10 Y HỌC SINH SẢN 51

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TRONG THAI KỲ

Nguyên Thi ThuyBệnh viện đa khoa Cao Văn Chí – Tây Ninh

TỔNG QUANMang thai là một quá trình tăng đông, nó có

tất cả các biểu hiện của bộ ba Virchow (thay đổi huyết động điển hình tình trạng ứ trệ tĩnh mạch, rối loạn chức năng – tổn thương nội mô và tăng đông máu). Sự tạo thành sợi fibrin tăng lên, hoạt động tiêu sợi huyết giảm, nồng độ các yếu tố đông máu II, VII, VIII và X đều tăng, giảm sự sản xuất protein S và có sự đối kháng với protein C được hoạt hóa. Kích hoạt đông máu này được biểu hiện bằng tăng prothrombin F1 + 2 và D-dimer. Do đó, mang thai làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism – VTE) gấp 4 – 5 lần so với không mang thai. Hai biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch là huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep venous thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary embolus – PE). Một nghiên cứu đoàn hệ trong khoảng thời gian 30 năm đã phát hiện tỷ lệ mắc VTE tổng thể là 200/100.000 phụ nữ có thai/năm, trong đó DVT phổ biến hơn 3 lần so với PE. Mặc dù hầu hết các báo cáo huyết khối tĩnh mạch có thể xảy ra ở bất kỳ tam cá nguyệt nào trong thai kỳ, nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy nó xảy ra phổ biến hơn trong nửa đầu của thai kỳ.

DVT về cơ bản là hiện tượng xuất hiện cục máu đông, thường xuất hiện trong các tĩnh mạch sâu ở phía dưới chân. Dòng máu khi từ chân di chuyển lên phía trên để trở về tim sẽ cần phải chống lại lực hấp dẫn, lại gặp phải áp lực của bụng đang đè

nặng xuống, cộng với sự thay đổi mạnh mẽ về lượng máu và nội tiết tố theo khuynh hướng đông máu hơn để nhằm bảo vệ bà mẹ mang thai tránh được tình trạng xuất huyết tử cung không kiểm soát là cơ chế chính dẫn đến tình trạng DVT. DVT còn dẫn đến biến chứng lâu dài là hội chứng sau thuyên tắc (Postthrombotic syndrome – PTS). Phần lớn phụ nữ, những người bị DVT trong khi mang thai, phát triển các di chứng từ phù và thay đổi sắc tố da đến huyết khối tái phát và loét.

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA DVT TRONG THAI KỲ Một số tình trạng liên quan đến DVT bao

gồm có tiền sử bệnh tăng đông máu di truyền hoặc mắc phải, tiền sử có huyết khối, hội chứng antiphospholipid, lupus, bệnh tim và bệnh hồng cầu hình liềm.

Jacobsen và cộng sự (2008) báo cáo khi phụ nữ trên 35 tuổi, béo phì và nằm bất động làm tăng nguy cơ bị DVT lên 1,5 lần, nhiễm trùng sau sinh làm tăng nguy cơ huyết khối lên 4 lần.

Jame và cộng sự (2006) cũng tìm thấy mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và huyết khối với một tỷ lệ cao hơn trong giai đoạn sau sinh ở bệnh nhân tiền sản giật.

Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu bao gồm:

– Dị hợp tử V–Leiden.

11Y HỌC SINH SẢN 51

– Đột biến prothrombin G20210A. – Sinh mổ. – Tiền sử sinh non. – Hút thuốc lá. – Thuốc tránh thai có chứa estrogen.

CHẨN ĐOÁN DVTLâm sàngJames AH và cộng sự (2005) báo cáo các triệu

chứng phổ biến nhất của DVT là phù ở 88% phụ nữ mang thai, 79% ở phụ nữ sau sinh và khó chịu tứ chi 79% ở phụ nữ mang thai, 95% ở phụ nữ sau sinh. Các triệu chứng khác bao gồm: đi lại khó khăn 21% ở phụ nữ mang thai, 32% ở phụ nữ sau sinh. Nổi ban đỏ được báo cáo là ở cả hai nhóm. Tỷ lệ DVT ở tĩnh mạch chậu cao hơn trong thai kỳ. Huyết khối ở tĩnh mạch chậu gây ra các triệu chứng như đau bụng, đau lưng hoặc sưng phù toàn bộ 2 chi dưới. Những triệu chứng này có thể bị che lấp vì phù và khó chịu ở thai kỳ bình thường nên khiến cho việc chẩn đoán DVT khi mang thai khó khăn hơn.

Một nghiên cứu cắt ngang của Chan và cộng sự (2009) trên 194 phụ nữ mang thai không có tiền sử huyết khối đánh giá độ tin cậy kiểm tra thể chất để đánh giá nguy cơ DVT bằng 3 biến số. Chan và cộng sự sử dụng L–EFt để dễ nhớ:

– L–Left: triệu chứng ở chi dưới bên trái. – E–Edema: chênh lệch chu vi giữa 2 bắp chân ≥

2 cm. – Ft–First trimest: xuất hiện vào 3 tháng đầu thai kỳ.

Nếu không có bất kỳ triệu chứng nào kể trên thì không chẩn đoán DVT, nếu có 1 triệu chứng thì tỷ lệ DVT là 16%, và khi có từ 2 triệu chứng thì 58% phát triển thành DVT.

Cận lâm sàngXét nghiệm D–dimer không được khuyến cáo

để chẩn đoán DVT trong thai kỳ vì tăng D–dimer là bình thường ở cả thai kỳ không có biến chứng, nó được sử dụng để chẩn đoán DVT ở bệnh nhân không mang thai do giá trị tiên đoán âm tính là 100%. Hiện nay có hai phương pháp không xâm lấn là siêu âm và chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI). Computed tomography scan – CT scan có thể được cân nhắc khi không có MRI nhưng không

được khuyến cáo vì nó liên quan đến phơi nhiễm bức xạ thai nhi và mẹ.

Siêu âm thường quy để chẩn đoán DVT bao gồm kiểm tra trực tiếp cục máu đông bằng hình ảnh thang màu xám, kỹ thuật siêu âm đè ép (Compression Ultrasonography – CUS) và phổ Doppler. CUS nên được thực hiện trong vòng 7 ngày khi xác định bệnh nhân có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ. CUS mạch máu có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 94% trong chẩn đoán DVT ở tĩnh mạch xương đùi. Đối với tĩnh mạch vùng chậu thì khó chẩn đoán hơn vì vị trí ở sâu. Một nghiên cứu của Torkzad và cộng sự ở phụ nữ từ 23 đến 37 tuổi, siêu âm cho tỷ lệ phát hiện DVT vùng chậu là 42% trong khi MRI là 98,5%.

QUẢN LÝ DVTXác định bệnh nhân nào nên điều trị dự phòng

huyết khối luôn là một thách thức, vì trong hầu hết các trường hợp, nguy cơ của thuốc chống đông máu cao hơn lợi ích của nó. Nguy cơ gây chảy máu ở mẹ với heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin – UFH) và heparin có trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH) mà đại diện là lovenox được báo cáo là 2%. Warfarin đại diện cho nhóm đối kháng vitamin K gây quái thai và được FDA phân nhóm loại D khi sử dụng trong thai kỳ.

Quản lý điều trị dự phòng phụ thuộc vào việc xác định những phụ nữ có nguy cơ huyết khối tăng lên và định lượng chính xác nguy cơ này. Ngưỡng khuyến cáo dự phòng sau sinh thấp hơn so với dự phòng trước sinh do thời gian điều trị ngắn hơn (tối đa 6 tuần), và nguy cơ DVT trung bình cao hơn sau sinh. Sau sinh có thể sử dụng warfarin an toàn hơn ngay cả khi mẹ đang cho con bú (không bài tiết qua sữa mẹ). Sự phân bố của DVT tương đối như nhau trong các tam cá nguyệt cho thấy rằng khi điều trị dự phòng trước sinh được bảo đảm, nên bắt đầu sớm trong ba tháng đầu. Trong khi mang thai, tiền sử có DVT hoặc bệnh lý huyết khối di truyền hay mắc phải được xác định là nguy cơ quan trọng nhất. Nguy cơ thậm chí còn cao hơn nếu kèm theo tuổi mẹ > 35 tuổi hoặc thêm các yếu tố độc lập khác kèm theo như béo phì, bất động, chưa sinh lần nào, đa

12 Y HỌC SINH SẢN 51

thai hoặc có hút thuốc lá (chủ động hoặc thụ động).Dargaud và cộng sự (2017) đã đề xuất sử dụng

thang điểm Lyon như một phương tiện để cung cấp một quy trình hợp lý thực hiện điều trị dự phòng

huyết khối trước sinh an toàn và hiệu quả ở những phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc DVT cao. Điểm số Lyon đánh giá nguy cơ VTE theo ba thông tin chính: tiền sử của VTE trước đó, các dấu hiệu huyết

Bảng 1. Điểm số Lyon đánh giá nguy cơ của Dargaud và cộng sự (2017).

Yếu tố nguy cơ Huyết khối tĩnh mạch Điểm

Tiền sử VTE Tiền sử VTE liên quan đến mang thai (xảy ra trong thời kỳ trước sinh) hoặc huyết khối tĩnh mạch não lúc nhỏ hoặc lúc trưởng thành

6

PE tự phát hoặc estrogen gây ra DVT đoạn gần 3

Yếu tố nguy cơ thoáng qua gây DVT đoạn gần 2

Tự phát hoặc estrogen gây ra DVT ở bắp chân 2

Yếu tố nguy cơ thoáng qua gây ra DVT bắp chân 1

Nếu tiền sử cá nhân có VTE Tiền sử VTE tái phát 3

Huyết khối tĩnh mạch còn lại với các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng sau thuyên tắc.

3

Tiền sử VTE gần đây < 2 năm 2

Huyết khối Đột biến đồng hợp tử, các yếu tố nguy cơ gây huyết khối kết hợp, thiếu hụt protein C – protein S, đột biến dị hợp tử F5 – G1691A, đột biến dị hợp tử F2 – G20210A.

1

Không phát hiện huyết khối nhưng tiền sử gia đình bị VTE tái phát nặng 1

Các yếu tố nguy cơ khác Nghỉ ngơi tại giường, nằm bất động 2

Song thai 1

Tuổi > 35 1

BMI > 30 1

Khuyến cáo được đề xuất: điểm < 3: không điều trị dự phòng trước sinh, 3 – 5 điểm: LMWH bắt đầu từ ba tháng cuối, ≥ 6 điểm: bắt đầu trong ba tháng đầu.

Bảng 2. Liều khuyến cáo của UFH và LMWH từ khuyến cáo của ACCP 2012.

Liều điều chỉnh UFH UFH tiêm dưới da mỗi 12 giờ

LMWH dự phòngVí dụ, dalteparin 5.000 U tiêm dưới da/24 giờ, tinzaparin 4.500 U tiêm dưới da/24 giờ, nandroparin 2.850 U tiêm dưới da/24 giờ hoặc enoxaparin (lovenox) 40 mg tiêm dưới da/24 giờ. Ở mức giới hạn của trọng lượng cơ thể, có thể cần phải điều chỉnh liều.

LMWH liều trung bình Ví dụ, dalteparin 5.000 U tiêm dưới da/12 giờ hoặc enoxaparin 40 mg tiêm dưới da/12 giờ

Điều chỉnh liều LMWHĐiều chỉnh theo cân nặng hoặc tổng liều điều trị được cho mỗi lần trong ngày.Ví dụ, dalteparin 200 U/kg hoặc tinzaparin 175 U/kg một lần mỗi ngày hoặc dalteparin 100 U/kg mỗi 12 giờ hoặc enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ

13Y HỌC SINH SẢN 51

khối đã biết và yếu tố nguy cơ thuộc thai kỳ hiện tại.Hiệp hội Nội khoa – Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)

và Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo dự phòng bằng LMWH cho tất cả phụ nữ mang thai có tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối đã được ghi nhận cũng như cho những phụ nữ có tiền sử nhiều đợt (> 2) bị DVT. Không có sự đồng thuận về liều lượng lý tưởng nên là bao nhiêu, khuyến cáo là dùng liều dự phòng, liều trung bình hoặc điều chỉnh (Bảng 1).

Có hai phương pháp mới đang được nghiên cứu trong điều trị trị liệu cũng như dự phòng cho DVT nếu như thuốc uống không hiệu quả hoặc có chống chỉ định dùng thuốc được tổng quan bởi Paola devis và cộng sự (2017) là màng lọc tĩnh mạch chủ dưới và ống thông dược lý tiêu sợi huyết (Pharmacomechanical catheter directed thrombolysis – PCDT). Cả hai phương pháp đều được báo cáo với tỷ lệ biến chứng gây chảy máu là 1,7% đối với PCDT và biến chứng tắc nghẽn bộ lọc là 2,7% đối với màng lọc tĩnh mạch chủ dưới.

CHUYỂN DẠ VÀ SAU SINHNhiều thai phụ có thể chuyển dạ trong lúc đang

điều trị thuốc chống đông. Hầu hết bệnh nhân không bị tăng chảy máu khi chuyển dạ. Việc ngừng tạm thời thuốc chống đông nhằm mục đích giảm nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc cột sống khi gây tê. Bệnh nhân có thể được chuyển đổi từ LMWH sang UFH tiêm dưới da sau 36 tuần hoặc sớm hơn nếu dự kiến sinh sớm.

Sau khi sinh, việc sử dụng thuốc chống đông có thể bắt đầu lại sau 4 – 6 giờ sau sinh ngả âm đạo hoặc 6 – 12 giờ sau sinh mổ. Cả heparin và warfarin đều được coi là an toàn khi cho con bú. Không có bằng chứng nào cho thấy trẻ bú mẹ có sử dụng chống đông có xuất hiện giảm đông máu. Bệnh nhân có thể bắt đầu lại bằng thuốc chống đông đang sử dụng hoặc bằng warfarin. Tuy nhiên, khuyến cáo trước khi muốn chuyển sang warfarin, nên sử dụng heparin trong ít nhất 4 – 5 ngày và dùng warfarin liều thấp. Paralka cùng cộng sự (2011) báo cáo tỷ lệ xuất huyết hàng năm liên quan đến warfarin là 2 – 5%.

Và nên nhớ rằng việc sử dụng thuốc chống đông liên quan đến yếu tố đông máu nên cần xét nghiệm

các yếu tố đông máu, số lượng tiểu cầu trong quá trình điều trị với thuốc chống đông.

MỘT SỐ KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH LÂM SÀNG TRONG QUẢN LÝ DVT

– Để chấn đoán DVT, khuyến cáo dùng siêu âm, đặc biệt là CUS, nên lặp lại ít nhất mỗi 7 ngày nếu kết quả lần siêu âm ban đầu âm tính. Đối với mỗi lần kiểm tra, toàn bộ chiều dài của hệ thống tĩnh mạch từ chậu ngoài đến tĩnh mạch khoeo phải được thấy rõ và thực hiện thao tác ép từ tĩnh mạch đùi đến tĩnh mạch khoeo (IIB).

– Khuyến cáo dùng LMWH để dự phòng và điều trị DVT thay vì UFH (IB).

– Đối với những phụ nữ có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên cận lâm sàng về hội chứng antiphospholipid và lâm sàng sẩy thai 3 lần liên tiếp trở lên được khuyến cáo sử dụng acetylsalicylic liều thấp hoặc acetylsaliccylic liều thấp phối hợp với LMWH (IC).

– Những phụ nữ viêm tắc tĩnh mạch nông có nguy cơ DVT thấp và những phụ nữ đòi hỏi kiểm soát triệu chứng được khuyến cáo theo dõi đơn lẻ. Nên theo dõi lâm sàng những phụ nữ này từ 7 – 10 ngày và lặp lại CUS 1 tuần 1 lần (IA).

– Đối với thai phụ điều trị bằng LMWH nên kiểm tra số lượng tiểu cầu ban đầu và lặp lại 1 tuần sau đó nhằm kiểm tra việc heparin gây giảm tiểu cầu (IIIC).

– Thai phụ có DVT ở đoạn gần chân cấp tính, việc sử dụng vớ ép có thể cân nhắc cho việc giảm triệu chứng trước khi sinh và sau khi sinh (IIIC).

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. ACOG Practice Bulletin No. 196 Summary: “Thromboembolism in Pregnancy”.

Obstet Gynecol 2018; 132: 243.2. Chan WS, Lee A, Spencer FA, Crowther M, Rodger M, Ramsay T. Predicting deep

venous thrombosis in pregnancy: out in "LEFt" field?. Ann Intern Med. 2009 Jul 21. 151(2):85-92.

3. Croles FN, Nasserinejad K, Duvekot JJ, Kruip MJ, Meijer K, Leebeek FW. “Pregnancy, thrombophilia, and the risk of a first venous thrombosis: systematic review and bayesian meta-analysis”. BMJ. 2017 Oct 26. 359.

4. Dargaud Y, Rugeri L, Fleury C, et al. Personalized thromboprophylaxis using a risk score for the management of pregnancies with high risk of thrombosis: a prospective clinical study. J Thromb Haemost2017;15: 897-906.

5. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM: “Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium--a register-based case-control study.” Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb; 198(2):233.e1-7.

6. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ “Thrombosis during pregnancy and the postpartum period”. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jul; 193(1): 216-9.

7. Paola Devis: “Deep venous thrombosis in pregnancy: incidence, pathogenesis and endovascular management”. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 Dec; 7(Suppl 3): S309–S319.

8. Paralkar VR, Rubin RN. Anticoagulation: An Update for Primary Care Consultant. 2011; 51(10).