View
242
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
1
TC
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Şef. Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK
Karaciğer lezyonlarının benign malign ayrımında PET benzeri kontrasta sahip MR difüzyon görüntülerinin değeri
Radyoloji Uzmanlık Tezi Dr. Nilüfer ANADOL İstanbul – 2007
2
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimin boyunca bilgi ve deneyimlerimden yararlandığım sayınhocalarım 1. Radyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK’a, 2. Radyoloji Klinik Şefi Uzm. Dr. Zeki KARPAT’a mesleki yönde gelişmemizde büyük katkıları olan Şef. Muavini Uzm. Dr. Ayhan ÜÇGÜL’e, klinik çalışmalarım ve tezimin hazırlanması esnasında zor anlarımda sabır ve hoşgörüleri ile destek olan ve bana yol gösteren tüm 1. ve 2. radyoloji klinik uzman hekimlerine, beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım, tüm hemşire ve teknisyen arkadaşlarıma, her türlü eğitim ve öğretim imkanı sunarak her zaman bana destek olan güç veren aileme teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Nilüfer ANADOL
3
Giriş ve Amaç 2 Genel Bilgiler 3 Karaciğer embriyolojisi 3 Karaciğer Histolojisi 4 Karaciğer Anatomisi 5 Karaciğer Bağları5
Karaciğer Lobları 6
Karaciğer Segmentleri ve Subsegmentleri Karaciğer Kanlanması 10 Karaciğer Lenf Drenajı 11 Karaciğer İnnervasyonu 12
Fokal Karaciğer Kitleleri 12 Karaciğerin Görüntüleme yöntemleri 27 Gereç ve yöntem 41 Bulgular 42 Tartışma 46 Kaynaklar 48
GİRİŞ VE AMAÇ
4
Karaciğer görüntülemede Manyetik Rezonans Görüntüleme’nin (MRG) önemi gün
geçtikçe artmaktadır. Özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG) gibi
diğer modalitelerin yetersiz kaldığı vakalarda MRG, patolojik dokunun saptanması,
karakterizasyonu ve çevre doku ile ilişkisinin gösterilmesinde büyük avantajlar
sağlamaktadır.
Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG); hücre organizasyonu, mikrostrüktürü ve
mikrosirkülasyonu gibi dokuların biyofizik özellikleri hakkında bilgi verir. Su
moleküllerinin diffüzyon özelliklerine dayanarak noninvaziv olarak biyolojik dokuların
karakterizasyonunu sağlar.
DAG, ilk kez nöroradyolojide kullanılmaya başlanmıştır. Hızlı görüntüleme
sekanslarının geliştirilmesi sayesinde solunumsal, kardiyak ve peristaltik hareketlerin
oluşturduğu artefaktlar azaltılmış ve DAG abdominal patolojilerde de kullanılmaya
başlanmıştır ve malign tümörlerin değerlendirilmesinde giderek önem kazanmaktadır
(89,90).
Takahara ve arkadaşları signal-to-noise oranları (SNO) iyileştirilmiş DAG
tekniğinin daha iyi görüntü verebileceğini önerdiler (91). Bu görüntülerin kontrastının
ters çevrilmesi PET’in kontrast karakteristiğini andıran siyah-ve-beyaz görüntülerin
oluşmasını sağladı.
Bu çalışmada karaciğerde yer kaplayan kitle lezyonların benign ya da malign
olarak ayrımında yüksek b değerli DAG görüntülerinin kontrastları ters çevrildikten
sonra (PET-benzeri görüntüler) görsel olarak değerlendirilmesinin tanıya katkısını
araştırmayı amaçladık.
5
GENEL BİLGİLER
Karaciğerin Embriyolojisi
Karaciğer ve pankreas taslakları intrauterin hayatın 3. haftasına doğru belirir. İlk
taslak primitif barsak epitelinde görülen halka şeklindeki bir belirtidir. Buna
“hepatopankreatik halka” denir.
Hepatopankreatik halkada biri ventral, biri dorsal, ikisi de ventrolateral olmak üzere
dört taslak belirir. Bunlardan epitelyum kalınlaşması şeklinde beliren ventral taslak
karaciğer aittir. Bu bilateral ve simetrik kalınlaşmış barsak parçasına lamina hepatica
denir. Bu lamelin ventral duvarının derinleşmesiyle “Diverticulum Hepaticum” oluşur.
Burası da erkenden iki kısma ayrılır:
1) Pars hepatica (kranyal kısımdan)
2) Pars sistika (kaudal kısımdan)
Pars hepatikadan bir süre sonra, ince epitelyal hücre kordonları mezenkim dokusu
içine uzanırlar. Buradaki mezenkim dokusu “ductus omphalo-mesentericea” ile
diafragma arasında mezenkim dokudur ki, ileride bu mezenkim dokudan karaciğerin
ventral askısı gelişir. Gelişmekte olan epitelyal yapının aralıklarında mezenkim
dokusundan karaciğer sinüzoidlerinin ilk taslağı oluşur.
Karaciğer hücre kordonları başlangıçta birbirleriyle anastomozlar yapan hücre
toplulukları şeklindedir. Sonraları içinde bulundukları mezenkim tarafından lobulus
denilen ufak topluluklar şeklinde sınırlandırılırlar. Bu lobulusların etrafında portal
dolaşıma ait ufak venler, ortasında ise toplayıcı venler aracılığıyla v. hepatica’ya dökülen
v. centralis oluşmaktadır.
Kordonların çoğalması başlangıçta simetriktir. Gelişim ilerledikçe sağ lobulusun
büyümesi hızlanır.
İntrauterin veya fetal gelişimin onuncu haftasında karaciğer ağırlığı ortalama fetal
ağırlığın %10’u kadardır. Bu içerdiği çok sayıda sinüzoidler ile fetal hayattaki
hemopoetik fonksiyondan ileri gelmektedir.
İntrauterin hayatın beşinci ayına doğru karaciğerdeki kan yapımı en yüksek düzeye
ulaşır, bundan sonra doğuma kadar gittikçe azalarak devam eder. Doğumda karaciğerde
ancak birkaç kan adacığına rastlanır ve karaciğerin ağırlığı yeni doğanın vücut ağırlığının
%5’ine kadar düşer (6,8).
6
Karaciğerin Histolojisi
Karaciğeri saran “tunika fibroza” veya “Glisson kapsülü” ismini alan zar karaciğer
içerisine girerek organı küçük lobüllere ayırır. Karaciğer lobülleri (hepaton) longitüdinal
kesitlerde poligonal şekilde görülür. Lobüllerin yüksekliği yaklaşık 2mm’dir.
Lobüllerin birbiri ile temas ettiği yerlerde geniş üçgen şeklinde bağ dokusu sahaları
bulunur. Buraya Glisson Üçgeni, Kiernan Aralığı veya Porta Mesafesi denir. Burada
arter, ven ve safra kanalı beraber seyreder (portal triad). Bunlar A. interlobularis, V.
portanın ince dalı olan olan V. interlobularis ve duktus interlobularistir.
Kiernan aralıklarında bulunan v. interlobularisten çıkan venler hücre kordonları
arasındaki mesafeyi doldurduğu gibi lobulus içerisinde birbirleriyle anastomozlaşarak
v.sentraliste toplanırlar.
Lobulusun venlerine karaciğer sinozoidleri denilmektedir. Sinüzoidlerin
duvarlarında retikuloendotelial sistemin unsurları olan endotel ve kupffer hücreleri
vardır. Hücrelerin meydana getirdiği dizelerde sinüzoidler arasında ince kapiller aralık
vardır. Buna “Disse Mesafesi” denir.
portal area branch or hepatic artery
branch of
hepatic portal vein
bilier duct
sinusoids
central vein
liver cells
Şekil 1: Karaciğer histolojisi
Hücre kolonlarının içinde, duvarları hücrelerin birbirine bakan yüzlerinden oluşan
ince kanalcıklar bulunur. Bunlara kanaliküli biliferi denilir. Bu kanalcıklar hücrelerin
7
salgıladığı safrayı taşırlar. Bu kanalcıklar birleşerek duktuli biliferi adını alırlar. Bunların
da birkaç tanesi birleşerek duktus interlobularis olarak Kiernan aralıklarında bulunurlar.
Karaciğerin Anatomisi
Karaciğer yumuşak esnek bir organ olup, abdominal kavitenin üst kısmında,
diyafragmanın hemen altında yerleşir. Karaciğerin büyük kısmı kemik ve kıkırdak
kaburgaların altında bulunur ve diyafragma karaciğeri plevra, akciğerler, perikardium ve
kalpten ayırır. Karaciğerin konveks üst yüzü (facies diafragmatika) diafragma kubbesinin
alt yüzünün şekline uyar. Facies visceralis veya arka alt yüz komşu organlara uygun şekil
alır ve bu yüzden şekli düzensizdir. Bu yüz özofagusun pars abdominalisi, mide,
duodenum, fleksura koli dekstra, sağ böbrek, glandula suprarenalis dekstra ve safra
kesesi ile temas halinde bulunur.
Karaciğerin ağırlığı genellikle erkeklerde 1.4 – 1.8 kg, kadınlarda 1.2 – 1.4 kg olup,
1.0 – 2.5 kg arasında değişkenlik gösterir.
Karaciğerin bağları:
Karaciğeri örten periton yaprakları komşu organlara ve diafragmaya atlarken bir
takım bağlar yaparlar:
1-) Ligamentum Coronarium Hepatis: Karaciğerin arka yüzünde bulunur.
Karaciğerin facies diafragmatika ve facies visceralis’ini örten peritoneum yapraklarının
diafragmaya atlaması ile meydana gelir. Karaciğerin bu iki peritoneum yaprağı arkasında
kalan arka yüzü diafragmaya bağ dokusu ile sıkıcı tutunmuştur.
2-) Ligamentum Triangulare Dekstrum: Ligamentum coronarium hepatisin iki
yaprağının birleşmesinden meydana gelen bu bağ karaciğerin arka yüzünü diafragmaya
bağlar.
3-) Ligamentum Triangulare Sinistrum: Ligamentum coronarium hepatisin iki
yaprağının birleşmesinden meydana gelen bu bağ karaciğerin sol ucunu diafragmaya
bağlar.
4-) Ligamentum Falciforme Hepatis: Periton göbekten yukarı doğru giderken,
göbekten karaciğerin alt yüzüne giden ligamentum teres hepatis’i sararak ligamentum
falciforme hepatisi yapar. Tabanı ligamentum teres hepatis’de, üst ve alt iki kenarı vardır.
Üst kenarında iki periton yaprağı diafragmanın alt yüzünü, alt kenarında iki periton
yaprağı ile karaciğerin facies diafragmatikasını örter. Karaciğerin facies
8
diafragmatikasını örten periton arkada ligamentum coronarium hepatisin üst yaprağını,
yanlarda ise ligamentum triangulare dekstrum ve sinistrumu yaparak diafragmanın alt
yüzüne atlar.
5-) Omentum Minus: Karaciğerin facies visceralisini örten periton, porta hepatitse
iki yaprak halinde sırt sırta gelerek midenin küçük kurvaturu ve duodenumun birinci
parçasına giderek omentum minusu meydana getirir. Omentum minusun iki parçası
vardır:
a) Porta hepatis’ten midenin küçük kurvaturuna giden Ligamentum
Hepatogastrikum: Bu ligamentin gergince, kalın ve midenin kadiak parçasına yakın olan
sol bölümüne Portio Tensa Hepatogastrica, gevşekçe olan sağ bölümüne Portio Flaccida
Hepatogastrica adı verilir.
b) Porta hepatisten duodenumun birinci parçasına giden Ligamentum
Hepatoduodenale: Bu ligamentin iki yaprağı arasından V. Porta, A. Hepatica propria,
ductus koledekus ve sinirleri geçer.
Karaciğerin Lobları:
1) Sağ lob: Karaciğerin en geniş ve kalın lobudur. En önde impressio colica, biraz
bunun arasında impressio renalis, daha arka ve biraz solda impresiso suprarenalis
bulunur.
2) Sol lob: Sağ loba nazaran daha ince ve dardır. Bu lobun ortasında impressio
gastrica, en arka kısmında impressio esophagea bulunur.
3) Quadrat lob: İnferior yüzdedir. Önde karaciğerin inferior sınırı, solda
ligamentum teres fissürü, arkada porta hepatis, sağda safra kesesinin yerleştiği fossa ile
çevrilidir.
3) Caudat lob: Posterior yüzde yerleşmiştir. Önde porta hepatis, sağda vena kava
inferior (VCİ), solda ligamentum venozum fissürü ile sınırlıdır.
9
Şekil 2: Karaciğer anatomisi
10
Karaciğerin Segment ve Subsegmentleri:
Gole Smith & Woodborne fonksiyonel karaciğer klasifikayonunu üç major hepatik
ven dağılımına göre yapmaktadır. Buna göre karaciğer üç loba ayrılmıştır (sağ, sol ve
kaudat lob). Sağ hepatik ven, sağ lobun anterior ve posterior segmentlerini ayırır. Orta
hepatik ven sağ lobu sol lobdan ayırır. Sol hepatik ven ve falsiform ligament sol lobun
medial ve lateral segmentleri arasında yer alır. Karaciğer tümörlerinin tedavisinde,
özellikle evre I ve II hepatosellüler karsinomda tümör eksizyonu veya segmenter /
subsegmenter cerrahinin uygulanması nedeniyle bu lezyonların Ultrasonografi (US) ve
bilgisayarlı tomografi (BT) ile kesin lokalizasyonun yapılması gerekmektedir. Bunun için
lezyonların yukarda belirtilen loblara veya segmentlere göre dağılımının belirtilmesi her
zaman yeterli olmamaktadır. Karaciğerin cerrahi anatomisi karaciğerin vasküler
iskeletine göre tanımlanmaktadır. Couinaud ve Bismuth portal ve hepatik venlerin
dallanmasını esas alarak karaciğeri segmentlere ve subsegmentlere ayırmışlardır.
Karaciğerin buna göre 1 segment ve 8 subsegmenti mevcuttur. Kaudat lob segment I’dir.
Diğer subsegmenterler üç ayrı dikey düzlem ile belirlenir. Segment I haricindeki tüm bu
segmentler daha sonra sağ ve sol ana portal dallar düzeyinden geçen bir yatay düzlem ile
superior ve inferior subsegmentlerine ayrılır. Böylece karaciğerin üç dikey ve bir yatay
düzlem tarafından oluşturulan II, III, IVa, IVb, V, VI, VII ve VIII olarak sıralandırılan
sekiz subsegmenti ve bir segmenti (segment I) tanımlanır. Bu segmentler karaciğerin
koronal planında saat yönünde, kaudalden kraniale bakışında VCI’dan saat yönünün
tersine numaralandırılmıştır (10, 11, 12, 13, 14).
11
Şekil 3, 4: Karaciğer segmentleri
12
GOLD SMİTH & WOODBURNE KLASİFİKASYONU
Kaudat lob
Sol lob: lateral segment
medial segment
Sağ lob: anterior segment
posterior segment
COUINAUD/BISMUTH KLASİFİKASYONU
1 Kaudat lob
2 Sol lateral superior subsegment
3 Sol lateral inferior subsegment
4a Sol medial superior subsegment
4b Sol medial inferior subsegment
5 Sağ anterior inferior subsegment
6 Sağ posterior inferior subsegment
7 Sağ posterior superior subsegment
8 Sağ anterior superior subsegment
Karaciğerin Kanlanması:
Arterler
Trunkus coelicausun bir dalı olan A. hepatica propria, porta hepatise girerken
ramus dexter ve ramus sinister olarak uç dallarına ayrılır.
13
Venler
V. porta hepatis, arterlerin arkasında porta hepatise giren ramus dexter ve ramus
sinister olarak uç dallarına ayrılır. Vv. hepaticea (üç veya daha fazla) karaciğerin arka
yüzünden çıkarlar ve VCİ’a dökülürler.
Karaciğer içindeki kan dolaşımı:
Karaciğere kan taşıyan damarlar A. hepatika propria (%30) ve V. porta hepatis
(%70) tir. V. porta hepatis gastrointestinal kanaldan emilen sindirim ürünlerinden zengin
venöz kan getirirken, A. hepatika propria karaciğere oksijenlenmiş kan getirir. Arteryel
ve venöz kan, karaciğer sinüzoidleri aracılığıyla her bir lobüli hepatisin vena centralisine
iletilir. V. Centralisler, Vv. hepaticea dextrae ve Vv. hepaticea sinistrae’ya dökülürler.
Vv. hepaticea, karaciğerin arka yüzünden çıkarak doğrudan VCİ’a açılır.
Şekil 5: Karaciğer kan dolaşımı
Karaciğerin Lenf Drenajı:
Karaciğer büyük miktarda lenfa üretir (bütün vücut lenfinin1/3 – ½ si). Lenf
damarları karaciğeri terk ederek porta hepatis’te bulunan çok sayıda lenf düğümlerine
(nodi lenfatici hepatici) girer. Efferent damarlar nodi lenfatici coeliaci’ye geçer. Az
sayıdaki lenf damarları ise diafragma yoluyla area nuda’dan nodi lenfatici mediastinalis
posteriorese gider.
14
Karaciğerin İnervasyonu:
Plexus coeliacustan (plexus coeliacus sempatik liflerini N. Splanchnici’ den,
parasempatik liflerini sağ ve sol N. Vagus’tan ve N. Pherenicus’tan alır) ayrılan sinir
lifleri plexus hepatikusu meydana getirirler ve bu plexustan çıkan sinir lifleri de
karaciğere giden damarların çevresinde karaciğerin içine girerek karaciğer hücrelerine
kadar giderler.
Karaciğerde izlenen varyasyonlar:
Reidel lobu; dil benzeri sağ lobun kaudal bir uzantısı olup tipik olarak sağ böbrek
alt polünden daha aşağı seviyelere uzanır. En çok kadınlarda görülür.
Karaciğer parankimi oldukça yumuşak olup komşu yapı ve kitleler parankimi
kolayca komprese eder. Diyafragma yaprakları karaciğer diyafragmatik yüzeyini
aksesuar fissürlere sebep olacak şekilde çentik oluştururlar.
FOKAL KARACİĞER KİTLELERİ:
Fokal karaciğer kitlelerinin Moss’a göre sınıflandırılması aşağıda verilmiştir:
1 – Konjenital
a. Unifokal kist (soliter veya basit kistler).
b. Polikistik karaciğer hastalığı
2 – Neoplastik
a. Primer Benign
- Hemanjiom.
- Fokal nodüler hiperplazi
- Adenom
- Mezodermal tümörler (lipom, hamartam vs.).
b. Primer malign
- Hepatoselüller karsinom
- Kolanjiokarsinom.
- Lenfoma
- Mezodermal tümörler (sarkom vs.)
c. Metastatik tümörler
3– Enflamatuar
15
a. Piyojenik abse
b. Parazitik enfeksiyon
c. Fungal abse
4– Travmatik
a. Hematom
b. Biliyoma
c. Arteriyo-venöz fistül
d. Psödoanevrizma
KONJENİTAL GRUP
Basit Karaciğer Kisti
Konjenital basit kistler embriyolojik kökenli olup en sık kadınlarda 5. ve 7.
dekatlarda görülür. USG ve BT tetkiklerinin görüntüleme alanına girmesi ile basit kist
görülme insidansı %4.65 olarak belirlenmiştir (15).
US’da anekoik düzgün ve ince duvarlı, arka duvarda yankı birikimi gösteren
lezyonlar olarak izlenir. Kist içinde hemoraji ve enfeksiyon geliştiğinde internal
ekojeniteler, septasyonlar ve kist duvarında kalınlaşma görülebilir.
BT’de boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen homojen,
sınırları net olarak belirlenen oval veya yuvarlak düşük attenüasyon değerlerine sahip,
ince düzgün duvarlı, internal yapılar içermeyen kitle lezyonu olarak görülür. Kistlerin
attenüasyon değerleri 0 ile 15 HÜ arasındadır.
MRG’de T1 ağırlıklı imajlarda (T1AI) hipointens, T2 ağırlıklı imajlarda (T2AI)
homojen hiperintens olarak izlenir. Hemanjiom ve bazı metastazlarda T2AI’da benzer
sinyal özelliği gösterebilmektedir. Sıvının protein içeriğindeki artışa bağlı olarak bazen
T1 spin-eko (SE) sekanslarda arada sinyal intensitesi göstererek solid kitle lezyonları
taklit edilebilir. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası arteriyal, portal-venöz ve geç fazlarda
alınan T1AI’larda lezyonun kontrast madde tutmaması kist lehine anlamlıdır.
Polikistik Karaciğer Hastalığı
Erişkin tip otomozal dominant polikistik böbrek hastalığı olan vakalarda
ekstrarenal tutulumun en fazla olduğu organ karaciğerdir (%50). İntrahepatik safra
kanallarının defektif gelişimine bağlı olduğuna inanılmaktadır. Kadınlarda 2 kat daha
fazla ve 5-8. dekatlarda daha sıktır. Kist sayısı bir, iki veya sayılmayacak kadar fazla
16
olabilir. Bir lobda lokalize olabilirler veya diffüz olarak tüm karaciğer parankimini
tutabilirler. Otomozal dominant polikistik böbrek hastalığında izlenen böbrek kistlerinin
aksine, karaciğerde izlenen bu kistlerde kanama eğilimi yoktur. Kistler arasındaki hepatik
parankim normaldir.
NEOPLASTİK GRUP (Benign tümörler)
Hemanjiom
Hemanjiom karaciğerin en sık rastlanan benign tümörüdür. Otopsilerde %4
oranında görülür (15). Bütün yaş gruplarında görülmekle birlikte erişkinlerde ve
kadınlarda daha sıktır. Genelde unifokal, %10 – 33 oranında multipdir.
Bu tümörler genelde iki tiptir: Kapiller hemanjiomlar 2 cm’den küçük, kavernöz
hemanjiomlar 3-5 cm ve daha büyük lezyonlardır.
USG’de lezyon tipik olarak 3 cm’den küçük, iyi sınırlı homojen ve hiperekoiktir.
Hiperekojenite kavernöz sinüs duvarları ve içinde biriken kan nedeniyledir. Posterior
akustik eko artışı anjiografideki hipervaskülarite ile uyumludur. %58-73’ü homojendir
(16,17,18). Büyük lezyonlar santralde fibröz kollajen skara veya büyük vasküler
boşluklara bağlı olarak heterojen izlenirler ve yine bu nedenle santralde hipoekoik foküs
bulunur. Bu paternler metastazlarda da izlenebileceğinden bazen ayrım yapılması
mümkün olmayabilir (19).
Renkli Doppler incelemede (RDUS), hemanjiomlarda kan akım sinyallerin
belirlenmesi güçtür. Eğer kan akım sinyalleri saptanırsa lineerden ziyade punktat
özelliktedir.
BT’de, kavernöz hemanjiomlar yaklaşık 20-25 HU dansitesinde, sınırları belirgin,
kontrastsız kesitlerde etraf karaciğer dokusundan daha düşük dansiteli lezyonlardır.
Kontrast madde verildikten sonra lezyonun periferinde erken arteriyel fazda nodüler ve
papiler tarzda kontrast tutulumu olur. Kontrast tutulumu çoğu hastada lezyon hilusuna
doğrudur. Arteriyel fazda hipodens alanın santral kesiminde kontrast tutulumu olmaz.
Erken fazda dansite değerleri gittikçe artarak hipodens alanın boyutları küçülür ve
başlangıçta hipodens olan merkezde de kontrast tutulumu olur. 2. dakikadan sonra
lezyonun merkezi ile karaciğer dansitesi yaklaşık olarak eşitlenir ve erken arteriyel fazda
izlenen dens nodüller-papiller halka artık gözlenmez. Lezyonun tamamen izodens hale
gelme süresi lezyon çapından bağımsızdır ve genelde kontrast madde verildikten sonra
50-60 dakika içinde gerçekleşir. Tümör santralinde trombüs veya fibrosis oluşmuşsa (dev
17
kavernöz hemanjiomlardaki gibi) geç alınan kesitlerde santrali boyanmaz ve hipodens
olarak izlenir (17).
MRG’de T1AI’de hipointens, T2AI’da homojen hiperintens olarak izlenir. Bu
hiperintensite bazı otörlerce “yanan ampül görünümü” olarak adlandırılmıştır (76).
Dinamik kontrastlı MRG tetkikinde BT’dekine benzer kontrast madde dinamiği izlenir
(18).
Anjiografide hemanjiomlara ait tipik görünümler şunlardır:
• Hepatik arter ve dalları normal boyutlardadır.
• Daire yada “C” şeklinde papiller periferal boyanma olur (Vasküler boşluklardaki
santral fibrozis, trombus, hemoraji sebebiyle).
• Neovaskülarizasyon izlenmez.
• Arteriovenöz şant izlenmez.
Bu bulgular kapiller ve venöz fazlarda da devam eder(75).
Hepatik Adenom
Hepatik adenom (HA), hepatositlerin benign proliferasyonu sonucu oluşan kapsüllü
iyi huylu tümördür. En önemli histolojik özelliği tümör içinde biliyer sistem yapılarının
ve kupffer hücrelerinin bulunmamasıdır. Daha çok oral kontraseptif kullanan kadınlarda
görülür. Tip I glikojen depo hastalığı, diabetes mellitus, beta talasemi tedavisi esnasında
demir birikimine bağlı olarak da oluşur. Oral kontraseptif kulanan her 100.000 kişinin 3 –
4’ünde ve kullanmayan her 1.000.000 kişinin 1’inde görülür (15).
%10 vaka asemptomatik olup, tesadüfen tespit edilir. %50-60 vakada abdominal
ağrı ve/veya kitle vardır. %30-40 vaka ise hemoraji sonucu oluşan şok ve akut abdomen
ile hastaneye başvurur.
USG’de hepatik adenomun görünümü non-spesifiktir. Hemoraji veya nekroz varsa
tümör içinde hipoekoik alanlar izlenir. Nadiren peritümöral hipoekoik halo mevcut
olabilir. Semptomatik olgularda intraperitoneal sıvı görülebilir.
Karaciğer adenomları kontrast madde verilmeden alınan BT kesitlerinde hipodens
olarak görülür. İzodens olanları karaciğer parankiminde yaptıkları kontur değişiklikleri
ile tespit edilirler.
İV kontrast madde verildikten sonra alınan BT kesitlerinde, lezyon arteriyel fazda
erken ve hızlı boyanma gösterir, geç olarak alınan imajlarda hızla kontrast yakınması
sonucu (wash out) portal ve denge fazlarında lezyon izo veya hipodens hal alır (20, 32).
18
MRG bulguları non-spesifik olup diğer benign ve malign neoplazmları taklit eder.
T1AI’da hipointens, T2AI’da hiperintens olarak izlenir. T1AI’da lezyon içinde yağ ve
kanama mevcutsa intensite artışı izlenebilir. Hepatosellüler karsinomaya benzer şekilde
hipointens periferal halka izlenebilir.
Anjiografi bulguları çok değişken ve non-spesifiktir. Vakaların %50’sinde
hipervasküler olarak izlenir. Fakat arterler fokal nodüler hiperplazide (FNH) olduğu gibi
kıvrımlı değildir ve yoğun olarak boyanmazlar.
Fokal Nodüler Hiperplazi
Nadir görülen benign bir tümör olup 3. ve 5. dekatlarda ve kadınlarda daha sık
görülürler. FNH, HA gibi kanamazlar. FNH’nin etiyolojisi belli değildir. HA’un tersine
oral kontraseptiflerle ilişkisi yoktur (20). Anormal hepatosit, kupffer hücreleri, safra
kanalları ve kalın fibröz septa düzeninden oluşan benign lezyondur.
USG’de FNH izoekojen veya hipoekojen olarak izlenir. Santralde fibröz-vasküler
skara bağlı olarak lineer ekojeniteler izlenebilir(40).
BT’de kontrast madde verilmeden önce lezyon hipodens olarak izlenir. Kontrast
madde verildikten sonra arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu olur, santral fibrotik –
vasküler skar hipodens olarak izlenir. Geç fazda santral skarda kontrast fiksasyonu
izlenir(18).
MRG’de FNH diğer tümörlerle ayrılır. FNH hem T1AI’da hem de T2AI’da
genellikle homojen izointenstir. Fibrotik-vasküler santral skarın T2AI’da hiperintens
olması FNH için karakteristik bir bulgudur. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası kontrast
tutulum paterni BT’dekine benzerlik göstermektedir. Kupffer hücresi içerdiklerinden
SPFeO sonrası alınan T2W1’ da kısmen kontrast tutulumu gösterip sinyal kaybederler.
NEOPLASTİK GRUP (Malign tümörler)
Hepatosellüler Karsinom (HCC)
Karaciğerin en sık (%80) görülen primer malign tümörüdür. Erkeklerde 5 kat daha
fazla görülür. Etiyolojik faktörler arasında alkol ya da Hepatit B’ye bağlı olarak gelişen
siroza en sık rastlanılır. Patolojik olarak hepatosellüler karsinom 3 tipte izlenir:
- Soliter tümör %50
- Multipl nodül %16 - 20
- Diffüz infiltratif%30 – 35
19
Vakaların %30-68’inde portal sistemde tümör invazyonu görülmektedir. %13’de
tümör hepatik venleri, safra yolları ve VCI’u tutmaktadır.
HCC, USG’de hipoekojen, hiperekojen ve kompleks ekoda izlenebilir. Küçük
lezyonlar (<5 cm) hipoekoik olma eğilimindedir. Zamanla lezyon boyutu arttıkça nekroz
ve fibrozis neticesinde daha heterojen görünüm kazanırlar. Kalsifikasyon görülebilir
fakat nadirdir.
BT’de kontrastsız kesitlerde düşük attenüasyonlu (30-50 HÜ) tek veya multipl
solid hepatik kitleler olarak görülürler. BT’de kontrast tutulumu dört şekilde olabilir:
Tip 1. Tümör kontrastsız çekimlerde hipodensdir. Tümör ve normal doku
arasındaki kontrast farkı karaciğer parankiminde kontrast tutulumu olduğunda
maksimuma çıkar ve en üst seviyesine portal fazda ulaşır. Kontrastsız incelemede net
izlenmeyen tümör normal karaciğer dokusunda kontrast tutulumu olduğunda daha iyi
belirlenir.
Tip 2. Hipodens tümör dokusu 32-120.sn.’ lerde halka tarzında kontrast tutulumu
gösterir. Lezyon merkezinde dansite değerlerinde değişme olmaz. Bu vakalarda
kontrastsız çekimlerde heterojen, genelde etraf doku ile net olarak ayırt edilemeyen
hipodens lezyon görülür.
Tip 3. Başlangıçta izodens olan lezyon normal karaciğer dokusundan daha az
boyanır. Kontrast farkı BT inceleme esnasında 10 dakikaya kadar giderek artar.
Tip 4. Kontrastsız tetkikde tümör içinde heterojen dansiteler alınırken kontrast
madde verildikten sonra tümör içindeki irregüler vaskülarizasyona bağlı olarak hipodens
izlenen alanlarda arteryel fazda kontrast tutulumu olur. Kontrast madde enjeksiyonundan
sonra 12-22. sn.lerdeki arteryel fazda heterojen tümör dokusu içinde multipl
hipervasküler alanlar görülür.
Freeny ve ark. HCC olgularında yaptıkları çalışmada BT bulgularını şu
parametrelere göre değerlendirmişlerdir (22):
1- Tümör fokalitesi (unifokal, multifokal, diffüz veya infiltran)
2- Tümör nodüllerinin sayısı
3- Tümörün boyutu, multipl nodül varsa boyutları
4- Tümör matriksinin dansitesi
5- Kontrast madde tutup tutmadığı ve paterni
6- Tümör kapsülü, varsa persistan kontrast tutulumu
7- Kalsifikasyon
8- Vasküler invazyon (portal, hepatik, superior mezenterik ven veya VCİ)
20
9- Arterioportal şant
10- Yağlı metamorfoz
MRG’de HCC T1AI’da hipointens, izointens veya hiperintens olarak izlenebilir.
Olguların %50’ sinde izo-hipointens görünüm belirlenmiştir (23). Olguların 1/3’ ünde
kitle etrafında kapsüle ait hipointens görünüm izlenir. HCC’ ların %90’ından fazlası
T2AI’da heterojen orta sinyal intensiteleri gösterir. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası
lezyonun kontrast tutulum paterni tümörün diferansiasyon derecesi ve histolojik tipi ile
bağlantılı olarak değişmektedir.
Anjiografide HCC hipervasküler olarak izlenir. Tümör içinde anjiogenezis, geniş
besleyici arter, arteriovenöz şant ve kontrast maddenin erkenden wash out yaptığı izlenir.
Fibrolamellar Hepatosellüler Karsinom
Genç yetişkinlerde görülür ve birlikte siroz gibi karaciğer hastalığı bulunmaz.
Prognozu HCC’dan daha iyidir. Genelde soliter olup boyutları 6-20 cm arasında değişir.
Ekojenitesi değişkendir. Punktat kalsifikasyon ve santral ekojenik skar sıktır. Bu
görünümler HCC’da oldukça nadirdir. Santral skar fibrolamellar HCC’ de FNH’ ın
aksine pür matür fibrozis olup vasküler komponent içermediği için MRG’de; T1AI ve
T2AI’da hipointensdir.
Kolanjiokarsinom
HCC’dan daha az görülür ve kadınları erkeklere göre 2 kat daha fazla etkiler (18).
Yavaş büyüyen bir tümör olup sıklıkla ana safra kanalı, sistik kanal, ampulla vateri ve
porta hepatise lokalize olur. Ağrısız sarılık en önemli klinik bulgusudur. Histolojik olarak
fibroz komponent özellikle hakimdir. Etiyoloji bilinmemektedir. Ancak hastaların %20’
sinde kolelitiazis, %25’inde sirotik karaciğer hastalığı bulunmaktadır. Başlangıçta küçük
olan lezyon daha sonra karaciğer parankimine yayılır. Sağ ve sol hepatik kanal
bileşkesinde küçük, daralmaya sebep olan tümör; Klatskin tümörü olarak adlandırılır.
Karaciğerdeki görünümü USG olarak HCC’a benzer. Anjiografide çevre vasküler
yapılarda yer değiştirmeye neden olan, ancak vaskülaritesi düşük tümörlerdir.
BT’de genelde tümör kapsülsüz, tek, düzensiz kenarlı, hipodens lezyon olarak
görülür. Fokal veya segmental bilier dilatasyon olabilir. Lezyonda izlenen hiperdens
foküs kalsifikasyona bağlı olabilir. Arteriyel ve portal fazın her ikisinde de en sık
kontrast tutulum paterni; ince periferik, inkomplet halkasal tarzdadır (82). Tümöral doku
içinde kontrast tutulumunun yavaş progresyonuna bağlı iki faz arasında değişiklik yoktur.
21
Gecikmiş BT imajlarında karakteristik olarak lezyon kontrast madde ile komplet ya da
inkomplet doludur.
MRG’de T1AI’da hipointens ve T2AI’da hiperintens olup görünümleri tanı için
spesifik değildir. Kitle etkileri, safra yollarında dilatasyon ve kontrast madde dinamiği
tanıya yardımcıdır.
Karaciğer Metastazları
Karaciğer lenf nodlarından sonra metastatik lezyonların en sık görüldüğü ikinci
organdır. Karaciğerin herhangi bir bölgesinde genellikle birden çok sayıda bulunurlar.
Kolorektal karsinom metastazları soliter olabilir. Karaciğer metastazı kolorektal
karsinomlarda portal venöz sistem yoluyla, diğer tümörlerde ise hepatik arter yoluyla
olur.
USG’de karaciğer metastazları hiperekoik, hipoekoik, target görünümü, kalsifiye,
kistik ve diffüz olmak üzere çeşitli görünümlerde izlenebilir. Metastazın orijinini
belirlemede USG görünümü spesifik olmamakla birlikte, bazı özellikler, belli grup
metastazlarda görülebilmektedir:
Hiperekoik metastazlar; daha çok gastrointestinal sistem kaynaklıdırlar. Lezyon ne
kadar vaskülerse o kadar da ekojen özelliktedir. Renal hücreli karsinom, karsinoid tümör,
koryokarsinom, meme ve tiroid karsinomu, sarkom ve pankreatik islet hücreli tümörler
de hiperekojendirler. BT’de kontrastsız incelemelerde hipodens, kontrast verildikten
sonra alınan erken arteriyel fazda periferik kontrast tutulumu izlenir.
Hipoekoik metastazlar; genelde hipovasküler olup karaciğerin lenfomatöz tutulumu
hipoekoik olarak karşımıza çıkar. Multipl hipoekoik metastazlar karaciğer primer non-
Hodgkin lenfomasında ve AIDS sonucu gelişen lenfomada sıktır. Lenfomatöz kitleler
bazen anekoik ve septalı olup karaciğer abselerini taklit eder. BT’de kontrastsız
incelemelerde hipodens, kontrast verildikten sonra alınan portal venöz fazda periferik
kontrast tutulumu izlenir.
′′Bull’s eye′′ veya hedef bulgusu, periferal hipoekoik zon ile karakterizedir.
Görünüm non-spesifik olmakla birlikte bronş ve kolorektal karsinomlarında sıklıkla
izlenebilen paterndir.
Kalsifiye metastazlar belirgin eko yapıları ve distallerinde izlenen akustik gölgeleri
ile kolayca tanınırlar. Sıklık sırasına göre kalsifiye metastaz yapan tümörler şöyle
sıralanabilirler: Kolonun müsinöz adenokarsinomu, endokrin pankreatik tümörler,
22
leiomyosarkom, mide adenokarsinomu, nöroblastom, osteojenik sarkom, kondrosarkom
ve ovarian kistadenokarsinom ile teratokarsinom.
Kistik metastazlar nadir olup, benign hepatik kistlerden ayrımı bazen oldukça
zordur. Kistik komponenti olan primer neoplasmlar mesane, over ve pankreasın
kistadenokarsinomu, kolonun müsinöz kistadenokarsinomu kistik metastaz yaparlar.
Metastatik sarkomlarda izlenebilen ileri derecede nekroz bazen sonolusent metastatik
görünümlere sebep olur.
BT’de karaciğer metastazları, kontrast madde verildikten sonra gösterdikleri
kontrast tutulum şekillerine göre 4 grupta incelenebilir:
1. İzodens ve hipodens olan kitle lezyonda kontrast tutulumu olmaz.
2. Hipodens kitlede tümör merkezinde boyanma olmadan (12-70 sn) erken arteriyel
fazda ve portal fazlarda periferal kontrast tutulumu sonucu hiperdens bir halka oluşur.
Geç fazda genelde kontrast yıkanması olur.
3. Hipodens veya izodens tümör arteriyel fazda (15-30 sn) yoğun kontrast tutulumu
gösterir. Sonraki fazlarda kontrast yıkanması ve dansite değerlerinde aynı oranda hızlı
düşüş olur.
4. Başlangıçta hipodens olan kitlede kontrast madde enjeksiyonundan sonraki 10 dk
sürekli ve yavaş kontrast tutulumu olur. Lezyon çok geçmeden karaciğer dokusundan
ayrılamaz. Bu görünüm “vanishing” lezyon olarak adlandırılır. Bu tipteki kontrast
tutulumu kontrast maddenin tümör intersitisyumundaki difüzyonuna bağlıdır (örneğin
kolanjiokarsinom).
MRG’de karaciğerde metastazların çoğu T1AI’da hipointens, T2AI’da farklı
özelliklerde hiperintens olarak izlenir. T2AI’lar ve seri gadolinyum sonrası nefes tutarak
alınan T1AI’lar inceleme protokolunu oluşturur. T2AI lezyon tesbitine, seri dinamik
çekimler hem lezyon saptanması hem de lezyon karakterizasyonuna imkan sağlar.
Metastazların tesbitinde MRG’nin BT’den üstün olduğunu bildiren yayınlar
mevcuttur (29, 33, 54, 84). T1AI ve T2AI’da değişik intensitede izlenebilirler.
Lezyonların sınırları genellikle düzensizdir. Fakat yuvarlak ve oval olanlarda vardır.
Adacık hücreli tümörler, feokromasitoma ve renal karsinom gibi vasküler tümörlerin
metastazları T2AI’da hiperintens olup hemanjiomlar ile çok karışırlar (25). 2 cm’den
küçük metastazlarda erken dönemde hızlı diffüz kontrastlanma izlenebilmektedir (29,
30). Gradient eko aksiyel imajlarda, postgadolinyum imajlarda periferal halka tarzında
kontrastlanma göstermesi metastazların en önemli özelliğidir. Ayrıca geç fazlarda bu
metastazlarda genelde periferal “wash out” izlenir (30). Bazı metastazların histolojik
23
tiplerine göre kontrastlanma paternleri değişebilir (31). 3 cm ve üstündeki büyük
kolorektal kanser metastazları tipik olarak karnabahar görünümünde izlenirler.
Metastatik lezyonlarda kanama meydana gelebilir. Bu lezyonlar T1AI ve T2AI’da
yüksek ve bazen de değişik kanama evrelerine göre heterojen sinyal intensitesinde
izlenebilirler. Malign melanom metastazları T1AI ve T2AI’da melaninin paramagnetik
özelliği nedeniyle yüksek ve bazen ara intensite karışımı şeklinde izlenir (31).
Pankreasın makrokistik kistadenokarsinomu gibi musin üreten tümörlerin
metastazları içerdikleri protein nedeniyle T1AI’da yüksek sinyal intensitesinde
izlenebilirler. Hipovasküler metastazlar T1AI’da hipointens, T2AI izo-hiperintensdir
(29). Bazen küçük metastazlar erken fazlarda homojen diffüz boyanırlar, 1. dk içinde
karaciğer ile izointens hale gelirler (29, 33). Benzer durum küçük hemanjiomlarda da
izlenebilmektedir. Ancak hemanjiom daha uzun süre kontrast madde fiksasyonu
eğilimindedir. Bu nedenle metastazlarda ve primer malign hastalığı olanlarda birden fazla
faz içeren gadolinyumlu inceleme yapılmalıdır.
Hipervasküler metastazlar T1AI’da hipointens olup gadolinyum sonrası hemen
periferal halka tarzında boyanırlar (18, 30). Pek çoğunda sentripedal boyanma gelişir.
Küçük lezyonlarda erken arteriyel fazda diffüz kontrast tutulumu ve diğer fazlarda hızlı
wash out olabilir. Bu nedenle dinamik seri Gadolinyumlu MRG inceleme hipervasküler
malignitesi olan hastalarda lezyon tespit ve karakterizasyonunda özellikle önemlidir (25,
33, 34). Bu tip metastazlar T2AI’ larda bazen hemanjiom kadar hiperintens izlenir.
Ancak ağır T2AI’da metastaz sinyal kaybına uğrayabilmektedir (35). Böbrek ve barsak
kaynaklı olan vasküler metastazlar kalın düzensiz halka tarzında boyanma eğilimindedir.
Bu özellik MR’da BT’den daha iyi ortaya çıkar, MR daha sensitif, rezolüsyonu daha
yüksektir (29).
MRG’de metastazlarda;
1. Erken yoğun periferal halka tarzında,
2. Uniform kalın halka tarzında,
3. Periferal wash out (santral boyanma ile birlikte),
4. İç kenarında düzensiz boyanma veya diffüz boyanma paternleri
izlenebilmektedir (33, 25).
T2AI, T1AI’dan daha çok bilgi verir. Çünkü T1AI’ da görünümler değişkendir.
Amorf kitleler, target lezyonlar, hiperintens halo ve yanan ampul görünümleri metastatik
lezyonların değişik görünüm özellikleridir. Amorf, target ve halo görünümleri malign
lezyonlar için spesifiktir. Yanan ampul en sık hemanjiomlarda görülmekle birlikte malign
24
tümörlerin %7-10’unda görülebilir. Bu durum hipervasküler metastaz yapan sarkom,
karsinoid tümör, adacık hücreli tümör, uterus adenokarsinomu, over adenokarsinomu gibi
tümörlerde görülür.
ENFLAMATUAR HASTALIKLAR
Bakteriyel Karaciğer Abseleri
Enfeksiyonlar karaciğere her üç vasküler sistemden veya travmalardaki gibi direkt
yolla ulaşabilirler. En sık görülen ulaşım yolu, safra kesesi ve safra yolları taşlarının yol
açtığı tıkanmadan sonra gelişen kolanjitin asendan ilerlemesidir. Herhangi bir loba
lokalize olabilmelerine karşın en sık sağ lob posterior segmentte yerleşirler. Her abse
değişik kalınlıkta enflamatuar kapsül ile çevrilidir.
Bakteriyel karaciğer abselerinin USG görünümü anekojen; kistik veya
hiperekojen; yoğun materyal içeren solid görünümde olabilir. Erken evredeki lezyonlar
artmış ekojeniteleri nedeni ile etraf dokudan zorlukla ayrılan özellikler gösterirler. Bu
evredeki abseler USG’de kolayca gözden kaçabilirler. Nadiren hava-sıvı seviyeleri
mevcuttur. Gaz içeren abseler anterior duvarda ekojen olup, buna sekonder posteriorda
akustik gölge içermektedirler.
BT’de tüm abseler hipodens olarak izlenir. Attenüasyon değerleri 30-40 HÜ
arasındadır. Lezyonun periferi santraline göre daha yüksek dansitedir. Bu nedenle abse
normal karaciğer dokusundan keskin bir hat ile ayrılamaz. Kontrast madde
enjeksiyonundan 12-60 sn sonra lezyon periferinde normal karaciğer dokusundan
hipodens kenar ile ayrılan kapsül, belirgin ring tarzında kontrast tutulumu gösterir. Geç
fazda (60. sn) dansite normal karaciğer dokusu ile aynıdır. Bu da abse boyutlarında
küçülme oluyormuş izlenimi verir. Erken fazda oluşan ring tarzındaki boyanma abse
etrafındaki granülasyon dokusuna bağlıdır.
Bakteriyel karaciğer abseleri MRG’de TIAI’da hipointens, T2AI’da çevresindeki
ödemle birlikte heterojen hiperintens olarak izlenir. Gd-DTPA enjeksiyonundan sonra
kapsülde periferal kontrast tutulumu, santral kısımda ise tutmaması tipiktir. Ancak bu
bulgular abse için nonspesifik olup diğer lezyonlarda da izlenebilir. Ayırıcı tanıda
hastanın kliniği önemlidir.
Diğer hepatik lezyonlarda olduğu gibi abselerin tanısında anjiografinin yeri
sınırlıdır.
Fungal abseler, immun yetmezlik ve hematopoetik malignitesi olan hastalarda
genellikle kandidanın etken olduğu abselerdir. Kandidiazisde bir çok sonografik patern
25
tanımlanmıştır; karaciğerde hiçbir anomali saptanamayacağı gibi hastalığın evresine göre
4 tip patern de izlenebilir:
Tip I: Erken evrede ‘tekerlek içinde tekerlek’ görünümü. Periferik hipoekojen zon
fibrotik yapıya, ikinci tekerlek hiperekojen inflamatuar dokuya aittir.
Tip 2: ′′ Bull’s eye ′′ görünümü. İyileşme evresinde santral ekojenik kitle
görünümü kaybolur ve hipoekojen görünüm ortaya çıkar.
Tip 3: Tip 2’ deki fibrozis nedeniyle oluşan hipoekojen görünüm belirgin olup
sebat etmektedir.
Tip 4: Lezyonlar küçük hiperekojen nodüllerdir. Kalsifikasyon görülebilir ve aynı
hastada bu paternlerin birkaçı bir arada bulunabilir.
Karaciğer Parazitik Hastalığı
Etken Ekinokokus granülozis ve multilokülaristir. Ekinokokus granülozis en sık
rastlanan formudur. Koyun yetiştirilen ülkelerde endemik olarak görülür. En çok
karaciğer tutulur. Beyin, akciğerler, böbrekler, dalak ve kemikler de daha az sıklıkla
tutulabilir. Kistlerin çoğu asemptomatiktir. Semptomlar kitle etkisine, rüptür ve kistin
enfekte olmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
Gharbi ve arkadaşları morfoloji ve gelişim basamaklarına göre sonografik olarak
kistleri 5 tipe ayırmışlardır (36):
Tip I. İnternal yapı izlenmeyen basit kist görünümünde anekojen lezyon.
Tip 2. Membran ayrışması gösteren kistik yapı (nilüfer çiçeği görünümü).
Tip 3. Araba tekerleği formasyonu (kız kistler).
Tip 4. Heterojen ekojenitede solid görünümde lezyon.
Tip 5. Kalsifiye lezyon.
Tip I’de; USG’de hidatik kum görülebilmekle birlikte, septasyonu olmayan iyi
sınırlı anekoik kistik lezyon olarak görülür. İnceleme esnasında hastanın döndürülmesiyle
hidatik kumlara ait küçük ekojenik partiküllerin dağıldığı görülür. BT’de iyi sınırlı, sıvı
dansitesinde lezyon olarak görülür. Sıklıkla kist duvarı kontrast madde verildikten sonra
boyanarak basit kistten ayrımı yapılabilir. MRG bulguları da basit kiste çok
benzemektedir; T1AI’ da hipointens, T2AI’ da hiperintens olarak izlenir.
Tip 2-3’de; kız kist vezikülleri ve yüzen ayrışmış membranlar görülür. Kız kistlerle
dolu olan lezyonlar (araba tekerleği görünümü), meydana gelen çok sayıda ara yüze
26
sekonder ultrasonik dalgaların kırılması sonucu ekojenik lezyon olarak görülebilir.
MRG’de membranlar hipointens lineer yapılar şeklinde görülür.
Tip 4’de; kistin canlılığı ve aktifliği azalmıştır. Ancak halen canlı skoleks
içerebilmektedir. USG’de nonhomojen ekojen oluşumlar şeklinde olup solid lezyon
görünümünü taklit edebilir. BT’de iç yapısı heterojen dansitede yuvarlak lezyon olarak
görülür. MRG T2AI’da hipointens ve hiperintens sinyal alanları olarak gözlenir.
Tip 5’de; cidar ve iç yapıdaki membranların kalsifikasyonu gözlenir. Teorik olarak
kist canlılığını kaybetmiştir. Kalsifikasyon USG’de ekojen ve arkasında akustik gölge,
BT’de hiperdens, MR’da hipointens alanlar olarak görülür.
Kistlerde rüptür ve süperenfeksiyon olabilir. Tip I, 2 ve 3 kistlerde komplikasyon
riski daha fazladır. Kist rüptürü, komşu safra yollarına (kommunike) veya peritoneal
boşluğa (direkt) olabilir. Kist içinde rüptür olan vakalarda perikistten ayrılan endokist
USG ve BT’ de postural değişiklikler gösterir. Enfekte kist mikst ekojenite gösterir.
NADİR GÖRÜLEN KARACİĞER LEZYONLAR
Biloma
Bilomalar safra kanalı rüptürü veya hepatik nekroza bağlı olarak gelişen duvarla
çevrili safra koleksiyonlarıdır. Genelde travma ve operasyon sonrasında görülürler. Fakat
safra kanallarında spontan rüptür de olabilir. Genelde travmadan birkaç hafta sonra
oluşurlar, fakat birkaç yıl sonra oluşanları da vardır.
Komplike olmamış bilomalar USG’de diğer kistik lezyonlarda olduğu gibi ince
internal ekoları olan anekoik/hipoekoik lezyonlar olarak görülürler. Enfeksiyon oluşursa
eko yapısı değişir. BT’de boyanmayan kistik kitle lezyonlar olarak görülür. Enfeksiyon
mevcutsa lezyon kenarında boyanma ve gaz görülür.
Kistadenoma
Kistadenomlar oldukça yavaş büyüyen karaciğer parankimi veya ekstrahepatik
biliyer ağaçtan kaynaklanan tümörlerdir. En sık kadınlarda ve 30 yaşın üzerinde görülür.
Çoğu büyük, dış yüzeyleri düzgün ve multilokülerdir. Lezyon içine doğru papiller
projeksiyonlar olabilir. Kalsifikasyon oldukça nadirdir. USG’de kistadenomlar ovoid
kistik lezyonlar olarak görülür. Sıvı-sıvı seviyeleri, mural nodül veya papiller çıkıntılar
izlenebilmektedir. BT’de septasyonları olan sıvı dansitesinde kitleler olarak görülür,
minimal periferal kontrast tutulumu olabilir. MRG bulguları diğer kistik lezyonlar ile
aynı özelliktedir.
27
Fokal Hepatik Lenfoma
Karaciğerin sekonder lenfomatöz tutulumu sıktır. Hodgkin lenfomada %60, non-
Hodgkin lenfomada %50 oranında karaciğer tutulumu olur.
Daha çok portal triad da sellüler infiltrasyon şeklinde tutulum gösterir. Bu
lenfomatöz foküslerin radyolojik olarak gösterilmesi oldukça güçtür. Çünkü lezyonların
çapı yaklaşık 2-5 mm’dir. Sekonder hepatik tutulumun fokal kitle olarak ortaya çıkması
daha nadir görülen bir durumdur.
Hepatik lenfomanın USG ile tespiti zordur. USG’de eko paterni oldukça
değişkendir. Hipo-hiperekoik lezyonlar yanında aşırı hipoekojen lezyonlar da görülür. Bu
lezyonlar kistik lezyon görünümü verir. BT’de spesifik paternleri yoktur. MRG ile ilgili
çok az çalışma vardır. Normal ile diffüz lenfomatöz karaciğer arasında belirgin bir
intensite farkı gözlenmez.
Hepatoblastoma
Hepatoblastoma 5 yaş altındaki çocuklarda izlenen en sık semptomatik karaciğer
tümörüdür. 3 yaşında pik yapar. Erkeklerde daha sıktır. Diffüz ve multifokal tipleri
bildirilmesine karşın en sık iyi sınırlı tek bir kitle lezyon olarak izlenir. Kalsifikasyon
alanları ve ekstramedüller hematopoez mevcuttur. USG’de hepatoblastom heterojen eko
yapısında kitle olarak görülür. Bates ve ark. malign tümörlerin tespitinde DUSG’nin
rolünü yaptıkları çalışmada incelemişlerdir. Neovaskülarite ile birlikte yüksek frekans
şiftli akımların tespiti pediatrik hepatik kitlelerin tespitinde oldukça yararlı bir yöntemdir.
Kontrast madde verilmeden alınan BT kesitlerinde homojen hipodens lezyon olarak
görülür. Kalsifikasyon görülebilir. Kontrast madde verildikten sonra periferal ve varsa
septal boyanma olur. Geç olarak alınan kesitlerde genelde hipervasküler olarak görülür.
MRG’de tümör T1AI’de hipointens, T2AI’da hipointens septasyonları olan orta derecede
intens lezyon olarak görülür.
Hepatoblastomalar aynı yaş grubunda sık görülen hemanjioendoteliyomalar ile
karışabilirler, USG bu açıdan ayırıcı tanıyı sağlar. Hemanjioendoteliyomalar,
hepatoblastomalar aksine hipoekoiktirler.
Anjiosarkom
Oldukça nadir olan bu tümör arsenikli böcek ilaçlarına maruz kalan kişilerde
görülür. Thorotrast ve polivinil kloride maruz kalanlarda da görülür. Genelde
28
multiloküler olup tümör içi kanama ve nekroza bağlı olarak çok değişik eko yapılarında
izlenebilir. Hepatik fibröz mevcutsa tümörün tespiti oldukça güçtür. Diffüz
hemanjiosarkomu destrüktif parankimal hastalıktan ayırmak güçtür.
Lezyon kontrastsız BT kesitlerinde hipodens olarak görülür. Bolus kontrast madde
verildikten sona kavernöz hemanjioma benzer tarzda periferal kontrast tutulumu olur.
MRG’de T1AI büyük hipointens kitle olarak görülür. Hemen hemen tüm karaciğeri
kaplar. T2AI’da lezyon hiperintenstir.
Epiteloid Hemanjioendoteliyoma
Bu tümör histolojik ve klinik olarak anjiosarkom ile hemanjiom arasında bir seyir
gösterir. En çok kadınlarda görülür. Nodüler veya diffüz formda olabilir. Nodüler tıp
erken formu olup daha sonra lezyonlar birleşerek diffüz tipe dönüşüm olabilmektedir.
USG’de kavernöz hemanijomların aksine hipoekoik görünüm egemendir.
′′ Bull’s eye ′′ görünümü mevcut olabilir. Kontrastsız BT kesitlerinde birleşmeye eğilimli,
periferik yerleşimli, multipl homojen düşük attenüasyon alanları izlenir. Lezyon etrafında
irregülarite ve halo tespit edilebilir. Kontrast madde verildikten sonra alınan geç
kesitlerde periferal persistan boyanma izlenir. Diffüz lezyonlarda kontrast madde
verildikten sonra minimal düzensiz stromal boyanma alanları görülebilir.
29
KARACİĞERİN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
ULTRASONOGRAFİ
Abdominal görütülemede ultrasonun en etkin rolü hepatobiliyer sistem üzerinedir.
USG cihazlarının üretiminde yapılan gelişmeler daha mükemmel görüntüler alınmasına
ve hepatik anotominin daha iyi bir şekilde ortaya konmasına sebep olmuştur. USG’nin
yüksek rezolüsyonlu oluşu, organ fonksiyonuna bağlı olmaması, kullanımının elverişli
ve ucuz olması nedeni ile hepatik hastalıkların tanısında ideal bir yöntemdir. Ayrıca
renkli doppler ultrasonografi cihazlarında son yıllarda gelişen yeni teknolojiler ile birlikte
lezyonların karakterizasyonu artmıştır.
Teknik çabalar karaciğer dokusunu optimize uniform eko yapıda
görüntüleyebilmeye yöneliktir. Optimal homojeniteyi sağlamak ve maksimal eko
bilgisini almak için time-gain kompanzasyonu ve yeni geliştirilen bir mod olan harmonik
doku görüntülemesi yapılmalıdır. Harmonik doku görüntülemesi sayesinde organlar arası
ve patolojik-normal doku arası kontur demarkasyonları artmakta olup rezolüsyon
konvansiyonel ultrasonografiye göre daha iyidir. Ayrıca harmonik görüntüleme tekniği,
eko kontrast ajanlar, renkli doppler ve power mod çalışmaları ile kombine edilerek
karaciğer parankimine yönelik daha spesifik görüntüleme olanağı sağlamaktadır (37, 38).
Hepatik dokunun değerlendirilmesinde parasagittal ve subkostal imajlar oldukça
önemlidir. Subkostal oblik görüntüler portal anatomiye dayanan gerçek transvers imaj
olarak kabul edilir. Hepatik US’de en önemli dezavantaj dokunun kemik yapılar ve
intestinal gaz ile örtülebilmesidir. Kostalar ve üst abdomenin oval şekilde olması
nedeniyle mekanik veya elektronik real-time sektör transduserler lineer transduserlere
göre daha tatminkar sonuçlar verir. Görüntüler transduser kosta kenarının altına
yerleştirilerek alınmalı, gerekirse sol-lateral dekübitis ve erekt pozisyonda da görüntü
alınmalıdır. Harmonik görüntüleme dışında power doppler (anjio modu), fotopik
görüntüleme ve panoromik görüntü modları diğer yeni teknik gelişmelerdir (37).
Mikrobubble içeren eko kontrast ajanlar sayesinde kan elemanlarından dönen
doppler sinyali artmaktadır. Bu doğrultuda en iyi sonuçlar eko kontrast ajanlar ile power
doppler ve harmonik modlar kombine edildiği zaman alınmaktadır (37). Son yıllarda
geliştirilen renkli doppler ve eko-kontrast doppler US (DUS) yöntemleri karaciğer
tümörlerindeki neovaskülarizasyonun daha başarılı biçimde görüntülenmesini sağlamakta
ve tanı gücünü büyük ölçüde artırmaktadır (38).
Kavernöz hemanjiom: Kan akımının çok yavaş olması nedeniyle renkli ve spektral
DUSG ile vaskülarizasyonun gösterilebilmesi oldukça güçtür. Ancak bazı
30
hemanjiomların santralinde ve periferinde az ve orta dereceli kan akımı
gözlenebilmektedir. Hemanjiomların içinde saptanabilen kan akım hızı 0-16 m/sn’den
küçük bulunmuştur (19). Ayrıca Lin ve arkadaşları RDUSG ile hemanjiom içinde
saptanan kan akımının pulsatil özellik taşımadığını ve malign karaciğer tümörlerinden
ayırıcı tanısında kullanılabileceğini belirtmektedir (19).
FNH: RDUS’de skar içinde lineer veya yıldız şeklindeki vasküler yapıların
izlenmesi tipik Doppler bulgusu olarak kabul edilmektedir (39, 40).
Hepatosellüler adenom: Periferik ve santral zengin arteryel akım içerir. FNH gibi
spesifik DUSG bulgusu yoktur.
Hepatosellüler karsinom (HCC): Karakteristik olarak yüksek hızlı arteryel sinyaller
göstermektedir. Özellikle bu metastaz ile ayırıcı tanıda spesifitesi yüksek (%95) bir
bulgudur (40).
Sonuç olarak RDUS, benign ve malign karaciğer kitlelerinin ayırıcı tanısında
başarılı olabilmektedir (19). Son yıllarda kullanıma giren power doppler ve eko-kontrast
renkli doppler yöntemleri ile metastatik lezyonların tanısal saptanabilirliği ve lezyonun
karakterizasyonu daha hassas olarak yapılabilmektedir ve bu özellikleri ile konvansiyonel
ve kontrastsız renkli Doppler ultrasonografiye üstünlük sağlamakta ve ek bilgi
vermektedir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Fokal ve diffüz karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde BT en duyarlı
noninvaziv tetkiklerden birisidir. Genellikle karaciğer içindeki lezyonu tespit etmek,
lezyonun yayılımını değerlendirmek ve doğru bir ayırıcı tanı yapmak için tercih edilen
BT özellikle son yıllarda teknolojik gelişmeler ile tanı değerini daha da ön plana
çıkartmıştır.
Tomografik görüntüler; kontrastsız, kontrastlı, bolus tazında enjeksiyon ve dinamik
yöntem gibi çeşitli şekillerde yapılmaktadır.
Eski araştırmacılar, kontrast madde enjeksiyonundan sonra izodens lezyonları
gözden kaçırmamak için kontrastsız ve kontrastlı olarak karaciğerin görüntülenmesini
savunmaktaydılar. Fakat son zamanlarda araştırmacılar bolus enjeksiyon ile birlikte
yapılan dinamik BT incelemenin daha fazla bilgiyi sağlayabildiğini ve karaciğerde rutin
olarak kontrastsız incelemenin gereksiz olduğunu belirtmektedirler (43). Ancak primer
tümör hipervasküler ise ve hepatik arteryel faz kullanılmıyorsa, kanama ve kalsifikasyon
aranıyorsa, HCC şüphesi varlığında ve özellikte tümör takibinde tedavi etkinliğini
31
saptamada (kontrast madde lezyon boyutunu küçülteceğinden) kontrastsız incelemeler
mutlaka gereklidir (53, 49). Hipovasküler metastazlarda kontrastsız incelemenin çok az
veya hiç yararı yoktur (portal venöz fazda lezyonun daha küçük gözükeceği
unutulmamalıdır).
Normal hepatositlerin glikojen içeriği nedeniyle karaciğer, tüm abdominal
organlardan ve kan dokusundan daha yüksek attenüasyon değeri taşımaktadır. Hepatik
parankimin BT yoğunluğu 54-68 HÜ’dir. Bu yoğunluk açlıkta ve yeni yemek yemiş
şahıslarda glikojen ve yağ miktarına göre değişir. Karaciğer yoğunluğu her zaman
dalaktan 7-8 HÜ daha yüksektir. Rutin olarak karaciğerin tetkiki 8-10 mm’ lik
kolimatörle yapılır. Saptanan lezyonların detaylı incelenmesinde veya şüpheli
lezyonlarda kesit kalınlığı düşürülerek 4-5 mm’lik ya da daha ince kesitler alınabilir (44,
43). Bir santimden büyük fokal karaciğer kitlelerinin büyük bir çoğunluğu BT ile
saptanır. Subsantimetrik lezyonlar ise yeni jenerasyon multidedektör cihazlar ile eskiye
nazaran daha hassas bir şekilde tespit edilebilmektedir. Karaciğerde kitle lezyonları
genellikle hipodenstirler. Kalsifikasyon ve taze hematom ise hiperdens görülür.
BT kontrast maddeleri, ekstrasellüler kontrast ajanlardır. İntravenöz enjekte
edilirler. Başlangıçta intravasküler dağılım gösterirler, vücuttan atılmadan önce
ekstrasellüler alanın ekstravasküler kompartmanında dağılırlar. BT’de kontrast madde
radyografik attenüasyon artışı ile direkt olarak görülebilir.
Dilate safra kanalları ve normal vasküler yapılar arasındaki ayrım İV kontrast
madde enjeksiyonu ile belirlenir. Damarlar kontrast madde enjeksiyonu sonrasında
hiperdens yapılar olarak belirlenirler (45).
Karaciğer kitlelerinin diferansiyasyonu primer olarak sadece lezyonun dansite
ölçümüne değil, kontrast maddeye karşı olan yanıtına da bağlıdır. Kontrast madde ile
fokal lezyon saptama hassasiyetinin artırılması tümüyle tarama tekniği ile ilişkilidir.
Verilen kontrast madde miktarı, verilme hızı, veriliş şekli ve BT kesit zamanlanması
lezyon tetkikini etkileyen başlıca teknik faktörlerdir (45, 46).
Günümüzde damla infüzyon yöntemi gözden düşmüş olup iyi bir tarama için tüm
karaciğerin tek nefeste, 15-30 sn içinde görüntülenmesine olanak veren helikal BT ile
dinamik bolus teknik kullanılmaktadır (47). Yine Pausther ve ark. çalışmalarında
belirttiği gibi drip infüzyon tekniği aynı zamanda birinci faz olan dengesizlik fazını kalıcı
kılmakta ve bu nedenle lezyonların saptanmasında başarısız kalmaktadır.
32
Kontrast maddenin İV bolus enjeksiyonunu takiben üç belirgin karaciğer
kontrastlanma fazı oluşur (48): 12-30 sn’de arteriyel faz, 30-60 sn’de portal faz, 100-120
sn’de geç denge fazı başlar.
1-Erken arteriyel faz: Normal karaciğer dilüsyon etkisi nedeniyle (büyük
volümde portal venden gelen kan nedeniyle) opaklaşmaz. Karaciğer tümörleri, iyi
diferansiye HCC ve tümörlerin bazı periferal bölümleri dışında yalnızca arteriyel kan
akımından beslenirler. Bu nedenle arteriyel dominant faz, hipervasküler karaciğer
kitlelerinin saptanmasında en etkili yöntemdir. HCC, en iyi minimal hepatik parankimal
boyanmanın ve maksimal tümör boyanmasının olduğu arteriel fazda görülür. Bu fazda
renal korteks periferik bant tarzında kontrast tutar.
2-Portal venöz faz: Bu fazda arteriyel attenüasyon hızla düşerken portal
attenüasyon artmaktadır. Kontrast madde karaciğer parakiminde intravasküler alandan
ekstravasküler alana (sinüzoid) geçer. Bu redistrübisyon fazıdır. Karaciğer maksimum
opaklaşma gösterir. Karaciğer metastazlarının çoğu normal karaciğere göre daha
hipovasküler olduğundan (hipovasküler tümörler), en iyi bu fazda görülürler. Arteriyel
fazda erken opaklaşma gösteren hipervasküler kitleler, bu fazda daha az belirgindir ya da
kaybolabilirler. Portal venöz faz bilinen veya şüpheli primer veya metastatik tümör
olgularında rutin olarak uygulanmalıdır. Ayrıca tümörlerin karakterizasyonu, vasküler
anatomi ve patolojinin gösterilmesi için de gereklidir (49, 50, 51). Bu fazda renal
parankim diffüz kontrast tutulumu göstermektedir. Renal korteks ve medulla ayrımı
kaybolmuştur.
3-Geç denge fazı: Dengeleme fazı, vasküler yatak attenüasyonu iyice düşmüş,
parankim attenüasyonu da azalmıştır. Kontrast madde, ekstrasellüler alanın
ekstravasküler ve intravasküler kompartmanlarında, karaciğer ve tümör dokusunda eşit
biçimde dağılır. Bu faz lezyon saptanmasından ziyade karakterizasyonunda yardımcıdır
ve kontrast tutulum paterni ile kontrast “wash out” derecesini belirler (4, 5). Bu fazda
renal ekskresyon başlamıştır. Kontrast madde tümörlerin interstisiyel alanlarına her üç
dönemde de ilerler. Kontrast maddenin bolus tarzında verilmesinde, tümörün attenüasyon
değerlerindeki artış en hızlı dengesizlik ve redistrübisyon fazlarında olur (52, 47).
Aranan lezyona ve taramanın yapılış amacına göre tanımlanan fazlardan biri veya
birkaçı bir arada kullanılabilir.
Tek fazlı BT: Portal venöz fazda uygulanır. Metastazların çoğu karaciğere göre
hipovasküler olduğu için, rutin incelemeler hepatik boyanmanın maksimum olduğu bu
fazda yapılmalıdır.
33
İki fazlı BT: Arteriyel ve portal venöz fazdan oluşur.
Geç faz BT: Kontrast madde verilmesinden 4-6 saat sonra çekilir nadiren kullanılır.
Kontrast maddenin %1-2’ si safra yollarından atılır. Bu da parankimin gecikmiş
boyanmasına yol açar. Prekontrast incelemeye göre %20’lik dansite artışı olur. Özellikle
BT arteriyografide şüpheli lezyonların saptanması için uygulanır. Tümör boyutu kitle
kontrast maddeyi bıraktığından daha iyi belirlenir. Daha doğru lokalizasyon ve
rezektabilitenin belirlenmesi için yararlı olur.
Çok fazlı BT hepatik kitlelerin saptanması ve karakterizasyonunda önemli bir
yöntemdir. Yayınlar genellikle iki fazla BT’de lezyon saptamaya yoğunlaşırken, çok fazlı
incelemeyle karakterizasyona yönelik çalışmalar yapılmıştır (4, 5, 51,53, 54).
BT arteriyografi ve arteriyel portografi: Tümör rezeksiyonu düşünülen olgularda
lezyon sayısı ve lokalizasyonunun doğru olarak saptanmasında kullanılan invaziv
görüntüleme teknikleridir.
BT hepatik arteriyografide (BTHA) hepatik artere yerleştirilen kateterden kontrast
madde infüzyonu sırasında, tüm karaciğer BT ile görüntülenir. Hepatik kitlelerin
beslenmesi çoğunlukla hepatik arterden olduğu için orta derecede opaklaşan karaciğere
göre üniform veya periferal tümör boyanması nedeniyle lezyon saptama hassasiyeti artar.
Primer olarak hipervasküler tümörlerin saptanmasında kullanılır. Ancak küçük tümörler
zayıf görüntülenir ve portal dallar tümör nodülünü taklit ederek yanlış tanıya yol açabilir.
BT arteriyel portografide (BTAP) kateter superior mezenterik artere veya splenik
artere yerleştirilir. Opak madde hepatik arteriyel sisteme uğramadan, portal venöz sistem
aracılığıyla karaciğere ulaşır. Portal venöz fazda BT yapılır. Hipovasküler kitleler için
tercih edilir. BTAP küçük tümörlerin gösterilmesi için tercih edilen bir yöntemdir. Ancak
yöntemin invaziv oluşu, %15 yalancı pozitiflik oranı, karaciğer spesifik MR kontrast
maddelerinin etkinliği kullanım alanını kısıtlamaktadır. Her iki yöntem lezyon saptamada
duyarlı yöntemler olmasına karşın özgürlükleri düşüktür ve ekstrahepatik lezyon
saptamada yetersizlerdir (4, 5).
Lipiodol BT: Hepatik arterden gelen lipiodolün, kupffer hücresi bulunmayan
nodüllerde birikmesine bağlı, lezyon saptanmasına olanak veren bir kontrastlı BT
tekniğidir. Çekimler 4-9 ml lipiodolün verilmesini takiben 7-14. günler arasında yapılır.
Ara dönemde kontrast madde normal karaciğerden retiküloendotelyal hücreler tarafından
temizlenirken tümör nodüllerinde birikim oluşur. Tümör / rejeneratif nodül ayrımının güç
olduğu küçük HCC odaklarının saptanması amacıyla uygulanır. Yöntem dinamik BT ve
34
MRG bulguları tartışmalı ise uygulanmalıdır. Şüpheli lezyon küçük ise 1-3 ay sonra
kontrol çekim yapılabilir (55, 57, 58).
“Multi slice” BT (MSBT) ile karaciğer kontrast uygulamaları: MSBT de tüp dönüş
hızı (0.5 sn/360) ve dedektör sayısı arttırılmıştır (4, 8, 16 dedektör). Ayrıca dedektör
kalınlıkları incelmiştir. Sonuçta data toplama ve işleme hızı artmış, inceleme süresi
belirgin azalmıştır. Örneğin helikal BT de bir saniyede 360 derece tüp dönüşü ve tek
dedektör ile tek bir kesit alınıyordu. Oysa tüp dönüş hızı 0.5 sn/360 derece ve dedektör
sayısı 4 olan bir cihazda pitch parametresi uygun ayarlandığında cihazın tarama ve kesit
alma hızı, tek dedektör helikal BT’ye göre 8 kat artmaktadır. Özet olarak multidedektör
teknolojide konvansiyonel helikal BT’ye göre tarama ve data oluşturma hızını arttıran
başlıca belirleyici faktörler; dedektör sayısı, dedektör kalınlığı, dedektör cinsi, gantrideki
tüp dönüş hızı, data transferi için kullanılan bilgisayar ve work station teknolojisi
olmaktadır. MSBT’nin belirtilen teknik özellikleri ile karaciğeri birkaç saniyede taramak
olanaklı hale geldiğinden kontrast madde fazlarında yeni tanımlar ortaya çıkmıştır.
Helikal BT’ de tanımlanan arteriyel faz; erken arteriyel faz (25 sn gecikme) ve geç
arteriyel faz (35 sn gecikme) olarak ikiye ayrılmıştır. Genel olarak erken arteriyel faz;
yoğun arteriyel boyanma ve minimal portal boyanma ile hepatik venöz ve parankimal
boyanmanın olmadığı durumdur. Geç arteriyel fazda ise; portal venöz boyanma, hafif
parankimal boyanma ile venöz boyanmanın olmaması söz konusudur (53, 59, 51, 60, 61).
Geç arteriyel fazın lezyon saptamada erken arteriyel faza göre daha duyarlı, ikisinin
birlikte yapılmasınında en duyarlı yöntem olduğu gösterilmiştir. Erken ve geç HAF’ ın
birlikte kullanımı HCC’lerin saptanabilmesini arttırmaktadır. Bir çalışmada duyarlılık ve
pozitif öngörü değerleri HCC’ler için erken arteriyel fazda %54, %85; geç arteriyel fazda
%78, %83 ve çift arteriyel fazda %86, %92 bulunmuştur (53, 59, 61).
ANJİOGRAFİ
Anjiografi, karaciğer kitlelerinin tespit ve ayırıcı tanısında kullanılan bir yöntemdir.
Diğer görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle anjiografinin rolü azalmıştır. Embolizayon
gibi tedavi edici girişimsel işlemlerde kullanılması gittikçe artmaktadır (62). İster
diagnostik isterse terapötik amaçlarla kullanılsın, karaciğerin venöz ve arteriyel yapısının
preoperatif olarak belirlenmesi önemlidir (63).
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
35
Günümüzde MRG merkezi sinir sistemi, kas-iskelet sistemi, pelvik organlar ve
karaciğer kitlelerinin görüntülenmesinde primer olarak tercih edilen bir modalite
konumuna gelmiştir. Yüksek yumuşak doku rezolüsyonu sağlaması, multiplanar
inceleme yöntemi olması, hastayı iyonizan radyasyona maruz bırakmaması ve non-
nefrotoksik kontrast madde kullanılmasıMRG’ nin avantajları arasında yer almaktadır.
Bugün karaciğer kitlelerinin tanı ve ayırıcı tanısında MRG’ nin katkısı hızlı çekim
ve karaciğer spesifik kontrast maddelerin geliştirilmesi ile daha da belirginleşmiştir.
Karaciğer MRG incelemesinde kullanılan pek çok yeni teknik mevcut olup “phased
array multikoil” sistem sayesinde yüksek kalitede görüntüler elde edilebilmektedir.
Bu sistemin yüksek sinyal / gürültü oranı, daha düşük “field of view” (FOV)
değerleri, daha ince kesitte görüntü elde edilebilmesine olanak sağlamaları, yüksek
rezolüsyon ve daha çok karaciğer lezyonu saptama olanağı tetkikin avantajlarındandır.
Yüksek güçteki manyetik alan varlığı nedeniyle kardiyak pacemaker, koklear
implant, bazı metal içeren veya manyetik alandan olumsuz etkilenen protez taşıyan
hastalarda bu incelemenin yapılamaması ise MRG’ nin dezavantajları arasında yer
almaktadır.
Karaciğer parankimi T1AI ve T2AI’larda homojen intensitededir. T1AI’larda
karaciğer parankimi orta sinyal intensitede olup, pankreasla izointens, böbrek ve dalağa
göre hiperintensdir. T2AI’larda ise karaciğer sinyal intensitesi düşük olup kas dokusuna
benzer. Bu sekansta dalak ve böbreğe göre belirgin olarak düşük sinyal intensitesindedir.
Rutin SE görüntülerde hepatik ve portal venler “sinyal void” şeklinde görünür.
Yavaş olan akım T2AI’larda hiperintens olarak izlenir. İntrahepatik safra yolları normal
kişilerde zor tespit edilir, ancak T2AI’larda proksimal bölümde ve porta hepatiste yüksek
sinyal intensitesinde tübüler yapılar olarak izlenebilir.
MRG multiplanar inceleme özelliği ile lezyonların intra-ekstrahepatik vasküler
yapılarla ilişkisini ortaya koyma ve abdominal kitlelerde kitlenin köken aldığı organı
tespit etme (sağ böbrek?, adrenal? ve hemidiyafram?) açısından daha detaylı bilgi
vermektedir. Aksiyel planda inceleme intrahepatik kitle lezyonlar ve karaciğer anatomisi
hakkında bilgi verir. Bu kesitler genelde 8-10 mm kalınlıkta ve 3-5 mm kesit aralığı ile
elde edilir.
T1AI’larda TR < 300 msn ve TE < 20 msn kullanıldığında en iyi anatomik
tanımlama sağlanır (64). T1AI’larda normal karaciğer parankimi ile tümöral kitle
arasındaki ayırım az olup, T2AI’lar lezyon tespitinde daha etkindir (64). Yağ baskılamalı
sekanslar kullanılarak karaciğer ile tümör dokusu arasındaki kontrast arttırılabilir, ayrıca
36
batın ön duvarındaki yağlarda baskılandığından, abdomen duvarından kaynaklanan
hareket artefarktında da azalma olur. Gradient eko sekanslar nefes tutma ile yüksek
rezolüsyonda ve kısa zamanda tarama imkanı sağlamakta olup solunum ve hareket
artefarktları nedeniyle oluşan sinyal kayıplarını belirgin ölçüde azaltmaktadır. Hızlı
tarama teknikleri kontrast madde ile dinamik incelemeye imkan vermektedir (65).
MRG’de kalp, vasküler yapılar, solunum ve GİS peristaltizimden kaynaklanan
artefaktlar gözlenir. Respiratuar kompresyon teknikleri ile solunum sırasında karın
duvarından kaynaklanan artefaktlar azaltılır. Akım kompansasyon teknikleri ile hareket
artefaktları azaltılarak T2AI’larda karaciğer parankimi daha net görünür hale gelir.
Presaturasyon tekniği sayesinde kan damarlarının sinyali azaltılarak aortadan karaciğere
süperpoze olan artefaktlar azaltılır. Karaciğerin patolojik lezyonları T2AI’larda
hiperintens olarak izlenirler. Milimetrik hepatik lezyonların küçük kan damarları ile
karışabilme olasılığı bulunduğundan şüpheli durumlarda akıma duyarlı Gradient eko
sekansları kullanılmalıdır.
MRG’de Kullanılan Kontrast Maddeler
MRG’de kullanılan kontrast maddeler biyodağılımlarına göre dört grupta incelenir:
1- Ekstrasellüler boşluk kontrast maddeleri.
2- Karaciğer dokusuna spesifik ajanlar.
A. Retiküloendotelyal sisteme yönelik kontrast maddeler
B. Hepatobiliyer sisteme yönelik kontrast maddeler
3- Kan havuzu oluşturan kontrast maddeler
4- Oral kontrast maddeler
Ekstrasellüler Kontrast Maddeler
Ekstrasellüler boşluk, intravasküler ve interstisyel boşlukların toplamından oluşur.
Serbest gadolinyum iyonu İV yolla verildiği zaman aşırı toksik olması, biyodağılımının
ve farmakokinetik profilinin iyi olmaması ve biyolojik ortamlarda MRG kontrast
maddesi olarak verimliliğinin olmaması nedeni ile MRG için uygun değildir (46). Bu
yüzden gadolinyumun, DTPA (dietilenmtiaminpenta asetik asid), DTPA-BMA (DTPA-
bismetilamid), DOTA (tetraazasiklododekan tetraasetik asid) ve HP-DOZA ile olan
bileşikleri geliştirilmiştir. Günümüzde ekstrasellüler boşluk ajanları olarak en sık
kullanılan gadolinyumlu bileşikler; Gd-DTPA (Magnevist, Schering AG, Germany), Gd-
DTPA-BMA (Omniscan, Nycomed, Norway) ve Gd-DOTA’den (Dotarem, Geurbet,
37
Nederland) oluşmuştur. İyonik bir ajan olan Gd-DTPA bugün halen en çok kullanılan
kontrast madde olmasına rağmen, noniyonik ve osmolaritesi düşük olan Gd-DTPA-
BMA’ nın daha güvenli bir ajan olabileceğini bildiren çalışmalar vardır.
Gadolinyumlu bileşikler enjeksiyonu takiben önce pulmoner dolaşıma, buradan da
sistemik arterlere dağılırlar. Bunun takiben tüm intravasküler boşlukta dağılan ilaç hızlı
bir şekilde kapillerden geçerek interstisiyel boşluğa yayılır. Glomerüllerden süzülen
kontrast madde idrar yolu ile vücuttan atılır. Ekstrasellüler boşlukta kontrast maddelerin
biyodağılımlarına bağlı olarak arteriyel, kan havuzu ve ekstrasellüler fazlar olmak üzere
üç fazda kontrast etkisi oluşturdukları kabul edilir. Enjeksiyondan sonra henüz arteriyel
sistemde iken yaklaşık ilk 30 saniyede alınan görüntüler arteriyel fazı oluştururlar.
Kontrast madde arteriyel sisteme girişinden yaklaşık 30 saniye sonra venler içinde
dağılmaya başlar. Bu nedenle arteriyel faz görüntüleme tekniği olarak en zor kısmı
oluşturur. Bir dakikadan daha kısa bir zaman içinde kontrast madde hem arterde, hem de
venlerde, yani kan havuzunda dağılmış olur. Bu sırada interstisiyel boşluğa ve renal
tübüllere bir miktar kontrast madde geçişi olur. Kontrast maddenin enjeksiyonundan 2
dakika kadar sonra kontrast madde intertisiyel boşlukta yayılmıştır. Bu sırada alınan
görüntüler ekstrasellüler geç denge fazını oluşturur. Doku kapillerlerinin yanı sıra renal
glomerüllerden de süzülen ekstrasellüler kontrast maddeler idrar yolu ile vücuttan
atılmaya başlanır. Kontrast madde interstisiyel boşluktan hemen temizlenmediği için
ekstrasellüler faz yukarıda sayılan fazlardan daha uzun sürer.
Kan-beyin bariyeri ve kan-testis bariyeri nedeni ile santral sinir sistemi ve testisteki
kapillerler, vücuttaki diğer kapillerin aksine kontrast maddenin ekstrasellüler boşluğa
boşluğa geçmesine izin vermezler. Bu nedenle bu lokalizasyonlarda intertisiyel kontrast
tutulumu kan-beyin veya kan-testis bariyerinin bozulduğu inflamasyon veya neoplastik
patolojilerde izlenir. Fibröz dokular hipovasküler olmalarına rağmen geniş intertisiyel
boşluklar içerirler. Bu nedenle fibrotik dokular ekstrasellüler denge fazında düzensiz
belirgin stromal kontrast tutarlar. Pek çok metastaz da geniş interstisiyel boşluk
içermeleri nedeni ile geç fazda persistan kontrast tutup hiperintens olarak izlenebilirler
(örneği kolon kanser metastazları).
Karaciğer Dokusuna Spesifik Ajanlar:
A) RES’e yönelik kontrast maddeler: Bu kontrast maddeler demir oksit içeren
partiküllerdir ve selektif olarak karaciğer, dalak ve kemik iliğinde bulunan RES hücreleri
tarafından tutulurlar. Bu kontrast ajanlar RES (kupffer) hücrelerinin duvarındaki
38
reseptörlere bağlanarak veya kan havuzuna yönelik olarak etki ederler. Bu ajanlar
ortalama partikül çapı 50 nm’ den büyük olan süperparamanyetik demir oksit (SPFeO9)
ve ortalama partikül çapı 50 nm’ den küçük olan ultrasmall süperparamanyetik demir
oksit (USPFeO) olmak üzere iki grupta incelenirler. Bugün en sık kullanılan SPFeO
ajanlarına örnek, AMI-25 (Endorem, Guerbet, Nederland) ve SHV-555A (Resovist,
Schering AG, Germany) örnek verilebilir. Bu maddeler süperparamanyetik olup
manyetik alan içinde kazandıkları yüksek moment nedeniyle güçlü lokal heterojeniteye
ve T2A görüntülerde sinyal intensite kaybına sebep olurlar. Bu ajanlar enjeksiyondan
sonra kan havuzunda RES hücreleri tarafından tutularak hızla dolaşımdan
uzaklaştırılırlar. Bu kontrast maddeleri tutan dokular uygulamadan sonra T2A
görüntülerde sinyal kaybına uğrarken, metastaz veya kötü differansiye hepatosellüler
karsinom gibi RES hücresi içermeyen lezyonlar sinyal kaybına uğramazlar ve siyah
zemin parankime göre hiperintens olarak izlenirler.
FNH, adenom ve iyi differansiye HCC gibi tümörler, RES hücresi (kupffer hücresi)
içerebildikleri için bu tür kontrast maddeleri tutarak değişik derecelerde sinyal kaybına
uğrayabilir ve bazen karaciğer dokusu içinde bu lezyonlar maskelenebilirler. RES’e
yönelik kontrast maddelerin kan havuzu etkilerine bağlı olarak hemanjiomlar bu kontrast
maddenin kan havuzunda birikimi nedeniyle T2A görüntülemede sinyal kaybına
uğrayabilir. Bu kontrast maddelerin hepatosit uptake’leri az olduğu için kan yarılarına
ömürleri uzundur. SPFeO’ ın dalak görüntülemesinde, benign ve malign splenomegali
ayrımının yapılmasında faydalı olduğu bildirilmiştir. Benign splenomegalide, dalakta
SPFeO tutulumu izlenirken, infiltratif hastalıklarda tutulum izlenmez.
Bu kontrast ajanların bazı limitasyonları vardır: SPFeO kullanımı
hemokromatozisli hastalarda yarar sağlamamaktadır. Mn-DPDP’ da ise hepatik parankim
kontrastlanması, hemokromatozisli hastalarda ve siderotik nodüllerde, demirin T2 efekti
ile yarışa girdiğinden dolayı azalmaktadır.
Biliyer obstrüksiyon ve kolanjit durumlarında kontrendikedir. GD-BOPTA’ da ise
tek limitasyon tümör kontrastlanmasının sellüler diferansiasyon derecesine bağımlı
olmasıdır. Gd –DTPA’ nın bilinen bir limitasyonu bildirilmemiştir.
39
Tablo 1. MRG’ de kullanılan farklı kontrast maddelerin mekanizması
Parametre
Gd-DTPA
SPFeO
Mn-
DPDP
Gd-BOPTA
Hedef doku
İntravasküler,
ekstrasellüler alan
RES
Hepatosit
Hepatosit
Taşınma
Kan
Fagositoz
Vitamin B6
taşıyıcısı
Organik
metaller
Tipik doz
(mikromol/kg)
Kan
10-15
3-10
50-500
Plazma yarılama ömrü
(dakika)
10
10, organ
yarılanma ömrü
1-3 saat
120
15
Eliminasyon
%100 renal
%100 demir
metabolizması
%47 biliyer ve
feçes, %15-25
renal
>%6
hepatobiliyer,
%74-99
Tipik yan etki
Genelde yok, bazen
ng
Sırt ağrısı Flushing,
bulantı
Bulantı, kusma,
kaşıntı, kas
krampı
Görüntüleme özelliği T1A görüntülerde
kontrast tutulumu,
dinamik inceleme,
perfüzyon efekti
T2, T2 GRE,
T1A
görüntülerde
kontrastlanma,
RES hücresi
içeren primer
hepatik
tümörleri
tarafından
tutulum
T1A
görüntülerde
kontrast
tutulumu,
özellikle
pankreas
kontrastlanması
T1A
görüntülerde
kontrast
tutulumu, biliyer
obstrüksiyon
durumunda
kullanılabilir.
Endikasyon
Rutin inceleme,
hipervasküler
lezyonlar
Metastaz
Metastaz
Metastaz
40
B) Hepatobiliyer sisteme yönelik kontrast maddeler
Hepatositler tarafından aktif olarak tutulumu sağlayan çeşitli şelat kompleksleri
geliştirilmiştir. Klinik kullanımda olan iki kontrast ajan mevcuttur. Bunlardan birincisi
mangan (Mn) şelat kompleksi olan MN-DPDP, diğeri daha yakın bir zamanda klinik
uygulamaya geçmiş olan Gd – BOPTA kontrast ajanıdır.
Mn-DPDP (Teslascan, Nycomed, Norway) 1997’ den beri klinik kullanıma
girmiştir. Bu maddeler karaciğerde uzun süren T1 kısalmasına neden olurlar ve bu sayede
hepatosit içermeyen lezyon ile karaciğer arasındaki kontrastın artmasına yol açarlar.
Ekstrasellüler gadolinyumlu bileşiklerin kısa süren etkilerinin aksine hepatosellüler
sisteme yönelik kontrast maddeler karaciğerde saatler süren kontrast intensite etkinliği
sağlarlar. Mn-DPDP, paramanyetik özelliği olan mangan (Mn) içeren bir maddedir.
Mangan tek başına toksik etkili olduğu için ligand olan foidipir (DPDP) ile şelat
kompleks formuna getirilmiştir. MN-DPDP’nin karaciğer hücreleri tarafından tutulmasını
sağlayan mekanizma hepatositlerin metal iyonları ekskresyon yeteneğine bağlanmıştır.
Ayrıca Mangan, B6 vitaminine kimyasal benzerliği nedeniyle hepatosit hücre membran
transport sistemin reseptörleri tarafından algılanmaktadır. Bir sonraki basamak ve
Manganın DPDP’den ayrılması ve biliyer ekskresyonla feçes yolu ile atılmasıdır. Ligand
ile hızla önce ekstrasellüler mesafeye geçer ve oradan da idrar yolu ile atılır. Mn
fonksiyonel hepatositlerde T1 süresinin kısalmasına ve T1AI’larda uzun süren (15-20
dakikalık infüzyon bittikten sonraki ortalama 30 dk içinde maksimal sinyal artışı elde
ediliyor ve bu etki 4 saate kadar sürebiliyor) sinyal artımına neden olurken hepatosit
içermeyen hemanjiom, metastaz, intrahepatik kolanjiosarkom, lenfoma gibi lezyonlar ile
karaciğer arasındaki farkın belirgin hale gelmesini sağlar.
İyi diferansiye HCC, FNH, adenom ve rejenerasyon nodülleri ile hepatosit
içerdikleri için Mn-DPDP tutarlar. Bu nedenle fokal karaciğer lezyonlarının
saptanmasında başarılı iken lezyonların karakterize edilmesinde hepatosellüler ve
hepatosellüler olmayan şeklinde sınırlı yeteneğe sahiptir. Klinik uygulamalarda kitle
demarkasyonu için saptanmış olan en uygun ve etkili doz 2-3 ml / dk infüzyon oranında 5
mikromol / kg’dır. Ancak 10 mikromol / kg dozunun daha efektif olabileceğini iddia
eden birkaç çalışma mevcuttur. Mn-DPDP karaciğer ve hepatosellüler tümörlere spesifik
olmayıp, karaciğer dışında pankreas, böbrek, sürrenal bezler ve endokrin kaynaklı
tümörlerin karaciğer metastazları tarafından da tutulur.
41
Diğer kontrast ajan olan Gd-BOPTA (Multihance, Bracco, İtaly) dual kombine
farmakodinamik özellik göstermektedir. Erken arteriel fazda konvansiyonel ekstrasellüler
gadolinyumlu bileşiklere (Gd-DTPA) benzer kontrast dinamiği göstermekte olup geç
fazda karaciğer doku spesifik (hepatobiliyer) kontrast ajan gibi davranmaktadır. Böylece
erken arterial azda karaciğerde kitlelerin karakterizasyonu ve geç fazlarda kitlelerin
demarkasyonu elde edilebilmektedir (Tablo 2). Ayrıca bu kontrast madde Gd-DTPA’nın
tüm kullanım endikasyonlarında uygulanabilmektedir.
Tablo 2. Karaciğer dokusuna spesifik kontrast ajanların özellikleri Gd-BOPTA
(Multihance)
Mn-DPDP (Teslascan) SPFEO
(Endorem)
Özgünlük
Dinamik fazda
ekstrasellüler, geç fazda
hepatobiliyer ajan gibi
davranmaktadır.
Hepatobiliyer sistem
RES (kupffer)
Oluşan kontrast Kc: hiperintens
lezyon: hipointens
(pozitif ajan)
Kc: hiperintens lezyon:
hipointens (pozitif ajan)
Kc: hipointens
Lezyon: hiperintens
(negatif ajan)
Metastaz saptama
Evet
Evet
Evet
Lezyon
karakterizasyonu
Dinamik fazda lezyon
karakterizasyonuna
katkı
Geç fazda
hepatobiliyer ajan
Hepatosellüler
lezyonlarda tutulum
olur. (kötü dif. Hcc
hariç)
RES içeren tüm
lezyonlarda tutulum
olur. Metastazlarda
olmaz. İyi dif.
HCC’lerde tutulum
olabilir.
Kan havuzu oluşturan kontrast maddeler
Bu kontrast maddeler günümüzde manyetik rezonans anjiografi (MRA)’de
kullanılmaktadır. Halen MRA’da kullanılan gadolinyumlu kontrast maddeler, kanın T1
zamanında belirgin kısalmaya neden olmakla birlikte hızla ekstrasellüler boşluğa
geçtikleri için kan havuzu fazları çok kısadır. Bu yüzden ekstrasellüler boşluğa kısa
sürede geçmeyen ağır moleküllü bileşiklerin gadolinyum ile bileşimi elde edilmiştir.
Bu kontrast maddelere örnek; Gd-DTPA – Pollizin, Gd-DTPA – Dekstran ve Gd-
DPA-Albumin verilebilir.
42
Oral kontrast maddeler
Bu ajanlar bağırsak lümeninde T1A ve T2A görüntülerde intensite artması veya
azalmasına göre pozitif ve negatif kontrast maddeler olarak ayrılmaktadır. Paramanyetik
ajanlardan oral kontrast madde olarak kullanılan gadopentat dimeglumin (Magnevist
Entral, Schering AG, Germany) örnek verilebilir. En büyük dezavantajları intestinal
sistemde dilüsyon veya konsantrasyona uğramaları sonucu artefakt ve sinyal azalmasına
yol açmalarıdır. Bu kontrast maddeler arasında en iyi örnek negatif ajan olan
perflorooktil bromid (PFOB) verilebilir. İçerdiği brom nedeniyle aynı zamanda
radyoopaktır. Diğer oral kontrast maddelerden farklı olarak sudaki protonların T1 ve T2
relaksasyon zamanlarını etkilemek yerine proton içermemesi nedeni ile doldurduğu
lümenden sinyal alınması yol ile etki eder. Bu şekilde oluşan sinyal void tüm
sekanslardan ve tüm manyetik alan güçlerinden bağımsız olarak etkilidir. PFOB yan
etkisi olmayan etkili bir oral kontrast maddedir.
RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME
Karaciğerin sintigrafik incelemesinde Tc99m-sülfür kolloid kullanılır. Koloidin
partikül boyutu 0.1-1.0 mikron arasındadır. Kolloid partikülleri retiküloendotelyal sistem
(RES) hücreleri tarafından fagositozla alınırlar. Normal şahıslarda RES hücrelerinin
yaklaşık %85’i karaciğerde, %10’u dalakta ve geriye kalanı kemik iliği ve lenf
nodlarındadır. İncelemelerde karaciğer ve dalak birlikte görüntülenir. Karaciğerin
aktivitesi dalaktan daha fazladır. Sintigrafideki hipoaktif alanlar perfüzyon yetersizliğini
ve/veya kupffer hücrelerinin o kesimde değişik nedenlerle bulunmamasını ya da
fonksiyone olmadığını gösterir. Rölatif olarak artmış aktivite alanları ise bölgesel
perfüzyonun artmasını temsil eder. Karaciğer ve dalak arasındaki normal aktivite
oranının tersine dönmesi, kemik iliğindeki tutulumla ilişkisiz olarak diffüz hepatik
disfonksiyonda, azalmış hepatik perfüzyonda ve artmış splenik veya kemik iliği
perfüzyonunda görülür.
43
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız Haziran 2005- Ağustos 2007 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim
Araştırma Hastanesinde yapıldı; USG’de karaciğerinde fokal kitlesel lezyon saptanan 37
hastada 43 lezyon incelemeye alındı. Multipl sayıda kitlesi olan hastalarda en büyüğü
incelendi.
Çalışmaya alınan 37 hastanın 22’si erkek, 15’i kadındı. Hastaların yaş ortalaması
64 (33-84 yaş) idi.
Tablo 3: Lezyonların benign-malign dağılımı
B M Total
Basit kist 6 6
FNH 1 1
HCC 4 4
Hemanjiom 8 8
Hepatik
adenom
1 1
Kisthidatik 1 1
Kolanjio
karsinom
1 1
Malign E
tm
1 1
Metastaz 20 20
Total 17 26 43
Hemanjiomlar, hepatik adenom ve basit karaciğer kisti dışındaki lezyonlar
histopatolojik tanı ile verifiye edildi. Bu lezyonlarda tanı radyolojik takip ile doğrulandı.
Çalışmada kullanılan MR protokolü ve parametreleri;
• 1.5 T MR ünitesi (Excite 2.0, GE MEDICAL SYSTEMS), 8 kanallı vücut
koil kullanıldı.
• Rutin MR sekansları; .aksiel planda; FSE T2, GRE T1, koranal planda;
SSFSE T2, intravenöz Gd-DTPA sonrası aksiel planda dinamik GRE T1 ve ek olarak
yüksek b değerli (b=1000) DAG alındı.
44
• DAG’ler nefes tutmadan elde edildi.
• Yüksek b değerli DAG için ayrıntılı parametreler: IT:1500ms, TE: 76.2,
TR: 6660ms, Spacing: 1.00, Frekans :160 ,IT:1500ms, Faz:160, FOV: 40, Nex: 8, Kesit
kalınlığı: 8.00 mm, Süre: 7 dak. alındı.
Üç yönde (x, y, z) uygulanan diffüzyona duyarlı gradientlerin ortalaması ile
izotropik görüntüler elde edildi. İzotropik görüntüler üzerinden de cihaz tarafından
otomatik olarak oluşturulan ADC haritaları değerlendirildi.
Karaciğer lezyonlarının patolojik tanılarından habersiz iki radyolog, konsensus
halinde, lezyonları siyah-beyaz DAG (PET-benzeri görüntü)’lerdeki sinyal intensitelerine
göre ve 1-5 arasında bir puanlama sistemi kullanarak değerlendirildi. Bu sistemde 1
kesinlikle benign, 2 benign, 3 şüpheli, 4 malign, 5 kesinlikle malign anlamına geliyordu.
ROC analizi uygulanarak, DAG’nin malign-benign lezyon ayrımındaki önemi
araştırıldı ve Az değeri hesaplandı. Sonra 4 ya da 5 olarak skorlanmış lezyonlar malign
olarak kabuş edilerek sensitivite ve spesifisite hesaplamaları yapıldı.
BULGULAR
DAG’de benign lezyonların biri dışında tümü 3 ya da daha düşük puanlarla
skorlandı; bir kist hidatid olgusu ise radyologlar tarafından 4 olarak skorlandı. Malign
lezyonların hepsi de 4 ya da 5 olarak değerlendirildi.
Az değeri 0.98 olarak hesaplanırken sensitivite %100 (26/26), spesifisite ise %94’tü
(16/17).
45
OLGU ÖRNEKLERİ
Olgu 1: Mide ve yan ağrısı şikayeti olan 65 yaşında erkek hastada USG’de
karaciğerde fokal kitlesel lezyonlar izlenmiş. Yapılan tetkikler sonucunda Pankreas Ca
ve multipl karaciğer metastazı tanısı alan hastada MRG’de segment 5’deki kitlesel lezyon
karaciğer parankimine göre T1AI’larda hipointens (A), T2AI’larda (B) hiperintensdi.
PET-benzeri görüntüde siyah olarak izlendi ve 5 olarak skorlandı.
46
Olgu 2: Opere meme Ca anamnezi olan 58 yaşında kadın hastada US’de
karaciğerde multipl kitlesel lezyonlar izlenmiş. MRG’de segment 7’deki kitlesel
lezyonun solid komponenti karaciğer parankimine göre T1AI’larda hipointens (A),
T2AI’larda (B) ve DAG’lerde (C) hiperintensdi. ADC değerleri karaciğer parankimine
göre düşük ölçüldü.
47
Olgu 3: HCV (+) 42 yaşında erkek hastada USG’de karaciğer sol lobda ekojen
kitlesel lezyonlar izlenmiş. MRG’de segment 2 ve 4a’daki kitlesel lezyonlar karaciğer
parankimine göre T1AI’larda hipointens (A), T2AI’larda hiperintens (B) ve DAG’lerde
(C) izointensdi.
48
TARTIŞMA Yüksek b değerli DAG’de, metastatik lezyonlar ve HCC gibi malign lezyonlar
karaciğer parankimine göre hiperintens izlenirken, benign lezyonlar izointens izlenmesi
dikkat çekici olup daha ileri araştırma gerektirmektedir.
Diffüzyon, Brownian hareket de denen, moleküllerin kinetik enerjilerine bağlı
rastgele çevrimsel hareketidir. Diffüzyon sürecini canlıda inceleyebilen tek görüntüleme
yöntemi DAG’dir. Dokuların intrasellüler ve ekstrasellüler komponentlerindeki su
moleküllerinin diffüzyon hızları farklıdır (93). İntrasellüler komponentte diffüzyon
hızları sellüler memranların varlığı nedeni ile göreceli olarak yavaştır. Dokulardaki hücre
yoğunluğunun artışı ile diffüzyon hızı azalır (94). Buna bağlı olarak hücre yoğunluğu
tümörün agresifliğinin de bir göstergesidir. Bu diffüzyon karekteristiklerini kullanarak
dokulardaki intrasellüler ve ekstrasellüler komponentlerin kantitatif değerlendirmesi
yapılabilir. Lyng ve arkadaşları yüksek hücre yoğunluğuna sahip tümörlerin yüksek
metastatik kapasiteye sahip olduklarını göstermişlerdir (95). Bununla birlikte hücre
membranlarına ilaveten hücre içi iskelet yapı, organeller, matriks lifleri ve eriyebilen
makro moleküller tümörlerdeki diffüzyon kısıtlamasına katkıda bulunur. Böylece
difüzyon eğrileri, yüksek ADC değerlerine sahip sağlıklı dokularda ya da benign
patolojik lezyonlarda hızla düşer ki bu lezyonlarda geniş ekstrasellüler alanlar ve kısıtlı
hücre yoğunluğu vardır. Bunun tam tersi olarak yavaş düşen difüzyon eğrileri ya da
düşük ADC eğrileri hipersellülarite ve/veya malignite göstergesidir. Bu nedenle DAG
histopatolojik doku karakterlerinin ayrımında duyarlı olmalıdır; birçok otor de çeşitli
malign lezyonlarda düşük ADC değerleri bildirmişlerdir (89, 90, 93).
İV kontrastlı konvansiyonel görüntülemeler halen lezyon saptanmasında yararlı
olmasına rağmen DAG görüntüleme rutin karaciğer tetkikine eklenebilir ve DAG ler
lezyon saptanması ve tanısında güven artıracaktır. DAG görüntülerin bir diğer yararı da
kantitatif ölçüm sağlamasıdır ki; hastalıkların, yeni geliştirilen anti vasküler ve
antianjiojenik gibi tedavilere yanıtının saptanmasında önemli olacaktır. Lezyon boyutu
ölçülerek yapılan konvansiyonel değerlendirmeler tedaviye erken yanıtın saptanmasında
duyarsız kalacaktır (96).
Yüksek b değerli DAG’ler nefes tutulmasını gerektirmeksizin multipl uyaranlarla
SNO’ları geliştirilerek elde edilmektedir. Bu görüntülerin siyah-beyaz dönüşümünün
49
yapılması ile PET-benzeri görüntüler elde edilmekte ve bu görüntüler de çok hızlı bir
şekilde değerlendirilebilmektedir.
Biz çalışmamızda, malign-benign lezyonların ayrımında doğrudan vizüel
değerlendirme kullanarak %100 gibi bir senstiviteye ve %94 gibi bir spesifisiteye
ulaşmayı başardık. Çalışmada yüksek b değerli (b=1000) MR difüzyon sekansı kullanıldı.
Bu tekniğin ilave avantajları; noninvaziv olması, hastanın iyonize radyasyona maruz
kalmaması, kontrast madde enjeksiyonuna gerek olmaması ve yüksek b değerli
DAG’lerin herhangi bir MR çalışmasına kolaylıkla eklenebilmesi ve inceleme süresini
çok az uzatmasıdır (97).
Çalışmamızın sınırlamaları; öncelikle çalışma popülasyonun ve lezyon alt
gruplarının sayı olarak küçük olmasıdır.
Sonuç olarak yüksek b değeri(1000sn/mm²) seçilerek gerçekleştirilen DAG’ler
karaciğer kitlelerinin malign-benign olarak ayrımında yüksek sensitivite ve spesifisite
göstermektedir. Ancak daha büyük ve kapsamlı çalışmalarla bulgularımızın
desteklenmesi gerekmektedir.
50
KAYNAKLAR
1- Wernecke K, Rummeny E, Bongartz G, Vassallo P, Kivelitz D, Wiesmann W, Peters
PE, Reers B, Reiser M, Pircher W. Detection of hepatic masses in patients with
carcinoma: comparative sensitivities of sonography, CT, and MR imaging. AJR Am J
Roentgenol. 1991 Oct;157(4):731-9.
2- Semelka RC, Schlund JF, Molina PL et al. Malignant liver lesions: comparison of
spiral CT arterial portography and MR imaging for diagnostic accuracy, cost, and effect
on patient management. J Magn Reson Imaging 1996 Jan-eb;6(1):943.
3- Semelka RC, Worawattanakul S, Kelekis M et al. Liver lesion detection,
characterization, and effect on patient managment : comparison of single-phase spiral CT
and current MR technics. J Magn Reson Imaging 1997 Nov-Dec; 7(6): 1040-7.
4- Chatziioannou AN, Metafa A, Mourikis D, et al. Hepatic primary and secondary
malignancies: comparison of helical CT and helical CT during arterial portography.
Hepatogastroenterology 2002 May-Jun;49(45): 770-3.
5- Baron RL. Understanding and optimizing use of contrast material for CT of the liver.
AJR Am J Rontgenol 1994 Aug; 163: 323-31.
6- Kayalı H, Şatıroğlu G, Taşyürekli M: İnsan embriyolojisi. Alfa Basım Yayım Dağıtım,
1992.
7- Petorak İ: Medikal embriyoloji-histoloji. Osman Aykaç Matbaası. 1984.
8- Kayalı H: Özel histoloji. İÜ CTF Yayını, 1992.
9- Warwick R, William PL: Gray’s anatomy. Logman.
10- Dahnert W: Radiology review manual. Williams and Wilkins, 1996.
11- Kuran O: Sistematik anatomi. Filiz Kitabevi, 1983.
12- Oğuz M, Aksungur EH, Bıçakçı K, ÇeliktaşM: Ultrasonografi. Nobel Tıp Kitabevi,
1997.
13- Snell RS: Klinik anatomi, Nobel & Yüce, 1994.
14- Zeren Z: İnsan anatomisi. Ekim yayınları, 1971.
15- K.Shamsi. Medical imaging of the liver lesion. Berlin, Elseiver 1994.
16- Rumack CM, Wilson SR, charboneau JW. Diagnostic Ultrasound. Vol. 1, Baltimore,
Mosby year book, 1998; 45-86.
17- Takayasu K, Sandra P, Norman LJ et al. Atypical radiographic findings in hepatic
cavernous hemangioma: correlation with histologic features. AJR Am J Roentgenol. 1986
Jun;146(6):1149-53.
18- Tunacı A. KC kitlelerin ayırıcı tanısında MR. TRD 1999, 34 (1): 151-56.
51
19- Lin ZY, Wang LY, Wang JH, Lu SN, Chen SC, Chuang WL, Hsieh MY, Tsai JF,
Chang WY. Clinical utility of color Doppler sonography in the differentiation of
hepatocellular carcinoma from metastases and hemangioma. J Ultrasound Med. 1997
Jan;16(1):51-8.
20- Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Johnson CM, Stephens DH, Charboneau JW, Brown ML,
May GR, Adson MA, McGill DB. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma:
comparison of angiography, CT, US, and scintigraphy. Radiology. 1985 Sep; 156 (3):
593-5.
21- Paushter DM, Zeman RK, Scheibler ML, Choyke PL, Jaffe MH, Clark LR.
CT evaluation of suspected hepatic metastases: comparison of techniques for i.v. contrast
enhancement. AJR Am J Roentgenol. 1989 Feb;152(2):267-71.
22- Freeny PC, Baron RL, Teefey SA. Hepatocellular carcinoma: reduced frequency of
typical findings with dynamic contrast-enhanced CT in a non-Asian population.
Radiology. 1992 Jan;182(1):143-8.
23- Vogl TJ, Stupavsky A, Pegios W, Hammerstingl R, Mack M, Diebold T, Lodemann
KP, Neuhaus P, Felix R. Hepatocellular carcinoma: evaluation with dynamic and static
gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging and histopathologic correlation.
Radiology. 1997 Dec;205(3):721-8.
24- Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, Greenberg HM, Simm FC, Minuk GY,
Kroeker RM, Micflikier AB. Focal liver disease: comparison of dynamic contrast-
enhanced CT and T2-weighted fat-suppressed, FLASH, and dynamic gadolinium-
enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1992 Sep;184(3):687-94.
25- Larson RE, Semelka RC, Bagley AS, Molina PL, Brown ED, Lee JK. Hypervascular
malignant liver lesions: comparison of various MR imaging pulse sequences and dynamic
CT. Radiology. 1994 Aug;192(2):393-9.
26- Larson RE, Semelka RC. Magnetic resonance imaging of the liver. Top Magn Reson
Imaging. 1995 Spring;7(2):71-81. Review.
27- Stark DD, Wittenberg J, Edelman RR, Middleton MS, Saini S, Butch RJ, Brady TJ,
Ferrucci JT Jr. Detection of hepatic metastases: analysis of pulse sequence performance in
MR imaging. Radiology. 1986 May;159(2):365-70.
28- Stark DD. MR imaging of focal liver masses. Radiology. 1988 Aug;168(2):323-6.
Review.
52
29- Stark DD, Wittenberg J, Butch RJ, Ferrucci JT Jr. Hepatic metastases: randomized,
controlled comparison of detection with MR imaging and CT.
Radiology. 1987 Nov;165(2):399-406.
30- Mahfouz AE, Hamm B, Wolf KJ. Peripheral washout: a sign of malignancy on
dynamic gadolinium-enhanced MR images of focal liver lesions. Radiology. 1994
Jan;190(1):49-52.
31- Premkumar A, Sanders L, Marincola F, Feuerstein I, Concepcion R, Schwartzentruber
D. Visceral metastases from melanoma: findings on MR imaging. AJR Am J Roentgenol.
1992 Feb;158(2):293-8.
32- Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, Nalesnik M. Hepatocellular adenoma:
multiphasic CT and histopathologic findings in 25 patients. Radiology. 2000
Mar;214(3):861-8.
33- Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, Greenberg HM, Simm FC, Minuk GY,
Kroeker RM, Micflikier AB. Focal liver disease: comparison of dynamic contrast-
enhanced CT and T2-weighted fat-suppressed, FLASH, and dynamic gadolinium-
enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1992 Sep;184(3):687-94.
34- Siegelman ES, Outwater EK. Magnetic resonance imaging of focal and diffuse
hepatic disease. Semin Ultrasound CT MR. 1998 Feb;19(1):2-34. Review.
35- Whitney WS, Herfkens RJ, Jeffrey RB, McDonnell CH, Li KC, Van Dalsem WJ,
Low RN, Francis IR, Dabatin JF, Glazer GM. Dynamic breath-hold multiplanar spoiled
gradient-recalled MR imaging with gadolinium enhancement for differentiating hepatic
hemangiomas from malignancies at 1.5 T. Radiology. 1993 Dec;189(3):863-70.
36- Gharbi HA, Ben Chehida F, Moussa N, Bellagha I, Ben Amor N, Hammou A,
Gargouri M, Slim R. [Hydatid cyst of the liver] Gastroenterol Clin Biol. 1995;19(5 Pt
2):B110-8.
37- Migaleddu V, Virgilio G, Turilli D, Conti M, Campisi G, Canu N, Sirigu D,
Vincentelli I. Characterization of focal liver lesions in real time using harmonic imaging
with high mechanical index and contrast agent levovist. AJR Am J Roentgenol. 2004
Jun;182(6):1505-12. Jul;38(4 Pt 2):643-9.
38- Albrecht T, Hoffmann CW, Schettler S, Overberg A, Ilg M, von Behren PL, Bauer A,
Wolf KJ. B-mode enhancement at phase-inversion US with air-based microbubble
contrast agent: initial experience in humans. Radiology. 2000 Jul;216(1):273-8.
53
39- Buetow PC, Pantongrag-Brown L, Buck JL, Ros PR, Goodman ZD. Focal nodular
hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1996
Mar;16(2):369-88. Review. Erratum in: Radiographics 1997 Mar-Apr;17(2):524.
40- Learch TJ, Ralls PW, Johnson MB, Jeffrey RB, Nino-Murcia M, Lee KP, Radin
DR. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings with color Doppler sonography. J
Ultrasound Med. 1993 Sep;12(9):541-4.
41- Reinhold C, Hammers L, Taylor CR, Quedens-Case CL, Holland CK, Taylor KJ.
Characterization of focal hepatic lesions with duplex sonography: findings in 198
patients. AJR Am J Roentgenol. 1995 May;164(5):1131-5.
42- Numata K, Tanaka K, Mitsui K, Morimoto M, Inoue S, Yonezawa H. Flow
characteristics of hepatic tumors at color Doppler sonography: correlation with
arteriographic findings. AJR Am J Roentgenol. 1993 Mar;160(3):515-21.
43- Putman E, Charles, Ravin E, Carl: Textbook of Diognosis-Imaging, W.B. Saunders
Company, 1998.
44- Taveras M, Ferruchi T : Radiology Diagnosis-Imaging – Intervebtion, J.B. Lippincott
Company, Philadelphia, 1987.
45- Moss A. Albert, Gamsu G and Gerant H K. Computed Tomography of body, W.B.
Saunders Company 1983.
46- Foley WD, Berland LL, Lawson TL, Smith DF, Thorsen MK. Contrast enhancement
technique for dynamic hepatic computed tomographic scanning.
Radiology. 1983 Jun;147(3):797-803.
47- Sutton D. Textbook of Radiology and imaging. Volume 1, sixth edition, Churchill
Livingstone, New york. 1998; 443.
48- Poyanli A, Sencer S. Computed tomography scan of the liver. Eur J Radiol. 1999
Oct;32(1):15-20. Review.
49- de Ledinghen V, Laharie D, Lecesne R, Le Bail B, Winnock M, Bernard PH, Saric J,
Couzigou P, Balabaud C, Bioulac-Sage P, Drouillard J. Detection of nodules in liver
cirrhosis: spiral computed tomography or magnetic resonance imaging? A prospective
study of 88 nodules in 34 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002 Feb;14(2):159-65.
50- Murakami T, Kim T, Takahashi S, Nakamura H. Hepatocellular carcinoma:
multidetector row helical CT. Abdom Imaging. 2002 Mar-Apr;27(2):139-46.
51- Murakami T, Kim T, Takamura M, Hori M, Takahashi S, Federle MP, Tsuda K,
Osuga K, Kawata S, Nakamura H, Kudo M. Hypervascular hepatocellular carcinoma:
54
detection with double arterial phase multi-detector row helical CT.
Radiology. 2001 Mar;218(3):763-7.
52- Edelman RR, Zlatkin MB, Hesselink JR: Clinical magnetin resonance imaging
Second edition, volume 2, Philadelphia W.B. Saunders; 1992; 735-817.
53- Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, Sou H, Tsukamoto T, Ikenaga S, Araki T.
Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with
multidetector CT improve tumor depiction in the cirrhotic liver? AJR Am J Roentgenol.
2002 Sep;179(3):751-8.
54- Oudkerk M, Torres CG, Song B, Konig M, Grimm J, Fernandez-Cuadrado J, Op de
Beeck B, Marquardt M, van Dijk P, de Groot JC. Characterization of liver lesions with
mangafodipir trisodium-enhanced MR imaging: multicenter study comparing MR and
dual-phase spiral CT. Radiology. 2002 May;223(2):517-24.
55- Nelson RC. Techniques for computed tomography of the liver.
Radiol Clin North Am. 1991 Nov;29(6):1199-212. Review.
56- Foley WD, Mallisee TA, Hohenwalter MD, Wilson CR, Quiroz FA, Taylor AJ.
Multiphase hepatic CT with a multirow detector CT scanner.
AJR Am J Roentgenol. 2000 Sep;175(3):679-85.
57- itai Y . Lipiodol CT for hepatocelluler carcinoma. Abdom. Imaging 1997; 22: 259-
260
58- Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, Di Giulio M, Gaeta P, Di Candio G, Marchi S,
Bartolozzi C. Intrahepatic metastatic nodules of hepatocellular carcinoma detected at
lipiodol-CT: imaging-pathologic correlation. Abdom Imaging. 1997 May-Jun; 22(3):253-
8.
59- Lim JH, Choi D, Kim SH, Lee SJ, Lee WJ, Lim HK, Kim S. Detection of
hepatocellular carcinoma: value of adding delayed phase imaging to dual-phase helical
CT. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jul;179(1):67-73.
60- Choi BI. Hepatocellular carcinoma and precancerous lesions: advances in imaging.
Abdom Imaging. 2002 Mar-Apr;27(2):115-6.
61- Ueda K, Matsui O, Kawamori Y, Nakanuma Y, Kadoya M, Yoshikawa J, Gabata T,
Nonomura A, Takashima T. Hypervascular hepatocellular carcinoma: evaluation of
hemodynamics with dynamic CT during hepatic arteriography. Radiology. 1998
Jan;206(1):161-6.
62- Acunaş B. Hepatik neoplazmların tedavisinde girişimsel radyoloji. TRD 1999; 34 (1):
163-68.
55
63- Takahashi S, Murakami T, Takamura M et al, Multi-detector row helical CT
angiography of hepatic vessel: Depiction with dual-arterial phase acquisition during
single breath hold, Radiology 2002 Jan; 222(1):81-8.
64- Mitchell DG. Focal hepatic lesions: the continuing search for the optimal MRI pulse
sequence(s). Radiology 1994 Oct;193(1):17-8.
65- Soyer P, de Givry SC, Gueye C, Lenormand S, Somveille E, Scherrer A. Detection of
focal hepatic lesions with MR imaging: prospective comparison of T2-weighted fast spin-
echo with and without fat suppression, T2-weighted breath-hold fast spin-echo, and
gadolinium chelate-enhanced 3D gradient-recalled imaging. AJR Am J Roentgenol. 1996
May;166(5):1115-21.
66- Rummeny EJ, Wernecke K, Kumar F et al. Comparison between high field strength
MRI and CT for screening of hepatic metastases: a reciever operating characteristic
analysis. Radiology. 1992 Mar; 82(3):879-86.
67- Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL et al. Pitfalls in oncologic diagnosis with FDG PET
imaging: physiologic and benign variants. Raidiographics 1999 Jan-Feb; 19(1): 61-77.
68- Shreve PD, Steventon RS, Deters EC et al. Oncologic diagnosis with 2-[fluorine-
18]fluoro-2-deoxy-D-glucose imaging: dual-head coincidence gamma camera versus
positron emission tomographic scanner. Radiology 1998 May;207(2): 431-7.
69- Gupta NC, Frank AR, Dewan NA et al. Solitary pulmonary nodules: detection of
malignancy with FDG-PET. Radiology. 1992 Aug;184(2):441-4.
70- Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD et al. Likelihood of malignancy in a solitary
pulmonery nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FGD-PET scan. Chest.
1997 Aug;112(2):416-22.
71- Ch'en IY, Katz DS, Jeffrey RB Jr, Daniel BL, Li KC, Beaulieu CF, Mindelzun RE,
Yao D, Olcott EW. Do arterial phase helical CT images improve detection or
characterization of colorectal liver metastases? J Comput Assist Tomogr. 1997 May-
Jun;21(3):391-7.
72- Muramatsu Y, Takayasu K, Moriyama N, Shima Y, Goto H, Ushio K, Yamada T,
Hasegawa H, Koyama Y, Hirohashi S. Peripheral low-density area of hepatic tumors: CT-
pathologic correlation. Radiology. 1986 Jul;160(1):49-52.
73- van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MA, Hennipman AH, Doornewaard H. Focal
liver lesions: characterization with triphasic spiral CT. Radiology. 1996 Nov;201(2):327-
36.
56
74- Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA et al. Portal phase contrast enhanced helical CT
for the detection of malignant hepatic tumors: sensivity based on comparsion with
intraoperative and pathologic findings. AJR Am 1996 Jan;166(1): 91-5.
75- Takayasu K, Moriyama N, Shima Y. Muratsu Y, Yamada T, Makuuchi M, Yamasaki
S, Hirohashi S. Atypical radiographic findings in hepatic cavernous hemangioma:
correlation with histologic features. AJR Am 1986 Jun;146(6): 1149-53.
76- Yu JS, Kim MJ, Kim KW, Chang JC, Jo BJ, Kim TH, Lee JT, Yoo HS. Hepatic
cavernous hemangioma: sonographic patterns and speed of contrast enhancement on
multiphase dynamic MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1998 Oct;171(4):1021-5.
77- Oliver JH, Baron RL. Helical biphasic contrast enhanced CT of the liver technique
indications, interpretations and pitfalls. Radiology 1996; 201: 1-9.
78- Hollet MD Jeffrey RB Jr, Nino-Murcia M, Jorgensen MJ, Haris DP. Dual phase
helical CT of the liver: Value of arterial phase scans in the detection of small malignant
hepatic neoplasms. AJR; 164: 879-884.
79- Kinstlinger F, Frederic P, Michael, Moss A. Albert, Marks W. Computed
Tomography of Hepatoocellular carcinoma. AJR 1980; 134: 431-437.
80- Hosoki T, Chatani M, Mori S: Dynamic computed tomography of hepatocellular
carcinoma. AJR 1982; 139: 1099-1106.
81- Taylor KJW. Focal liver mass: Differential diagnosis with pulsed Doppler
sonography. Radiology 1987; 164: 643-47.
82- Kim TK, Chai BT, Han JK, Jang HJ, Cho SG, Hai MC. Peripheral
cholangiocarcinoma of the liver: two phase spiral CT findings. Radiology 1997; 204: 539-
543.
83- Mathias P, Michael G, : Spiral and Multislice Computed tomography of the Body.
Thieme stutgart. New york, 2003.
84- Zeman RK, Drithschilo A, Silverman PM et al, Dynamic CT vs 0.5 T MR imaging in
the detection of surgically proven hepatic metastases. J Comput asssşst Tomogr. 1989 Jul-
Aug; 13 (4): 637-44.
85- Kim T, Murakami T, Takahashi S, Tsuda K, Tomodo K, Narumi Y, Oi H, et al.
Optimal phase of dynamic CT for detection hepatocellular carcinoma: Evaluation of
enhanced and triple phase images. Abdom Imaging 1999; 24 (5): 473-480.
86- Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J, Nitatori T, Araki T.Related Articles, Links
Diffusion-weighted MR imaging with a single-shot echoplanar sequence: detection and
57
characterization of focal hepatic lesions. AJR Am J Roentgenol. 1998 Feb;170(2):397-
402.
87-Taouli B, Vilgrain V, Dumont E, Daire JL, Fan B, Menu Y.Related Evaluation of liver
diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single-shot echo-
planar MR imaging sequences: prospective study in 66 patients. Radiology. 2003
Jan;226(1):71-8.
88- Namimoto T, Yamashita Y, Sumi S, Tang Y, Takahashi M. Focal liver masses:
characterization with diffusion-weighted echo-planar MR imaging. Radiology. 1997
Sep;204(3):739-44.
89- Thoeny HC, De Keyzer F, Chen F et all. Diffüsion-weighted MR imaging in
monitoring the effect of a vascular targeting agent on rhabdomyosarkoma in rats.
Radiology 2005 Aug, 7(8):779-87.
90- Dzik-Jurasz A, Domening C, George M et all. Diffüsion MRI for prediction of
response of rectal cancer to chemoradiation. Lancet 2002 Jul27;360(9329):307-8.
91- Takahara T, Imai Y, Yamashita T, Yasuda S, Nasu S, Van Cauteren M. Diffüsion
weighted whole body imaging with backgraund body signal supresyon (DWIBS):
technikal improvement using free breathing, STIR and high resolution 3D display. Radiat
Med 2004 Jul-Aug;22(4):275-82
92- Ichikawa T, Ertürk MS, Motosugi U, Sou H, Lino H, Araki T, Fujii H. High-B-Value
Diffüsion-Weighted MRI in Colorektal Canser. AJR 2006 Jul;187(1):181-4.
93- Roth Y, Tichler T, Kostenich G, et all. High-b-value diffusion-weighted MR
imaging for pretreatment prediction and early monitoring of tumor response to
therapy in mice. Radiology 2004 Sep;232(3):685-92. Epub 2004 Jun 23.
94- Sugahara T, Korogi Y, Kochi M, Ikushima I, Shigematu Y, Hirai T, Okuda T,
Liang L, Ge Y, Komohara Y, Ushio Y, Takahashi M. Usefulness of diffusion-
weighted MRI with echo-planar technique in the evaluation of cellularity in
gliomas. J Magn Reson Imaging. 1999Jan;9(1):53-60.
95- Lyng H, Haraldseth O, Rofstad EK. Measurement of cell density and necrotic fraction
in human melanoma xenografts by diffusion weighted magnetic resonance imaging. Magn
Reson Med 2000 Jun;43(6):828-36.
96- Koh DM, Scurr E, Collins DJ, Pirgon A, Kanber B, Karanjia N, Brown G, Leach MO,
Husband JE. Colorectal hepatic metastases: quantitative measurements using single-shot
echo-planar diffüsion-weighted MR imaging. Eur Radiol 2006 May 12.
58
97- Cova M, Squillaci E, Stacul F, et al. Diffusion-weighted MRI in the evaluation of
renal lesions:preliminary results. Br J Radiol. 2004 Oct;77(922):851-7.
Recommended