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Syndromes confusionnels en
cancérologie …
SOINS INFIRMIERS EN
CANCÉROLOGIE
PLAN
• Points clefs du syndrome confusionnel aigu
• Définition
• Manifestations cliniques
• Causes à évoquer
• Diagnostic
• Traitements et conduite à tenir
POINTS CLEFS DU SYNDROME
CONFUSIONNEL AIGU
• Révélé par des symptômes du registre psychiatrique mais
toujours d’origine organique (traduit une souffrance cérébrale).
• A diagnostiquer précocement
– Risques physiques
(fugue,chute,traumatismes)
– et psychiques (agressivité,suicide…)
– Retentissement médical et familial
• Taux de mortalité de 10 à 65% : Urgence médicale ++
• Associée à :
– des hospitalisations plus longues
– des placements plus fréquents
– une perte d’autonomie.
• Conduite à tenir :
– chercher une cause curable et la traiter
– contrôler les troubles du comportement et les troubles cognitifs
SYNDROMES CONFUSIONNELS EN CANCÉROLOGIE :
LA CONFUSION AIGUE
• La confusion est une
pathologie fréquente et
sous-diagnostiquée
– 10-35% des patients
hospitalisés
– 25 à 40 % des patients
cancéreux
– Jusqu’à 85 % des
patients en fin de vie
Le diagnostic ne serait pas fait dans
plus de la moitié des cas.
Définition
La confusion aiguë *associe1. Perturbations de la
conscience avec trouble de l’attention
2. Modifications du fonctionnement cognitif(mémoire, orientation, langage…) et/ou perturbation des perceptions (hallucinations, illusions, interprétations)
*(delirium)
Installation aiguë et évolution
fluctuante+++
MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Modifications– Du contact : patient
perplexe, perdu, hésitant.
– Des attitudes : sondes, perfusions arrachées, refus de soins, d’alimentation.
– De la communication et du langage: propos décousus, bizarres, réponses à coté, inadaptées, élocution précipitée ou hésitante.
– Du sommeil : inversion du cycle nycthéméral, sommeil agité, cauchemars intenses, insomnie
– Sensorielles : hypersensibilité visuelle ou auditive, avec interprétations, parfois à tonalité persécutive, puis illusions visuelles (déformations des perceptions, initialement critiquées)
CAUSES A ÉVOQUER
• En premier lieu une cause viscérale :– globe vésical ++++– occlusion ou sub occlusion– Infarctus, embolie
• Anomalies hydro électrolytique: Na, K, Ca, pH, glycémie
• Médicaments et traitements en cours Opiacés ,Psychotropes ,CorticoïdesCertains antibiotiquesCimétidine, oméprazoleCertains cytotoxiquesImmunothérapie (Interferon, interleukine)
• Sevrage : alcool, BZD
Complications médicales• Endocrino -métaboliques et
nutritionnelles :– carence B1, B12, A. folique– ACTH - ADH (K. poumon),
thyroïde, parathyroïde– surrénales
• Neurologiques– tumeur primitive cérébrale,
métastase cérébrale– épidurite– méningite carcinomateuse– AVC, hématome extra ou
intradural– méningite, encéphalite, abcès
cérébral
• Infectieuses : Septicémie• Hématologiques (Hb…)
•Facteurs favorisants : age élevé polymédication, médicaments psychoactifs
peu d’interactions sociales faibles performances cognitives antérieures
DIAGNOSTIC :
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES
CIM 10(F.05)
A)Obnubilation de la conscience
• conscience diminuée
• baisse de la capacité à focaliser et maintenir l’attention
B) Altération des fonctions cognitives
• mémoire (amnésie surtout antérograde)
• désorientation temporo-spatiale
• troubles du langage
• interprétations, illusions, hallucinations
C) Présence de troubles psychomoteurs
• excitation psychomotrice : delirium hyperactif
• ralentissement psychomoteur : delirium hypoactif
D) Perturbation du sommeilet du rythme nycthéméral
E) Début brutal avec fluctuation diurne des symptômes
DIAGNOSTIC PARA CLINIQUE :
LE MINI MENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN
• Le MMS (30 points maxi)– Date exacte et saison, lieu
– apprentissage verbal
– attention au calcul
– mémoire de l ’apprentissage
– compréhension du langage
– praxies constructives (copie d’un dessin)
• Guide de réalisation du MMS,ou examen de l'état mental, de Folstein Mini Mental
State Examination
http://membres.lycos.fr/papidoc/35mmsfolsteinscore.html
– Score de 0 à 17 : confusion sévère
– Score de 18 à 23 : confusion légère
– Score > 23 : normalité
– Score > 27 : sujet à niveau socio-culturel élevé
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
LES ASPECTS PSYCHIATRIQUES
• Un délirium hypoactif peut prendre l ’allure d ’un syndrome dépressif
• Un délirium hyperactif peut évoquer des troubles caractériels
• L’existence d’hallucinations ou d’éléments persécutifs peut faire
évoquer un trouble psychotique, schizophrénique ou paranoïaque
• Certains troubles peuvent aussi prendre une allure pseudo
confusionnelle :
– Troubles anxieux : attaque de panique
– Troubles dépressifs : mélancolie anxieuse ou délirante
– Difficultés de communication, d ’élocution ou de
compréhension majeures
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :
PRINCIPES GÉNÉRAUX -1
1. Traiter rapidement les symptômes pour éviter le cercle vicieux lié à l’agitation
2. Ne pas transférer en psychiatrie
3. Éviter les associations multiples : un ou deux produits sédatifs à doses élevées sont plus efficaces et d’une toxicité plus prévisible que plusieurs produits à dose insuffisante.
4. Le syndrome confusionnel peut persister après correction du traitement étiologique
5. Penser aux origines médicamenteuses• Suspecter tout médicament introduit récemment
• Mais en l ’absence d ’anomalie métabolique, conserver le traitement de base ancien (antalgique, BZD)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :
PRINCIPES GÉNÉRAUX -2
1. Organisation de la prise en charge soignante
Chambre tranquille, suffisamment éclairée (tombée de la nuit)
Mise à disposition de repères personnels
Éviter de placer à proximité des objets « dangereux »
Éviter les moyens de contention (dans la mesure du possible)
Limiter à un ou deux référents
2. Approche relationnelle
Donner des explications, repères, écouter
Présence constante (famille)en limitant le nombre de visites
Éviter les hyper stimulations (bruit, lumière)
Après l ’épisode confusionnel, ou pendant les périodes lucides (journée)
Information du patient : expliquer ce qui lui est arrivé
Rassurer sur ses capacités intellectuelles
Prévenir le patient et sa famille du risque de récidive
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :
PRINCIPES GÉNÉRAUX - 3
• La présence de troubles cognitifs ne dispense pas
d ’apporter une information et la répéter (aspect
fluctuant des troubles).
• Un refus de soins respecté (nécessaire assistance à
personne en danger).
• Attention aux traitements antalgiques
« à la demande » chez un patient confus qui n’est
parfois pas en état de formuler cette demande.
Ne pas réduire le traitement antalgique si la cause
de la douleur n ’a pas été traitée.
TRAITEMENTS ET CONDUITE À
TENIR : MÉDICAMENTS
Halopéridol (HALDOL°)
Loxapine (Loxapac°),
Chlorpromazine (Largactil°),
Olanzapine (Zyprexa°)
Lorazepam (Temesta)
Midazolam (Hypnovel°)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
HALOPÉRIDOL (HALDOL°)
Solution buvable
Haldol « faible » :
0,5 mg/ml,
1 mg = 40 gttes
Haldol « normal » :
2 mg/ml,
1 mg = 10gttes
Haldol fort :
20mg/ml, 1mg = 1 gtte
(Hop Psy)
Comprimés :
1mg – 5mg et 20 mg
Solution injectable
une ampoule :
1 ml = 5 mg
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
HALOPÉRIDOL (HALDOL°)
Confusion modérée
voie orale possible
Haldol° « normal »
sol. buvable 2 mg/ml
1 à 3 mg en 2 à 3 prises/jour, à adapter de 12h en 12h
voie orale impossible
Haldol injectable à 5mg
2,5 mg en IM ou IVL
une à deux fois par 24 heures
Confusion avec troubles
importants du comportement *
Voie IV ou IM avec titration jusqu’au contrôle de l’agitation
Haldol° solution injectable :
1 mg IV en 1’ à répéter toutes les 30’ jusqu’au contrôle de l’agitation, ou 2,5 mg IM à répéter toutes les 45 à 60 ’ (bien tolérés jusqu’à 30 mg)
Après obtention du contrôle relais par voie orale
*voie orale en général impossible
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
ALTERNATIVES À L’HALOPÉRIDOL (HALDOL°)
Efficacité insuffisante
voie orale possible :
Ajout de Temesta°
0,5 mg à 1 mg toutes les une à deux heures jusqu ’au contrôle de l ’agitation
Surveillance
FR et conscience toutes les 30 minutes puis toutes les heures,
TA et T° toutes les 8 H
voie orale impossible, ou échec Haldol + Temesta :
Hypnovel ®
débuté par 0,5 à 1 mg / h SC ou IV
prescription sur 12 h renouvelable)
Attention au risque d’accumulation
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
AUTRES MÉDICAMENTS
Loxapine (Loxapac°), solution buvable (1gtte =
1mg, solution injectable (1 amp = 50 mg) :
action rapide sur l’agitation
Chlorpromazine (Largactil°), solution buvable
(1 gtte = 1 mg, solution injectable (1 ampl =
25 mg) : sédatif, moins bonne tolérance
cognitive?
Olanzapine (Zyprexa°) : moins efficace sur
l’agitation, mais et mieux toléré (plan cognitif)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
AUTRES MÉDICAMENTS
Lorazepam (Temesta): cp sécable 1 mg ou 2,5mg
action rapide ,demi-vie : 12 h(non modifiée par insuffisance rénale) anxiolytique
Midazolam (Hypnovel°)
Ampoules injectables à 1 et 5 mg
action rapide demie vie : 2 à 3 heures modifiée l ’âge et métabolisme rénal et hépatique
Posologie très variable suivant la susceptibilité individuelle et l’effet recherché (sédation)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
1- Augmentation des effets dépresseurs de la morphine
2- Dystonies précoces **(contractures, spasmes (visage, yeux) salivation, déglutition, torticolis...) ; augmentée par l ’angoisse ;
3- Syndrome parkinsonien (akinésie, hypomimie, tremblements des extrémités, perte du balancement des bras, hypertonie plastique, roue dentée)
4- Déambulation anxieuse (akathisie) : impossibilité de rester dans la même position, impatiences , apparition précoce, dose dépendante ; diminuer la dose ou ajouter de faibles doses de BZD
5-Effets anticholinergiques : Hyperthermie Syndrome malin
6-Effets cardiovasculaires
**traitement : tropatenine (Lepticur°) 10 mg IVLLa toxicité neurologique des nouveaux antipsychotiques est très diminuée
Oui
Non
Le patient est
agité, sans abord
veineux disponible
Haldol® Solution
Injectable à 5mg/ml
½ à 1 Ampoule de
5mg IM
A répéter toute les
heures si besoin jusqu'à
contrôle de l’agitation
La voie
orale est
elle
possible
?
Haldol® 2mg/ml (1mg =10
gtes)
Dose initiale 1 à 3 mg soit X à
XXX gtes/j en 2 prises
(Peut atteindre 30 mg =300
gttes)
A moduler de 12 h en 12 h en
fonction de la symptomatologie
Haldol® Solution Injectable à
5mg/ml
Le patient dispose
d’un abord veineux,
ou la pose de celui-
ci est réalisable
Haldol® Solution
Injectable à 5mg/ml
1 mg IV en injection lente
1 mn
A répéter toutes les 30 mn
si besoin jusqu'à contrôle
de l’agitation
Insuffisance ou échec de réponse à
l’Haldol®
Patient moins agité mais toujours anxieux
Voie
orale
possible
?Associer Hypnovel®
Débuter par 0.5 à 1 mg/h
SC ou IV
PSE sur 12 h renouvelable
Associer Temesta®
0.5 à 1 mg PO à
répéter toutes les 4
heures
Non Oui
CONCLUSION
• La recherche du delirium doit être un élément
systématique de l ’examen clinique, et doit rester
une préoccupation constante devant tout contact
avec des patients, surtout à haut risque.
• Recherche insistante devant des perturbations du
caractère ou du comportement d’installation
brutale, fluctuantes, non expliquées (agressivité,
refus de soin, fugue, cris nocturnes, somnolence
diurne…)
CONCLUSION
• Recherche et traitement étiologiques ne
doivent faire négliger
– ni l ’information et la réassurance du patient, ainsi
que l ’information prudente, si elle est possible, de
son entourage.
– ni le traitement symptomatique de l’angoisse, de
l’agitation, des troubles du sommeil.
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