipos por la investigación.-
2) Alquileres de equipos.-
3) Repuestos o materiales utilizados.-
4) Equipos para auxilio.-
1) No recuperables.-
E) PERDIDAS DE PRODUCCION
0
2) Procesos anteriores.-
FP-COR-09.01-03
Costo de Accidente
22
22
22
7. RESUMEN DEL ACCIDENTE
Cuando el ex colaborador Santiago Taipe Espinoza (Ayudante Perforista) de la
E.C.M Serminas, se encontraba chuteando mineral en la tolva del bolsillo del NV.
480 - Pique Jesús Mina Acchilla, en compañía del Sr. Richard Papuico Barra
(Supervisor Mina Cía.) y el Sr. Josue Mallqui Salazar (Ayudante Perforista),
después de chutear 3 skips de mineral; el mineral que se encontraba dentro del
bolsillo ya no baja por estar apelmazada, por ello el Sr. Santiago Taipe Espinoza
(fallecido) ingresa por debajo del bolsillo y con un pico ranflea el mineral que se
encontraba apelmazado en el piso del bolsillo; en ese instante la carga se desliza,
aplasta, cubriéndolo completamente al ex colaborador; asfixiándolo y
ocasionándole la muerte.
9. EVENTO DE INICIO
Después de reparto de las 6:30 a.m. de guardia día, los supervisores de CÍA y
E.C.M SERMINAS en conjunto con sus colaboradores se dirigieron a sus
labores en los distintos niveles de la mina Acchilla, previa coordinación de los
trabajos.
10. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
ANTECENDENTES:
De la orden inicial
El Sr. Santiago Taipe Espinoza (ayudante perforista), realizaba la limpieza
de S/N 619 Nv. 560.
De la orden complementaria
Realizar trabajos de chuteo en el bolsillo del nivel 480 Pique Jesús.
a) Pre Evento
En el reparto de guardia del día 07/08/2015, a horas 6:30 a.m. no se coordinó
el chuteo del bolsillo del Nv 480. Aproximadamente a las 10:40 a.m. los
colaboradores: Sr. Richard Papuico Barra (Supervisor Mina CIA), y Alfredo
Sedano Espinoza (Capataz ECM SERMINAS) coordinan para que este último
proporcione 02 trabajadores para realizar el chuteo de mineral en el bolsillo del
Nv 480 del pique Jesús.
Luego de almorzar a horas 1:05 p.m., los colaboradores designados: Sr Josué
Mallqui Salazar (ayudante de perforista), el Sr. Santiago Taype Espinoza
(ayudante de perforista) se dirigen del Nv 560 hacia el Nv 480 (lugar de
chuteo).
b) Evento
Siendo aproximadamente las 1:10 p.m. los colaboradores: Sr Josué Mallqui
Salazar (ayudante de perforista), el Sr. Santiago Taype Espinoza (fallecido), el
Sr. Alfredo Sedano Paitan (Capataz de ECM SERMINAS) llegan a la zona de
chuteo y encuentran al Supervisor Mina de Cía. Sr. Richard Papuico Barra, en
posición sentado, esperando la presencia de los 02 trabajadores que había
solicitado, el supervisor de Mina Sr. Richard Papuico Barra, ordena que el
capataz Sr. Alfredo Sedano Paitan de la ECM SERMINAS suba al Nv.460 para
realizar el trabajo de vigía y que no se eche carga, por lo que dicho capataz
sube al Nv.460. De inmediato el Sr. Richard Papuico Barra, el Sr. Josué Mallqui
Salazar y, el Sr, Santiago Taipe Espinoza (fallecido), inician el chuteo del
bolsillo. El Sr. Richard Papuico a través del timbre llama al winchero Sr. Wilson
Fernández Silvestre y al cabo de 05 minutos aproximadamente baja el balde y
se posiciona debajo del chute. Los 03 colaboradores inician el chuteo de la
primera tolva e izan 03 skips, momentos que el mineral que se encontraba
dentro del bolsillo ya no baja por estar apelmazada, por ello el Sr. Santiago
Taipe Espinoza (fallecido) ingresa por debajo del bolsillo y con un pico ranflea
el mineral que se encontraba apelmazada en el piso del bolsillo; en ese
instante la carga cede repentinamente, cubriéndolo completamente al ex
colaborador; asfixiándolo y ocasionándole la muerte.
c) Post Evento
Ocurrido el evento, Richard Papuico Barra (Supervisor Mina Cía.), Teófilo
Huillcas Chocce (Capataz Mina CIA.), que recién había llegado al lugar,
continuaron chuteando la tolva evacuando 05 skips de mineral, instantes en
que se aprecia las botas del occiso, envían al ayudante (Josué Mallqui
Salazar) a comunicar a su capataz (Alfredo Sedano Paitan) de lo ocurrido,
minutos después llegaron el Capataz y el Ayudante más dos trabajadores
(Juan Pablo Taipe Vargas y Juan José Belito Ticllasuca), quienes apoyan en el
rescate del ex trabajador, quien ya se encontraba sin vida, luego procedieron a
comunicar al número de emergencia 81-1222, por lo que el Comandante de
Emergencia activa el comité de crisis.
A horas 8:00 p.m del día 07/08/2015 llega el fiscal Provincial de Lircay y
procede a levantar el cadáver.
A horas 8:42 p.m. se evacua el cadáver a la Posta Médica de Ccochaccasa
(Minsa).
A horas 2:30 a.m. del día 08/08/2015 se evacua el cadáver a la morgue de la
Provincia de Lircay.
A horas 8:00 a.m. aprox. se realiza la necropsia de ley.
11. CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS
11.1 FACTOR CAUSAL 1
NO HUBO COORDINACION DE MEDIA GUARDIA.
CAUSA RAIZ 1: Preparación: instrucciones previas al trabajo necesita
mejorar.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 1:
En el despacho de guardia se debe de presentar la programación de la
producción.
Responsable : Ing. Cesar Vidalon Choque.
Fecha acordada : 25 de Agosto 2015.
CAUSA RAIZ 2: Procedimiento no usado no seguido: falta de
procedimiento
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 2:
Desarrollar procedimiento para coordinación entre supervisión de Cía. y
contrata mina.
Responsable : Adán Astocondor Fuertes.
Fecha acordada : 20 de Agosto 2015.
11.2 FACTOR CAUSAL 2
EL CAPATAZ NO SE ASEGURA QUE LOS DOS COLABORADORES:
SANTIAGO TAIPE ESPINOZA Y JOSUE MALLQUI SALAZAR
TUVIERAN LAS COMPETENCIAS PARA REALIZAR LA TAREA DE
RANFLEO.
CAUSA RAIZ 3: Selección del trabajador: No calificado
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 3:
Identificar personal competente y capacitar en la tarea de ranfleo.
Responsable : Adán Astocondor Fuertes
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
Efectuar una lista con personal calificado para actividades de ranfleo y
difundir.
Responsable : Adán Astocondor Fuertes
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 4: ENCA no usado: Imposición necesita mejorar.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 4:
Retroalimentación en funciones y responsabilidades a
supervisores(Linea supervisión Cía y E.C.M.) : Gerente de Unidad,
Superintendentes y Jefes
de Area.
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López Vergara.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 5: ENCA no usado: Responsabilidad necesita mejorar.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 5:
Seguimiento al supervisor por jefe inmediato ( cuaderno de reporte de
guardia)
Responsable : Superintendentes y Jefes de Área
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
11.3 FACTOR CAUSAL 3
NOSE EFECTUARON LAS HERRAMIENTAS DE GESTION: LIBRETA
IP (ANALISIS DE RIESGO), PETAR, ORDEN ESCRITO DE TRABAJO,
HOJA DE MOVIMIENTO DE CAMBIO DE TAREA.
CAUSA RAIZ 6: Trabajo en equipo necesita mejorar.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 6:
Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la
importancia de la aplicación de las herramientas de gestión.
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y
Jefes de Área
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 7: ENCA no usado: Imposición necesita mejorar .
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 7:
Retroalimentación en funciones y responsabilidades a supervisores
(Linea supervisión Cía y E.C.M.)
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y
Jefes de Área
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López Vergara.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 8: ENCA no usado: Responsabilidad necesita mejorar
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 8:
Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte de
guardia).
Responsable : Superintendentes y jefes de área.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
11.4 FACTOR CAUSAL 4
EL TRABAJADOR SANTIGO TAIPE ESPINOZA INGRESA POR LA
PARTE INFERIOR DE LA TOLVA A RANFLEAR CON EL PICO
LIBERANDO LA CARGA.
CAUSA RAIZ 9: Supervisión durante el trabajo: Falta de supervisión.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 9:
Efectuar una guía de capacitación para los procedimientos y
estándares de las tareas de alto riesgo.
Responsable : Edith Arellano.
Fecha acordada : 30 de Octubre 2015.
Aprovechar las inspecciones del comité para verificar el cumplimiento
de los acuerdos del comité.
Responsable : Higidio Yance Hinostroza.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
CAUSA RAIZ 10: Procedimiento: no usado, no seguido.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 10:
Retroalimentación en funciones y responsabilidades a
supervisores (Linea supervisión Cía y E.C.M.).
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y
Jefes de Área.
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015
Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015
Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte de guardia). Responsable : Superintendentes y jefes de área.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015
CAUSA RAIZ : Interface Hombre-Máquina :Rótulos Necesitan Mejorar
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 11:
Identificar espacios confinados.
Responsable : Adán Astocondor Fuertes.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
Implementar señalización en espacio confinado y prohibición.
Responsable : Superintendentes, Jefes de Área.
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 12: entorno laboral: Espacio Limitado
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 12:
Efectuar prueba piloto para instalación de cañón de aire en los
bolsillos.
Responsable : Director de Gestión de Activos.
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
Evaluar el rediseño de los bolsillos.
Responsable : Humberto Zúñiga.
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 13: preparación: Falta de Preparación, Permiso de Trabajo
Necesita Mejorar (NM), instrucciones previas al trabajo NM, Recorrido
NM, Programación NM).
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 13:
Retroalimentación en funciones y responsabilidades a
supervisores(Linea supervisión Cía y E.C.M.)
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes
de Área
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López Vergara.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015.
Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte de
guardia).
Responsable : Superintendentes y jefes de área.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
CAUSA RAIZ 14: selección del trabajador: No calificado.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 14:
Identificar personal competente y capacitar en la tarea de ranfleo.
Responsable : Adán Astocondor Fuertes.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
CAUSA RAIZ 15: Selección del trabajador: Selección del equipo NM
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 15:
Efectuar una lista con personal calificado para actividades de ranfleo y
difundir.
Responsable : Adán Astocondor Fuertes.
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015
CAUSA RAIZ 16: Supervisión durante el trabajo: Trabajo en equipo NM
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 16:
Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la
importancia de la aplicación de las herramientas de gestión.
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes de
Área.
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
11.5 FACTOR CAUSAL 5
EL PROCEDIMIENTO RANFLEO DE MINERAL DE LOS BOLSILLOS
PRINCIPALES DEL PIQUE NO SE CUMPLIO.
CAUSA RAIZ 17: Supervisión durante el trabajo, procedimiento no
usado/no seguido, falta de capacitación.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 17:
Retroalimentación en funciones y responsabilidades a supervisores
(Linea supervisión Cía y E.C.M.)
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes de
Área
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López Vergara.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015
Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte
de guardia).
Responsable : Superintendentes y jefes de área.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
CAUSA RAIZ 18: supervisión durante el trabajo: trabajo en equipo NM
.ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 18:
Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la
importancia de la aplicación de las herramientas de gestión.
Responsable : Gerente de la Unidad, Superintendente
y Jefes de Área.
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 19: ENCA No Usados: Imposición NM.
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 19:
Retroalimentación en funciones y responsabilidades a
supervisores(Linea supervisión Cía y E.C.M.)
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes de Área
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López Vergara.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015.
Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte
de guardia).
Responsable : Superintendentes y jefes de área.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015.
CAUSA RAIZ 20: supervisión durante el trabajo: Trabajo en Equipo NM
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 20:
Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la
importancia de la aplicación de las herramientas de gestión.
Responsable : Gerente de la Unidad, Superintendente y
Jefes de Área.
Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 21: Procedimiento: No usado/No seguido)
ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 21:
• Retroalimentación en funciones y responsabilidades a
supervisores(Linea supervisión Cía y E.C.M.)
Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes de
Área
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
• Implementar disciplina progresiva.
Responsable : Ciro López Vergara.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015.
• Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de
reporte de guardia).
Responsable : Superintendentes y jefes de área.
Fecha acordada : 30 de Agosto 2015
11.6 FACTOR CAUSAL 6
EL TRABAJADOR NO APLICÓ EL CRITERIO, “SI NO ES SEGURO, NO
SE HACE”.
CAUSA RAIZ 22: Estándares, normas o Controles: Falta de ENCA.
ACCION CORRECTIVA CAUZA RAIZ 22:
Completar lista de controles para tareas de alto riesgo.
Responsable: Superintendentes y Jefes de Area
Fecha acordada: 15 de Setiembre 2015.
Elaborar un esquema para lista de controles.
Responsable: Edith Arellano
Fecha acordada: 20 de Octubre 2015
Procedimiento para implementación de lista de controles para las
tareas de alto riesgo basadas en el IPERC.
Responsable : Dirección de seguridad.
Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015.
CAUSA RAIZ 23: comunicación de los empleados: Presión para cumplir
objetivos de producción
.ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 23:
Programación de la producción a corto plazo, diario y semanal.
Responsable : Humberto Zuñiga.
Fecha acordada : 05 de Setiembre 2015.
Resumen de acciones correctivas
item ACCIÓN CORRECTIVA Quién Fechas de Cumplimiento
1 En el despacho de guardía se debe presentar la programación de la producción. Jefe de Mina, Jefe de Turno 25 de Agosto 2015.
2Desarrollar procedimiento para coordinación entre supervisión de cía y contrata
mina.
Superintendente de Mina
20 de Agosto 2015
3 Identificar personal competente y capacitar en la tarea de ranfleo. Superintendente de Mina 30 de Agosto 2015
4 Efectuar una lista con personal calificado para actividades de ranfleo y difundir. Superintendente de Mina 10 de Setiembre 2015
5Retroalimentación en funciones y responsabilidades a supervisores(Linea
supervisión Cía y E.C.M.)
Gerente de unidad, superintendentes y
jefes de área. 15 de Setiembre 2015
6 Implementar disciplina progresiva Jefe de recursos humanos 05 de Setiembre 2015
7 Seguimiento al supervisor por jefe inmediato ( cuaderno de reporte de guardia) Superintendentes y jefes de área. 30 de Agosto 2015
8Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la importancia de la
aplicación de las herramientas de gestión.
Gerente de unidad, superintendentes y
jefes de área. 10 de Setiembre 2015
9Efectuar una guia de capacitación para los procedimientos y estandares de las
tareas de alto riesgo. Facilitador SIB 30 de Octubre 2015
10Aprovechar las inspecciones del comité para verificar el cumplimiento de los
acuerdos del comité. Jefe de seguridad 30 de Agosto 2015
11Identificar espacios confinados
Superintendentes y jefes de área 30 de Agosto 2015
12 Implementar señalización espacio confinado y prohibición. Superintendentes y jefes de área 10 de Setiembre 2015
13 Efectuar prueba piloto para instalación de cañon de aire en los bolsillos Director de gestión de activos 15 de Setiembre 2015
14 Evaluar rediseño de los bolsillos. Jefe de planeamiento 10 de Setiembre 2015.
15Completar lista de controles para tareas de alto riesgo. Superintendentes y jefes de área
15 de Setiembre 2015.
16Elaborar un esquema para lista de controles. Facilitador SIB
20 de Octubre 2015
17Procedimiento para implementación de lista de controles para las tareas de alto
riesgo basadas en el IPERC.
Dirección de seguridad.
15 de Setiembre 2015.
18 Programación de la producción a corto plazo diario a semanal. Jefe de planeamiento 05 de Setiembre 2015.
12. LECCIONES APRENDIDAS
Falta reforzar los conocimientos de la supervisión en la identificación
de peligros
Se debe programar los trabajos de alto riesgo y tener personal
calificado para la realización de estos.
Rediseñar o diseñar los bolsillos de tal manera que minimicen el
ingreso de personal para realizar tareas de ranfleo.
La supervisión de Cía. solo debe ordenar los trabajos en coordinación
con el Residente o jefe de guardia de la E.C.M.
13. REFERENCIAS Y ANEXOS
TESTIMONIOS DE TESTIGOS
14. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
Orlando Quintanilla Ramirez, Gerente Unidad.
Adan Astocondor Fuertes, Superintendente de Minas.
Cesar Vidalon Choque, Jefe de Mina.
Higidio Yance Hinostroza, Superintendente de seguridad.
Felix Guerra Rivas, Director de Seguridad.
Juan Carlos Aguero, Jefe de Ingenieria
Edith Arellano Castillo, Facilitadora SIB
Rolando Mallqui Tovar , Jefe de seguridad de Serminas
Máximo Riveros Hilario, Representantes de trabajadores.
Sandro Fernando Arce Valdivia, Director de activos.
Giovani Loayza Montenegro, Jefe de procesos Planta.
15. REPORTE APROBADO POR
____________________________ _________________________
Ing. Orlando Quintanilla Ramírez Ing. Higidio Yance Hinostroza
____________________________ ____________________________
Ing. Adan Astocondor Fuertes Ing. Cesar Vidalon Choque
____________________________
Ing. Juan Carlos Aguero
16. DISTRIBUCION
Gerencia de Unidad
Superintendencia de Seguridad
Superintendencia de Mina
Todas las Jefaturas de área
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