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Servizi basati sui diritti
e incentrati sulle persone.
Realizzare la legge 180
“Un cantiere per la salute mentale”
Roma, 14 maggio 2019
Roberto Mezzina
Direttore DSM / WHOCC - ASUITs, Trieste
Le indicazioni dellOMS
MH Action Plan: Vision
• un mondo in cui la salute mentale sia valorizzata, promossa e protetta, nel quale i disturbi mentali
siano prevenuti e le persone affette da questi
disturbi siano in grado di esercitare appieno tutti i
diritti umani e di accedere in tempo utile a servizi di
cura sanitari e sociali di alta qualità e culturalmente
appropriati che promuovano la recovery, affinché
possano ottenere il più alto livello possibile di salute
e di partecipare pienamente alla vita sociale e
lavorativa, libere da stigma e discriminazione.
Piano d’azione OMS 2013-2020
i sei approcci e principi trasversali1. Accesso e copertura sanitaria universale: senza discriminazioni per età, sesso,
situazione socio-economica, razza, etnia di appartenenza oppure orientamento
sessuale, e secondo il principio di uguaglianza, le persone con disturbi mentali
dovrebbero poter accedere, senza correre il rischio di impoverirsi, ai servizi sanitari
e sociali essenziali che consentano loro di guarire e di godere della migliore
condizione di salute possibile.
2. Diritti umani: le strategie, le misure e gli interventi di trattamento e cura, di
prevenzione e di promozione applicati in salute mentale devono rispettare la
Convenzione sui diritti delle persone con disabilità e gli altri strumenti
internazionali e regionali in materia di diritti umani.
3. Interventi basati su prove di efficacia: le strategie e gli interventi di trattamento e
cura, di prevenzione e di promozione applicati nell’ambito della salute mentale
devono basarsi su dati scientifici e/o sulle best practice e tenere conto delle
considerazioni culturali.
4. Un approccio orientato a tutte le fasi della vita: le politiche, la pianificazione ed i
servizi di salute mentale devono tener conto dei bisogni sanitari e sociali relativi a
tutte le fasi della vita – prima e seconda infanzia, adolescenza, età adulta e
vecchiaia.
Piano d’azione OMS 2013-2020
5. Approccio multisettoriale: un approccio globale e coordinato
in materia di salute mentale presuppone il coinvolgimento di
vari settori pubblici quali quello della sanità, dell’educazione,
del lavoro, della giustizia, dell’abitazione, dell’azione sociale
ed altri settori coinvolti, nonché del settore privato, a seconda
della situazione del paese.
6. Empowerment delle persone con disturbi mentali e disabilità
psicosociali: le persone con disturbi mentali e disabilità
psicosociali dovrebbero ottenere gli strumenti di
partecipazione alle azioni di sensibilizzazione, alle politiche,
alla pianificazione, alla legislazione, alla prestazione di servizi,
alla sorveglianza, alla ricerca ed alla valutazione in materia di
salute mentale.
Le principali caratteristiche dell ’’’’approccio proposto nella strategia del Piano d’Azione Europeo (2013-2020)
Sottolineando la condizione di cittadinanza, l’approccio deve essere: • basato sui diritti e centrato sulla persona (rights based and person
centered), il che implica • il protagonismo e la partecipazione delle persone seguite dai servizi e
delle loro associazioni, mentre si persegue • la lotta alla discriminazione e alle diseguaglianze.Viene proposta • una collocazione della salute mentale in una visione olistica della
salute tout court, che deve essere garantita da• sistemi di cura orientati alla sicurezza ed all’efficacia, e da• servizi competenti, accessibili e attraversabili (affordable), che
agiscano attraverso• l’intersettorialità, la partnership, e l’integrazione nei sistemi di
welfare.
I dati italiani
A picture of Italy
• 100.000 inpatients in 1971 in PHs• 48.000 inpatients in 1978• All PHs closed in 20001978 Reform Law:
-no Phs admission, no new PHs
-community based care
-human rights focus / involuntary treatment duration reduced (1 week +) – 2 pych. to mayor
-No police / justice involved – just health protection
CTOs discharge rates out of total population and total
number of cases, by region – 2010
Source: MINISTRY OF HEALTH
Mental Health Departments
• They are rooted in areas of about 300.000 inhabitants and encompasses a number ofcomponents:
1. Small general hospital acute units (15 beds), 1/10.000
2. Community Mental Health Centers (up to 12hr, sometimes 24hr) 1/80.000
3. Group-homes 2/10.000 with a wide range of support up to 24hr (30.000 beds in Italy, mostlyNGOs)
4. Day Centre (also with NGOs)
Number of psychiatric beds per 1 000
population – Italy 1975-2010.
Source: OECD health database
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10
Psychiatric beds per 1 000 population in some
OECD countries, 2004-2010.
Source: OECD health database.
Ricerca PIL
• 2007/2010 – Ruolo dei DSM nell ’’’’insermento lavorativo• 93% dei DSM (181)• 78% dei DSM vedono Coop sociale partner principale• Borse di lavoro e simili offerte dalle Aziende Sanitarie (47%), o
Enti Locali (26). • Agenzie di collocamento coinvolte (66%).• Tasso dei PILDSM: FVG 50 /100.000, Marche 52. Calabria 1,55
/100.00. • Essere assunti come outcome principale: 1.448 su 14.403 persone
(ca. 10%) • Uomini, 35-44 aa, psicosi (49%). • Determinanti principali: la collaborazione con coop sociale e il
contesto socioeconomico.
19
Ospedalizzazione vs. ospitalità • Regole istituzionali• Tempo istituzionalizzato• Relazioni
istituzionalizate (ritualizzate) : tra operatori / e tra op. e utenti
• Tempo della crisi separato dalla vita quotidiana
• Stare dentro• Un ruolo di paziente più
forte• Minimo input dalla rete
sociale
• Regole condivise e flessibili
• Tempo mediato a seconda dei bisogni dell’utente
• Le relazioni tendono ad uscire dai rituali formali
• Continuità di cura prima / durante / dopo la crisi
• Dentro solo pèer portezione / riposo
• Massima co-presemza della rete
20
Ospedalizzazione vs. ospitalità
Difficile evitare:• Porta chiusa• Stanze di isolamento• Contenzione• ViolenzaParadigma: malattia
/sintomi / corpo-cervello
• Sistema a porta aperta
• Paradigma: Crisi / eventi di vita / esperienza / problemi
L’esempio di Trieste
Il Dipartimento di Salute Mentale4 Centri di Salute Mentale
24 h x 7 gg x 60.000 ab. in media
26 p.l. territoriali
1 Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura con 6 p.l. presso l’’’’ospedale civile
1 Servizio Abilitazione e Residenze
� formazione
� inserimento lavorativo
� cooperative sociali
� metodologia budget di salute
� abitare assistito
� strutture residenziali
� attività riabilitative
1 Clinica Psichiatrica Universitaria
1 Punto di Accoglienza dei Disturbi del Comportamento Alimentare
Criteri / principi della pratica
territoriale• Responsabilità sulla salute mentale dell'area territoriale• Presenza attiva del Servizio e mobilità verso la domanda
• Accessibilità (e modello di riconoscimento)Continuità terapeutica
• Centralità della crisi nel servizio territoriale • Globalità/integrazione
• Lavoro d’’’’èquipe
• Approccio di sistema, alla vita intera
Proattività e presa in carico
d’equipe NEI LUOGHI DI VITA
Principi cardine
Flessibilità organizzativa
Servizi a bassa soglia, senza liste
di attesaServizi immersi nella comunità
Sistema aperto e attraversabile
Privilegiata la relazione informale
(per accesso, filtri burocratici, stile
di rapporti)
Accogliere ogni domanda per
restituirla modificata (rapporto di
metamorfosi speculare con la
domanda)
Interpretazione e recezione dalla
domanda al bisogno
PORTA APERTA
SENZA CONTENZIONE
Modello di riconoscimento del disagio
non a partire dal sintomo, ma
considerando il rapporto “persona /
storia / senso”
Dipartimentodi Salute Mentale
La rete dei servizi
Distretti
SanitariOspedali
Medici di
Medicina
Generale
Servizi
Sociali del
Comune
Carcere e
UEPE
Associazioni di
Volontariato
Cooperative
Sociali
Giudice
Tutelare
Dipartimento
delle
Dipendenze
Strutture
Residenziali
Scuole
Regione
ATER
Ufficio del
Lavoro
Amministratori
di sostegno
Forze
dell’Ordine
Associazioni di
cittadiniFamiliari
Servizi di
Emergenza
Dipartimento
di Prevenzione
Datori di
Lavoro
DISTRETTO E
CSM 1
DISTRETTO E
CSM 4
DISTRETTO E
CSM 2
DISTRETTO E
CSM 3
Comuni di Duino Aurisina, Sgonico, Monrupino e Trieste
Comune di Trieste
Comuni di Trieste, San Dorligo della Valle e Muggia
Comune di Trieste
60.000 abitanti
per ogni
Distretto
L’organizzazione territoriale
Il Centro di Salute Mentale
Core del sistema dei servizi di Salute Mentale
•Aperto 24 ore su 24, 7 giorni su 7
•6 posti letto e attività del Centro Diurno Diffuso
•Presa in carico e continuità assistenziale
•Riconoscimento e gestione della crisi
•Programmi terapeutici riabilitativi individualizzati (PTRI)
•Protagonismo, partecipazione e coinvolgimento dell’utenza
•In/formazione per i familiari
•Ambiente confortevole (non «ospedaliero»)
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
Dal 02/12/2017 STID (Supporto e Trattamento Intensivo Domiciliare)
In accordo con CSM, interventi anche pluriquotidiani a domicilio e nei luoghi di vita in momenti di particolare fragilità/crisi per un periodo determinato da 1 a 3 mesi
•6 posti letto (Area Vasta Trieste – Gorizia)
•Punto d’unione tra territorio ed ospedale (coordinamento e collegamento con i
CSM)
•Spazio non ospedaliero all’interno dell’ospedale generale
•Filtro per situazioni urgenti notturne
•Consulenza psichiatrica presso il Pronto Soccorso o nelle altre strutture
ospedaliere
•Collaborazione con i reparti ospedalieri, in particolare con i servizi di emergenza,
le forze dell’ordine, le istituzioni giudiziarie ed il carcere
Dati di attivitàNel 2017 ci sono stati 4.890 contatti con i Servizi di Salute Mentale
F20-F29 Schizofrenia, disturbo schizotipicoe disturbi deliranti
F30-F39 Disturbi dell’umore (affettivi)
F60-F69 Disturbi della personalità e del comportamento (adulti)
Altre diagnosi
Codici Z: Fattori influenzanti lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari
Altre diagnosi non F (Disturbi psichici e comportamentali)
In attesa di valutazione
Dati di attivitàNel 2017 ci sono stati 4.890 contatti con i Servizi di Salute Mentale
In più della metà dei casi si tratta di DISTURBO PSICHIATRICO GRAVE
F20-F29 Schizofrenia, disturbo schizotipicoe disturbi deliranti
F30-F39 Disturbi dell’umore (affettivi)
F60-F69 Disturbi della personalità e del comportamento (adulti)
Altre diagnosi
Codici Z: Fattori influenzanti lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari
Altre diagnosi non F (Disturbi psichici e comportamentali)
In attesa di valutazione
Dati di attivitàNel 2017 ci sono stati 4.890 contatti con i Servizi di Salute Mentale
In più della metà dei casi si tratta di DISTURBO PSICHIATRICO GRAVE
Il trend di prevalenza e incidenza trattate è stabile nel corso degli anni
Dati di attivitàNel 2017 ci sono stati 4.890 contatti con i Servizi di Salute Mentale
In più della metà dei casi si tratta di DISTURBO PSICHIATRICO GRAVE
Il trend di prevalenza e incidenza trattate è stabile nel corso degli anni
In circa la metà dei casi le persone vengono viste anche nei luoghi di vita (lavoro, domicilio,…)
2.266 persone visitate in luoghi diversi dalla sede del servizio
Dati di attivitàNel 2017 ci sono stati 4.890 contatti con i Servizi di Salute Mentale
In più della metà dei casi si tratta di DISTURBO PSICHIATRICO GRAVE
Il trend di prevalenza e incidenza trattate è stabile nel corso degli anni
In circa la metà dei casi le persone vengono viste anche nei luoghi di vita (lavoro, domicilio,…)
2.266 persone visitate in luoghi diversi dalla sede del servizio
La percentuale di cittadini stranieri è inferiore a quella cittadina, tranne che per SPDC
Fonte ISTAT 2018, Elaborazione Tuttaitalia.it
Cittadini Stranieri – UTI Giuliana
Cittadini Stranieri – DSM Trieste
Personale del Dipartimento
• Direzione del Dipartimento di Salute Mentale
• 4 Centri di Salute Mentale
• Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
• Servizio Abilitazione, Residenzialità e REMS
• Clinica Psichiatrica Universitaria (unita a CSM4)
• Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare
• Centro Collaboratore OMS per la Salute Mentale
Direttore dott. Roberto Mezzina
Dirigente Infermieristica dott. Gabriella D’Ambrosi
3 posizioni di coordinamento funzionale:
Programmazione e Ricerca
Attività Internazionali e Formazione
Habitat
5 personale amministrativo
2 personale sanitario in staff alla direzioneIn ogni CSM (di media):
1 Direttore di Struttura Complessa
1 Coordinatore delle Attività Assistenziali
4 Psichiatri
2 Psicologi
19 Infermieri
1 Assistente Sociale
1 Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica
6 tra OSS, infermieri generici e infermieri psichiatrici
1 amministrativo
1 Direttore di Struttura Complessa
1 Coordinatore delle Attività Assistenziali
1 Psichiatra
19 Infermieri
3 tra OSS, infermieri generici e infermieri psichiatrici
1 Direttore di Struttura Semplice Dipartimentale
1 Coordinatore delle Attività Assistenziali
1 Psichiatra
8 Infermieri
2 Assistenti Sociale
2 Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica
1 Educatore
11 tra OSS, infermieri generici e infermieri psichiatrici
e operatori tecnici
1 amministrativo
1 Psicologo
Presso la Direzione del Dipartimento
Coinvolto tutto il personale del Dipartimento
1 amministrativo dedicato
Risultati di attività
Nel 2017:
2.266 persone visitate in luoghi diversi dalla sede del servizio (su circa 5000 utenti totali)
26 persone in TSO (12/100.000 abitanti adulti) di cui 2/3 attuati nei CSM 24 h
278 utenti in formazione e inserimento lavorativo in cooperative sociali e imprese for profit (di cui 25 assunti)
152 Budget di salute per programmi terapeutico riabilitativi individuali di cui:
•18 persone accolte nel programma semestrale innovativo della Recovery House •58 persone prese in carico congiuntamente con il Dipartimento delle Dipendenze •44 abitazioni per 98 residenti (di cui gran parte con Budget di Salute) con programmi di abitare supportato e/o domiciliarità avanzata per il superamento della residenzialità psichiatrica
Lavoro terapeutico in carcere per 20 persone
Basaglia: la persona al centro, non la
malattia • Il corpo organico oggetto / ostaggio dell’istituzione, da sottoporre a
un processo di regolazione sociale e adeguamento alla norma
• Disconnesso dal corpo sociale • Il conflitto sociale riprodotto tra coloro che controllano e coloro che
sono controllati, attraverso uno statuto speciale – mandato sociale
della psichiatria
• Processo di restituzione sociale o di reintegrazione sociale • Psichiatria e medicina sociale come analisi delle condizioni che
scatenano la malattia – accesso a reddito, lavoro, socialità (e altri
determinanti sociali quali istruzione, partecipazione)
• Ingaggio della comunità e sviluppo di comunità• La riabilitazione come ricostruzione dei diritti / ottenimento risorse
capacità di usarle (Rotelli).
• “Se la guarigione avviene, si tratta della guarigione di un corpo ignaro di sé, dei propri bisogni, delle proprie malattie e della propria
salute, privato di ogni possibilità di partecipare e lottare per
ottenerla… Una cura diversa non può che muoversi in questa
direzione, offrendo una terapia che sia contemporaneamente
stimolo ad una riappropriazione di sé e alla comprensione della
misura in cui abbiamo incorporato la logica che ci determina.
• Perché l’unica premessa ad una possibilità di cura per la malattia dell’uomo è un rapporto diverso, soggettivo, partecipato nella vita,
e, quindi, nella malattia. Solo comprendendo che il valore
dell’uomo – sano o malato – va oltre il valore della salute e della
malattia, si può capire come la malattia, al pari di ogni altra
contraddizione umana, può essere usata come strumento di
appropriazione o di alienazione di sé, quindi come strumento di
liberazione o di dominio.”
(Franca Basaglia, Cura/Normalizzazione, in Salute/ Malattia, 1969).
Freedom is therapeutic
UGO GUARINO
Un servizio fondato su valori• Aiutare una persona e non trattare una malattia• Cittadini con diritti• Superare la crisi • Comprendere gli eventi di vita• Spiegare e discutere l’esperienza• Non perdere valore come persona (invalidazione, abbandono,
violenza)
• Mantenere ruoli sociali e reti / sistemi• Sviluppare il potenziale di crescita (recovery)• Opportunità• Cambiamento (condizioni e stili di vita)• Risorse materiali (lavoro, denaro, aiutp pratico)• Evitare gli effetti jatrogeni delle terapie• Aiutare le strategie personali di ripresa
I tre approcci
• l'approccio olistico/globale: l'assistenza in salute mentale non mette l'enfasi sulla malattia ma sulla persona e l'individuo e sulla restituzione
della soggettività. Non si parla di pazienti o clienti, ma di utenti o ospiti.
L'esclusione sociale è considerata come risultato del modello medico con il
suo linguaggio particolare, le sue relazioni e la sua struttura gerarchica. ' 'Il
punto di vista relazionale ' è stato spiegato così:
• a) i bisogni personali sono stati fissati sulla base della storia personale dell`utente e questi si riferiscono anche alle relazioni sociali, dalla cerchia
familiare al contesto della persona;
• b) per rispondere ai bisogni dell'utente, le relazioni fra operatori e utenti sono con-siderate come essenziali;
• c) i servizi sono stati valutati secondo criteri di passi personali verso recovery e empowerment. Per sostenere questa idea, il servizio di salute
mentale territoriale è aperto 24-7 ore.
• 2) L'approccio ecologico: l'enfasi è messa sul contesto sociale, la rete personale e i gruppi sociali a cui appartiene un individuo. Le
cure sono offerte nella comunità, sono outreaching, pro attive
accessibili e hanno l'inclusione sociale come scopo. Gli operatori si
mettono in contatto con l' individuo, la sua famiglia, i servizi di
alloggio,ecc.
• Il centro di salute mentale offre servizi di prevenzione e cure generali e special-istiche per tutti gli utenti della regione/del
quartiere per cui ha la responsabilità. A causa di sua 'responsabilità
territoriale' per gli utenti, il centro di salute mentale non può
trasferire i pazienti con gravi problemi in altri centri.
• 3) L'approccio giuridico: l'enfasi è messa sui diritti umani delle persone con problemi psichiatrici, tanto dalla prospettiva giuridica
quanto sociale. Per creare una comuni-tà che garantisce l'
inclusione e la possibilità che ognuno possa esercitare i suoi dirit-ti
sociali, sia necessario di creare una rete di sostegno.
Recovery sec.l’OMS
• Secondo l’OMS, “dal punto di vista dell’individuo affetto da malattia mentale, recovery significa ritrovare e mantenere la
speranza, capire le proprie abilità e disabilità, impegnarsi in
una vita attiva, recuperare autonomia personale, identità
sociale, senso e scopo della propria vita e un’immagine di sé
positiva. Recovery non è sinonimo di guarigione clinica (cure).
• Fa riferimento sia alla condizione interiore vissuta dalle persone che si descrivono nel loro percorso di recovery –
speranza, ripresa, empowerment e recupero dei rapporti – sia
ai fattori esterni che agevolano la recovery – rispetto dei diritti
umani, cultura positiva della ripresa e servizi incentrati sulla
recovery”.
La trasformazione della residenzialità a Trieste
verso l’abitare supportato
• Il processo di superamento dell’ospedale psichiatrico a Trieste ha comportato l’impiego di soluzioni abitative e riabilitative
che si sono evolute in stretto rapporto con la rete dei servizi
del DSM, in modo sinergico all’azione dei Centri di Salute
Mentale aperti sulle 24 ore nella presa in carico e nei percorsi
di cura e di inclusione sociale.
• Dai primi gruppi-appartamento si é passati a piccole comunità residenziali e a nuclei di convivenza supportati,
fino alla sperimentazione di modalità transizionali abilitative
orientate alla recovery e al tempo stesso di soluzioni di
abitare supportato personalizzate e finalizzate alla vita
indipendente.
BdS
• La progressiva riduzione dei posti letto residenziali si è poi avvalsa, nell’ultima decade, della metodologia del budget di
salute collegata ad un progetto terapeutico abilitativo
personalizzato.
• I dati indicano come la riconversione delle risorse dalle strutture agli ambiti di vita delle persone e ai loro contesti
abbia avuto una serie di ricadute sul sistema complessivo,
che rafforzano i progetti individuali di presa in carico delle
persone con bisogni complessi.
BdS• Il Progetto Personalizzato / budget di salute si declina sugli
assi principali non solo dell’abitare, ma anche del lavoro e
della socialità, a partire dai bisogni espressi dalle persone e
dalle necessità individuate collaborativamente.
• Si tratta di una modalità di progettazione e di finanziamento innovativa nel mix pubblico/privato che lo scenario
complesso della crisi del welfare e dell’integrazione socio-
sanitaria ha generato e che sposta risorse economiche intorno
alla persona.
• I partner, rappresentati da operatori del privato sociale (cooperative sociali A e B), co-gestiscono i singoli progetti e
contribuiscono alla co-progettazione proponendo le azoni e le
modalità concrete di realizzazione degli stessi progetti.
Principali determinanti di saluteSupporti sociali indispensabili per esercitare pote re
contrattuale ed evitare l ’’’’istituzionalizzazione della sofferenza
ApprendimentoEspressività
Il PROGETTO PERSONALIZZATO, dove sostenuto da risor se economiche dedicate (budget di salute), è lo strume nto
fondamentale per affermare la centralità della persona e dei suoi bi sogni e per
garantire la continuità delle cure.
Formazione e inserimento
al lavoro
CasaHabitat sociale
Abitare supportato
AffettivitàSocialità
Chi è coinvolto nel processo?
StakeholdersCoinvolgimento diutenti, familiari e
delle risorse della comunità (volontari,
associazioni,ecc.)
Servizio SanitarioEnti locali
partners perIntegrazione sociosanitaria
Privato-Privato soc.Partners
co-plane/co-manageIntegrazione attraverso
partnerships, non attraverso delega dei
servizi osubordinazione
Progetto personalizzatoper supportareIl processo di
recovery
Interventi integratiCondividere progettualità e responsabilità
Da risposte rigide e preformte a servizi flssibili e diversificatibasati sui progetti personalizzati/BDS
Approcciovalutativo
Controllo dellaqualità
Monitoraggioobiettivi
Qualità percepita
Uso flessibileDelle risorseeconomiche
Culture della participazione
epartnerships
Capitale sociale
Non-istitutionalizzazioneDomiciliarità
Riconversione delle risorseSpostare le risorse dalla struttura alla persona
Budget individuale di salute: sintesi
Sperimentazione di nuove modalità di abitare
supportato e di residenzialità
• La casa per la recovery. Il programma si è costituito presso una residenza sulle 24 ore in precedenza occupata da persone per lunghe durate, che sono state collocate in altre soluzioni abitative nel 2015. Si è
creato un percorso di ingresso con l’esplicitazione delle intenzioni e degli obiettivi, in modo da favorire
candidature consapevoli e responsabili. L’esperienza in gruppo di 6 giovani, con problemi di psicosi,
coabitante per sei mesi, ha la finalità di favorire i percorsi individuali di recovery, anche attraverso la
riduzione o la revisione dell’uso dei farmaci. I vari sotto-sistemi (gruppo della casa, gruppo familiari,
operatori del privato sociale, operatori del DSM), dialogano tra loro sulla base dei principi della massima
trasparenza e condivisione delle decisioni, che vedono sempre i giovani utenti come protagonisti. L’uscita
dalla casa coincide con la costruzione di un progetto personalizzato, che può essere sostenuto con budget
di salute.
• La rete di self-help supportata. Contemporaneamente, lo sviluppo di moduli di supporto flessibili per la domiciliarità ha permesso di realizzare soluzioni di coabitazione, mettendo in comune le risorse per la
quotidianità (cuoche, pulitrici, badanti), a volte anche con l’impiego di peer, o di familiari in supporto ad
altri, che possono anche rappresentare punti di riferimento, sulla base della convivialità, per altri utenti
che vengono ospitati (programma “Aggiungi un posto a tavola”).
• Gli appartamenti transizionali. Gli alloggi messi a disposizione dalla LR n. 15, che restavano di proprietà pubblica, e quindi non potevano essere case “delle persone”, sono stati utilizzati come soluzioni
transitorie per percorsi progressivi, a volte in uscita dalla residenzialità a tipo comunità sulle 24 ore, altre
per facilitare la fuoriuscita da lunghe permanenze nei CSM.
• La REMS a porte aperte. Dal maggio 2015, in una sede di Centro diurno, frequentato da una quarantina di utenti, è stata realizzata la prima REMS provvisoria (Residenza per L’Esecuzione delle Misure di Sicurezza),
per due posti letto, che grazie all’ambiente normalizzante e alle attività abilitative realizzate con
associazioni, aperte alla comunità, ha potuto garantire la più alta qualità terapeutica e abilitativa in
un’ottica “no-restraint”.
Trieste: indicazioni generali• Salute di comunità come passaggio che deriva dalla
deistituzionalizzazione: sistemi intorno agli individui ed alle comunità
• Approccio globale ed olistico che pone in relazione la medicina ai sistemi di welfare in una sinergia potente -concetto di whole systems, whole life approach (Jenkins, Rix, 2002)
• L’attenzione agli individui ed ai diritti di cittadinanza pone la questione dei valori da cui discendono pratiche e servizi (value-based services, Fulford, 2001)
• Costruzione di percorsi personalizzati come chiave organizzativa-strategica, in cui la persona ha un ruolo attivo e un potere contrattuale.
Indicazioni• Evitare o ridurre le transitions in care: frammentazione del
sistema dei servizi.
• Costruire responsabilità ed accountability dei servizi verso la comunità. La titolarità dei processi di cura va posta nel territorio.
• Riconoscimento della rilevanza dei contesti come produttori di senso delle azioni di salute e come portatori di risorse - rifiuto dell’automatismo dei pacchetti indifferenti ai contesti di applicazione.
• Passaggio da una medicina riparativa ad una salute partecipata (no black box come imbuto dello specialismo).
• Sviluppo del protagonismo dei soggetti (stake o share holders) del sistema salute (concetto di leadership legata alla messa in moto di processi di cambiamento strategico ed organizzativo a cascata ed a ciclo continuo).
Che fare?
Il futuro
Conclusioni:
Priorità di sistema per la salute mentale• Estendere il modello del CSM 24 ore con posti letto territoriali• Creare equipe territoriali multidisciplinari mobili (dotazione e formazione)
nei CSM
• Ridurre spesa residenzialità vs. forme flessibili di abitare supportato (introdurre Budget di Salute)
• Accreditare solo SPDC a porta aperta e liberi da contenzione • Integrazione sociosanitaria realizzata per la salute mentale: tirocini
lavorativi, contributi ad associazioni, sussidi, BdS
• Sviluppare REMS (uso appropriato)• Incrementare la spesa per la salute mentale: almeno 5% (DSM come centri
di responsabilità – evidenza di budget assegnato)
• Introdurre forme di partecipazione e co-gestione di utenti e familiari nei servizi (tramite privato sociale).
Contact
• Roberto Mezzina, Direttore• Dipartimento di Salute Mentale – ASUITS / WHO
Collaborating Centre for Research and Training
• via Weiss, 5, 34125 Trieste, Italy• +393488710355• roberto.mezzina@asuits.sanita.fvg.it• who.cc@asuits.sanita.fvg.it
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