View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
”Stroke- hjärnskada och hjärtkärlsjukdom”
Utbildning för sjuksköterskor Läkemedelsrådet Region Skåne
160406, Malmö
Hélène Pessah-Rasmussen
Överläkare, docent
Kerstin Wendel
Leg arbetsterapeut
VO neurologi och rehabiliteringsmedicin
Skånes Universitetssjukhus
• 13-1345: Hjärnan och människan. Stroke- Tia definition, epidemiologi. Diagnos och akut behandling
• 14-1445: PathogenesRiskfaktorer, primär- och sekundärprevention. Strokeförlopp.
• 15-16 Tidig mobilisering, rehabilitering, livsstil.
Sammanfattning
• På strokeenheten startas en process som
kommer att fortsätta efter att patienten
lämnat sjukhuset
• Strokevården måste skräddarsys för varje
patient och samordnas längs hela
vårdkedjan
Stroke, definition, WHO 1971.
• Plötsligt
• neurologiskt bortfall
• orsakat av lokal cirkulationsstörning i
hjärnans blodkärl,
• ledande till
– döden • eller
– symptom som varar mer än 24 timmar.
STROKE = SLAGANFALL
Hjärninfarkt 85% Hjärnblödning10%Cerebral infarkt, Iskemisk stroke Intracerebral blödning
Subarachnoidalblödning 5%
(blödning från pulsåderbråck, hjärnhinneblödning)
• Är en typ av stroke
• Orsaken skiljer sig från övriga stroke
TIA= Transitorisk ischemisk
attack (”traditionell definition”)
• övergående cirkulationsrubbning i ett
område av hjärnan som leder till
bortfallssymtom
• vanlig duration är 5 – 15 min
• symtomen skall ha gått tillbaka inom 24
timmar
• om kvarstående symtom efter 24 t
cerebral infarkt
Stroke är en en folksjukdom! I Sverige,
• ca 25 000 stroke per år
– Medianålder ca 75 år (hälften är över 75, hälften
under 75 år)
– Medelålder vid insjuknadet:75 år; 73 år för men;
77 år för kvinnor
– ca 20% under 65 år
– Drygt hälften kvinnor
• tredje vanligaste dödsorsak
• vanligaste orsak till invaliditet i vuxen ålder
Antal fall per år:
ca 25000 I Sverige. Ca 3300 I Skåne
Förstagångsstroke i Malmö
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
=<54 55-64 65-74 75-84 85-
Ålder
An
tal str
okefa
ll p
er
år
Kvinnor Män
Stroke, prognos överlevnad/funktion före
införandet av trombolys/trombectomi
Av alla strokedrabbade:
• Ca 1/3: avlider inom två år– (i Sverige mellan 10 och 15% avlider under den första
månaden efter stroke)
• Ca 1/3: får uttalade bestående funktionsnedsättningar
• Ca 1/3: får ”lindriga” eller inga synliga men (förekomst av ”dolda handikapp” dock vanligt)
• Helt återställda?: mellan 0 och 12%
Vårdtider, Malmö 2011 (N= 772)
0
50
100
150
200
250
300
350
< 3 dagar 3 tom 6 dagar 7 tom 13 dagar 14 dagar o mer
Strokerisk efter TIA
Diagnos och behandling
differentialdiagnoser
Plötsligt insjuknande talar för stroke i första hand (>95% diagnostisk säkerhet!)
kan symtomen ändå förklaras av annat än stroke?
• Hypoglykemi?
• Epilepsi med postiktal förlamning?
• MS skov?
• Hjärntumör?
• Migrän, aurafas?
• Subduralhematom? …
Anamnes
Neurologisk
undersökning
NIH-skala
CT, DT, datortomografi
CTangio, CTperfusion
BT, LAB, SAT,
EKG
URAKUT STROKEBEHANDLING:
Rädda hjärnceller!
Vid en iskemisk stroke
dör 1,9 Miljoner nervceller
varje minut
vad händer vid en cerebral infarkt?blodtillförseln upphör i ett område i hjärnan
efter 6 min börjar hjärnceller (neuron) dör pga
energibrist
infarktens kärna bildas
Trombolys (propplösande behandling)
och trombektomi vid hjärninfarkt
• Patienten måste få behandling i
princip senast inom 4½ timmar efter
insjuknandet!- ju fortare desto bättre
dock
• Före behandlingen måste patienten
ha genomgått en CT skalle och
blodprover skall helst vara klara
Neurokirurgi
– Utrymning av
blödning
– Kraniotomi= ”lyfta
på locket”
Nationella riktlinjer
för strokesjukvård.
Socialstyrelsen,
2009
Prio
Vård på strokeenhet 1
Vård på vanlig vårdavd eller med
mobilt team
Icke
göra
ADL, bedöming och träning 3
Vård på teambaserad rehab i
slutenvård
2
Tidig understöd
utskrivning….”hemrehab”
3
… avsnitt E, F, H sidor 75-87
Rehabiliterande insatser första
året efter stroke
3
28
Strokeenhet = Stroke Unit
Evidensbaserad strokevård!• Definition:
specialiserad slutenvård för strokepatienter
• Vetenskapligt bevisad nytta!
• Merparten av alla stroke i Sverige vårdas på strokeenhet
Mycket tyder på SU effekten delvis
beror på…• Tidig bedömning av stroke-konsekvenser
• sväljning
• aspirationsrisk
• vätska och nutrition
• fallrisk….
• Tidig mobilisering
• Tydliga funktions- och aktivitetsmål
• Kommunikation med patient och närstående
Evans A et al.: Can differences in management processes explain different outcome between stroke unit and stroke-team care? Lancet 2001; 358: 1586-
1592
AKUT HJÄRNVÅRD: alla pat
• O2 sat > 95% (syrgas vid behov)
• Temp < 37.5 (Panodil vb)
• Glukos < 10 (Insulin vb)
• Undvik hypoglykemi
• BT ev sänkning om mycket högt BT. Lägre gräns för hjärnblödning. OBS sänk högst 20%
Övervakning: första dygnet minst var 4e timme,
Om inte kan svälja: iv dropp utan glukos; akut sond?
Hyperglykemi och diabetes som
prognostisk faktor vid akut stroke
• hyperglykemi vid insjuknadet
– 40% utan känd diabetes har hyperglykemi
– ökar sjukhusmortaliteten
• diabetes
– Längre sjukhusvistelse
– Kan vara mycket svårt hanterat pga
sväljningsvårigheter
– Sämre outcome
”Basal” omvårdnad på strokepat…
• Utöver allt annat….
Munvård, sväljning, nutrition,
elimination
trycksår- och trombosprevention
Paus, 15 minuter
Pathogenes, hjärninfarkt
Ca 1/3del
Kardiell
emboli
Ca 1/3del
Småkärls-
sjukdom Ca 1/3del
Stor-
kärls-
sjukdom
3 huvud-
typer
av
hjärninfarkt
Kardiell emboli
• Propp från
hjärtats hålrum
Förmaksflimmer
vanligaste orsak
Förebyggande behandling:
antikoagulantia
Åderförkalkning i större kärlutanför hjärnan (i halspulsådern) eller in i hjärnan
Propp från kärl till kärl
StorkärlssjukdomFörebyggande behandling:
•Trombocythämmare
•Operation eller stentning av
halspulsådern om mycket uttalad
förträngning, inom max 2 veckor!
Småkärlssjukdom
•Sjukdom i
Hjärnans små
djupa kärl
lokalt
•Liten infarkt
(<15 mm) i
hjärnans djupa
delar
Förebyggande behandling:
•Trombocythämmare
Pathogenes,
hjärnblödning
• ”Primär”
– Många patienter har hypertoni men ej alla
• Brusten aneurysm (pulsåderbråck) eller
kärlmissbildning
• Ökad blödningsbenägenhet
(blodförtunnande behandling >10%
AKO beh!!, blödarsjuka, leukemi…)
Riskfaktorer för stroke och TIA
De viktigaste Riskfaktorer
För ischemisk stroke :
• Ålder
• Högt blodtryck
• Rökning, Diabetes
• Förmaksflimmer
• Låg fysisk aktivitet
För hjärnblödning :
• Ålder
• Hypertoni
• Rökning
• Behandling med antikoagulantia
Viktigaste riskfaktorer för cerebral infarkt (SOS)
riskfaktor Relativ riskökning Antal stroke orsakade av
riskfaktorn årligen
per 100 000 invånare
Arteriell hypertension 3,5 50-80
Diabetes mellitus 5 20-40
Rökning
Män
kvinnor1,5
2,6
20-30
Förmaksflimmer 5 30-40>70år
Karotisstenos 10 4
Primär och sek prev vid FF
Pest eller Kolera?
Förmaksflimmer och strokerisk
HAS-BLED
Hypertension
≥ 160 mmHg systolic
1 point
Abnormal kidney and/or liver function
1 - 2 points
Stroke 1 point
Bleeding predisposition, anemia
1 point
Labile INR, < 60% in target 1 point
Elderly, ≥ 65 y 1 point
Drugs and/or alcohol 1 - 2 points
I det verkliga livet 1)...CHADS2 - VASC HAS – BLED
Congestive Heart Failure
Hypertension Hypertension
Age ≥ 75 Age ≥ 65
Diabetes
Stroke or TIA or Thromboembolism Stroke
Vascular Disease History (MI, PAD, Aortic Arch Plaque)
Female
Age 65 - 74 Age ≥ 65
Patienter med höga Chads poäng, dvs hög risk för iskemisk
stroke på basis av kardiell emboli har också höga has-bled poäng
dvs hög blödningsrisk
I det verkliga livet 2):
Data från Riks-stroke Malmö 2010
Diagnos Alla pat
Alla med
FF
FF utan Waran
Waran och FF
Waran utan FF
Alla med Waran
I61 (ICH) 98 13 5 8(”Waran-blödningar”)
1(”Waran-blödning”)
9
I63 (IS) 676 199 175”IS, en del av vilka hade kunnat förebyggas om pat hade behandlats med Waran”
24 5 29
Consensus statements for general atrial
fibrillation populations• In most patients, thrombo-embolic rates
without anticoagulation are markedly (five- to
eight-fold) higher than bleeding rates.
Therefore, most patients with AF—including
the majority of patients at high bleeding risk—
are in need of anticoagulant therapy.
• Most patients with a high CHA2DS2-VASC
score would benefit from OAC even if their
bleeding risk is high.
Lip et al., Europace 2011
Diabetes som riskfaktor för stroke
• Ger 2-3 ggr ökad strokerisk ffa hos kvinnor
• Patienter med diabetesfot har högre prevalens
av stroke och TIA
• Ökad risk för både storkärls och
småkärslsjukdom
• Annorlunda pathologisk mekanism?
– Atheroklerotisk angiopati vs. Diabetes mikroangiopati
Förekomst av riskfaktorer hos pat med stroke
diabetiker icke-diabetiker
hypertension 66% 44%
rökning 26% 32%
Hypercholes-
terolemi
31% 20%
IHS 28% 18%
Claudicatio 8% 5%
Trombocyt-
hämmare
Statiner Blodtrycks-sänka
Mål
<140 syst
<90 diast
Iskemisk stroke och TIA
Storkärls- Clopidogrel 75 mgX1
Eller
Trombyl 75 mg x1
Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år
och LDL>2,6)
ACE hämmare
Tiaziddiuretika
Storkärls högrisk Ev Clopidogrel + trombyl Atorvastatin 80mg i plackstabiliserande
syfte
ACE hämmare
Tiazid diuretika
Småkärls- Clopidogrel 75 mgX1
Eller
Trombyl 75 mg x1
Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år
och LDL>2,6)
ACE hämmare
Tiaziddiuretika
Kardiell emboli Warfarin
eller
NOAK
Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år
och LDL>2,6)
ACE hämmare
Tiaziddiuretika
Intracerebral blödning ACE hämmare
Tiaziddiuretika
OCH… diabetes, depression, livsstil
Sekundär prevention,läkemedel
Att förebygga stroke:
Vad kan jag göra själv?
• Sluta röka
• Motionera
• Undvika övervikt
• Hålla saltintaget lågt
• Äta mycket frukt och grönsaker
• Undvika stora mängder alkohol
• Kontrollera blodtrycketom jag är över 45
• Söka läkare om hjärtats rytm är oregelbunden
• …leva lyckligt
Förlopp…
I den skadade delen av hjärnan…
Död hjärnvävnad
” Celler i dvala”
(penumbra)
Hjärnsvullnad
Ärrbildning
I den friska delen av hjärnan…
Hög aktivitet, ’kaos’
Reorganisering
nya kontakter
etableras
nya banor ”ristas in”
Förlopp
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Månader efter stroke
Fö
rbätt
rin
g (
i p
rocen
t)
Paus: 15 min
Lästips…
• Klinisk neurovetenskap. Bo Norrving et al. Liber, 2016
• Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2014;
45: 2160-2236
Recommended