Sangrado postmenopausico, actuar

Andrés Ricaurte S. MDPont i f ic ia Univers idad Javer iana

Pres idente Capi tulo de Nar iño

Asociac ión Colombiana de Menopausia

X CONGRESO COLOMBIANO DE MENOPAUSIA 2013

SANGRADO POST

MENOPAUSICO (ACTUAR)

“…Un sangrado

postmenopáusico es un

cáncer hasta no demostrar lo

contrario…”

ENSEÑANZA CLÁSICA…

Definición: es un episodio de sangrado después de 12 meses o mas de la fecha de la menopausia o un sangrado no programado o esperado en pacientes que reciben TRH en especial después de 6 meses de tto

Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima de los 55 años

Ca endometrio esta presente en cerca del 10% de estas pacientes y su mas frecuente síntoma es el SANGRADO(90%)

El pico de incidencia de este Ca es entre los 65 y 75 años

El principal objetivo de evaluar un SPM es excluir el diagnostico de CANCER

SANGRADO POSTMENOPAUSICO

Causa

Atrofia endometrial

Terapia de reemplazo hormonal

Cáncer endometrial

Hiperplasia endometrial

Pólipos endometriales o cervicales

Otros (miomas submucosos,cervicitis, vaginitis atrofica, tamoxifeno,trauma, anticoagulación)

Incidencia

60-80%

15-25%

7-10%

5-10%

2-12%

< 10%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Int J Gerontol 2008;2:55-59

J Fam Practice 2012; 61:597-604

Obesidad

Diabetes

Síndrome de Ovarios poliquísticos

Menarquia temprana

TRE sin oposición

Menopausia tardía

Uso de tamoxifeno

Cáncer colorrectal no polipoide hereditario HNPCC

HTA

Baja paridad

PACIENTES EN RIESGO

CANCER DE ENDOMETRIO(FIGO 2009)

EvaluaciónEco Transvaginal

SIS (Saline Infusion Sonography) = Sonohisterograma

Doppler US

Relación Endometrio/Volumen del cuerpo uterino (E/UCV)

Biopsia endometrial

Legrado ginecológico

Histeroscopia

Histeroscopia + Biopsia

SPM: QUE TENEMOS?

ALGORITMO DE TRABAJO EN PACIENTES POST

MENOPAUSICAS CON SANGRADO GENITAL

Obstet Gynecol 2009;114:409-411

VENTAJAS:

1. Menos invasivo

2. Bien tolerado

3. Menos doloroso

4. Pocas o ninguna complicación

5. Buena seguridad diagnóstica

6. Menos costo

DESVENTAJAS:

1. No discrimina entre patología benigna y maligna endometrial

2. Menos especifica en pacientes que toman TRH

3. Problema diagnóstico cuando hay pobre o nula visualización endometrial

ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE

JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California

ENDOMETRIO LINEAL

ENTONCES ¿DÓNDE COMIENZA EL

PROBLEMA DEL PROCESO DIAGNOSTICO?

DEFINICIÓN DEL CORTE EN 5 MM DE

ESPESOR ENDOMETRIAL

JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California

ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE

En PM con sangrado, un grosor endometrial

de 4 mm o menos tenía un riesgo de

malignidad de 1 en 917, por lo cual la

biopsia endometrial no se requiere…

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNECOLOGISTS. ACOG COMMITTEE

OPINION NO. 426: THE ROLE OF TRANSVAGINAL

ULTRASONOGRAPHY IN THE

EVALUATION OF POSTMENOPAUSAL BLEEDING.

OBSTET GYNECOL 2009; 113:462–464

RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO SEGÚN

ESPESOR ENDOMETRIAL. A C TA O B S T E T GY N E C O L S C A N D 2 01 2 ; 91 : 6 8 6 - 6 91

RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO EN NO

USUARIAS DE TRH/TAMOXIFEN

ENDOMETRIO NO VISUALIZABLE

ENDOMETRIO ENGROSADO

Sospecha o evidencia en la ECO TV de lesión

focal (ej. Endometrio engrosado)

El diagnostico no es claro después de la

Biopsia

En los casos en que el sangrado persiste a

pesar de un estudio de diagnóstico inicial

“normal”

Cuando hay contraindicaciones para

Histeroscopia o para dilatación y curetaje

HISTEROSONOGRAFIA

J Fam Practic 2012;61:597-604

ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA

ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA

4.454 Pacientes

Eco TV

<5mm

No requiere estudios

adicionales

≥5mm

Biopsia con dispositivo de

Pipelle©

Endometrio no es claramente visualizado

Biopsia con Pipelle© o Histeroscopia con biopsia si la

muestra con Pipelle es insuficiente para dx

histológico o no fue posible muestreo con Pipelle

METODOLOGIA

Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691

EVALUACION ENDOMETRIAL Y CA DE

ENDOMETRIO

259(6%)

174(4%)

2205 < 5 mm * se excluyeron

RECOMENDACIÓN…

HISTEROSCOPIA VS HALLAZGOS DE

BIOPSIAS POR MICRO CURETAJE

VALOR DE LA HISTEROSCOPIA EN DX DE

LESIONES ENDOMETRIALES EN PTES PM

**106 pacientes

VALIDEZ DE US DOPPLER COMO TEST DE DX

O PREDICTORES DE MALIGNIDAD

Usando VOCAL (Virtual Organ Computer Aided

Analysis)

Se evaluaron como predictores de malignidad:

- Grosor endometrial

- Volumen endometrial

- Relación Volumen endometrial/Vol Cuerpo uterino

VOLUMEN UTERINO

VOLUMEN ENDOMETRIO

RESULTADOS

EvaluaciónEco Transvaginal

SIS (Saline Infusion Sonography) = Sonohisterograma

Doppler US

Relación Endometrio/Volumen del cuerpo uterino (E/UCV)

Biopsia endometrial

Pipelle©

Legrado ginecológico

Histeroscopia

Histeroscopia + Biopsia

SPM: QUE TENEMOS?

Eco TV

<5mm

No requiere estudios adicional

es

≥5mm

Biopsia con dispositivo de

Pipelle©

Tasa de detección 99,6% y

probabilidad post test

negativo de Ca de 0,8%

≥5mm o Endometrio no es claramente visualizado o sangrado persistente a

pesar de estudios “normales”

Biopsia con Pipelle© o Histeroscopia + Bx curetaje si la

muestra con Pipellees insuficiente para dx histológico o no

fue posible muestreo con Pipelle

Si durante la Histeroscopia se

sospecha compromiso de cérvix se deberá realizar biopsia endocervical o

incluso conización

PARA LLEVAR…

Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691

FIGO – Guidelines for the management of gynaecological malignancies, 2010 http://www.ycn.nhs..uk/

Estudie a todas las pacientes postmenopáusicas quienes

presenten sangrado genital con ENDOMETRIO ≥ 5 MM

Utilice la Ecografía transvaginal para evaluar a las de bajo

riesgo de cáncer endometrial y tenga en mente siempre la

biopsia endometrial para aquellas con alto riesgo de dicho

cáncer

5mm es el corte de espesor endometrial para excluir

probabilidad de Cáncer en pacientes de bajo riesgo con Eco

transvaginal, a pesar de que tomen TRH

PARA LLEVAR…

Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.

Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546

Utilice la Histerosonografía en casos en que: haya sospecha o evidencia en la ECO TV de lesión focal, el diagnostico no es claro después de la Biopsia, en los casos en que el sangrado persiste a pesar de un estudio de diagnóstico inicial “normal” o cuando hay contraindicaciones para Histeroscopia o para dilatación y curetaje

La Biopsia endometrial con Pipelle© es mas costoefectiva en el diagnóstico inicial en especial en poblaciones cuya prevalencia de Ca endometrial sea mayor al 15%. Su Tasa de Falsos negativos oscila entre 5-15%

La Histeroscopia es recomendable en pacientes con endometrio no adecuadamente visualizado pero tenga en cuenta que…

Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.

Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546

La Histeroscopia es segura y confiable para dx de lesiones benignas (pólipos, miomas)

Pero tiene pobre validez para lesiones de Hiperplasia y malignas de endometrio

Preocupación por reportes recientes de citología peritoneal positiva en pacientes con Ca de endometrio posterior a Histeroscopia

Se recomienda al menos micro curetaje diagnóstico de endometrio en casos en que el US mida mas de 5 mm, aun en casos en que los hallazgos histeroscópicos sean negativos

Recordar que en un 17% de los casos de Endometrio < 4 mm se ha encontrado Ca endometrio tipo 2

En el análisis de patología se encuentra Cáncer en 20% de los pólipos, por lo cual todos los hallados deben ser resecados.

PARA LLEVAR…

Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.

Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546

Hay un 15% de riesgo de Ca de endometrio en pacientes en las cuales no se visualizo el endometrio por US, lo cual implica que a ellas se les realice Histeroscopia/Biopsia endometrial por Dilatacion y curetaje (Tasa de Falsos negativos de 2-6%)

Los resultados obtenidos con la evaluación doppler, no permiten determinar este tipo de evaluación como dx de malignidad endometrial pero en trabajos a mas largo plazo le muestran futuro promisorio como predictores adyuvantes al dx

La evaluación volumétrica 3 -D de las Relaciones entre Endometrio y Cuerpo uterino brindan una herramienta promisoria hacia el futuro como predictores de patologías malignas endometriales

PARA LLEVAR…

Obstet Gynecol.1979;54:262-267 Obstet Gynecol.1991;77:954-956.

Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691

…. Te hablo de noches dulces, junto a los manantiales, junto a

cielos,

que tiemblan temerosos entre alas azules:

te hablo de una voz que me es brisa constante,

en mi canción moviendo toda palabra mía,

como ese aliento que toda hoja mueve en el sur, tan

dulcemente,

toda hoja, noche y día, suavemente en el sur…

Morada al Sur. AURELIO ARTURO (Poeta Nariñense)

Gracias a todos…