TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Mục lục

1. Case

2. Giải phẫu3. Nguyên nhân

4. Triệu chứng

5. Chẩn đoán6. Điều trị

CASE• Nam 58 tuổi• Nhập viện do nhồi máu phổi và xơ gan• Tiền sử

– Tiểu đường, tăng huyết áp– Xơ gan được chẩn đoán cách đây 8 năm. Tiền sử uống rượu 1.5 – 2l /ngày (~ 140 –

190g ethanol/ ngày)• Lâm sàng và cận lâm sàng

– Phù chi dưới, cổ chướng– Glucose tăng, bilirubin tăng, GGT tăng, thời gian PT thăng– Siêu âm: gan lách to, xơ gan, cổ chướng– Công thức máu: không cho thấy có xuất huyết tiêu hóa hoặc mắt máu trước khi nhập

viện– Nội soi: PHG (Portal Hypertension Gastrophathy) ở thân và đyá vị

• Sau khi dùng chẹn beta không chọn lọc và ức chế bơm proton, lợi tiểu => cho về

GIẢI PHẪU

• Tĩnh mạch chức phận – chất thu được từ ống tiêu hóa về gan. Không có van, nhiều sợi chun.

• TM lách + TM mạc treo tràng dưới + TM mạc treo tràng trên (TM túi mật, cạnh rốn, vị …)

• Vòng nối:– Vòng nối dưới niêm mạc thực quản– Vòng nối quanh rốn– Vòng nối dưới niêm mạc trực tràng

ÞGiãn vỡ nếu tắc• Dài 6 -10 cm, đk 10 – 12 mm

GIẢI PHẪU

BỆNH HỌC

• Trên 12 mmHg (bình thường 5-10 mmHg)• Các yếu tố quyết định nguy cơ vỡ: – Áp lực trong lòng mạch– Kích thước– Độ dày lớp nội mô

BỆNH HỌCTăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực ở các mao mạch phúc mạc

Cổ chướng

Các nhánh thông của hệ cửa

Phát triển của các kênh bên

Mạch trực tràng Xuất huyết

Giãn TM thực quản

Amoniac và độc tố từ ruột vào tuần hoàn chung

Bệnh não gan

Lách to

Thiếu máu Giảm bạch cầu

Giảm yếu tố đông máu

Xuất huyết

NGUYÊN NHÂN

• Trước gan– Huyết khối tĩnh mạch cửa.– Đè ép từ bên ngoài do ung thư hoặc hạch lympho phì đại

• Sau gan– Tắc nghẽn dòng chảy qua các tĩnh mạch gan qua các thùy gan– Huyết khối của các tĩnh mạch gan, bệnh bít tắc tĩnh mạch, và

suy tim phải nặng• Trong gan

– Tắc nghẽn của dòng chảy trong gan– Xơ gan rượu, mô xơ và các nốt xơ

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN

• Tại gan– Phổ biến nhất: Xơ gan do rượu hoặc virus (HBV,

HCV)– Khác: viêm gan tự miễn, thuốc, xơ gan mật nguyên

phát và thứ phát, xơ hóa đường mật nguyên phát, lắng đọng sắt (hemochromatosis) hay đồng (Wilson), thiếu alpha 1 – antitrypsin, tắc nghẽn TM trên gan

NGUYÊN NHÂN

• Huyết khối tĩnh mạch cửa– Phổ biến: bệnh lý ác tính gan, đường mật, tụy, dạ

dày– Khác: chấn thương, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp,

….– Huyết khối tĩnh mạch lách gây ra thể tăng áp lực

tĩnh mạch cửa phía bên trái

NGUYÊN NHÂN

• Hội chứng Budd-Chiari– Hiếm– Tắc nghẽn TM gan: huyết khối (cấp) hoặc viêm tại

chỗ hay toàn thân (mạn)

BIẾN CHỨNG

• Dãn & vỡ TMBH• Thiếu máu• Rối loạn đông máu• Cường aldosterol• Cổ chướng• Viêm phúc mạc nguyên phát• Hội chứng gan thận• Bệnh lý não

NGUYÊN NHÂN

TRIỆU CHỨNG

• Cơ năng• Thực thể

CƠ NĂNG

• Khó tiêu, chướng bụng, gầy mòn.• Tiêu chảy• Giảm khả năng lao động• Khó chịu, đau – thượng vị, HSP• Chảy máu tái phát• Theo biến chứng:– Xuất huyết tiêu hóa– Đau bụng cấp– Tri giác giảm sút– Thiểu niệu

THỰC THỂ

• Xuất huyết tiêu hóa: – Phân đen, khẳm hoặc máu trong phân.– Nôn máu

• Cổ chướng• Bệnh não do giảm chức năng gan.• Bệnh thận do gan• Lách to• Giảm tiểu cầu, bạch cầu

CẬN LÂM SÀNG

• Xét nghiệm máu• Chẩn đoán hình ảnh• Đo lưu lượng tuần hoàn tĩnh mạch cửa bằng

BSP

Xét nghiệm máu

• Sinh hóa– Albumin giảm, thời gian PT kéo dài: suy tế bào gan– Globulin tăng– AST, ALT tăng nhẹ (< 300 UI/L)– Bilirubin, phosphatase kiềm tăng: tắc mật– Thiếu máu– Giảm bạch cầu, tiểu cầu do cường lách

ĐO LƯU LƯỢNG TUẦN HOÀN BẰNG BSP

• BSP khi qua gan bị giữ lại trong tế bào gan.• Đo lượng BSP sau tiêm ở các thời điểm khác

nhau => lưu lượng máu qua gan

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

• Chụp thực quản• Soi thực quản bằng ống soi mềm• Đo áp lực tĩnh mạch cửa• Chụp cản quang tĩnh mạch cửa• Soi ổ bụng• Siêu âm tĩnh mạch cửa• CT & MRI

CHỤP THỰC QUẢN

• Nếp niêm mạc rối loạn• Hình giãn tm dạng quai vòng vèo• Hình khuyết chuỗi vòng cổ

• Chụp thực quản

SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY

• Giãn TM hoặc búi TM giãn

SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

• Đo áp lực lách• Đo áp lực tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn• Đo áp lực ở xoang gan

CHỤP TĨNH MẠCH CỬA

SOI Ổ BỤNG

SIÊU ÂM

• Tĩnh mạch cửa giãn > 13mm: không đặc hiệu• Dòng chảy hai pha hoặc đảo ngược của tĩnh

mạch cửa (giai đoạn muộn)• Tái thông tĩnh mạch cạnh rốn• Lách to• Tuần hoàn bàng hệ• Cổ chướng• Nguyên nhân tăng áp lực: hầu hết là xơ gan

Siêu âm

Xơ ganLách to

Tái thông tĩnh mạch rốnDịch ổ bụng và xơ gan

Giãn TM rốnGiãn TM rốn

Siêu âm

CT & MRI

Tái thông thương tĩnh mạch cạnh rốnGiãn TM thực quản

MRI

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị xuất huyết tiêu hóa• Điều trị phòng xuất huyết

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT

• Điều trị cấp cứu• Cầm máu

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

• Truyền máu, truyền dịch Hct > 25%• Không nâng HA về bình thường=> tăng nguy

cơ và mức độ chảy máu• Kháng sinh• Nội soi tìm vị trí vỡ

CẦM MÁU• Thuốc co mạch tạng• Qua nội soi

– Chích xơ– Thắt búi TM thực quản

• Tạo shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

• Cầm máu bằng phẫu thuật– Tạo shunt giảm áp: toàn phần, bán phần, chọn lọc– Triệt mạch: cắt lách + phẫu thuật Sujura (triệt mạch toàn bộ bờ cong lớn, 2/3

bờ cong nhỏ, 7 cm cuối của TQ)• Ép vỡ giãn bằng bóng

– Thông Minesota– Thông Sengstaken- Blakemore

ĐIỀU TRỊ PHÒNG TÁI PHÁT

• Thắt búi tĩnh mạch• Chích xơ• Propanolol• Ghép gan

ĐIỀU TRỊ PHÒNG

• Ức chế beta• Thuốc giãn mạch• Chích xơ• Thắt búi giãn• Phẫu thuật