View
21
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
haji
Citation preview
No. Bukti :
Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten GresikBanyaknya uang : Rp ...................................... (...............................................................)Untuk pembayaran : Biaya Penyelenggaraan kesehatan haji dalam rangka pemeriksaan medis Calon
Jamaah Haji Tahap I di Puskesmas.......................... Kabupaten Gresik
Program : 1.02.1.02.01.22Kegiatan : 1.02.1.02.01.22.09Kode belanja : 1.02.1.02.01.22.09.5.2.2.03.12Uraian belanja : Belanja jasa pelayanan kesehatanSumber dana : APBD Kabupaten Gresik Tahun anggaran : 2014
No. Nama Jabatan Jasa per CJH
Jumlah CJH yang diperiksa
Jumlah uang
Tanda tangan
1. ........................... Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan CJH Puskesmas ..................
Rp 25.000,- ........... orang Rp................ ..................
Jumlah Rp..................
Gresik, ....................................... 2014 Mengetahui Bendahara Penerimaan PembantuKepala UPT Puskesmas ........................ Puskesmas ................................
…………………………… ………………………………NIP. ....................................... NIP. .......................................
Pejabat Pelaksana TeknisKegiatan
ADI KINARYO W IDODO , SKM NIP. 19621030 198307 1 001
Menyetujui,Kuasa Pengguna Anggaran
dr. MUKHIBATUL KHUSNAH,MM NIP. 19680707 200212 2007
Lunas dibayar tgl.............Bendahara Pengeluaran
SRI HANDAYANI, SE.NIP. 19650309 198703 2 007
No. Bukti :
Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten GresikBanyaknya uang : Rp ...................................... (...............................................................)
Untuk pembayaran : Biaya Penyelenggaraan kesehatan haji dalam rangka pemeriksaan kesehatan Calon Jamaah Haji Laki-laki dan perempuan Tahap II di Puskesmas .......................... Kabupaten Gresik
Program : 1.02.1.02.01.22Kegiatan : 1.02.1.02.01.22.09Kode belanja : 1.02.1.02.01.22.09.5.2.2.03.13Uraian belanja : Belanja jasa pelayanan kesehatanSumber dana : APBD Kabupaten Gresik Tahun anggaran : 2014
No. Nama Jabatan Jasa per CJH
Jumlah CJH yang diperiksa
Jumlah uang
Tanda tangan
1. ........................... Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan CJH Puskesmas ..................
Rp 50.000,- ........... orang Rp................ ..................
Jumlah Rp..................
Gresik, ....................................... 2014 Mengetahui Bendahara Penerimaan PembantuKepala UPT Puskesmas ........................ Puskesmas ................................
…………………………… ………………………………NIP. ....................................... NIP. .......................................
Pejabat Pelaksana TeknisKegiatan
ADI KINARYO W, SKM NIP. 19621030 198307 1 001
Menyetujui,Kuasa Pengguna Anggaran
dr. MUKHIBATUL KHUSNAH,MM NIP. 19680707 200212 2007
Lunas dibayar tgl.............Bendahara Pengeluaran
SRI HANDAYANI, SE. NIP. 19650309 198703 2 007
SPJ Haji dilampiri :
1. Hasilpemeriksaanmedis per CJH yang dilakukan di Puskesmas&Hasilkesimpulanpemeriksaan per CJH: mandiri, pengawasan, observasi, tunda
2. SPJ danLampirandibuatrangkap 3
ContohLampiran SPJ Pemeriksaanmedis CJH Tahap I
Untukmasing-masingcalonjamaah haji
Kop Puskesmas
SuratKeteranganHasilPemeriksaanMedisTahap I CalonJamaah Haji Tahun 2014 / 1435 H
Nama :…………………………. Bin/binti………………………….
Umur : …………. Th
Alamat : …………………………………………
Diagnosis :...................................................................
Hasilpemeriksaankesehatankategori :Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda
…………………………………….2014DokterPemeriksaKesehatan HajiPuskesmas ……………………….
dr………………………………NIP.
ContohLampiran SPJ Pemeriksaanmedis CJH Tahap II
Untukmasing-masingcalonjamaah haji
Kop Puskesmas
SuratKeteranganHasilPemeriksaanMedisTahap II CalonJamaah Haji Tahun 2014 / 1435 H
Nama :…………………………. Bin/binti………………………….
Umur : …………. Th
Alamat : …………………………………………
Diagnosis :...................................................................
Hasilpemeriksaankesehatankategori :Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda
…………………………………….2014DokterPemeriksaKesehatan HajiPuskesmas ……………………….
dr………………………………NIP.
PETUNJUKOPERASIONAL
SPJ
Recommended