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Sostenibilidad financiera del SGSSS : el caso colombiano
Reforma Ordinaria de Salud
Julio 2013
Norman Julio Muñoz Muñoz - Viceministro de Protección Social. MSPS- Colombia
Contenido
Contexto Colombiano
Estructura de Financiamiento
Modelo de Sostenibilidad en Colombia
Reforma Ordinaria de Salud
Contexto Colombiano
Contexto Colombiano
•La cobertura de la seguridad social en salud del 20% de la población
•Las personas con mayores ingresos, estaban cubiertas con planes privados
•El 80% restante no contaba con ninguna cobertura de seguridad, accediendo a los servicios de salud por medio de instituciones públicas
•La ley 100 de 1993 introdujo cambios significativos a la prestación de servicios de salud en Colombia.
•Incorporó al sector privado a través de (EPS), (ARS) e (IPS)
•Priorizó la focalización de los recursos hacia un sistema que actúa en función de la demanda de servicios de la población.
Antes de la ley 100 de 1993 Con la ley 100 de 1993
Contexto ColombianoQué introdujo la ley 100 de
1993
Equidad y Solidaridad
Calidad y Eficiencia
Universalidad
UNIVERSALIZACIÓN DE LA COBERTURA Y UNIFICACIÓN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD
Régimen Contributivo y Subsidiado
Contexto ColombianoEvolución Cobertura Del Aseguramiento
Contributivo - Subsidiado 2000 – 2012
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
12.9 16.3
19.9
9.5
19.522.6
22.4
35.8
42.5
Régimen Contributivo Régimen Subsidiado total afiliados
En mll de personasFuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Base proceso de compensación 2000 –2012 y BDUA
El incremento de la población afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado entre el 2012 y el año 2000 es de 89.7%
A Diciembre de 2012 se tiene un cobertura del 96.3% del total de población, teniendo en cuenta la población afiliada de 2.3 millones de personas a regímenes de excepción.
Contexto ColombianoEstimación Cobertura Del Aseguramiento
2013 – 2020
En mll de personasFuente: Modelo de Sostenibilidad 2013-2020 Incluye Población afiliada a Régimen de excepción
47,147,7
48,248,7
49,349,8
50,450,9
46,2
47,347,9
48,549,1
49,650,2
50,6
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Población País Población afiliada
La estimación de cobertura en el aseguramiento es del orden 98.1% para el 2013 y 99.4% para el año 2020, incluyendo la población afiliada a los regímenes de excepción.
Contexto ColombianoDensidad Familiar y Salarial Régimen
Contributivo
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Base proceso de compensación 2000 –2012
• La tendencia creciente de la densidad salarial y la tendencia a la baja de la densidad familiar ha permitido que el balance del régimen contributivo sea de carácter superavitario.
• Dicho resultado ha permitido el garantizar la sostenibilidad de dicho régimen, y el apoyo del financiamiento para la progresividad en el régimen subsidiado y los reconocimientos de los servicios No POS.
2,272,03 2,02 1,95 1,93 1,82 1,75 1,75 1,80 1,81 1,84 1,85 1,85
2,212,50 2,45 2,40 2,34 2,25 2,17 2,16 2,17 2,16 2,13 2,07 2,06
2,000 2,001 2,002 2,003 2, 004 2,005 2,006 2,007 2,008 2, 009 2, 010 2,011 2. 012
Densidad Salarial Densidad Familiar
Estructura de Financiamient
o
Estructura de Financiamiento del Sector
Recursos Nacionales
89%
Recursos Territoriales
11%
Fuentes • Cotizaciones, impuestos generales. • Impuestos territoriales y derechos de
explotación de juegos de suerte y azar.• Aportes de la nación • Otros
Régimen Subsidiado
35%
Régimen Contributivo
45%
No afiliados
6%
Salud Pública y Prestación de
Servicios
4%
Otros usos
10%
Usos
Estructura de FinanciaciónFuentes Sector Salud Año
2012
51.0%
4.3%1.1%
18.7%
4.3%
2.8%0.4% 9.0%
1.1% 0.3% 4.9% 2.0%
COTIZACIONES
OTROS INGRESOS (INCLUYE RENDIMIENTOS FINANCIEROS PORTAFOLIO)
CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR
SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES
RENTAS CEDIDAS
SUBCUENTA ECAT (SOAT)
SUBCUENTA DE GARANTÍAS PARA LA SALUD
EXCEDENTES FINANCIEROS FOSYGA
REGALIAS
OTROS RECURSOS TERRITORIALES
LEY 1393
APORTES DE LA NACIÓN SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD FOSYGA
FUENTES SALUD RECURSOS FISCALES Y PA-RAFISCALES
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Dirección de Financiamiento Sectorial
Los recursos destinados para todo el SGSSS ascienden a US 16.793 millones de dólares para la vigencia 2012
Estructura de Financiación Usos Sector Salud Año 2012
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Dirección de Financiamiento Sectorial
34.9%
44.9%
6.2%
4.4% 7.4%
0.6% 0.8% 0.7%
RÉGIMEN SUBSIDIADO
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
PRESTACIÓN DE SERVICIOS POBLACIÓN POBRE EN LO NO CUBIERTO CON SUBSIDIOS A LA DEMANDA
SALUD PÚBLICA Y PYP
RECOBROS POR MEDICAMEN-TOS NO POS Y FALLOS DE TU-TELA
COBERTURA ECAT
OTROS USOS EN SALUD
SUBCUENTA DE GARANTÍAS PARA LA SALUD
GASTOS DE FUNCIONAMIENTO (RENTAS CEDIDAS)
USOS RECURSOS FISCALES Y PARAFISCALES
El usos de recursos en el Sistema de Salud ascienden a US 14.800 millones de dólares para la vigencia 2012
Estructura de Financiamiento Reforma Financiamiento Del Sector
FUENTE % USOS %COTIZACIONES 4% TRABAJADOR. DISMINUCIÓN DE APORTE DE LA
COTIZACIÓN A ALGUNOS EMPLEADORES 8,5% 30,11%
ASEGURAMIENTO EN SALUD CON POS UNIVERSAL PLAN UNIFICADO RÉGIMEN
SUBSIDIADO 63,99%RECURSOS SUBSIDIO FAMILIAR
RECAUDO DE CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR 1,05% SALUD PÚBLICA Y P Y P 4,40%
IMPUESTOS GENERALES 24,43% SUBSIDIO A LA OFERTA 5,18%EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE SUERTE
Y AZAR, IMPUESTOS CON DESTINACIÓN ESPECÍFICA (CREE
IMPUESTO AL PATRIMONIO) 17,64% SEGUROS PRIVADOS 7,94%SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO 3,57% GASTO DE BOLSILLO 16,47%
RECURSOS PRIVADOS 23,21% OTROS USOS DEL SECTOR 2,02%
TOTAL 100,00% TOTAL 100,00%
Fuente: Dirección de Financiamiento Sectorial – MSPS
Evolución Gasto en salud
Fuente: En mll de dòlares Ministerio de Salud y Protección Social – cálculos propios
Nota: No incluye gasto privado y Recaudo Regímenes Especiales
2010 2011 2012 2013
13.668 14.284
16.793 17.457
12.622 13.417
14.800
17.036
Fuentes y Usos de los recursos del Sistema de Salud
TOTAL FUENTES TOTAL USOS
Evolución Gasto en salud - Comparativo Internacional
Las cifras corresponden a la publicación anual que realiza la Organización Mundial de la salud en su página web para el año 2010. Para el caso Colombiano corresponden a las cifras producidas por el Ministerio de Salud y Protección Social que no necesariamente coinciden con los valores registrados a esta organización.
Fuente: http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx y Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia)Año: 2010
Argentina
Brazil
Chile
Colombia
México
Perú
8.10
9.01
7.96
6.81
6.32
5.08
Gasto total en salud (% del PIB) Para el año 2010, Colombia presente un gasto en salud como % de PIB de alrededor de 6.81%, después de Perú y México, países con un gasto del 5.08% y 6.2% respectivamente.
El que mayor gasto registra es Brasil con 9.10%.
Modelo de Sostenibilidad
Modelo de SostenibilidadMetodología
•Los estudios de sostenibilidad financiera del sector que se elaboran desde hace una década con el fin de asegurar los recursos del Sistema de Salud y la financiación del gasto para los regímenes contributivo y subsidiado.
•Se constituyen en el soporte para definir los requerimientos de aportes de la Nación dentro del marco fiscal de mediano plazo.
•Cuantificación de las variables que componen los ingresos y los egresos de cada una de las Subcuentas y su relación con las variables de referencia del sistema.
•Análisis de los indicadores macroeconómicos que impactan el comportamiento de los variables del SGSSS en sus fuentes y usos.
•Construcción de series históricas de las variables inheretenes al SGSSS y proyección a mediano y largo plazo de la necesidades presupuestales
Modelo De Sostenibilidad Supuestos Proyección 2012 A
2020
COSTOS• IPC anualizado• Cobertura de acuerdo con la estimación de crecimiento de población país y
comportamiento del aseguramiento en ambos regímenes.
Régimen Contributivo• Análisis del comportamiento de las fuentes y la calidad del ingreso.• Ajuste de la UPC por ponderador geográfico y estructura de edad. • Proyección del valor de recobros NO POS.
Régimen Subsidiado• Análisis del comportamiento de las fuentes nacionales, territoriales y por
contribuciones.• UPC para unificación e igualación de la prima con el RC en 3 años entre el año
2013 y 2015.• Unificación de planes de beneficios desde el mes de Junio de 2012
Modelo de sostenibilidad Proyección 2013 a 2020
Régimen Contributivo 2013 2014 2020Total Ingresos $ 8.026 $ 8.366 $ 12.318
Régimen Contributivo 2013 2014 2020Total Gastos $ 7.930 $ 8.169 $ 11.202
Régimen Contributivo 2013 2014 2020Balance $ 96 $ 197 $ 1.116
Régimen Subsidiado 2013 2014 2020Total Ingresos $ 6.192 $ 6.060 $ 8.332
Régimen Subsidiado 2013 2014 2020Total Gastos $ 6.418 $ 7.088 $ 9.545
Régimen Subsidiado 2013 2014 2020Balance (Recursos financiados con recursos de la Nación) $ (226) $ (1.028) $ (1.213)
En mll de dólaresFuente: Modelo de Sostenibilidad 2013-2020
•El balance del Régimen contributivo es superavitario mientras que el régimen subsidiado requiere de aportes adicionales de la nación para el cierre total de su financiación.
•El gasto total estimado de ambos regímenes es del orden de US 14.348 mll de dólares para el año 2013 y asciende a US 20.747 millones para el año 2020 con una variación relativa del 44.61% de incremento.
Riesgos para la Sostenibilidad del SGSSS
• Inoportunidad en el flujo de recursos que afecte la calidad de los servicios de salud.
• Formalización laboral de la población, que permita la participación en los contribución de recursos.
• Aumento de los valores por recobros No POS por actualización tecnológica y no transferencia al plan de beneficios.
• Cambio en la composición demográfica que genere mayores costos en salud en el mediano y largo plazo.
Medidas para garantizar la Sostenibilidad del SGSSS
Flujo de Recursos
•Implementación de medida de giro directo desde abril de 2011 del Régimen Subsidiado. Mediante dicha medida entre abril de 2011 y junio de 2013 se han girado US 8.789 millones de dólares, de los cuales el 56% se giró a IPS públicas.
•Implementación de esta medida para el régimen contributivo a partir del año 2014
Recobros No POS •Valores máximos de reconocimiento a 135 principios activos, 5.901 medicamentos (90% del total de medicamentos recobrados).
•Control de precios en aplicación de la Política Farmacéutica Nacional y la Ley Estatutaria
•Avances hacia un plan implícito de beneficios.
Composición Demográfica•Mecanismo de ajuste de prima
Reforma Ordinaria de
Salud
Contexto: Avances
Se deben proteger los logros en cobertura, protección financiera y equidad
En 20 años se alcanzó la cobertura universal con un plan de beneficios
igual para todos
1993 1997 2003 2008 2010 20110%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
4.30%
86.65%
46.9%
95.3%Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Fuente: ECV, Cálculos MSPS
En las zonas rurales la cobertura era casi inexistente antes de la Ley 100 de 1993.
Hoy supera el 90%.
1993 1997 2003 2008 2010 20110%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
23.7%
90.1%
31.1%
90.9%
6.6%
87.6%
Cobertura en Salud 1993 - 2011
Nacional
Urbano
Rural
% d
e Po
blac
ión
Fuente: ECV, Cálculos MSPS
Además de haber sido un proceso rápido, tuvo un énfasis en mejorar la equidad entre los ciudadanos
Algunos países desarrollados necesitaron décadas para alcanzar la
cobertura universal
Fase de Expansión Número de Años
Bélgica 1851 a 1969 118
Alemania 1854 a 1988 127
Austria 1888 a 1967 79
Luxemburgo 1901 a 1973 72
Israel 1911 a 1995 84
Japón 1922 a 1958 36
Costa Rica 1941 a 1961 20
Corea del Sur 1963 a 1989 26
Fuente: Aspectos políticos y económicos de la transición a la cobertura universal de salud, 2012, Lancet
Contexto: Avances
La consulta por prevención se duplicó entre 1997 y 2010
El acceso mejoró, en especial para los más pobres
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35% 33.2%
25.5%
17.8%
12.3%
7.2%
19.2%
3.5%1.6% 1.6%
3.2%0.2%
2.1%
1993 2011%
de
Pobl
ació
n
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
30.0%35.1% 37.1%
42.7%50.1%
39.0%
62.8%69.4% 71.5% 73.8%
78.9%71.3%
Acceso a consulta de Promoción y Prevención
1997 2010
% d
e Po
blac
ión
Fuente: ENDS, cálculos MSPS
Fuente: ECV, Cálculos MSPS
Contexto: Avances
La no atención en caso de enfermedad pasó de 19,2% en 1993 a 2,1% en 2010. En la población más pobre de,
33,2% a 3,5% en 2010.
Ns / Nr
Construir más hospitales
Otra, ¿cuál?
Incluiría más tratamientos en el POS
Entrega oportuna y completa de los medicamentos recetados
Amabilidad en el trato a los usuarios
Programas de prevención y promoción
Calidad de los médicos y enfermeras
Tiempos de espera para asignación de citas
20%
23%
Qué aspecto mejoraría de la operación del sistema de salud :
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
Otro
Condiciones deficientes de infraestructura, dotación y/o inmoviliario
Falta de capacidad, conocimientos o habilidad del personal asistencial
Trámites excesivos y/o dispendiosos
Mala atención del personal administrativo y/o asistencial (médicos, enfermeras)
34.6%
46.9%
Cuál es el aspecto que más influye en la cal-idad del servicio que recibe de su EPS
Fuente: ECV 2011- Cálculos propios
Las prioridades para los ciudadanos son la oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención
Contexto: Retos
Los recobros han tenido un efecto regresivo: el 20% más rico se beneficia con la mitad de lo recobrado
0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q50
200,000,000,000
400,000,000,000
600,000,000,000
800,000,000,000
1,000,000,000,000
1,200,000,000,000
1,400,000,000,000
188,521,518,402 130,230,987,409
256,196,270,992 335,173,408,796
609,111,077,180
1,204,816,537,090
96,597,903,866 88,387,121,444 177,587,159,457
238,075,780,033
442,958,217,024
895,293,319,154
Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso
Valor Recobrado Valor Aprobado
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120
500,000,000,000
1,000,000,000,000
1,500,000,000,000
2,000,000,000,000
2,500,000,000,000
120000000000250000000000
650000000000
1240000000000
1790000000000
2350000000000
18000000000002010000000000
Valor de los recobros pagados anualmente
Fuente: FOSYGA; Cálculos MSPS
Contexto: Retos
Propuesta
• Reduce las barreras de acceso
• Garantiza una mayor calidad y continuidad en los servicios
• Recupera la confianza en el sistema
• Hace más transparente el uso de los recursos
• Mantiene los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y equidad alcanzados con la Ley 100
Para problemas concretos, soluciones concretas
Salud - Mía
Mi - Plan
Gestores de Servicios
de Salud
Áreas de gestión sanitaria y
redes
Modelo de
Gestión
Propuesta
INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y
CONTROL
PERIODO DE TRANSICIÓN
1. Manejo unificado de recursos
Mi Plan
Exclusiones = 744
No POS = 993 PA
POS = 442 PA
372 PA en POS son Recobrados 84% PA del
POS
• Basado en el uso y efecto terapéutico de los medicamentos: no en la marca
• Amplia el número de medicamentos a los que los ciudadanos pueden acceder
• Reduce la necesidad de utilizar la Tutela para acceder al derecho al tener un plan con mayor cobertura: En 2011 el 67% fue tutelas POS
• Reduce la negación de medicamentos que hoy es casi el 50% de la razón de no entrega
2. Plan de beneficios en salud
Universo de PA en Col = 2.179
Los Gestores se enfocarán en acompañar al usuario en el tránsito por el sistema – no en el manejo del dinero -
• Gestionarán la salud, no el dinero.• Su remuneración será contra resultados en salud. • No manejarán los recursos del Sistema.• Cada Gestor estará adscrito a un área de gestión
sanitaria con un número mínimo de afiliados que garantice su sostenibilidad.
• No podrán hacer integración vertical, es decir, no podrán ser dueños de puntos de atención que hagan parte de su red de prestadores.
• Podrán operar ambos regímenes (contributivo y subsidiado)
• Podrán ser públicos, privados o mixtos, cumpliendo los requisitos de habilitación. Serán sociedades anónimas para que haya mayor transparencia.
3. Gestores de servicios de salud (GSS)
CIUDADANO
GESTOR DE
SALUD
PRESTA- DOR DE SALUD
• Mejora integralidad y continuidad en la atención con las de las redes
• Los prestadores mejorarán su desempeño en promoción, prevención y calidad al ser medidos también por resultados en salud
• La relación entre gestor de salud y prestador no será solo por el dinero sino por la salud
¿Qué se gana? ¿Qué se necesita?
• Cambiar el propósito de los prestadores: lograr resultados en salud más que mayor producción de servicios
• Las Entidades Territoriales deben fortalecer su capacidad de verificar y vigilar los gestores, los prestadores, las redes, y los resultados en salud
• Diseñar los modelos diferenciales para las áreas de gestión especiales
4. Prestación de servicios
Inspección, Vigilancia, Control (IVC) y transición
• Un ámbito de acción ágil y eficaz para que las medidas
preventivas y correctivas tengan efecto sobre la atención
oportuna e integral en salud.
• Otro ámbito de control cuyo propósito sancionatorio tenga
efectos punitivos y ejemplarizantes, a través de la oralidad.
• Delega las funciones de Vigilancia y Control en Entidades
Territoriales
GRACIAS
Ministerio de Salud y Protección Social
www.minsalud.gov.co@MinSaludCol
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