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Alexandre Karras
Néphrologie – HEGP-Paris
Traitement symptomatique de l’Insuffisance rénale chronique
Plan de l’exposé
� Classification de la Maladie Rénale Chronique (MRC)
� Epidémiologie de l’IRC
� Le retentissement de la MRC
� Traitement des conséquences de la MRC
� Néphroprotection / Prévention cardiovasculaire
Stades de la MRC
3a : DFG entre 45 et 593b : DFG entre 30 et 455D : avec dialyse2 à 5 T : post-transplantation
Quelques chiffres…
� Les registres n’existent que pour lespatients au stade 5D ou post-transplantation
� En 2010, en France :0.1% de la population en IRT
- 37.430 patients en dialyse chronique
- 29.841 patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel- 9.439 nouveaux patients arrivant à la dialyse
- 2.845 patients ont été transplantés
Quelques chiffres…
� Les enquête épidémiologiques estiment la prévalence de l’IRC à environ 8-10% de la population adulte
Etu
de N
HA
NES (
USA
) (n
= 1
6.0
32
)
Quelques chiffres…
� Les enquête épidémiologiques estiment la prévalence de l’IRC à environ 8-10% de la population adulte
Etu
de N
HA
NES (
USA
) (n
= 1
6.0
32
)
Conséquences métaboliques de l’IRC
Cohorte Nephrotest1038 patients en prédialyse (DFG moyen 37+/-17 ml/min)Anémie définie par Hb<11
Moranne O, JASN 2008
Anémie de l’IRC
Bilan initial d’une anémie chez un patient IRC
� NFS-plaquettes (anémie normochrome normocytaire, autres lignées normales)
� Réticulocytes(anémie arégénérative)
� Ferritine
(carence martiale absolue si <100 µg/l)
� Coef de saturation transferrine (carence fonctionnelle si ferritine nle/haute mais TSAT <25%)
� Dosage folates et B12 (vérifier l’absence de carence associée)
Traitement de l’anémie dans l’IRC
� Rechercher et traiter l’hémorragie occulte
� Recharger en fer +++
� Les cibles : ferritine 500 µg/l, TSAT 30%
� Les moyens :
� Le fer oral (peu onéreux, facile mais peu efficace et mal toléré)
� le fer intraveineux (cher, efficace et bien toléré, mais nécessité d’HDJ) – attention au capital veineux chez le patient en prédialyse…
� Les doses : - En traitement d'induction : 2 à 4 mg/kg/sem, pendant 4-12 sem.-En traitement d'entretien : 2 mg/kg, une ou deux fois par mois.
Calcul de la dose totale nécessaire :. Déficit en fer (mg) = poids (kg) x (Hb cible - Hb actuelle) (g/dl) x 2,4
+ 500 (réserves de fer)
Traitement de l’anémie dans l’IRC
� Supplémenter en EPO : pourquoi ?
Améliorer la qualité de vie ?
Etude CREATEEtude CREATEEtude CREATEEtude CREATE DrDrDrDrüüüüeke T et aleke T et aleke T et aleke T et al...., NEJM 2006, NEJM 2006, NEJM 2006, NEJM 2006
13,5 vs 11,6 g/dl13,5 vs 11,6 g/dl13,5 vs 11,6 g/dl13,5 vs 11,6 g/dl
Traitement de l’anémie dans l’IRC
� Supplémenter en EPO : pourquoi ?
Non-ajusté, n 1607 4268 11790 18758 6670 1457
Ajusté, n 1234 3466 9857 16044 5515 1090
Référence
Pour âge, ethnie, sexe, diabète, IMC, albumine.
Ofsthun N. Kidney Int 2003
Base de données FMCNA (Fresenius Medical Care-North America)
44 550 patients hémodialysés
Améliorer la survie ?
Les essais contrôlés dans l’anémie de l’IRC
4038 patients IRC diabetiques non dialysés
(eGFR : 26-43 ml/min/1.73m2)Traitement par darbepoietine
Comorbidités : Diabète : 100 %Tabac : 39%ATCD CV 65%
Etude TREAT
12,5 vs 10,6 g/dl12,5 vs 10,6 g/dl12,5 vs 10,6 g/dl12,5 vs 10,6 g/dl
Pfeffer et alPfeffer et alPfeffer et alPfeffer et al...., NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009
Les essais contrôlés dans l’anémie de l’IRC
Pfeffer et alPfeffer et alPfeffer et alPfeffer et al...., NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009, NEJM 2009
Etude TREAT
Traitement de l’anémie dans l’IRC
� Supplémenter en EPO : les recommandations KDIGO 2012
� Débuter lorsque l’Hb est <10 g/dl, malgré la correction des autres causes d’anémie
� Evaluer le rapport bénéfice/risque :
« We recommend using ESA therapy with great caution, if at all, in CKD patients with active malignancy (1B ) -in particular when cure is the anticipated outcome- , a history of stroke (1B ), or a history of malignancy (2C ) »
� Viser un taux d’Hb entre 10 et 11,5 g/dl, sauf cas particulier
� Eviter l’escalade thérapeutique et ne pas dépasser le double de la dose AMM, chez les patients ayant une faible réponse à l’EPO
Acidose métabolique et IRC
� Liée à l’accumulation d’acides endogènes
� Nombreuses conséquences fonctionnelles :
� Catabolisme protidique
� Dénutrition, amyotrophie, perte fonctionnelle
� Aggravation de la maladie osseuse liée à l’IRC
Acidose métabolique et IRC
� Associée à une morbi-mortalité accrue, en dialyse comme en prédialyse
Etude observationnelle41.749 patientsAge moyen 72 ans CKD 3 ou 4Suivi moyen 2.9 annéesNb de décès 7.997
Navaneethan, CJASN 2011
Acidose métabolique et IRC
� Sa correction est associée à une amélioration du statut nutritionnel et fonctionnel, mais aussi à une amélioration du pronostic rénal dans l’IRC
De Brito-Ashurst, JASN 2009
Etude interventionnelle134 patientsCKD 4 (15-30 ml/min)Randomisation Bicar cible >23Suivi moyen 2 années
6.6%
33%
Acidose métabolique et IRC
� Attention à la surcharge hydro-sodée et à la sur-correction !!!
Dobre, AJKD 2013
CRIC Study
Etude observationnelle3.939 patientsCKD 2 - 4Suivi moyen 3.9 annéesNb de décès 374
Hyperuricémie et IRC
� Quasi constante dans l’IRC
� Associée à la diminution du DFG, à l’utilisation fréquente de diurétiques, à la fréquence du sd métabolique
� Pas de recommandations officielles mais habituellement :
� Traitement uniquement si hyperuricémie symptomatique (goutte, calculs urinaires)
� Allopurinol en première intention (doses adaptées au DFG)
Hyperuricémie et IRC
� Pour certains, l’hyperuricémie représente un réel facteur de risque cardiovasculaire et de progression
� Certains petits essais suggèrent un rôle néphroprotecteur de l’allopurinol dans la MRC
Jalal, AJKD 2012
Goicoechea, CJASN 2010
Etude interventionnelle113 patients CKDRandomisation Allopurinol 100 mg/jSuivi moyen 2 années
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Processus complexe, résultant en :
� Hypocalcémie/Hyperphosphorémie
� Carence en vitamine D
� Hyperparathyroïdie secondaire / Elévation du FGF-23
� Modifications de la structure osseuse
� Calcifications extra-osseuses
� Retentissement cardiovasculaire (rigidité artérielle, HVG)
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Prise en charge :
� Contrôle de la phosphorémie
Etude observationnelle3490 patients CKD 3-4Age moyen : 71DFG moyen 47 ml/minSuivi moyen 2.1 années32% de décès7.1% d’IRT
Kestenbaum, JASN 2005
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Prise en charge :
� Contrôle de la phosphorémie
� Les chélateurs du phosphore :
� Calciques (carbonate, citrate)
� Non calciques (sevelamer, lanthanum)
� Eviter les aluminiques+++
� Le régime adapté
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Prise en charge :
� Contrôle de la phosphorémie
� Supplémentation d’une carence en vit D
Etude observationnelle168 patients CKD 3-4Suivi moyen 4 années
La carence en vitD est corrélée à la mortalitéet à la survenue d’IRT, même après ajustement aux FdR cardiovasculaires, le DFG, la phosphorémie
Ravani, Kidney Int 2009
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Prise en charge :
� Contrôle de la phosphorémie
� Supplémentation d’une carence en vit D
� Commencer par une supplémentation en vitD native
� Vitamine D active (UNALFA, ROCALTROL) dans de rares cas
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Prise en charge :
� Contrôle de la phosphorémie
� Supplémentation d’une carence en vit D
� La PTH n’est plus une cible thérapeutique, mais il faut éviter de la normaliser +++
Kalantar-Zadeh, Kidney Int 2006
CKD-MBD : Metabolic Bone Disease
� Prise en charge :
� Contrôle de la phosphorémie
� Supplémentation d’une carence en vit D
� La PTH n’est plus une cible thérapeutique, mais il faut éviter de la normaliser +++
� Pas d’ostéodensitométrie systématique chez le patient IRC
� Pas de biphosphonate (sans biopsie osseuse) si le DFG est <30 ml/min
Néphroprotection
� Ensemble de mesures non spécifiques visant àralentir la progression de la néphropathie
� A associer au traitement spécifique de la néphropathie (immunosuppresseurs, éviction des néphrotoxiques, pris en charge urologique…)
Cause d' I RT
GN primitive
11%
NIC
4%
PKR
6%
diabete
21%
HTA
25%
autre
16%
inconnu
17% Causes d’initiation dedialyse chronique en France (REIN 2010)
Néphroprotection
� Contrôle de la tension artérielle
� Cibles KDIGO 2012
� Si albuminurie <30 mg/24h <140/90 mmHg
� Si albuminurie >30 mg/24h <130/80 mmHg
� Eviter une TA diast <70 mmHg
� Utilisation d’un bloqueur sur SRA (IEC ou ARA2)
� Si albumunurie >300 mg/24h
� Si patient diabétique et albuminurie >30 mg/24h
Néphroprotection
� Régime désodé (<5 g/j de NaCl)
� Régime hypoprotidique (0.8 g/kg/j) si DFG <30
� Amélioration de l’équilibre glycémique si diabète(Hb1c cible à ≈ 7%)
� Traitement hypolipémiant avec statine (±ezetimibe)si patient de >50 ans et DFG <60
MRC = facteur de risque cardiovasculaire
Go et al. NEJM, 2004
Registre Kaiser(Californie, USA)
n= 1.120.295 (dialysés exclus)
DFG selon MDRD<60 : 196.159 pts (17%)<30 : 8.458 pts (0.7%)
Suivi moyen 2.8 années
138.291 évènements CV
MRC = facteur de risque cardiovasculaire
L’IRC reste un FdR CVfort et indépendant, même après ajustement sur les principaux FdR classiques
Go et al. NEJM, 2004
MRC = facteur de risque cardiovasculaire
Muntner et al. CJASN 2011
Etude REGARDS (USA)n= 24.350, suivi moyen 4.5 annéesEvaluation eGFR selon formule CKD-Epi
DFGe Protéinurie
Quand adresser au néphrologue
KDIGO 2012 :
« We recommend referral to specialist kidney care services for CKD patients in the following circumstances »
� Acute Kidney Injury (AKI)
� GFR <30 ml/min/1.73 m2 (CKD G4-G5)
� Significant albuminuria (PCR >500 mg/g [>50 mg/mmol])
� Rapid progression of CKD (>5 ml/min/year)
� Unexplained urinary red cell casts or RBC ≥20/hpf
� CKD and hypertension refractory to treatment with 4 or more antihypertensive agents
� Persistent abnormalities of serum potassium
� Hereditary kidney disease.
Principaux messages
� La MRC est très fréquente dans la population générale
� Les complications métaboliques apparaissent sous le seuil de 45 ml/min/1.73m2
� L’utilisation de l’EPO pour l’anémie de l’IRC doit rester raisonnée et surveillée
� Eviter les excès en Ca et vitD active, préférer les chélateurs de phosphore et la vitD native
� La néphroprotection exige un contrôle parfait de la TA
� La patient MRC est un patient à fort risque cardiovasculaire
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