SABİT STENOKARDİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ

Sabit stenokardiya fiziki gərginlik, AT yüksəlməsi, soyuq, çoxlu miqdarda qida qəbulu, emosional stresslə meydana gələn, döş sümüyünün arxasında lokalizasiya olunan, tutmaşəkilli, sıxıcı, təzyiqedici ağrı və ya narahatlıq ilə xarakterizə edilən, sol qola, boyuna, çənəyə irradiasiya edən, adətən 3-5 dəq davam edən, sakitlik halında, dilaltı nitroqliserin qəbulundan sonra bir neçə dəqiqə ərzində keçib gedən klinik sindromdur.

Stenokardiyanın patomorfoloji substratı- koronar arteriyaların aterosklerotik zədələnməsi

Avropa ölkələrində yayılma- 1 milyon əhaliyə 20 000 ilə

40 000 arasında

FoamFoamCells Cells

FattyFattyStreak Streak

IntermediateIntermediateLesionLesion AtheromaAtheroma FibrousFibrous

PlaquePlaqueComplicatedComplicated

Lesion/Lesion/RuptureRupture

Endothelial DysfunctionEndothelial Dysfunction

From FirstDecade

From ThirdDecade

From FourthDecade

From FourthDecade

Normal koronar arteriyaLumen 100mmHg təzyiqdə 10% formal saline ilə genişləndirilmişdir

Erkən koronar aterosklerozLipid özəkli mərkəzi zona ilə birlikdə eksentrik plaque

Aterosklerozda fundamental proseslər

Etap Imonosit adheziyası/miqrasiyası

Etap IIIntimada köpük hüceyrələri (lipid tərkibli makrofaqlar)

Etap IIIEkstrasellular lipid varlığı

American Heart Association plaque nomenklaturası

Etap IVÖzək formasiyası (ekstrasellular lipid, plaque mərkəzində)

Etap VFibroz kapsula və özək formasiyası (formalaşmış lipid özək və özəyi lumendən ayıran fibroz toxuma)

Etap VITromboz

Sabit stenokardiya. Eksentrik koronar stenoz

Sabit stenokardiya. Eksentrik koronar stenoz

Qalın kapsula

Plaque yırtılması ilə birlikdə qeyri-sabit stenokardiya

İdarəoluna bilməyən amillər

Yaş

Cinsiyyət

İrsi meyllilik

İdarə oluna bilən amillər

Dislipidemiyalar

Arterial hipertenziya

Tütünçəkmə

Piylənmə

Karbohidrat mübadiləsinin pozulması (şəkərli diabet, metabolik sindrom)

Hipodinamiya

Qeyri-rasional qidalanma

Hormonal disbalans

Podaqra

Psixoemosional gərginlik

Sinif Simptomların dərəcəsi

Sinif I“Adi fiziki aktivlik stenokardiyaya səbəb olmur”.Stenokardiya ancaq ağır, intensiv və uzunmüddətli gərginlikdən sonra meydana gəlir.

Sinif II“Adi fiziki aktivlikdə yüngül məhdudiyyət”.Sürətli yerimək və ya pilləkən çıxmaq, yoxuşla qalxmaq, toxqarına, soyuq havada yerimək, emosional stress zamanı, oyandıqdan sonra

Sinif III“Adi fiziki aktivlikdə nəzərəçarpan məhdudiyyət”.Normal şərtlər daxilində normal sürətlə bir və ya iki kvartal məsafə yeriyərkən və ya bir mərtəbə pilləkən qalxarkən

Sinif IV“Hər hansı bir fiziki aktivlik narahatlığa səbəb olur” və ya “sakitlik stenokardiyası”.

I 20 Stenokardiya (döş qəfəsi ağrısı)I 20.0 Qeyri-sabit stenokardiya Şiddətlənən stenokardiya İlk dəfə baş verən, sabit stenokardiya Proqressiv, sabit stenokardiyaI 20.1 Sənədlər əsasında təsdiqləmiş spazm ilə gedən stenokardiya Angiospastik stenokardiya Prinsmetal stenokardiya Spazm ilə şərtlənən stenokardiya Variantlı stenokardiyaI 20.8 Stenokardiyanın digər formalarıI 20.9 Dəqiqləşdirilməmiş stenokardiya

Miokardın işemiyası ilə əlaqədar narahatlıq hissinin ayırd edilməsi:

lokalizasiya, xarakter, müddət, tətikləyici amillərlə əlaqəAnginoz ağrısı olan xəstələr arasında qeyri-sabit stenokardiyalı

xəstələrin ayırd edilməsi: 1.Sakitlik stenokardiyası 2.Sürətlə şiddətlənən və ya kresçendo stenokardiya 3.İlkin stenokardiyaYanaşı halların və ya amillərin ayırd edilməsi: 1.Ürəyin qapaq xəstəlikləri, HOKMP varlığı 2.Hipertoniya 3.Qeyri-koronar damar xəstəliyi 4.Yanaşı gedən ciddi, xüsusilə ağciyər xəstəlikləri 5.Ürək çatışmazlığı əlamətləri 6.Metabolik sindrom təyini məqsədilə bədən kütlə indeksi və

bel çevrəsinin ölçülməsinin qiymətləndirilməsi

Qeyri-işemik KV Qastrointestinal Psixiatrikaortik disseksiya Ezofaqeal NarahatlıqPerikardit ezofaqit hiperventilyasiya

Pulmonar spazm panik pozğunluqpulmonar embolus reflüks birincili narahatlıq Biliar Affektiv pozğunluqlarPnevmotoraks kolika depressiyaPnevmoniya xolesistit Somatiform

pozğunluqlarPlevrit xoledoxolitiaz

Döş qəfəsi xolanqitKostoxondrit Peptik xoraFibrozit PankreatitQabırqa sınığısternoklavikulyar artritherpes zoster

Artmış oksigen tələbiQeyri-kardial

HipertermiyaHipertiroidizmSimpatomimetik toksiklik (kokain

istifadəsi)HipertenziyaAnxietyArteriovenos fistula

KardialHipertrofik kardiomiopatiyaAortik stenozDilatasion kardiomiopatiyaTaxikardiya

ventrikulyarsupraventrikulyar

Azalmış oksigen təchizatıQeyri-kardial

AnemiyaHipoksemiya

pnevmoniya, astma, XOAX,pulmonar hipertenziya,interstisial pulmonar fibroz,obstruktiv yuxu apneası

Oraqvari hüceyrə xəstəliyiSimpatomimetik toksiklik (kokain

istifadəsi)Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin

dəyişilməsipolisitemiya, leykemiya,trombositoz, hiperqammaqlobulinemiya

Kardial Aortik stenoz Hipertrofik kardiomiopatiya

Sabit stenokardiyada məcburi təhlillər (D): aclıq qan şəkərinin təyini aclıq tam lipid profili (ümumi xolesterol, yüksək və aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər, triqliseridlər) hemoqram və plazmada kreatinin.Seçilmiş xəstələrdə bəzi əlavə araşdırmalar: şəkər yükləmə sınağı, xolesterol subfraksiyaları, homosistein,

lipoprotein a, NT-pro BNP, hemostaz anormallıqları, C reaktiv zülal, tiroid funksiya testləri.

Qeyri-sabit gedişin təyini sırasında (A): Troponinlər

Ürək çatışmazlığı, qapaq xəstəlikləri, aortik disseksiya və ağciyər xəstəliklərinə şübhə olduğunda döş qəfəsi rentgenoqrafiyası (D).

Döş qəfəsində ağrısı olan bütün xəstələrə 12 aparmalı sakitlik elektrokardioqram (A).

Qeyri-normal EKQ ÜİX olması ehtimalını artırır, lakin koronar arteriyaların obstruksiyası ilə əlaqədar xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini təyin etməyə imkan vermir (B). EKQ müayinənin işemik tutma zamanı aparılması tövsiyyə olunur (C).

Sabit stenokardiyalı xəstələrdə, xüsusilə anamnezində Mİ keçirənlərdə, ürək çatışmazlığı əlamətləri olanlarda (B) mədəcik funksiyasının qiymətləndirilməsi, qapaq xəstəlikləri, HOKMP də (B) exokardioqrafiya

Fiziki yük sınaqlı EKQ ÜİX üçün orta riskli xəstələrdə diaqnozun müəyyənləşdirilməsi və proqnoz təyini zamanı qızıl standartdır (C)

Fiziki yük sınaqlı EKQ-nin diaqnostik əhəmiyyəti olmayan durumlar:

Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası,kardiostimulyator ritmi, WPW sindromu, elektrolit disbalansı, mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması, uzun müddətli digitalis istifadəsi

Revaskulyarizasiya aparılmasına qərar vermə zamanı fiziki yük sınaqlı EKQ ilk sırada icra edilməli (A)

Stress təsvir üsulları:

Stress exokardioqrafiya, fiziki yük sınaqlı və farmakolojik miokard perfuzion ssintirafiyası, ürəyin stress maqnit rezoans sınağı

Stess təsvir üsullarının adi fiziki yük sınaqlı EKQ-dən üstünlüyü:

1.Yüksək diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik olması

2.İşemiya sahələrinin həm kəmiyyət, həm də lokalizasiya etibarilə təyininin mümkünlüyü

3.Sakitlik EKQ dəyişikliyi olduğu halda və fiziki yük sınağının aparılması mümkün olmayan xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyəti

MI-inkişaf edən və ya kəskinQeyri-sabit stenokardiyaKəskin miokardit/perikarditKəskin sistemik xəstəlikCiddi aort stenozuDurğunluq ürək çatışmazlığıCiddi, kontrolsuz hipertoniyaCiddi, kontrolsuz aritmiyalar

Holter EKQ monitorizasiya sabit stenokardiyalı xəstələrdə proqnostik əhəmiiiəti olan səssiz işemiyanın aşkarlanması üçün vacibdir (C).

Kompüter tomoqrafiya:kalsifikasiyanın kəmiyyətcə təyini risk amillərinin aşağı və ya otra ehtimallı olan xəstələrin

skrininqi üçün əhəmiyətlidir (C).Maqnit rezonans arterioqrafiya qeyri-invaziv bir üsul olsa

da, praktik klinik müayinə metodu deyil, tədqiqat vasitəsidir.

Müalicənin məqsədləri:

Proqnozu yaxşılaşdıraraq miokard infarktı və ölümün qarşısını almaq (live longer)

Simptomları azaltmaq və ya aradan qaldırmaq (feel better)

Xəstənin təlimləndirilməsi (B)

Bədən çəkisinin azaldılması və lipid mübadiləsinin pozul-masının korreksiyasına yönəldilmiş rasional pəhriz (A)

Tütünçəkmənin qadağan edilməsi (A)

ŞD, AH kimi yanaşı xəstəliklərin nəzarət altına alınması (A)

Anemiya və ya hipertireodizmin korreksiyası (A)

Rehabilitasiya məqsədi ilə əlaqədar fiziki aktivlik proqramının seçilməsi (A)

Psixo-emosional gərginliyin aradan qaldırılması

C h ar t T i t le

M ed icine P e rcu ta n eo usIn te rva tion

C A B G

A ng inaT re a tm e n t O p tio ns

Antitrombotik dərmanlar:

Antitrombositar müalicə SS olan xəstələrdə koronar trombozun qarşısının alınması üçün risk və faydaları müqayisə edilməklə aparılmalıdır.

Əks-göstərişlər olmadıqda, bütün xəstələrə aşağı dozada aspirin (75-150 mq) təyini

Tienopiridin qrupundan olan klopidoqrel aspirinə allerqiyası olanlarda aspirinə alternativ, kəskin koronar sindrom və ya koronar stent implantasiyası sonrası aspirinə əlavə

Antikoaqulyant preparatlar səyrici aritmiya, Mİ keçirmiş bəzi yüksək riskli xəstələrdə istifadə edilməli

Statinlərlə müalicə ürək-damar xəstəliyi riskinin 30% azaldılması və ŞD və yaşlı xəstələrdə (>70) effektivliyi sübut olunmuşdur və SS-də hər zaman nəzərdə tutulmalıdır (A)

ASLP səviyyəsi 100 mq/dl aşağı və hətta 70 mq/dl aşağı olmalıdır (A)

Aşağı YSLP və yüksək TQ səviyyələri olan ciddi dislipidemiyalı xəstələrdə fibratlar, uzun təsirli nikotin turşusu və ya onların statinlərlə kombinasiyası (C)

SS xəstələrdə AÇF inhibitorlarına göstəriş: Hipertoniya xəstəliyi Şəkərli diabet Ürək çatışmazlığı Asimptomatik sol mədəcik disfunksiyası Keçirilmiş Mİ

SS xəstəliyi olan xəstələrdə ramipril və perindopril profilaktik məqsədlə istifadə oluna bilər (A).

Daxili simpatomimetik aktivliyi olmayan BB birinci sıra preparat olaraq istifadə olunmalı (B)

Beta-blokatorlar Mİ keçirmiş xəstələrin sağqalma göstəricisini artırır (A)

Keçirilmiş Mİ-dan sonra və ya ürək çatışmazlığı ilə birlikdə SS olan xəstələrdə bəzi BB (nebivolol, bisoprolol, metoprolol-suksinat, karvedilol) əks göstəriş olmadıqda birinci sıra dərmanlardır

Uzun və qısa təsirli nitratlar venodilatasiya yaradaraq, diastolik dolmanı, ürək daxili təzyiqi azaldır, subendokardial perfuziyanı artırırlar.

Uzun müddətli istifadəsinin faydalı olduğuna dair məlumatlar yetərsiz

Kalsium kanal blokatorları vazospastik stenokardiyada, koronar axınının ləngiməsi zamanı xüsusilə faydalıdırlar

BB effekti kifayət qədər deyilsə, KKB əlavə edilməsi (B)Sinus düyünü inhibitorları (ivabradin) ürək vurğularının

sayının azaldılmasında BB qədər effektiv (B)Metabolik vasitələrdən trimetazidin Azərbaycanda istifadə

edilərək, yağ turşusu metabolizminə təsir edərək, qlükoza sərfini artırır

Uyğun koronar anatomiyalı xəstələrdə tək və çoxdamar zədələnmələrində, xüsusilə dərmanlı stentlərin istifadəsi SS effektiv müalicəsinin bir parçası

Rutin aparılan PKM-də ölüm riski 0.3-1%SS-də PKM-in sağqalma baxımından dərman

müalicəsindən üstünlüyü sübuta yetirilməmişDərman müalicəsinə nisbətən həyat keyfiyyətinin

optimallaşdırılması

AKŞ-nin əsas proqnostik faydası ÜD xəstəliklərindən ölümün azaldılması (D) (xüsusilə daxili məmə arteriyasının istifadəsi zamanı)

AKŞ-dən fayda görən xəstə populyasiyası:

1.Sol əsas kötüyün ciddi stenozu (A)

2.Üç böyük koronar arteriyanın ciddi proksimal stenozu (A)

3.SÖEA-nın proksimal seqmentində yüksək dərəcəli stenozun da daxil olduğu iki böyük koronar arteriyanın ciddi stenozu (A)

4.Pozulmuş sol mədəcik funksiyası ilə yanaşı üç damar xəstəliyi

AKŞ-də ümumi cərrahi ölüm 1-4%

“X” sindromunun klassik təsviri: 1.Fiziki yük zamanı meydana çıxan tipik stenokardiya 2. Fiziki yük sınağının və ya digər stress təsvir üsulllarının müsbət

olması 3.Normal koronar arteriyalar“X” sindromlu xəstələrdə sağqalma proqnozu əlverişlidir

Vazospastik stenokardiyanın xarakteristikası: adətən sakitlik zamanı tipik ağrı, EKQ-də ST seqmentinin qalxmasıKoronar vazospazmın ehtimalını artıran faktorlar: siqaretçəkmə, elektrolit disbalansı, kokaindən istifadə, soyuq faktoru ,

autoimmun xəstəliklər, hiperventilyasiya, insulin rezistentliyi

Modifikasiya olunan RA-nin nəzarətdə saxlanılmasıSağlam həyat tərzi, adekvat müntəzəm fiziki aktivlik,

tütünçəkmə və artıq miqdarda alkohol qəbulundan çəkinmək

Periodik olarak dislipidemiya mövcudluğunun təyiniArterial hipertenziyanın erkən aşkarlanması və müntəzəm

müalicəsiÜD xəstəlikləri riskini azaltmaq üçün periodik qanda

şəkər təqibi, ŞD olan xəstələrin optimal müalicəsiÇoxlu sayda RA olan xəstələrə birincili profilaktika

məqsədilə asetilsalisil turşusunun təyini (75-325 mq/gün)

57 yaşlı kişi klinikaya hərəkətlə meydana gələn və istirahət sonrası keçən retrosternal döş qəfəsi ağrısı ilə müraciət edir.

Tütün çəkməAilə anamneziHiperlipidemiya Sol mədəcik hipertrofiyasıHipertoniyaKokain istifadəsiYaş, cinsiyyətMaddələr mübadiləsi, piylənmə

LokalizasiyaƏlaqəli simptomlarXronologiyaBaşlanğıc

MüddətIntensivlikTətikləməKeçməSituasiya

Diqqətinizə görə təşəkkürlər