Symptomenkontrolle in der Palliativmedizin

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Symptomenkontrolle in der Symptomenkontrolle in der PalliativmedizinPalliativmedizin

OA Dr. Ernst RupacherOA Dr. Ernst RupacherAbt. fAbt. füür Anr Anäästhesiologie und Intensivmedizinsthesiologie und Intensivmedizin

ZISOP ZISOP –– Zentrum fZentrum füür interdisziplinr interdisziplinääre Schmerztherapie, re Schmerztherapie, Onkologie und PalliativmedizinOnkologie und Palliativmedizin

LKHLKH-- KlagenfurtKlagenfurt

Symptomenkontrolle in der PalliativmedizinSymptomenkontrolle in der Palliativmedizin

• Was ist Symptomenkontrolle ?

– Linderung oder Beseitigung tumor- oder therapiebedingter Beschwerden

• ZIEL = LEBENSQUALITÄT

1. Gastrointestinale Symptome► Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

2. Respiratorische Symptome► Dyspnoe

3. Neuropsychiatrische Symptome► Angst, Verwirrtheit, Depression

4. Urologische Symptome5. Dermatologische Symptome6. Allgemeinsymptome

► Schwäche, Kachexie, „fatigue“, Hyperkalzämie

Übelkeit und Erbrechen

• Ursachen– Gastrointestinal– Chemisch– Zentral– Vestibulär

• Häufigkeit bei fortgeschrittener Tumorerkrankung 40 – 70 % der Patienten

• Gastrointestinal– Magenirritation– Magenüberdehnung– Intraabdominale Tumoren– Peritonealkarzinose– Leberkapselspannung– Intestinale Obstruktion

Chemisch– Opioide– Chemotherapeutika– Toxine– Urämie– Hyperkalcämie

ÜÜbelkeit Erbrechenbelkeit ErbrechenReversible Ursachen der Reversible Ursachen der ÜÜbelkeitbelkeit

Ursache BehandlungHypercalcämie Rehydratation, Bisphosphonate

Infektionen Antibiotika

Erhöhter ICP Dexamethason, Bestrahlung

Magenirritation Ulcus Stop NSAROmeprazol oder H2 Rezeptor AgonistenProstaglandin E2- Analoga

Obstipation Stuhlmechanismus, Laxantien

Angst Psychologische Maßnahmen, Anxiolyse

• Die wichtigsten Antiemetika1. Prokinetische Substanzen: z.B. Metoclopramid2. 5-HT3-Antagonisten: z.B. Ondensatron

Tropisetron3. Neuroleptika: Haloperidol4. Benzodiazepine5. Anticholinergica: z.B. Butylscopolamin6. Cannabis-Präparate: z.B. Dronabinol 2,5% Tropfen

Enterale Obstruktion im Terminalstadium

• Therapie von – Schmerzen– Übelkeit und Erbrechen– Vermeidung von Durst, Hunger– Verminderung der gastrointestinalen Sekretion

• Die Überlebenszeit kann auch ohne Operation mehrere Wochen betragen

DyspnoeDyspnoe

• subjektive Empfindung von Atemnot

• Teufelskreis Atemnot - Angst

DyspnoeDyspnoe

• bei 40 – 60% aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

• bei 80% aller Tumorpatienten in den letzten 24 Stunden vor Eintreten des Todes

Dyspnoe UrsachenDyspnoe Ursachen• pulmonal

– Lungentumore und –metastasen– Pneumonie, Pleuraerguss– Obstruktion, verminderte Compliance, Restriktion– Pulmonale Hypertonie, rez. Lungenembolien

• kardial– Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Koronarsyndrom,

Vitien– Einflussstauung

• andere Ursachen– Aszites, Anämie, Dysproteinämie, Angst (psychogen)– muskuläre Erschöpfung, Fatigue- Syndrom

Dyspnoe DiagnostikDyspnoe Diagnostik

• Anamnese• körperliche Untersuchung• weiterführende Diagnostik nur, wenn

Konsequenzen daraus gezogen werden (z. B. Röntgen, Sono, Labor)

Therapie der DyspnoeTherapie der Dyspnoe

1. soweit möglich und für den Patienten zumutbar kausale Therapie

2. symptomatische medikamentöse Behandlung mit Opioiden und Sedativa

kausale Therapie der Dyspnoekausale Therapie der Dyspnoe

•• Punktion und Drainage eines PleuraergussesPunktion und Drainage eines Pleuraergusses•• Transfusion bei AnTransfusion bei Anäämiemie•• AscitespunktionAscitespunktion•• internistische Therapie von Herzinsuffizienz und internistische Therapie von Herzinsuffizienz und

InfektionInfektion•• Bestrahlung eines VerschlussesBestrahlung eines Verschlusses•• Chemotherapie bei disseminiertem LungenbefallChemotherapie bei disseminiertem Lungenbefall

AllgemeinmaAllgemeinmaßßnahmen bei Dyspnoenahmen bei Dyspnoe

•• Ruhe bewahren!!!Ruhe bewahren!!!•• Patient nicht alleine lassenPatient nicht alleine lassen•• perfekte Lagerungperfekte Lagerung•• „„viel Luftviel Luft““, , „„frische Luftfrische Luft““, , „„dicke Luftdicke Luft““ vermeidenvermeiden•• evtl. Sauerstoffevtl. Sauerstoff

medikamentmedikamentööse Therapie der Atemnotse Therapie der Atemnot

•• OpioideOpioide–– ErhErhööhung der Toleranz gegenhung der Toleranz gegenüüber COber CO22

–– Senkung der Atemfrequenz, ErhSenkung der Atemfrequenz, Erhööhung des Atemzugvolumenshung des Atemzugvolumens–– DDäämpfung der emotionalen Reaktion im limbischen Systemmpfung der emotionalen Reaktion im limbischen System

•• BenzodiazepineBenzodiazepine–– nehmen Angstnehmen Angst

•• CorticosteroideCorticosteroide–– Abschwellen des peritumorAbschwellen des peritumoröösen sen ÖÖdemsdems

•• BronchodilatatorenBronchodilatatoren

NatNatüürlicher Verlauf des Lungenversagensrlicher Verlauf des Lungenversagens

•• Steigende COSteigende CO22 –– Konzentration, BewusstseinstrKonzentration, Bewusstseinstrüübungbung

•• terminale COterminale CO22 –– NarkoseNarkose

•• Patient Patient „„schlschlääft einft ein““

„„Death RattleDeath Rattle““ = Todesrasseln= Todesrasseln

• geräuschvolle Respiration in den letzten Tagen oder Stunden des Lebens, atemsynchron, vor allem expiratorisch

• Hypersekretion aus Trachea und Larynx

• Verlust von Husten- und Schluckreflex

• Cicely Saunders, Textbook of Pain, 1994: „Das häufigste Symptom“

„„Death RattleDeath Rattle““

• Typ I:

Erhöhte Speichelsekretion in den letzten Stunden eines bewusstlosen oder bewusstseinseingetrübten Patienten, bei Verlust des Schluckreflexes.

• Typ II:

Überwiegend bronchiale Sekretion, die über mehrere Tagegebildet wird, in denen der wache Patient durch zunehmende Schwäche unfähig ist, effektiv zu husten.

Bennet M, J Pain and Symptom Manage 1996; 12:229Bennet M, J Pain and Symptom Manage 1996; 12:229

Therapie von Therapie von „„Death RattleDeath Rattle““

• Information der Angehörigen

• Lagerung des Patienten

• Anticholinergika

• eventuell Morphingabe bei Unruhe

AnticholinergikaAnticholinergika

• kompetitive Hemmung der muscarinergen Rezeptoren

• Reduktion der Speichelsekretion, Mundtrockenheit

• Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur

• Reduktion der Peristaltik

• Reduktion der gastrointestinalen Sekretion

• Harnverhalten

• Herz – Kreislauf

• Sedierung

AnticholinergikaAnticholinergika

• Scopolamin: - natürliches Belladonna Alkaloid

- tertiäres Amin

- lipidlöslich

• Glycopyrroniumbromid (Robinul®):

- synthetische quartäre Ammoniumverbindung

- schlecht lipidlöslich

- wirkt nur schwach zentral

- schlecht resorbiert (i.v. bzw. s.c. Anwendung)

Studie 1 (2002)Studie 1 (2002)

Klinische Wirkung von Scopolamin-Hydrobromicum bei terminalen Rasseln (randomisierte,

doppelblinde, placebokontrollierte Studie).

R.Likar, M. Molnar, E. Rupacher, W. Pipam, J. Deutsch, M. MR.Likar, M. Molnar, E. Rupacher, W. Pipam, J. Deutsch, M. Möörtl, J. Baumgartner, N. rtl, J. Baumgartner, N. GrieGrießßinger, R. Sittlinger, R. Sittl

Studie 2 (2006)Studie 2 (2006)

Prospektive klinische Studie Glycopyrroniumbromid (Robinul® ) im Vergleich Scopolamin

Hydrobromicum (Scopolamin s.c./i.v.) in der Behandlung des terminalen Rasselns: doppelblinde,

randomisierte Studie.

R. Likar, E. Rupacher, H. Samonigg, J. Deutsch, W. Pipam, M. WerR. Likar, E. Rupacher, H. Samonigg, J. Deutsch, W. Pipam, M. Wernini

SchlussfolgerungSchlussfolgerung

Scopolamin Scopolamin –– Hydrobromicum in der Dosierung von 0,5 mg Hydrobromicum in der Dosierung von 0,5 mg vierstvierstüündlich verabreicht ist kein ideales Therapeutikum fndlich verabreicht ist kein ideales Therapeutikum füür r den Typ I von terminalem Rasseln.den Typ I von terminalem Rasseln.

Glycopyrroniumbromid 0,4 mg alle sechs Stunden bewirkt Glycopyrroniumbromid 0,4 mg alle sechs Stunden bewirkt eine deutlich steine deutlich stäärkere Verringerung des Todesrasselns als rkere Verringerung des Todesrasselns als Scopolamin Scopolamin –– Hydrobromicum.Hydrobromicum.

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