View
238
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
DOÇ. DR. ÇİĞDEM ULUKAYA DURAKBAŞA
S.B. İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ
SIVI ELEKTROLİT DENGESİ
Sıvı Elektrolit Dengesi- Önemi
Sıvı- elektrolit dengesi karmaşıktır
Hastanede yatan hemen her hastada sıvı ve elektrolitler ile ilgili kararlar alınması gerekir
Bu kararlar bazı durumlarda yaşam kurtarabilir- bazen de tam tersi !
Akut ya da kronik sıvı elektrolit kaybı hafifi bir sersemlik halinden koma ve ölüme uzanan sonuçlar doğurabilir
Sıvı tedavisi yaşam kurtarabiliri ancak masum değildir; zarar verebilir
Sıvı Elektrolit Dengesi- Amaç ve Öğrenme Hedefleri
Vücuttaki normal sıvı elektrolit dağılımlarını ve bunların yaş gruplarına göre farklılıklarını
Etkili dolaşım hacmi, idame ve replasman tedavisi , kristaloid, kolloid gibi gündelik uygulamada kullanılan terimleri
Uygun sıvı-elektrolit tedavisi düzenlemeyi Şoktaki hastaya yaklaşımı Enteral beslenmesi mümkün olmayan olgularda
uygulanacak damar içi beslenme protokollerini ÖĞRENMEK
Su dağılımı
Vücut ağırlığının çoğu sudur
Toplam vücut sıvısı=
Hücre içi sıvı (ICF) + Hücre dışı sıvı (ECF) = İnterstisyel sıvı + Plazma
Su dağılımı
Hücre içi sıvı:
Toplam vücut sıvısının 2/3’ü
Vücut ağırlığının %40’ı
Hücre dışı sıvı:
Toplam vücut sıvısının 1/3’ü
Vücut ağırlığının %20’si İnterstisyel sıvı: HDS’nın ¾’ü
Plazma: HDS’nın ¼’ü
Su dağılımı
Gebelik süresince ve doğum sonrasında vücut sıvı dengesi değişir
Gebeliğin erken evrelerinde fetusun su oranı yüksek ve yağ oranı düşüktür (%92 su; <%1 yağ)
Suyun vücut ağırlığına oranı 28 haftalık (yaklaşık 1 kg) bebekte: %80
Term bebekte(yaklaşık 3,5 kg): %75
3 aylık bebekte (yaklaşık 5 kg): %70
12 aylık bebekte: %60
Etkili dolaşım hacmi
Doku perfüzyonu için kullanılan hücre dışı, damar içi sıvı miktarı
Etkili dolaşım hacminin DEVAMLILIĞI ŞARTTIR Etkili dolaşım hacminin düştüğü durumlar Hacim kaybı yaratan durumlar
Kusma, diyare, kanama, yanıklar, cerrahi drenaj Hacimin normal olduğu veya arttığı durumlar
Kardiak disfonksiyon, karaciğer hastalığı
Etkili dolaşım hacminin düzenleyicileri Sempatetik sinirler (baroreseptörler) Dolaşımdaki katekolaminler Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi ADH
İdame –Replasman Sıvıları
İdame sıvısı normal koşullarda bir insanın terleme, idrar ve dışkı yoluyla zorunlu olarak kaybettiği sıvı miktarıdır
İDAME sıvısı normal-olağan şekilde kaybedilen sıvıyı yerine koymak için verilir
REPLASMAN tedavisi var olan sıvı ve/veya elektrolit yoksunluğunu gidermek için verilir
Normal sıvı ve elektrolit gereksinimleri
Sıvı ve elektrolitler günlük kayıpları karşılamak üzere verilir
Alınan ve kaybedilen miktarlar düşünülerek net dengenin “0” olacağı şekilde yapılan düzenlemeye “idame” adı verilir BÜYÜK RESİM: Sağlıklı bir çocuk ameliyat öncesi 6-8 saat
aç kalacaktır
Günlük su gereksinimi: Bir günde harcanan 1 kcal için 1 mL su (H2O) gerekir
Günlük idame sıvı gereksiniminin hesaplanması
1) vücut yüzey alanı ile 1500-2000 mL/m2/gün
Örnek: VCA 0.8 m2 olan bir çocuğun günlük sıvı gereksinimi : 0.8X1500-2000= 1200-1600 mL/gün
2) vücut ağırlığı ile İlk 10 kg: 100 mL/kg
İkinci 10 kg: 50 mL/kg
20 kg dan sonra: 20 mL/kg
Örnek: 25 kg ağırlığında bir çocukta; (10X100) + (10X50) + (5X20) = 1600 mL/gün
Yenidoğan Bebeklerde İdame Sıvısı Miktarı
Hayatın ilk günlerinde fizyolojik tartı kaybı nedeni ile sıvı gereksinimleri daha azdır
Fizyolojik tartı kaybı başta hücre dışı olmak üzere bütün sıvı aralıklarından kaybedilen sıvıyı ifade eder.
Eğer yeni doğan bebeklerin iv sıvı tedavisinde fizyolojik tartı kaybına izin verilmez ise sürhidrasyon gelişir.
Yenidoğan Bebeklerde İdame Sıvısı Miktarı
Vücut yüzeylerinin rölatif olarak daha geniş olması, solunum sayılarının fazla olması ve metabolizmalarının daha hızlı olması nedeni ile düşük doğum tartılı bebeklerin sıvı gereksinimleri miadında normal tartı ile doğan bebeklerden daha fazladır
Yenidoğan bebeklerin ortalama IV sıvı
gereksinimleri (mL/kg/gün)
GÜN <1000 g 1000-1500 g
1500-2000 g
>2000 g
1. GÜN 100-120 80-100 70-80 70
2. GÜN 140-160 110-130 80-90 80
3. GÜN 180-200 140-180 100-110 90
4. GÜN 180-200 140-180 125-150 100
Yenidoğanda sıvı desteği
İlk 24 saatte Na, K, Cl verilmesi gerekli değildir
24 satten sonra idrar çıkışı yeterliyse, 1-3 mEq/kg/gün Na ve 1-2 mEq/kg/gün K idame sıvısına eklenir
Aşırı prematüre ve düşük tartılı bebeklerde Na gereksinimi 6-8 mEq/kg/gün’e çıkabilir Böbreklerin Na tutma kapasitesi düşüktür
Yenidoğanda sıvı desteği
Miyadında doğmuş 4 günlük ve 2 kg bir bebekte 125 cc/kg/gün sıvı = 250 cc/gün (10,4 cc/saat)
4-6 mEq Na/gün; 2-6 mEq K/gün
Isolyte P= Her 100 ccde 2,5 mEq Na ve 2 mEq K
250 cc Isolyte P= 6,25 mEq Na; 5 mEq K
İdame sıvı elektrolit hesapları
İdame hesapları hastanın aşağıdaki koşullara sahip olduğu varsayılarak yapılır Ortalama hissedilmeyen (gizli) kayıp
Ortalama enerji harcaması ve metabolizma
Ortalama idrar çıkışı
Başka kaynaklardan kayıp olmaması
Normal böbrek işlevleri
Hastanede yatan çocukların genellikle bu varsayımların dışına çıkılmasını gerektiren anormal koşulları vardır
Günlük elektrolit gereksinimi
Sodyum: 2-3 mEq/kg/gün
Potasyum: 1-2 mEq/kg/gün
Klor: 2-3 mEq/kg/gün
İntravenöz sıvı replasman tedavisi
Endikasyonlar Şok***
Yüksek miktarda kayıp olması Gastroenterit, kusma, vb
Ağızdan rehidratasyonun tolere edilememesi Doğumsal anomaliler, ileus, vb
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı?
Şokta öncelikli olarak izotonik sıvılar verilmelidir
Amaç etkili dolaşım hacmini düzeltmek olmalıdır
Verilecek sıvının hücre dışı (ekstrasellüler) boşlukta kalması için plazma ile izotonik veya hafif hipertonik olması gerekir
İki tip sıvı eriyiği kullanılabilir: Kristaloid (kistale benzer parçacıklardan oluşur)
Kolloid (büyük makromoleküllerden oluşur)
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı?
Na (mEq/l)
K (mEq/L)
Baz (mEq/L)
Ca (mg/dL)
Serum fizyolojik
154 - - -
Laktatlı ringer (LR)
147 4 28 (laktat)
4,5
%5 dekstroz-LR (DRL)
130 4 28 (laktat)
3
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?
Kristaloid eriyikler damar içine verildiklerinde hücre dışı aralıkta kalırlar
Hiponatremik sıvı verildiğinde verilen sıvının büyük kısmı hücre içi aralığa geçer;
etkili dolaşım hacmi artmaz;
hasta şoktan çıkamaz
Sıvı tedavisinde kullanılan serumların elektrolit bileşimleri (mEq/L)
Na K Cl Mg Ca Baz
KRİSTALOİD
Serum fizyolojik 154 - 154 - - -
Laktatlı ringer 130 4 109 - 3 28 (laktat)
KOLLOİD
Plazma 140 4 105 3 4 25 (bikarbonat)
Albumin 140 4 140 3 4 25 (bikarbonat)
İDAME
Isolyte-P 25 20 22 3 - 26 (fosfat-laktat)
%0.2 NaCI + %5 Dx 34 - 34 - - -
%0.45 NaCI + %5 Dx 77 - 77 - - -
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?
%0.9'luk sodyum klorür eriyiği her ne kadar fizyolojik serum adı ile anılıyorsa da fizyolojik değildir; 154 mEq/L sodyum ve klorür içerir ve
hafif hiperosmolardır (308 mOsm/kg)
Fizyolojik serum hafif bir hiperkloremi’ ye yol açsa da önemli bir sorun oluşmaz.
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?
Litresinde 130 mEq sodyum 109 mEq Cl ve 28 mEq laktat (daha sonra bikarbonata dönüşür) içeren “Laktatlı Ringer “ %0.9 NaCl eriyiğine göre daha fizyolojik bir sıvıdır.
Ayrıca içerdiği laktat ile metabolik asidozun şiddetini azaltır.
RL ve DRL’de potasyum vardır Böbrek yetmezliğinde dikkatli ol
Laktatlı Ringerin en büyük sakıncası, içerdiği laktatın karaciğer hastaları ve yenidoğanlarda yeteri kadar bikarbonata dönüşememesidir. Bu gibi durumlarda, örneğin ağır siyanoz veya kalp
yetersizliğinde biriken laktik asit, mevcut metabolik asidozu şiddetlendirir
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?
Kolloidal eriyikler insan albumini, taze donmuş plazma, taze tam kan, dekstran
eriyikleri
içerdikleri büyük moleküllü maddelerin sağladığı onkotik basınç artışı ile daha fazla sıvının damar yatağının içinde kalmasını sağlarlar
Kolloidal eriyiklerin verilmesi ile damar yatağında kalan sıvı miktarı, kristalloid eriyiklere göre en az iki kat daha fazladır. Bu yüzden, dikkatli kullanılmazlarsa kalp yetersizliğine
neden olabilirler (özellikle albumin)
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?
Şok sırasında tam kan verilmesi tromboemboli riskini artırır.
Bu nedenle kan kayıpları sıvı tedavisinden sonra, yani hasta şoktan çıktıktan sonra karşılanmalıdır
Çocuklarda 10 mL/kg'dan daha fazla olan kan kayıpları mutlaka yerine konulmalıdır
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?
Kolloidal eriyikler kapiller geçirgenliğin çok arttığı durumlarda kullanılmamalıdır septik şok, yanıklar, anafilaktik şok, her türlü şokun
terminal dönemi, v.b.
Çünkü, kapillerlerin dışına çıkan onkotik maddeler vasküler sıvının interstisyel bölüme geçmesine yol açar; etkili dolaşım hacmi daha da azalır ve
ödem (akciğer, beyin vb.) oluşur
Hipovolemide labnormaliteler
Hb/Hct Hemokonsantrasyon (akut kan kaybı yoksa)
Plazma Na Damar içi sıvı kaybı
aldosterone ile Na rezorpsiyonuna ADH ile su rezorpsiyonuna yol açar
Sonuçta plazma Na konsantrasyonu 140’ın altına düşer
İdrar Na İdrar sodyumu vücut sıvı tutmaya çalışınca azalır
BUN/Kreatinin oranı Normalde oran 10’dur. 20 olması prerenal yetmezliği gösterir
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- ne kadar sıvı ?
Ağır dehidratasyon-şokta 30-60 dakika içinde 10-20 mL/kg verilir
Genellikle mental durum, vital bulgular, idrar çıkışı düzelir
Aynı doz tekrarlanabilir
İdrar miktarının 1 mL/kg/saat’i geçmesi iyileşme göstergesi olarak kabul edilir
Şok tedavisinin izlenmesindeki en hassas kriter idrar miktarıdır
İntravenöz sıvı replasman tedavisi- ne kadar
sıvı ?
60 mL/kg sıvı verilmesine karşın klinik düzelmiyorsa kardiyak fonksiyon iyice bozulmuştur
santral venöz basınç (CVP) takibi yapılmalıdır (intravasküler –damar içi- hacim monitorizasyonu)
aksi halde akciğer ödemi gelişebilir
İntravenöz sıvı replasman tedavisi
Şok düzeltikten sonra verilecek sıvının cinsi ve hızı dehidratasyonun tipine ve ağırlığına göre değişir
Serum ozmolaritesi (mOsm/L)
Serum Na (mEq/L)
İzonatremik 270-300 130-150
Hiponatremik <270 <130
Hipernatremik >310 >150
Dehidratasyon sınıflaması
HAFİF ORTA AĞIR
Vücut ağırlığı %5 %10 %15-20
Müköz membran -/+ + +
Turgor - -/+ +
Fontanel -/+ + +
Hiperpne - -/+ +
Ortos. hipotans. - -/+ +
Nabız - + +
İdrar azalmış oligüri oligüri/anüri
pH 7.30-7.40 7.00-7.30 < 7
Yaş gruplarına göre değişim gösteren izlem bulguları
Yaş Nabız (atım/dakika)
Solunum (adet/dakika)
Kan basıncı (mmHg)
Hemoglobin (g/dL)
Erken doğan 140 50 60/30 16-20
Miyadında 125 30-50 70/40 16-20
3 ay 120 30 80/50 12
1 yaş 110 25 80/60 10-12
5 yaş 100 20-25 90/60 10-12
10 yaş 90 20 100/65 12-14
Hiponatremik dehidratasyon
Serum Na <130 mEq/L Genellikle sıvı fazlasına bağlıdır (dilusyonel) Serum sodyum açığı hesabı [Normal serum Na (mEq/L)-Ölçülen Na] X 0.6 X ağırlık (kg)
Normal serum Na (mEq/L)= 135 veya 140 olarak hesaplanır
Örneğin 10 kg çocukta serum sodyumu 126 mEq/L gelmişse hesaplanan açık= [140-126] X10 X0,6 = 84 mEqNa 1 cc serum sale (%20 NaCl)= 3,4 mEq Na/mL
Hesaplanan kayıp 24 saatte yerine konur; yarısı ilk 6-8 saatte verilir
Vücut sıvılarında elektrolit miktarları (mEq/L)
SIVI Na K Cl HCO3
Mide 20-80 5-30 100-140 0
Pankreas 120-140 5-15 90-120 110
Safra 130-160 5-15 80-120 40
İnce barsak 100-140 5-25 90-135 30
İleostomi 45-135 3-15 20-115 20-100
İshal 10-90 10-80 10-110 15-50
Ter 10-30 3-10 10-35110 0
Parenteral beslenme
Enteral yoldan beslenmenin hasta için yetersiz veya zararlı olduğu durumlarda
4-5 günden daha fazla beslenmeyecek bebeklerde
Omfalosel, gastroşizis, NEK, ağır yanık, kısa barsak sendromu, vb
Karbonhidrat, protein, yağ, makrominareller, eser elementler, vitaminler ve su iv yolla verilir
PN uygulama yolları
1) Santral venöz yol
santral venöz kateter yerleştirilir
%25 konsantrasyona kadar glukoz solusyonu verilebilir.
avantajı daha az sıvı ile daha fazla kalori verilebilmesidir
PN uygulama yolları
2) Periferik venöz yol
periferik venlerden biri kullanılır.
avantajı enfeksiyon komplikasyonunun az olması
dezavantajı yeterli kaloriyi verebilmek için daha fazla sıvı verilmesine gerek duyulmasıdır.
Günlük kalori gereksinimi
0-10 kg için 100 kcal/kg
10-20 kg için 1000 kcal + 50 kcal/10 kg'ın üzerindeki her kg için
20 kg üstü 1500 kcal + 20 kcal/20 kg'ın üzerindeki her kg için
Ayrıca kalori gereksinimi şu durumlarda artar: 37° C nin üzerinde her derece artışı için %12, major operasyonlarda %20-30, sepsiste %40-50 , uzun süreli gelişme geriliğinde %100.
Kalori dağılımı
Günlük kalorinin %50 si karbonhidratlardan, %35’i yağlardan ve %15'i de proteinlerden sağlanmalıdır
1 gr karbonhidrat= 3,4 kcal
1 gr protein= 4 kcal
1 gr yağ= 9 kcal
Protein
Çocukların büyüme ve gelişmesi için mutlaka verilmeli 1 gram nitrojen için çocuklarda 230 nonprotein kaloriye
ihtiyaç vardır Protein, amino asit şeklinde verilir Günlük verilecek protein miktar 2-3 g/kg olmalıdır.
0,5 g/kg/gün ile başlanır Düşük doğum tartılı bebeklerde 3,5 g/kg’a çıkılabilir
Çocuklara verilecek aminoasit solusyonu içerisinde esansiyel aminoasitler dışında tirozin, sistein ve taurin de bulunmalıdır
Yenidoğanlar için hazırlanmış özel aminoasit solüsyonları vardır (Trophamine). Nitrojen dengesini daha iyi sağlarlar
Karbonhidrat
Karbonhidrat olarak glukoz verilir
Periferal bir venden verilecek dektroz konsantrasyonu ≤ %12,5 olmalıdır
4-6 mg/kg/dk başlanır (6-9 g/kg/gün)
1-2 mg/kg/dk artırılır
12 mg/kg/dk’ ya çıkılır (14-20 g/kg/gün)
Yağ
Non protein kalori kaynağı olarak ve esansiyel yağ asitlerini karşılamak için
Lipidler izotonik solusyondur; periferal PN sırasında infüze edilmeleri damarı koruyucu etkiye sahiptir
%10 ve %20’lik hazır yağ solüsyonları vardır
Yağlar 0,5 gram/kg günlük miktar ile başlanır prematürelerde 3 g/kg ,
miyadında bebeklerde 4 g/kg gün dozuna çıkılır
PN İzlem
Başlangıçta her idrar çıkısında idrar şeker ve asetonuna bakılır
Durum stabil olduğunda bu işlem her hemşire şiftinde bir kez tekrarlanır
Kan şekeri günde en az bir kere bakılır PN ye başlarken ve haftada bir Na, K, Cl, BUN,
magnezyum, kalsiyum, fosfor, albumin, hemoglobin hemotokrit, beyaz küre ve trombosit sayımı yapılır
Alkalen fosfataz, SGOT, LDH, creatinin ve bilirübin PN'nin başlangıcında ve 2 haftada bir bakılır.
Gereğinde duyulduğunda diğer tetkikler yapılabilir.
PN Komplikasyonlar
PN Komplikasyonlar
elektrolit imbalansı, hipo-hiper glisemi, hiperosmolar diürez, kolestatik sarılık, azotemi, hiperkloremik metabolik alkoloz, hiperlipidemi, pulmoner fonksiyon bozukluğu, lipid yüklenme sendromu, eser element eksikliği, esansiyel yağ asidi eksikliği, septik komplikasyonlar
PN Komplikasyonlar
Flebit riskini azaltmak için PN solusyonuna 1 ü/ml heparin konulabilir
Septik kompikasyonlar azaltmak için PN solusyonu laminer hava akımı olan yerlerde aseptik şartlarda
hazırlanmalı kateter bakımı çok iyi yapılmalı infüzyon setine bakteri filtresi takılmalı setler her 72 saatte bir (lipid seti 24 saatte bir) değiştirilmelidir
Hiperglisemide glikoz dozunun azaltılması, olayı genellikle kontrol altına alır Kontrol edilemiyorsa insülin ilave edilebilir
Hipoglisemi genellikle PN solusyonunun aniden kesilmesi sonucu oluşur
Recommended