TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL...

TERAPIA: IL GLOSSARIOTERAPIA: IL GLOSSARIO

“LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA”

SESSIONE DISTRETTUALE

I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:

Del recettore tissutale delle vie nocicettive

Della fibra sensitiva

Delle sinapsi spinali

Sui neuroni corticali

Del recettore tissutale delle vie nocicettive

Della fibra sensitiva

Delle sinapsi spinali

Sui neuroni corticali

I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:

I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) sono un gruppo eterogeneo di composti con attività:

Antinfiammatoria Antipiretica Analgesica Antiaggregante piastrinica

FANS

Meccanismo di azione Meccanismo di azione

Inibizione dell’attività delle Ciclossigenasi (COX), enzimi deputati alla sintesi di prostaglandine, prostacicline e trombossani.

FANS

La causa degli effetti collaterali dei FANS è :

La forma della molecolaL’azione sui recettori del dolore

Il ruolo fisiologico delle prostaglandine

L’azione antalgica

La forma della molecolaL’azione sui recettori del dolore

Il ruolo fisiologico delle prostaglandine

L’azione antalgica

La causa degli effetti collaterali dei FANS è :

FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE PROSTAGLANDINE

Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla le prostaglandine contribuiscono alla

citoprotezione della mucosa gastricacitoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)

Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e tubulare

Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica (i trombossani invece favoriscono l’aggregazione piastrinica).Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e tracheale.

I FANS INTERAGISCONO

Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi

Solo con i corticosteroidi

Solo con gli anticoagulanti

Con tutti i precedenti

Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi

Solo con i corticosteroidi

Solo con gli anticoagulanti

Con tutti i precedenti

I FANS INTERAGISCONO

I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS

ASSUNTO?

Si, tuttiSolo il 60% dei pazienti

Solo il 10% dei casi

Si, tuttiSolo il 60% dei pazienti

Solo il 10% dei casi

I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS

ASSUNTO?

Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i vari FANS?

“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro”

Guida all’uso dei farmaci 4, 2007

FANSFANS

DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTOREEFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS

Soglia di base

Riduzione della soglia per

sensibilizzazione del recettore

Stimolo

Intensità deldolore

FANS

IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS

Per l’azione antipiretica e analgesicaPer la sede d’azione

Per il meccanismo d’azione

Per la tossicità

Per l’azione antipiretica e analgesicaPer la sede d’azione

Per il meccanismo d’azione

Per la tossicità

IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS

IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:

Del recettore tissutale delle vie nocicettive

Della fibra sensitiva

Delle sinapsi spinali

Sui neuroni corticali

Del recettore tissutale delle vie nocicettive

Della fibra sensitiva

Delle sinapsi spinali

Sui neuroni corticali

IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:

Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è

Sovrapponibile a quello dei FANS

Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso

elevato

Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è

Sovrapponibile a quello dei FANS

Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso

elevato

FANS: attività farmacologiche

analgesica

antinfiammatoria

antipiretica

antiaggregante

FANS O NON FANS?

PARACETAMOLOPARACETAMOLO

Attività • analgesica• antipiretica

NON È UN FANS

PARACETAMOLOPARACETAMOLO

Inibisce la sintesi di prostaglandine nel Sistema Nervoso Centrale

Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici.

PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI

PARACETAMOLO

Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC(soprattutto attività antipiretica)

Interazione con il sistema serotoninergico

Interazione con il sistema degli

oppioidi

Interazione con il sistema dei cannabinoidi

PARACETAMOLO E SNC,

riassumendo…

Via orale: 60-80 mg/Kg/die da suddividere in 4-6 somministrazioni, cioè:•15 mg/kg ogni 6 ore•10 mg/kg ogni 4 ore

Via rettale: 90 mg/kg/die, da suddividere in 4-6 somministrazioni giornaliere,

L’intervallo tra due somministrazioni NON deve essere inferiore alle quattro ore.

1000 mg sono la dose analgesica ottimale nell’adulto.

PARACETAMOLO PARACETAMOLO Posologia

Apparato gastrointestinale: non gastrolesività può essere assunto dai pazienti a rischio di gastropatiaReni: dosi terapeutiche non sono nefrotossiche

Apparato cardiovascolare: il paracetamolo può essere impiegato anche dai pazienti con patologie cardiovascolari e ipertensione (non ha interazioni con diuretici e altri farmaci antipertensivi)

PARACETAMOLOPARACETAMOLO

Tollerabilità e sicurezza

Fegato: a dosi terapeutiche non è epatotossico

Aggregazione piastrinica:

nessun effetto, sicuro nei pazienti con problemi di

coagulazione o scoagulati

Sistema respiratorio:

dosi terapeutiche non hanno effetti sul sistema

respiratorio; generalmente ben tollerate dagli asmatici

PARACETAMOLO PARACETAMOLO Tollerabilità e sicurezza

supera la barriera placentare, ma a dosi terapeutiche, non ha effetti teratogeni.

Analgesico di scelta per tutta la gestazione

Gravidanza e allattamento

La quantità di paracetamolo escreta nel latte materno è <2% della dose ingeritaimpiego NON controindicato nell’allattamento.

PARACETAMOLO PARACETAMOLO

Dosi tossiche (circa 10 grammi nell’adulto e 150 mg/Kg nel bambino), possono provocare epatotossicità a causa di un metabolita tossico che si accumula soltanto in caso di iperdosaggio acuto. L’intossicazione può comunque essere efficacemente trattata somministrando farmaci che rilasciano glutatione (N-acetilcisteina).

Intossicazione acuta

PARACETAMOLPARACETAMOLO O

I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello:

Del recettore tissutale

Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)

Delle cellule corticali

Delle vie nervose periferiche

I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello:

Del recettore tissutale

Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)

Delle cellule corticali

Delle vie nervose periferiche

Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica

Si entrambe

Solo la via orale

Solo la via transdermica

Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica

Si entrambe

Solo la via orale

Solo la via transdermica

Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:

Intensità del dolore

Caratteristiche ed esigenze del paziente

Dolore nocicettivo e neuropatico

Costi dei farmaci

Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:

Intensità del dolore

Caratteristiche ed esigenze del paziente

Dolore nocicettivo e neuropatico

Costi dei farmaci

Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i…

Farmaci oppioidi

Farmaci che bloccano i canali del sodio

Farmaci che bloccano i canali del calcio

Farmaci ipnotici

Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i…

Farmaci oppioidi

Farmaci che bloccano i canali del sodio

Farmaci che bloccano i canali del calcio

Farmaci ipnotici

FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO

• Quando è presente un danno di fibra nei nervi periferici e si è attivato un sito ectopico

• Il sito ectopico è particolarmente sensibile agli stimoli meccanici e chimici

• Il sito ectopico può scaricare spontaneamente ma in genere invia impulsi quando è stimolato

• I farmaci che agiscono sui canali del sodio ne riducono l’eccitabilità

BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO

Ipersensibilità ectopica e lesione delle vie nervose

Danni di mielina Danni di fibra o nervo

K++

NaNa+

CaCa++++

Pain generator = sito Pain generator = sito ectopicoectopicoMeccanismo= sviluppo dei Meccanismo= sviluppo dei sitisiti

Dolore spontaneo ed evocato da stimoli meccanici, termici, chimici

Fibre CFibre AFibre A

NaNa+ NaNa+ NaNa+ NaNa+

I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè:

Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici

Riducono l’ipereccitabilità del neurone

Bloccano il passaggio degli impulsi

A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico

riducono la sensibilizzazione del neurone spinale

I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè:

Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici

Riducono l’ipereccitabilità del neurone

Bloccano il passaggio degli impulsi

A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico

riducono la sensibilizzazione del neurone spinale

GlSp

1

2

Canali del Calcio Canali del Calcio voltaggio-voltaggio-dipendentidipendenti

Ca++

Ca++

La subunità La subunità 11 definisce definisce il tipo di il tipo di canalecanale

I canali del CaI canali del Ca++ ++ presinaptici presinaptici (liberazione di (liberazione di neurotrasmettitori eccitatori) neurotrasmettitori eccitatori) e postsinaptici e postsinaptici (sensibilizzazione del (sensibilizzazione del neurone)neurone)

Input nocicettivoInput nocicettivoFibre CFibre C

I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali appartengono a diverse categorie:

Antidepressivi

Antiepilettici

Corticosteroidi

Neurolettici

I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali sono sopratutto:

Antidepressivi

Antiepilettici

Corticosteroidi

Neurolettici

WDRNWDRNWDRNWDRN Fibre CFibre C

RecettoriRecettori

Elemento presinapticoElemento postsinaptico

Interneurone inibitore

AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – - glicina ------

AbetaAbeta

Viediscendenti

Mediatori

ANTIDEPRESSIVO, BZD, BACLOFEN

Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette?

Oppioide e FANS

Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio

Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio

FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio

Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette?

Oppioide e FANS

Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio

Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio

FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio

WDRNWDRNWDRNWDRN Fibre CFibre C

RecettoriRecettori

Elemento presinapticoElemento postsinaptico

Interneurone inibitore

AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – - glicina ------

AbetaAbeta

Viediscendenti

Mediatori

DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTOREEFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS

Soglia di base

Riduzione della soglia per

sensibilizzazione del recettore

Stimolo

Intensità deldolore

FANS

• Oppiacei naturali– Morfina

– Codeina

– Tebaina Semisintetici

agonisti Eroina

(diacetilmorfina)

Ossimorfone

Levorfano

Ossicodone

Destromorfano

Buprenorfina

Idromorfone

Oppiacei di sintesi Metadone

Meperidina

Destropropossifene

Fentanyl

Semisintetici antagonisti Nalorfina

Naloxone

Naltrexone

Levallorfano