Sepsis, Septik Ş ok ve Hemodinamik Moniterizasyon

Sepsis, Septik Şok ve Hemodinamik Moniterizasyon

Prof. Dr. Murat SungurErciyes Universitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları

ABD Yogun Bakım Bilim Dalı

Moniterizasyona ihtiyaç varmı ?

• Fizik muayene• AC filmi• İdrar miktarı• Kalp hızı• Kan basıncı

Veya yalnızca kristalloid ve kolloidler ile sıvı yüklemesi !

Stroke volüm

Preload

Normal kalp

Kalp yetmezliği

Sıvı yanıtı

Sıvı yanıtsızlığı

Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON

• SVR• KARDİYAK İNDEKS

• SVR• KARDİYAK İNDEKS

BUNA RAGMEN MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON VARDIR BUNA RAGMEN MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON VARDIR

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON

KARDİYAK INDEKS SAĞ KALIŞ İLE İLİŞKİLİ DEĞİLKARDİYAK INDEKS SAĞ KALIŞ İLE İLİŞKİLİ DEĞİL

Parker MM. Ann Intern Med 1984, 100:483–490.

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON VOLÜM CEVABISEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER

DİSFONKSİYON VOLÜM CEVABI

40

40

60

30

80 90 100 110 120

Kontrol

Sepsis, şok yok

Septik şok

EDWI (ml/m2) Ognibebe FP. Chest 1988, 93:903–910.

Parillo JE. J Clin Invest 1985, 76:1539–1553.

Septik ve Non Septik Hasta Serumlarının Rat Kardiyak Miyosit Kontraktilitesi Üzerine EtkisiSeptik ve Non Septik Hasta Serumlarının Rat

Kardiyak Miyosit Kontraktilitesi Üzerine Etkisi

Sitokinler

Monosit adezyonu ve infiltrasyonu

Koagülasyon sisteminin

aktivasyonu

Yüksek NO konsantrasyonu

MDSBozulmuş koroner mikrosirkulasyon

Endotelial aktivasyon

Myokard iskemisi(Koroner arter hastalarında)

Oksijen dağılım ve tüketim sorunları

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYONSEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON

• SVR• CI• EDWI• Sol ventriküler EF• Sağ ventriküler EF

SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYONSEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON

• SKB < 90 mm Hg• OKB < 70 mm Hg• SKB da, > 40 mm Hg azalma• KH > 90 atim/dk• Hiperlaktatemi; > 1 mmol/L• Azalmis kapiller dolum ve ciltte perfuzyon

bozukluk bulgulari

Bir preload değeri olarak SVB

Chest 2008;134;172-178

SVB gerçek kan volümünü göstermez

Chest 2008;134;172-178

SVB ölçümü metodolojik olarak güçtür

50 sağlık çalışanı

Anesth Analg 2009;108:1209 –11

Sıvı verilmesi öncesi SVB değerleri yanıt veren ve vermeyenlerde farklı değildir.

Crit Care Med 2007; 35:64–68

• İlk resusitasyon (ilk 6 saat)• ● Hipotansif ve laktat seviyesi 4 mmol/L e kadar

yükselmiş hastalarda sıvı resusitasyonuna başla ve YB a yatışı geciktirme (1C)

• ● Resusitasyonun hedefleri (1C)– SVB 8–12 mm Hg– Ortalama kan basıncı 65 mm Hg– Midrar miktarı 0.5 mL/kg/hr– Santral venöz (superior vena kava) oksijen saturasyonu %

70% veya miks venöz 65%

Pulmoner hipertansiyon, PEEP ve hiperinflasyonun SVB ı nasıl etkileyeceğini bilemeyiz

• SVB gibi statik ventriküler dolum basıncı parametrelerinin sorunları bilinmektedir ancak halen SVB en kolay bir şekilde ulaşılabilen bir tekniktir.

• Resusitasyon sırasında akım, volümetrik indeksler gibi dinamik ölçümler ve mikrodolaşım değişikliklerinin takip edilmesinin avantajları vardır

Arteryel Dalga Formu AnaliziArteryel Dalga Formu Analizi

• SKB, DKB, OKB• Nabız basıncı – ilişkili stroke volüm• Solunumla değisim• Miyokardiyal kontraktilite – tepe atımı ile

ilişkili• Nabız kontur analizi ilişkili kalp debisi

Flush TestiFlush Testi

PULMONER ARTER KATETERİPULMONER ARTER KATETERİ

• Hem sağ hem de sol kalbin değerlendirilmesine olanak tanır

• Akciğer ödeminin önemli bir göstergesi olan pulmoner arter wedge basıncının (PAWP) ölçülmesini sağlar

• Kalp debisi (CO) ve doku oksijenizasyonunun önemli bir parametresi olan miks venöz oksijen basıncının (SvO2) ölçülmesini sağlar

PULMONER ARTER KATETERİ

PAK yanlış kullanımıPAK yanlış kullanımı

Gurup % Doğru

Akademik (ABD) 74

Akademik (Avrupa) 77

4. yıl asistanı 75

2-3. yıl 66

1. yıl 51

YB hemşireleri 57

Iberti JAMA 1990;264:2928-2932Gnaegi Crit Care Med 1997;25:213-220Burns Am J Crit Care 1996;5:49-54

Pulmonary Arter Kateterizasyonu Endikasyonları

Pulmonary Arter Kateterizasyonu Endikasyonları

• İlk tedaviye cevapsız şok• İlk tedaviye yanıtsız oliguri• Nedeni belirsiz pulmoner ödem• Pulmoner hipertasiyon tedavisi• Yüksek riskli hastaların perioperatif idamesi• SAK HHH tedavisi

PA Kateter YerleştirilmesiPA Kateter Yerleştirilmesi

• Tercih edilen bolgeler- IJ, SKV, Femoral• Dalga formlari

– CVP 15-30 cm– SV 25-35 cm– PA 40-50 cm– PCWP 45-55 cm

PAK dan alınan bilgilerPAK dan alınan bilgiler

• PCWP – preload . Ekspirium sonunda ölç. HT ve koagulapati varsa wedge yapma.

• CVP 1 PCWP 2 Sol atrial basinc 3 LVEDP 4 LVEDV1) Trikuspit Kapak, SV, Pulmoner arterler2) Alveolar basinc (West Zone 3 de olmalı)3) Mitral Kapak4) Sol Ventrikül kompliansi

PAK tan Alınan Ek BilgilerPAK tan Alınan Ek Bilgiler

• Kalp debisi– Bolus termodilusyon veya Devamlı KD

• RVEF and RVEDV• Pulmoner arter basıncı• SvO2

• SVR, PVR• DO2, VO2, AVDO2

PA KATETERİN BİZE HANGİ BİLGİLERİ VERMESİNİ İSTİYORUZ ?

PA KATETERİN BİZE HANGİ BİLGİLERİ VERMESİNİ İSTİYORUZ ?

• Sistemik oksijen dağılımının değerlendirmesi– Hipovolemi-sıvı tedavisine rehber olmasi– Düşük KD-inotroplara cevap– Tüm şok durumları-Vazopressor cevabı

• Hidrostartik pulmoner ödem ile ARDS, pnömoni vs ayrımı

• PAK nasıl yardım eder?– Sol ve sağ ventrikül dolum basınçlarını göstererek– Kalp debisini ölçerek– DO2/VO2 ölçerek– SVR ölçerek

VARSAYIMLAR

Ölçülen bir PAWP dan yapılan bir çok faraziye geçersiz olabilir

CVP~PAD~PCWP~LAP~LVEDP~LVEDV~LV wall tension

RVPVD, Nabiz

Intratorasik

basınç

Mitral kapak LV Kompliansı

1)

Frank O: Frank O: Ztschr BiolZtschr Biol 1895;32,370. 1895;32,370.

GEÇERSİZ

PAWP =15PAWP = 15

2)

Yüksek PAWP Basıncı Değerlendirmesi (20)Yüksek PAWP Basıncı Değerlendirmesi (20)

A. Normal preload ve yüksek kalp çevresi basıncı

B. Normal kalp çevresi basıncında, normal komplianslı bir kalpte artmış preload

C. Düşük komplianslı bir ventrikülde ve normal kalp çevresi basıncında Normal/azalmış preload

Connors N Engl J Med 1983; 308,263-267

Yüksek PAWP Ne Demek ?Yüksek PAWP Ne Demek ?

(n= 131, (n= 131, r = .418r = .418, P < .001), P < .001)

Maliyet ve kalış süresiMaliyet ve kalış süresi

• Connors* ve ark. prospektif, çok merkezli, kohort çalışma yaptılar

• PAK ve PAK kullanılmayanlar

• Sağ kalım, maliyet, ve YB yatış süresi karşılaştırması

Connors J JAMA,1996 276(11):889-897

PAK MORTALİTEYİ ARTIRIYORMU ?

Connors JAMA 1996;276:889-897

Sandham Sandham ve arkve ark. NEJM 2003. NEJM 2003

Amaç: Cerrahiye giden yüksek riskli, yaşlı hastalarda PAK ile hedef yönelik tedavi ve standart tedavinin karşılatırılması.

Yöntem: RKÇPrimer sonuç: hastane içi mortaliteSekonder sonuç: 6 aylık mortalite, 12 aylık mortalite,

hastane içi morbidite: MI, aritmiler, pnömoni, PE, KC/böbrek yetmezliği, sepsis

Sandham JD et al. N Engl J Med 2003; 348:5-14, Jan 2, 2003

PAK ile yönlendirmeli tedavi mortaliteyi PAK ile yönlendirmeli tedavi mortaliteyi azaltmazazaltmaz

Sandham JD et al. N Engl J Med 2003; 348:5-14, Jan 2, 2003

Standard Care(n=997)

PAC group(n=997)

% In-hospital mortality * 7.7 7.8

% 6-mo mortality 11.9 12.6

% 12-mo mortality 16.1 17.0

Hospital LOS (days) 10 10

Myocardial infarction 3.4 4.3

CHF 11.2 12.6

Supravent. tachycardia 9.1 8.9

Pulmonary embolism (%) # 0 0.9

Renal insufficiency 9.8 7.4

Hepatic insufficiency 2.7 2.4

Sepsis from CR-BSI 1.3 1.3

Adverse events from PAC or CVP placement

0.7 1.5

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGNSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

• We recommend against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with ALI/ARDS (grade 1A).

• Well-selected patients remain appropriate candidates for pulmonary artery catheter insertion when the answers to important management decisions depend on information only obtainable from direct measurements made within the pulmonary artery

DODO22 - VO2 - VO2 DODO22 - VO2 - VO2

• DODO22 = Q X [(Hb x 1.39 x SaO2) + 0.003 x PaO2)] = Q X [(Hb x 1.39 x SaO2) + 0.003 x PaO2)]

= = 620620 mL/min/m mL/min/m22

• VO2 = Q X (CaO2 - CvO2) = VO2 = Q X (CaO2 - CvO2) = 170 170 mL/min/mmL/min/m22

• VO2 = Indirekt kalorimetri VO2 = Indirekt kalorimetri

FIZYOLOJIKFIZYOLOJIK

PATOLOJIKPATOLOJIK

Nelson J Appl Physiol 1987;63:1887-9Nelson J Appl Physiol 1987;63:1887-9

DODO22 - VO2 - VO2Organ PerfOrgan Perfüüzyonuzyonu

DODO22 - VO2 OPT - VO2 OPTİİMMİİZASYONUZASYONU DODO22 - VO2 OPT - VO2 OPTİİMMİİZASYONUZASYONU

Hayes N Engl J Med 1994;330:1717-22

ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

ScVO2 – SVO2ScVO2 – SVO2

Varpula M. Intensive Care Med (2006) 32:1336–1343

Dueck MH. Anesthesiology 2005; 103:249–57

Fig. 1 Paired samples of mixed venous oxygen saturation (SvO2) and central venous oxygen saturation (ScvO2): n = 72, interclass correlation coefficient 0.89 (95% CI 0.82–0.93, p < 0.001). The dotted line represents the line of equality

Varpula M. Intensive Care Med (2006) 32:1336–1343

ScVO2 – SVO2ScVO2 – SVO2

Rivers E. Chest 2006;129;507-508

49.2%

33.3%

0

10

20

30

40

50

60

Standart Tedavi n=133

EHYTn=130

P = 0.01*

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Erken Hedefe Yönelik Tedavi Çalışması sonuçları: 28 Günlük Mortalite

(Ilk 6 saatlik tedavi)

ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİDE MORTALİTE

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Çalışmaya dahil edilme kriterleri Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College

of Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of Critical Care Medicine-SCCM) tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip olmak.

Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saatte çalışmaya dahil edilmek.

Çalışmada dışlanma kriterleri Kronik karaciğer hastalığı Renal replasman tedavisi alma Gebelik Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken

ERÜ Tıp Fakültesi’ne sevk edilme 18 yaşından küçük

SvO2Normal >%70

Düşük <%70

SaO2

Düşük hipoksi

Normal >%95, yükselmiş O2 ER

Kardiyak OutputYüksek

>2,5L/dk.m2 Düşük <2,5L/dk.m2

Hemoglobin PAOP

>8 g/dL Stres, anksiyete, ağrı

<8 g/dL Anemi

>18 mmHg Miyokard Disf.

<18 mmHg HipovolemiAnaljezik

Sedasyon

Kan Transfüzyonu

Dobutamin

Sıvı Yüklemesi

Bir şey Yapma

Oksijen tedavisi, PEEP yükselt

O2±Mekanik ventilasyon

Santral venöz ve arteryel kateterizasyon

Sedasyon±paralizi(entübe ise)

Santral ven basıncı

Ortalama arter basıncı

Santral venöz O2 satürasyonu

Kristalloid

Kolloid

Vazoaktif ilaç

TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar

İnotrop

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg

>90 mm Hg65-90 mm Hg

<%70

≥%70

<%70

≥%70

Santral venöz kateter yöntemi şeması

Her iki hasta grubunda; vazokonstriktör alan hastalar karşılaştırıldığında 72 saat

vazokonstriktör dozu açısından istatiksel olarak anamlı fark saptanmadı (p=0,132).

Her iki grubun72. saatin sonunda BUN , kreatinin , kan gazı pH , laktat değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark mevcut değildi (P=0.48;P=0.87;P=0.242;P=0.757).

İki hasta grubunun 3. gün SOFA düzeyleri, PaO2/FiO2

düzeyi karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı

fark saptanmadı.

(P=0.244,P=0.817)

Her iki hasta grubuna birinci, ikinci ve üçüncü gün verilen sıvı miktarı karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p=0,196; p=0,255; p=0,938).

Hastaların birinci gün, ikinci gün idrar; üçüncü gün idrar miktarı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan iki grup arasında anlamlı sonuç saptanmadı(p=0,523; p=0,701; p=0,095).

Her iki grupta, yoğun bakım yatış gün sayısı, mekanik ventilatör gün sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,368).

Hastaların 28 gün sonundaki mortalite oranları karşılaştırıldığında SVK grubunda 8 (%53) hasta kaybedilirken, PAK grubunda 6 (% 43) hasta kaybedildi ve iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p= 0,573).

LAKTAT ve MORTALİTE

Crit Care Med 2010; 38:367–374)

LAKTAT KLERENSİ ≥ % 10

• Cok merkezli randomize kontrollü çalışma• Her iki grupta 150, toplam 300 ağır sepsis,

septik şok.• ScVO2 grubu

– Normal OKB, normal ScVO2 (hedef ScVO2)

• Laktat grubu– Normal OKB, normal ScVO2 ve laktat klerensi ≥

%10 (hedef laktat seviyesi)

ScVO2 grubu mortalite % 34Laktat grubu mortalite % 25 p>0.05

Hastane ve YB kalış süreleri arasında da fark yok

ScVO2 grubu mortalite % 34Laktat grubu mortalite % 25 p>0.05

Hastane ve YB kalış süreleri arasında da fark yok

JAMA. 2010 ; 303(8): 739–746.

LAKTAT KLERENSİ ≥ % 20

Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010

Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010

• Laktat grubu kontrol grubuna göre daha fazla sıvı ve vazodilatör tedavi aldı

Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010

LAKTAT KLERENSİ ≥ % 20

MV dan ayırma süresiMV dan ayırma süresi YB dan çıkarılma süresiYB dan çıkarılma süresi

Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010

LAKTAT KLERENSI ≥ % 20

Preloadı göstermek için statik

parametrelerden çok, preloadı ve

kardiyak rezervi gösteren dinamik ve

noninvazif testlere ihtiyacımız var.

Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation

Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation

ilişkili SV ilişkili SV

CO = SV x Nabız

SVV= Stroke volume variation

Stroke volüm

Preload

Sıvı yanıtı

Sıvı yanıtsızlığı

Pulse pressure variation

Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır

Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation

Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation

Michard F. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000

VOLUM ONCESIVOLUM ONCESI VOLUM SONRASIVOLUM SONRASI

Michard F. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000

Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation

Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation

VOLUME BAGLI OLARAK ∆PP DUSUSLERIVOLUME BAGLI OLARAK ∆PP DUSUSLERI

PPV ve SVV için ROC veren toplam 29 çalışmanın sonuçları

Crit Care Med 2009; 37:2642–2647

PPV

Sıvı yanıtı ile korelasyon

Stroke volume variation

SVV = SV max – SV min / SV mean

Crit Care Med 2011; 39: 402-3

PPV ve SVV nin sorunları

• Spontan soluyan hastalar• Aritmiler• Ciddi taşikardi ?• Çok düşük tidal volümler

Pasif bacak yükseltilmesi

Karın ve bacaklardan gelen venöz kan preloadı artırır

Aynı sıvı yüklenmesi gibidir ama geri dönüşlüdür

Real time KD monitörizasyonu gerektirir

Hızlı olmalı ve en az 30 – 90 sn olmalı

PBY ve sıvı yüklenmesinin karşılaştırılması

KHSVVF

Bazal 1 PBY Bazal 2Sıvı yüklenmesi sonrası

KHSVVF

KHSVVF

KHSVVF

500 ml kolloid infüzyonu

Crit Care Med 2010; 38:819–825

Spontan soluyan hastalarda

PBY sıvı yanıtını doğru olarak belirler

Crit Care Med 2010; 38:819–825

AYNI ÇALIŞMA PROTOKOLÜ, MV

HASTALARI

Crit Care Med 2006; 34:1402–1407

DİKKAT: Abdominal hipertansiyonu olan hastalarda PBY kullanma

Sıvı yanıtının Değerlendirilmesinde Ekokardiyografi

• Statik parametreler– LVEDA– IVC

• Dinamik parametreler– SVV tekrarlanan SV ölçümleri ile– IVC/SVC çapında değişiklik– IA septum pozisyonu

• Değerlendirme– Kalp akciğer ilşkileri– Pasif bacak yükseltilmesi– Sıvı yüklenmesi

Hemodinamik İnstabilite

Hemodinamik İnstabilite

Arterial kateter ve SVKArterial kateter ve SVK

Sıvı yanıtı ? (Düşük SVB ?)Sıvı yanıtı ? (Düşük SVB ?)

YOKYOK

Hipovolemi olasılığı yüksekHipovolemi olasılığı yüksek

SIVI YÜKLEMESİ DENEMESİSIVI YÜKLEMESİ DENEMESİ

VARVAR

EKOKARDİYOGRAFIEKOKARDİYOGRAFI

Boşluklar küçükBoşluklar küçük

Büyük ventrikullerDüşük kontraktiliteBüyük ventrikullerDüşük kontraktilite RV dilatasyonuRV dilatasyonu

TamponatTamponat

EKOKULLANMAREHBERİ

EKOKULLANMAREHBERİ

Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229

İnferior Vena Cava Çap Değişimi

TEE Superior Vena Cava

VOLÜM VERİLMESI ÖNCESİVOLÜM VERİLMESI ÖNCESİ VOLÜM VERİLMESİ SONRASIVOLÜM VERİLMESİ SONRASI

TEE - LVOT• Stroke Volume Variation > % 12: Hipovolemi

Current Cardiology Reviews, 2011, 7, 146-156

TEE ve TTE

• Hemodinamik instabilite veya sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde : TTE

• TTE ile görüntü kalitesi kötu ise veya SVC görülmek istenir ise: TEE

• TTE: Öğrenmek zor ama yapmak kolay• TEE: Öğrenmek kolay ama yapmak zor

Current Cardiology Reviews, 2011, 7, 146-156

SEPSİS ve MİKRODOLAŞIM

• Perfüzyon olan kapiller sayısında azalma• Azalmış eritrosit deformabilitesi• Kapiller endotelial disfonksiyon (artmış

permeablite ve apoptozis)• Vazomotor tonusda bozulma• Aktive nötrofil sayısında artış• Artmış kapiller pıhtılaşma

KAPILLER PERFUZYONDA AZALMAKAPILLER PERFUZYONDA AZALMA

SAG KALAN VE OLEN HASTALARDA KAPILLER PERFUZYONSAG KALAN VE OLEN HASTALARDA KAPILLER PERFUZYON

Am J Respir Crit Care Med 2002, 166:98-104

Crit Care Med2004, 32:1825-1831.

Sublingual PCO2 (PSLCO2)

Sources: Marik PE. Chest 2001;120:923-927, Povoas H, et al.

Chest 2000;118:1127-1132. †Weil MH, et al. Crit Care Med. 1999; 27:1225-1229.

30

mmHg

15070

†

30

mmHg

150

Yüksek PSLCO2 kötu prognoz†

Erken olarak PSLCO2 yuksekliginin öğrenilmesi organ yetmezliğinin önlenmesini sağlayabilir

Anormal PSLCO2Anormal PSLCO2

70

†Weil MH, et al. Crit Care Med. 1999; 27:1225-1229.

PSLCO2 - Laktat – SvO2PSLCO2 - Laktat – SvO2

Marik PE. Crit Care Med 2003; 31:818 –822

Ortogonal Polarizasyon Spektral İmaj: Sublingual DolaSublingual Dolaşışımm

- Normal- Normal

De Baker, Daniel, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:98-104.

- Sepsis

SEPSİSTE MİKROSİRKULASYON MONİTERİZASYONU – GELECEK İÇİN PLANLAR

SEPSİSTE MİKROSİRKULASYON MONİTERİZASYONU – GELECEK İÇİN PLANLAR

Trzeciak S. Academic Emergency Medicine 2008; 15:399–413

TEŞEKKÜRLER