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PRINCÍPIOS EM SEMIOLOGIA
Leonardo Gilberto Haas Signori
Liga da Dor
FFFCMPA
Anamnese
Origem da palavra:
Do Gr. anámnesis, lembrança
Conceito:
Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.
Anamnese
Identificação:
- Nome
- Sexo
- Idade
- Raça
- Estado civil
- Profissão
- Naturalidade e Procedência
Anamnese
Identificação (Ex.):
M.P.H., 66 anos, branca, casada,
secretária aposentada, natural e procedente de Porto Alegre.
Anamnese
#Importante:
Relatar a fonte da história na identificação.
Anamnese
Queixa Principal:
Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico.
Anamnese
Queixa Principal (Ex.):
Dor
Anamnese
História da Doença Atual:
- Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.
- O paciente informa; o médico organiza.
- Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.
Anamnese
- Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:
# Localização# Qualidade# Intensidade# Início# Duração e Freqüência# Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
# Sintomas associados(os sete atributos da dor)
Anamnese
História da Doença Atual (Ex.):
Dor cervical
início há dois meses;
dolente e contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): Dor em quadril e membros inferiores:
início há 1 mês; dolente e contínua; moderada a forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; sem alívio noturno; progressiva.
Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): Dor abdominal:
localização em hipocôndrio direito; início há 1 mês; dolente e contínua; moderada a forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; progressiva.
Anamnese
História Médica Pregressa: Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. - Doenças prévias- Presença de outras doenças (HAS, DM)- Traumatismos, cirurgias e internações prévias - Alergias e imunizações - Medicações em uso
Anamnese
História Médica Pregressa (Ex.):
HAS em tratamento Hidroclorotiazida 25 mg qid;
Atenolol 100 mg qid;
Em uso de AAS 100 mg qid.
Apendicectomia aos 14 anos.
Internação prévia por perda de consciência (sic).
História hemorragia retiniana (sic).
Nega alergias.
Anamnese
Hábitos:
- Tabagismo (caracterizar)
- Uso de álcool (caracterizar)
- Uso de drogas ilícitas
- Atividade física
- Alimentação
Anamnese
Hábitos (Ex.):
Tabagismo – 30 anos / maço
Nega consumo de bebida alcoólica.
Nega drogadição.
Anamnese
História Familiar:
- Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram.
- Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.
Anamnese
História Familiar (Ex.):
Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic).
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
Demais hígidos.
Anamnese
História Pessoal, Familiar e Social:
Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho.
(OPCIONAL).
Anamnese
Revisão de Sistemas:
Última parte da história clínica.
Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.
Anamnese
Revisão de Sistemas: - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos- Pele - TGI- Cabeça - TU- Olhos - Sint. genitais- Ouvidos - Sint. Vascul. Perif.- Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq- Garganta e boca - Sistema nervoso- Pescoço - Problemas hemat. - Mamas (mulher) - Problemas endócr- Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.
Anamnese
Revisão de sistemas:
Emagrecimento (66 55 kg em 3–4 meses);
Anorexia;
Dispnéia aos médios / grandes esforços;
Tosse seca eventualmente produtiva;
Constipação de longa data;
Soluço de início recente.
Exame Físico
Estado Geral:
- Aspecto geral
- Atitude (“fáscies”)
- Estado nutricional
- Nível de consciência, atenção, orientação, memória
- Peso e altura
- Cálculo do IMC
- Freqüência respiratória e freqüência cardíaca
- Pressão arterial
- Temperatura
Exame Físico
Estado Geral:
- Presença de palidez de mucosas
- Presença de icterícia
- Presença de cianose
- Estado de hidratação
- Palpação de linfonodos
Exame Físico
Exames Setoriais:
Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar:
- Inspeção
- Percussão
- Palpação
- Ausculta
Exame Físico
Ausculta Cardíaca
Ausculta Pulmonar
Exame Abdominal
Exame Físico (Ex.)
Geral: REG, LOC, MUC, afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias.
FC 72FR 20PA 130/80T 36,1Dor 9
Exame Físico (Ex.)
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído.
Abdome: globoso, depressível, RHA presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada.
Exame Físico (Ex.)
Extremidades: dor à palpação das coxas, FABERE negativo, Lasègue negativo, crepitação patelar.
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
Conclusão
Obtenção de Diagnóstico
Conduta Terapêutica
Termos Médicos
Geral:
Astenia – Sensação de fraqueza
Fadiga – Sensação de cansaço
Sudorese – Eliminação abundante de suor
Termos Médicos
Cabeça:
Cefaléia – Dor de cabeça
Termos Médicos
Olhos:
Diplopia – Visão dupla
Nistagmo – Movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos
Escotoma – Área de cegueira parcial ou total
Termos Médicos
Ouvidos:
Otorréia – Secreção auditiva
Otorragia – Perda de sangue pelo canal auditivo
Disacusia – Perda da capacidade auditiva
Vertigem – sensação de rotação
Termos Médicos
Nariz e Cavidades Paranasais:
Rinorréia – Corrimento nasal
Epistaxe – Hemorragia nasal
Termos Médicos
Tórax:Hemoptise – Eliminação, com a tosse, de sangue proveniente da traquéia, brônquios ou pulmõesDispnéia – Dificuldade para respirarSibilos – Ruídos respiratórios musicais percebidos pelo paciente Singulto – Soluço
Termos Médicos
Tórax: Dispnéia Paroxística Noturna – Falta de ar uma a duas horas após se deitar
Ortopnéia – Dispnéia ao deitar-se
Edema – Inchaço por acúmulo excessivo de líquido nos espaços intersticiais
Síncope – Perda súbita e transitória da consciência (desmaio)
Cianose – Coloração azulada da pele e mucosa
Termos Médicos
Aparelho Gastrintestinal:Disfagia – Dificuldade para engolirOdinofagia – Dor à deglutiçãoPirose – Sensação de queimação na região retroesternalAnorexia – Perda do apetiteMelena – Fezes negrasHematoquezia – Sangue vivo nas fezesEnterorragia – Sangramento anal
Termos Médicos
Aparelho GastrintestinalHematêmese – Vômito com sangueEructação – Arrotar. Ligação com aerofagiaDispepsia – Dor ou desconforto epigástricoEsteatorréia – Aumento no volume das fezes e fezes gordurosasIcterícia – Coloração amarelada da pele e mucosasHalitose – Mau hálito
Termos Médicos
Vias Urinárias:Disúria – Dor ou desconforto à micçãoHematúria – Sangue na urinaPoliúria – Aumento significativo do volume urinário (>2,5L)Polaciúria – Micção extremamente freqüenteNictúria – Aumento da freqüência urinária noturnaOligúria – Redução do volume urinário (<400ml)Anúria – quase ausência de micção (<100ml)
Termos Médicos
Sistema Genital Feminino:Menarca – Primeira menstruaçãoAmenorréia – Falta de menstruação por mais de 3 ciclosDismenorréia – Menstruação dolorosaMenorragia – Perda excessiva de sangue durante a menstruaçãoDispareunia – Dor durante o coito
Termos Médicos
Sistema vascular Periférico:
Claudicação – Dor muscular por isquemia
Sistema Musculoesquelético
Artralgias – Dores articulares
Mialgias – Dores musculares
Termos Médicos
Sistema Nervoso:
Parestesias – Alterações da sensibilidade
Disestesias – Sensações distorcidas
Paresias – Alterações da motricidade
Sistema Endócrino:
Polifagia – Maior consumo de alimentos
Polidipsia – Maior consumo de líquidos
Bibliografia
Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.
Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.
Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.
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