View
24
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Page 1
Universitatea de Medicină şi Farmacie Universitatea Rey Juan Carlos
Craiova Madrid
Teză de doctorat - Rezumat
Evaluarea unei abordări terapeutice multidisciplinare la pacienţi
cu Fibromialgie
Conducători ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu
Prof. Univ. Dr. Cecilia Peñacoba Puente
Doctorand:
Diana Drăgoi
CRAIOVA, 2012
Page 2
Investeşte în oameni !FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 1„Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi
dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere”
Domeniul major de intervenţie 1.5„Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării”
Titlul proiectului "Dezvoltarea şcolilor doctorale prin acordarea de burse tinerilor doctoranzi
cu frecvenţă"
Contract nr: POSDRU/88/1.5/S/52826
Beneficiar
Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova
Page 3
Cuprins
Cuprins ..............................................................................................................3
Introducere ......................................................................................................3
CONTRIBUŢII PERSONALE
1. Obiective .....................................................................................................7
2. Patienţi şi metode .......................................................................................8
2.1. Pacienţii ...................................................................................................................8
2.2. Desfăşurarea studiului .............................................................................................8
2.3. Programul intervenţional .........................................................................................9
2.4. Parametrii şi instrumentele ....................................................................................10
3. Rezultate ....................................................................................................11
3.1. Evoluţia parametrilor .............................................................................................11
Percepţia durerii ............................................................................................................11
Distribuţia durerii ..........................................................................................................11
Toleranţa la durere ........................................................................................................12
Impactul durerii ............................................................................................................13
Limitări funcţionale observate ......................................................................................13
Limitări funcţionale percepute ......................................................................................14
Anxietate şi depresie .....................................................................................................14
Afectivitate pozitivă şi negativă ...................................................................................15
Simptome asociate ........................................................................................................15
Funcţii cognitive ...........................................................................................................15
Percepţia bolii ...............................................................................................................16
Page 4
Utilizarea medicaţiei .....................................................................................................17
Calitatea vieţii ..............................................................................................................17
3.2. Corelaţii între parametri .......................................................................................18
4. Concluzii ....................................................................................................22
Bibliografie selectivă .....................................................................................24
Page 5
Introducere
Deşi elemente de Fibromialgie au fost descrise de sute ani, o definiţie cu aplicabilitate
practică a fost stabilită cu doar două decenii în urmă. Abia în anul 1990 au fost stabilite de
către Colegiul American de Reumatologie citeriile de diagnostic pentru această afecţiune.
Fibromialgia (FM) poate fi definită ca o entitate clinică ce se caracterizează prin durere
cronică generalizată, de origine necunoscută şi nejustificată de alte afecţiuni sau tulburări.
Survine, de obicei, la femei de vârstă medie care acuză durere generalizată, redoare,
fatigabilitate, alterări ale somnului sau tulburări de ordin cognitiv (probleme de memorie şi
concentrare, modificări ale vitezei de procesare a informaţiei). Este frecvent acompaniată de
multiple simptome organice nejustificate (dismenoree, sindrom de colon iritabil), precum şi de
anxietate şi depresie, toate acestea impactând în mod semnificativ viaţa de zi cu zi a
pacienţilor.
FM este una dintre cele mai frecvente afecţiuni musculo-scheletale şi probabil cea mai
enigmatică. Se pare că nu este influenţată de etnie, cultură, dezvoltare sau nivel economic,
fiind de fapt o problemă globală. FM este a treia afecţiune reumatică, în ordinea frecvenţei,
după lombalgie şi artroză.
Este bine-cunoscut impactul negativ pe care îl are FM asupra calităţii vieţii
determinând o stare de sănătate mai proastă decât aceea a unei persoane cu artrită reumatoidă
sau artroză şi comparabilă cu cea a pacienţilor ce suferă de afecţiuni pulmonare severe sau
diabet zaharat insulino-dependent.
Solicitările impuse de simptomele fundamentale ale bolii se traduc în reduceri ale
productivităţii, limitări ale vieţii personale şi de familie, precum şi în diminuarea participării la
activităţile simple ale vieţii cotidiene. Prin frecvenţa crescută, FM fiind una dintre cele mai
întâlnite afecţiuni musculo-scheletale, generează costuri de miliarde de euro anual dar şi un
nivel crescut de nemulţumire socială.
Sindromul fibromialgic a fost obiectul a numeroase tentative terapeutice, dintre care
majoritatea s-au soldat cu rezultate incerte şi neconfirmate. Mai multe clase medicamentoase
au fost studiate de-a lungul anilor ca posibile opţiuni de tratament pentru această afecţiune.
Cele două tehnici non-farmacologice principale folosite constant pentru tratarea FM sunt
terapia cognitiv-comportamentală şi exerciţiul fizic. Terapia fizicală este o altă variantă de
terapie non-medicamentoasă cu mare potenţial şi rezultate la pacienţii cu FM.
Page 6
Datorită heterogenităţii simptomelor şi alternativelor terapeutice, evaluarea rezultatelor
acestora asupra pacienţilor cu FM este o continuă provocare. Se bazează în special, pe
monitorizarea efectelor tratamentului asupra principalelor simptome ale bolii (durere, tulburări
de somn, depresie şi anxietate) susţinută de evaluarea condiţiei fizice şi a calităţii vieţii.
Doresc să le mulţumesc în special celor doi conducători de doctorat pentru aportul şi
îndrumarea oferită: Prof. Roxana Popescu, Prof. Cecilia Peñacoba, precum şi tuturor celor care
au contribuit enorm la transformarea acestui studiu în unul productiv: Prof. Francisco Mercado,
Prof. Marga Cigaran, Dr. Daniela Matei, Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Mihaela Florea, Conf.
Petrică Badea, Florin Gherghina. În cele din urmă, vreau să îmi exprim recunoştinţa faţă de toţi
cei dragi pentru dragostea, sprijinul şi încurajările lor permanente.
Page 7
CONTRIBUŢII PERSONALE
1. OBIECTIVE
Având în vedere incertitudinea care guvernează patogenia FM, precum şi paleta largă
de simptome care o însoţesc, tratatarea acestei afecţiuni rămâne o sarcină dificilă. Mai mult,
lipsa unor metode obiective pentru a cuantifica rezultatele diferitelor tipuri de terapie, asociată
cu vasta varietate a parametrilor de monitorizat, transformă domeniul terapeutic al FM în unul
dintre cele mai provocatoare ale momentului.
Obiectivul studiului nostru prospectiv a fost să evalueze efectele unui program
intervenţional multidisciplinar în mai multe domenii de impact ale FM, cum ar fi: durere,
limitări funcţionale, consecinţe emoţionale, simptome asociate, funcţii cognitive, impactul bolii
şi starea generală. Am intenţionat să monitorizăm răspunsul pacientului la diferite tipuri de
terapie incluzând terapia cognitiv-comportamentală şi terapia ocupaţională, kinetoterapia sau
terapia fizicală, în comparaţie cu un lot martor care nu a fost supus nici unei terapii. Unul
dintre scopurile noastre a fost stabilirea tipului de terapie care este cel mai indicat pentru a
influenţa un anumit parametru. Am dorit de asemenea, să comparăm deosebirile în percepţia
simptomatologiei şi impactului bolii la două populaţii cu antecedente variate şi provenind din
culturi diferite (cea spaniolă şi cea românească), ca parte dintr-un studiu multicentric.
Page 8
2. PACIENŢI ŞI METODE
2.1. Pacienţii
Lotul de studiu a inclus patru grupuri de pacienţi, exclusiv de sex feminin, cunoscute cu
diagnosticul de FM. Trei dintre grupuri au fost supuse unui program intervenţional, al patrulea
grup participând ca lot martor. Unul dintre grupuri a fost inclus într-un program de terapie
cognitiv-comportamentală (TCC) şi terapie ocupaţională (TO), altul a urmat terapie fizicală
(electroterapie, termoterapie şi masaj). Cealaltă intervenţie a presupus un program kinetic
incluzând exerciţii de tip aerob, igienă posturală, stretching şi Pilates.
Datorită faptului că acest studiu s-a desfăşurat prin intermediul unei colaborări între
Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, România şi Universitatea Rey Juan Carlos
din Madrid, Spania, participanţii au provenit din mai multe centre: Spitalul Fundaţie din
Alcorcon, Spitalul Fundaţie din Fuenlabrada, Asociaţia pentru Fibromialgie a Comunităţii
Madrilene (AFIBROM), Asociaţia pentru Fibromialgie din Talavera de la Reina
(AFIBROTAR), Spania precum şi de la Clinicile de Medicină Fizică şi Recuperare de la
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă şi Spitalul Municipal Filantropia din Craiova, România.
Populaţia totală inclusă în studiu a fost de 128 de persoane cu FM, dintre care 32 au
beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie ocupaţională, 34 de un program
kinetic, 30 de terapie fizicală şi 32 au participat ca lot martor.
2.2. Desfăşurarea studiului
În cazul loturilor participante la terapie cognitiv-comportamentală plus terapie
ocupaţională sau kinetoterapie, pacienţii care şi-au manifestat acordul de a participa, au fost
invitaţi telefonic la o întâlnire introductivă. Li s-au prezentat obiectivele şi modul de
desfăşurare a studiului, evidenţiindu-se faptul că participarea lor este voluntară şi că se pot
retrage oricând doresc. Odată ce şi-au manifestat acordul de a participa, au fost rugaţi să
semneze un consimţământ informat. De asemenea, a trebuit să completeze un interviu iniţial cu
date socio-demografice şi clinice şi un protocol de evaluare (Pre). Tot la această întâlnire
examinatorii au notat pragul de durere al pacienţilor măsurat cu ajutorul algometrului (pentru
zonele cervicală, metacarpiană şi tibială) şi au efectuat numărătoarea punctelor tender (pentru
grupul supus kinetoterapiei). În continuare, subiecţii au participat la 12 şedinţe de intervenţie
(una pe săptămână) în grupuri de maxim 10-12 pacienţi. La încheierea programului,
participanţii au fost rugaţi să completeze din nou interviul şi protocolul de evaluare (Post) şi au
Page 9
fost chemaţi 4 luni mai târziu pentru evaluarea la distanţă (Follow-up). La fiecare dintre cele 3
momente de evaluare (Pre, Post, Follow-up), pe lângă interviu şi protocolul de evaluare,
algometria s-a practicat la toţi pacienţii precum şi numărătoarea punctelor tender (la lotul supus
kinetoterapiei).
Pacienţii din lotul care a urmat terapie fizicală au fost abordaţi în ziua internării în
spital. Li s-au prezentat obiectivele şi desfăşurarea studiului, evidenţiindu-se faptul că
participarea lor este voluntară şi că se pot retrage oricând doresc. După ce şi-au exprimat
consimţământul informat de a participa, au fost rugaţi să completeze interviul şi protocolul de
evaluare şi li s-a practicat algometria şi numărătoarea punctelor tender (Pre). Apoi au urmat 12
şedinţe zilnice de terapie fizicală, individualizate în funcţie de acuzele şi contraindicaţiile
fiecărui pacient. La externare subiecţii au fost evaluaţi în acelaşi mod ca la internare (Post). Au
fost de asemenea convocaţi la 4 luni după externare pentru evaluarea la distanţă (Follow-up).
Desfăşurarea sumarizată a programului intervenţional este următoarea:
Evaluare PREà 12 şedinţe program intervenţionalà Evaluare POSTà
à 4 luni perioadă de aşteptareà Evaluare FOLLOW-UP
Pacienţii din lotul martor au participat la 3 întâlniri: la întâlnirea iniţială şi la cele
desfăşurate la 3 şi 7 luni după aceasta, de fiecare dată fiind rugaţi să completeze interviul şi
protocolul de evaluare. Mai mult, la fiecare dintre aceste 3 convocări s-a practicat şi
algometria.
2.3. Programul intervenţional
Intervenţia de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie ocupaţională a inclus şedinţe
pentru: controlul durerii, învăţarea jurnalului de activităţi, restructurarea performanţelor
ocupaţionale şi gradarea activităţilor, îmbunătăţirea memoriei, atenţiei şi concentrării,
conservarea energiei, asumarea responsabilităţilor.
Intervenţia kinetică a inclus patru tipuri de şedinţe: exerciţii de tip aerob şi de echilibru,
igienă posturală, stretching, program Pilates. Fiecare şedinţă a fost condusă şi supervizată atât
de un medic de Recuperare Medicală cât şi de un specialist kinetoterapeut. Pacienţii au
participat la o şedinţă pe săptămână la sala de gimnastică şi li s-a recomandat să încerce să
repete exerciţiile acasă de încă 2 ori pe săptămână, dacă starea fizică le-o permitea. Durata
Page 10
şedinţelor a fost iniţial de 20 de minute, dar a crescut progresiv odată cu intensitatea
exerciţiilor, pe măsura trecerii timpului, până la o durată maximă de o oră.
Subiecţii lotului supus terapiei fizicale au urmat 12 şedinţe zilnice identice de terapie
fizicală individualizată incluzând 4 până la 6 proceduri (curent continuu, curent interferenţial,
curent diadinamic, ultrasunet, laserterapie, împachetări cu parafină, masaj). Toţi pacienţii au
beneficiat de cel puţin două forme de electroterapie şi de masaj sedativ şi unii dintre ei şi de
termoterapie.
2.4. Parametrii şi instrumentele
Fiecare dintre domeniile monitorizate va fi prezentat în tabelul următor, împreună cu
variabilele folosite în evaluarea sa.
Număr Domeniu Parametru Variabilă
1. Durere Percepţia durerii
Distribuţia durerii
Toleranţa la durere
Impactul durerii
Scala numerică
Număr puncte tender
Algometrie
WHYMPI
2. Limitare funcţională Limitare observată
Limitare percepută
Limitare observată
FIQ1
3. Consecinţe emoţionale Anxietate şi depresie
Afectul pozitiv şi negativ
HADS
PANAS
4. Simptome însoţitoare Alte simptome Simptome asociate
5. Funcţii cognitive Viteza de prelucrare info.
Memorie de scurtă durată
Simboluri
Cifre
6. Impactul bolii Percepţia bolii
Folosirea medicaţiei
FIQ, FF
Consum medicamente
7. Starea generală Calitatea vieţii
Starea de bine
SF-12
RYFF
Tabelul 1. Sinteza parametrilor evaluaţi (info.= informaţie)
Page 11
3. REZULTATE ŞI DISCUŢII
3.1. Evoluţia parametrilor
Percepţia durerii
Rezultatele nivelului mediu de durere cotat de pacienţi pe o scală numerică, pentru
toate cele patru grupuri monitorizate, sunt prezentate în Tabelul 2.
Durere
medie
Pre
medie (DS)
Post
medie (DS)
Follow-up
medie (DS)
Pre
/Post (p)
Follow-up
/Post (p)
Follow-up
/Pre (p)
TCC+TO 6.5 (1.7) 5.8 (1.7) 6.2 (1.7) 0.08 0.6 0.4
KT 6 (1.4) 3.4 (1.6) 4 (1.7) 0.000 0.1 0.000
TF 7.2 (1.2) 5.6 (1.5) 6.2 (1.7) 0.000 0.000 0.000
Control 7.1 (1.2) 6.7 (1.4) 7 (1.5) 0.4 0.7 0.7
Tabelul 2. Durerea medie cotată pe o scală numerică (DS = deviaţie standard)
După cum se poate observa, pentru primul grup nu au existat diferenţe semnificative
statistic privind evoluţia în timp a acestei variabile. Pentru lotul implicat în kinetoterapie s-a
înregistrat o scădere înalt semnificativă între momentele Pre şi Post (p=0.000) şi între Pre şi
Follow-up (p=0.000), diferenţa dintre Post şi Follow-up nefiind semnificativă (p=0.1). Lotul
supus terapiei fizicale a prezentat de asemenea, o diferenţă înalt semnificativă între evaluările
Pre şi Post (p=0.000), între Pre şi Follow-up (p=0.000) şi între Post şi Follow-up (p=0.000). În
cazul lotului martor nu s-au înregistrat modificări importante în timp.
Evoluţii similare s-au înregistrat pentru nivelul maxim şi minim de durere.
Distribuţia durerii
Rezultatele de la numărătoarea punctelor tender, la toate momentele de evaluare, pentru
grupurile care au urmat terapie fizicală şi kinetică sunt prezentate în Graficul 1. Diferenţele
dintre cele două grupuri au fost înalt semnificative la toate cele trei momente de evaluare: Pre
(p=0.000), Post (p=0.000) şi Follow-up (p=0.000), cu valori medii ale punctelor tender net
superioare în cazul lotului supus terapiei fizicale.
Page 12
Graficul 1. Puncte tender
02468
1012141618
KT TF
PRE
POST
FOLLOW-
Toleranţa la durere
În ceea ce priveşte evoluţia în timp a pragului de durere, diferenţele cele mai
semnificative au fost remarcate în cazul grupului care a urmat kinetoterapie, cu valori
semnificativ crescute între prima şi cea de a doua evaluare pentru toate zonele monitorizate.
Evoluţia valorilor medii obţinute prin măsurătorile din zona cervicală, pentru cele patru
grupuri, este prezentată în Graficul 2.
Graficul 2. Prag zona cervicală
Page 13
Impactul durerii
În ceea ce priveşte chestionarul West Haven-Yale Multidimensional Pain (WHYMPI),
instrumentul folosit pentru evaluarea acestui parametru, cele mai notabile diferenţe s-au
înregistrat pentru prima parte a testului în cazul lotului supus terapiei kinetice. În comparaţie cu
lotul martor, rezultate mult îmbunătăţite s-au observat în urma kinetoterapiei pentru variabilele
imixtiune şi severitatea durerii (p=0.000) şi scăderi semnificative pentru controlul asupra vieţii
(p=0.02) şi impactul afectiv (p=0.003).
Limitări funcţionale observate
Lotul care a participat la kinetoterapie a prezentat o scădere semnificativă (p=0.000) de
la momentul Pre (medie=13.7, DS=3.9) la cel Post (medie= 10.3, DS=2.7), urmată de o
creştere până la Follow-up (medie=12.4, DS=3.5) care nu a avut nici o semnificaţie statistică în
comparaţie cu primele două evaluări. Lotul supus terapiei fizicale a înregistrat de asemenea, o
diminuare semnificativă (p=0.000) între scorurile la momentul Pre (medie=15.4, DS=2.6) şi
Post (medie=13, DS=3.3), diminuare (p=0.000) încă evidentă la evaluarea Follow-up
(medie=13.8, DS=3.1). Pentru celelalte două grupuri nu s-au semnalat variaţii importante în
evoluţie.
Graficul 3 prezintă evoluţia rezultatelor pentru limitările funcţionale observate.
Graficul 3. Limitări funcţionale observate
Page 14
Limitări funcţionale percepute
Privind evoluţia în timp a datelor, lotul pentru care s-au semnalat cele mai importante
diferenţe a fost cel supus intervenţiei de kinetoterapie. Scorul iniţial (medie=12.1, DS= 5.3) a
scăzut semnificativ (p=0.000) până la evaluarea Post (medie= 9.8, DS= 5.3) pentru ca apoi să
crească la Follow-up (medie=10.2, DS=5.1), diferenţa dintre prima şi ultima evaluare
menţinându-se foarte semnificativă (p=0.006). În cazul grupului implicat în terapie fizicală,
scorul iniţial (medie=12.7, DS=4.6) s-a diminuat (p=0.001) la momentul Post (medie=8.6,
DS=7) şi de asemenea (p=0.002) la Follow-up (medie=9.7, DS=5.8).
Anxietate şi depresie
Graficul 4 prezintă rezultatele calculate pentru scorurile scalei de anxietate a
chestionarului Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
Graficul 4. Scala de anxietate
Toate loturile supuse intervenţiei au înregistrat diferenţe semnificative în scorul scalei
pentru anxietate între momentele Pre şi Post: în cazul grupului supus terapiei cognitiv-
comportamentale plus terapie ocupaţională scorul a scăzut semnificativ (p=0.003) de la 12.9
(DS=3.5) la 9.2 (DS=3.1), pentru lotul implicat în kinetoterapie valoarea iniţială de 9.7
(DS=3.1) s-a diminuat semnificativ (p=0.02) până la valoarea 9 (DS=3.3) iar pentru grupul
care a urmat terapie fizicală s-a semnalat diferenţa cea mai semnificativă (p=0.000) prin
reducerea scorului de la 11.2 (DS=3.5) la 8.1 (DS=3.8). Pentru lotul martor nu s-au înregistrat
diferenţe importante.
Page 15
Privind evoluţia în timp a scalei pentru depresie (HADS), diferenţe semnificative s-au
semnalat între momentul Pre şi Post pentru cele trei loturi supuse intervenţiei, după cum
urmează: scorul grupului supus terapiei cognitiv-comportamentale plus terapie ocupaţională a
scăzut (p=0.04) de la 11.1 (DS=2.7) la 9.2 (DS=3.3), pentru lotul implicat în kinetoterapie
scorul s-a diminuat (p=0.002) de la 9.7 (DS= 2.8) la 8.3 iar pentru lotul care a beneficiat de
terapie fizicală reducerea (p=0.04) a fost de la 11.2 (DS=3.6) la 10 (DS=3.8). La fel ca şi la
scala pentru anxietate, nici în acest caz nu au fost găsite diferenţe notabile pentru grupul de
control.
Afectivitatea pozitivă şi negativă
În cazul scalei pentru afectivitate pozitivă a chestionarului PANAS, cea mai notabilă
evoluţie în timp a fost observată la grupul care a urmat terapie cognitiv-comportamentală plus
terapie ocupaţională. Nu numai că diferenţa dintre scorul iniţial (21.2) şi cel post-intervenţie
(25.9) a fost semnificativă (p = 0.02), dar aceasta s-a menţinut (p = 0.01) şi între momentele
Pre şi Follow-up (26.1).
Simptome asociate
Vizând simptomele asociate, cele mai importante rezultate au fost observate la grupul
participant la kinetoterapie şi cel implicat în terapia cognitiv-comportamentală plus terapie
ocupaţională. Ambele grupuri supuse intervenţiei au prezentat diferenţe foarte semnificative
între prima şi cea de a doua evaluare, dar numai în cazul grupului implicat în programul kinetic
diferenţele s-au menţinut semnificative şi între prima şi ultima evaluare (p = 0.02).
Funcţii cognitive
Pentru grupul supus la terapie cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională
scorul mediu al testului pentru evaluarea vitezei de prelucrare a informaţiei a înregistrat o
diferenţă semnificativă între momentele Pre şi Post (p=0.02) şi între Pre şi Follow-up (p=0.03).
Lotul implicat în kinetoterapie a prezentat de asemenea, modificări semnificative de la
momentul Pre la Post (p=0.000) precum şi de la Pre la Follow-up (p=0.018). Privind grupul
care a beneficiat de terapie fizicală, scorul mediu a crescut semnificativ (p=0.000) între
evaluările Pre şi Post cât şi între Pre şi Follow-up (p=0.001).
Page 16
În Tabelul 3 sunt sumarizate scorurile medii precum şi deviaţiile standard ale celor
două teste cognitive: viteza de prelucrare a informaţiei (exprimată prin Simboluri) şi memoria
de scurtă durată (exprimată prin Cifre).
Simboluri medie(DS) Cifre medie(DS)Funcţii
cognitive Pre Post Follow-up Pre Post Follow-up
TCC+TO 27.8(14) 41(22.8) 33(14.5) 8.2(1.7) 9.7(5.3) 7.9(1.5)
KT 34.7(12.4) 40.7(12.8) 39.2(10.2) 9.5(2.1) 9.4(2.2) 9.5(2.1)
TF 18.2(5.1) 22.4(6.8) 21.6(7.1) 8.6(2.1) 9.1(1.8) 8.9(2)
Control 32.1(12.5) 43.3(41.1) 36(14) 8.5(1.2) 7.2(2.8) 8.4(1.5)
Tabelul 3. Funcţii cognitive (DS = deviaţie standard)
Percepţia bolii
Chestinarul Fibro Fatigue (FF) a prezentat evoluţii în timp notabile pentru lotul care a
beneficiat de kinetoterapie, fapt ce poate fi constatat în Graficul 5. Scorul iniţial (media=33.5)
a suferit o scădere până la evaluarea post-terapie (medie=27.3, p=0.03), moment în care a
început un uşor trend ascendant până la Follow-up (media=29.93).
0
10
20
30
40
50
TCC+TO KT Control
Graficul 5. Scorul FF
PRE
POST
FOLLOW-
Singura diferenţă semnificativă înregistrată în cazul scorului total al Chestionarului de
Impact al Fibromialgiei pentru lotul care a participat la terapia cognitiv-comportamentală plus
terapie ocupaţională a fost cea dintre primele două evaluări (p=0.04). Punctajul grupului
implicat în kinetoterapie a prezentat o scădere semnificativă de la evaluarea iniţială la cea Post
(p=0.000) şi cea Follow-up (p=0.000). Lotul supus terapiei fizicale a semnalat de asemenea,
Page 17
schimbări înalt semnificative între scorul iniţial şi cel post-intervenţie (p=0.000), sau între
primul şi cel de al treilea scor (p=0.000). Pentru grupul de control a fost observată o diferenşă
semnificativă între evaluările Pre şi Follow-up (p=0.016).
În Tabelul 4 sunt sintetizate mediile şi deviaţiile standard obţinute prin calculul
punctajului total al FIQ pentru toate cele patru grupuri la toate momentele de evaluare.
Grup FIQtotalPre FIQtotalPost FIQtotalFollow-up
TCC+TO medie (DS) 71 (15.9) 62.6 (20.2) 68.6 (15.7)
KT medie (DS) 59.3 (18.9) 43.4 (18.6) 45.1 (17.9)
TF medie (DS) 72.5 (10.5) 51 (18.1) 55.6(17.3)
Control medie ( DS) 74.3 (11.5) 70.7 (15.9) 68.9 (17.5)
Tabelul 4. Scorul total FIQ (DS = deviaţia standard)
Utilizarea medicaţiei
Pentru lotul martor, grupul implicat în terapie cognitiv-comportamentală plus terapie
ocupaţională şi grupul supus terapiei fizicale nu s-au găsit diferenţe semnificative între cele trei
evaluări privind consumul de medicamente. În cazul lotului care a urmat kinetoterapie s-au
semnalat diferenţe semnificative între momentele Pre şi Post (p=0.000), Post şi Follow-up
(p=0.005) precum şi între evaluările Pre şi Follow-up (p=0.000).
Calitatea vieţii
În ceea ce priveşte evoluţia în timp a scalei pentru condiţia fizică (SF-12), nu s-au găsit
diferenţe semnificative între cele trei momente de evaluare pentru grupul participant la terapie
cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională sau pentru lotul martor. Pentru grupul care
a urmat kinetoterapie s-au observat diferenţe notabile între evaluările Pre şi Post (p=0.000) sau
între Pre şi Follow-up (p=0.014). Lotul care a primit terapie fizicală a înregistrat diferenţe
semnificative între momentele Pre şi Post (p=0.000) dar şi între Pre şi Follow-up (p=0.001).
Rezultatele obţinute în urma calculării punctajelor scalei pentru condiţia fizică a
chestinarului pentru sănătate Short Form-12 sunt prezentate în Graficul 6.
Page 18
Graficul 6. Scala condiţiei fizice (SF-12)
Grupul supus kinetoterapiei a prezentat de asemenea, diferenţe semnificative şi în cazul
scalei pentru starea psihică (SF-12) între scorurile de la evaluarea Pre şi Post (p=0.002) sau
între Post şi Follow-up (p=0.03). Pentru grupul implicat în terapie fizicală s-au semnalat
creşteri înalt semnificative ale punctajului între evaluările Pre şi Post (p=0.000), observate de
asemenea şi între Pre şi Follow-up (p=0.000). Lotul martor a evidenţiat o scădere semnificativă
a scorului între momentele Pre şi Post (p=0.019), în timp ce grupul care a urmat terapie
cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională nu a înregistrat nici o diferenţă
semnificativă.
3.2. Corelaţii între parametri
O tendinţă generală la corelaţie s-a observat între durerea medie şi numărul de puncte
tender (r = 0.708, p = 0.000), fapt demonstrat. Deşi iniţial valoarea coeficientului de corelaţie a
fost de 0.487, acesta a crescut cu timpul până la 0.626 după terapie şi la 0.809 la Follow-up.
S-au găsit de asemenea, corelaţii la nivel general între nivelul mediu de durere cotat de
pacienţi pe o scală numerică şi alţi parametri monitorizaţi:
· Limitare funcţională observată (general r = 0.578, p=0.000; r = 0.609 pentru
lotul supus terapiei fizicale, r = 0.608 pentru lotul care a urmat kinetoterapie, r =
0.252 pentru grupul implicat în terapie cognitiv-comportamentală plus terapie
ocupaţională);
Page 19
· Consum de medicamente ( r = 0.467, p=0.000);
· Scala fizică a SF-12 (r = -0.588, p=0.000);
· Scala psihică a SF-12 (r = -0.584, p=0.000).
S-a înregistrat o corelaţie puternică între nivelul mediu de durere şi scorul total al FIQ
(r = 0.728, p=0.000), ce poate fi observată în Graficul 6. Evoluţia la nivel general a
coeficientului de corelaţie a fost următoarea: la Pre r = 0.624, la Post r = 0.662 şi la Follow-up
r = 0.763.
Graficul 7. Corelaţie durere medie-scor FIQ total
Nivelul mediu de durere cotat de pacient pe o scală numerică s-a corelat cu scorurile
ambelor secţiuni ale Scalei Hospital pentru Anxietate şi Depresie: atât cu scorul pentru
anxietate (r = 0.440, p=0.000) cât şi cu cel pentru depresie (r = 0.498, p=0.000). Punctajul SF-
12 pentru starea psihică a prezentat corelaţii inverse la nivel general faţă de cele două scale ale
HADS: anxietate (r = -0.553, p=0.000) şi depresie (r = -0.511, p=0.000).
Scorul total al FIQ a putut de asemenea, să fie corelat cu cele două scale ale HADS:
anxietate (r = 0.563, p=0.000; Pre r = 0.610, Post r = 0.450, Follow-up r = 0.514) şi depresie
(r = 0.565, p=0.000; Pre r = 0.621, Post r = 0.471, Follow-up r = 0.592).
S-au observat corelaţii inverse între scorul total al FIQ şi cele două subdiviziuni ale SF-
12: scala pentru condiţie fizică (r = -0.632, p=0.000; Pre r = -0.460, Post r = -0.578, Follow-up
Page 20
r = -0.768) şi scala pentru starea psihică (r -0.696, p=0.000; Pre r = -0.713, Post r = -0.661,
Follow-up r = -0.657), după cum se evidenţiază în Graficul 7.
Graficul 8. Corelaţia FIQ total-SF-12
Cele mai studiate tipuri de tratament din literatura de specialitate în cazul FM au fost
cel farmacologic, programele de exerciţii fizice şi terapia cognitiv-comportamentală, ultimele
două fiind considerate cele mai eficiente. Prin compararea terapiei cognitiv-comportamentale
cu kinetoterapia, am sperat să clarificăm beneficiile fiecăreia precum şi domeniile în care se
aplică cel mai eficient. Am dorit de asemenea, să vedem dacă mai puţin studiata terapie fizicală
poate completa aceste forme de terapie sau poate fi chiar alternativă la una dintre ele.
Cea mai bună terapie în funcţie de fiecare domeniu, conform studiului nostru:
1. Durere
Cele mai bune rezultate au fost obţinute de grupul care a urmat programul kinetic
pentru care s-au înregistrat beneficii semnificative la toţi parametrii. Terapia fizicală a condus
de asemenea la beneficii importante, dar nu la fel de mari în privinţa algometriei şi impactului
bolii.
2. Limitări funcţionale
Cele mai notabile îmbunătăţiri au fost observate la grupul supus kinetoterapiei, urmat
de lotul care a beneficiat de terapie fizicală. Grupul implicat în terapie cognitiv-
Page 21
comportamentală şi terapie ocupaţională a prezentat de asemenea ameliorări semnificative, dar
care nu s-au menţinut în timp.
3. Consecinţe emoţionale
În cazul acestui domeniu, cea mai eficientă intervenţie a fost cea de terapie cognitiv-
comportamentală plus terapie ocupaţională. Kinetoterapia şi, în special, terapia fizicală au
condus la îmbunătăţiri semnificative, dar doar în privinţa anxietăţii şi depresiei.
4. Simptome asociate
Forma de terapie cu cea mai mare influenţă asupra celorlalte simptome resimţite de
pacient a fost kinetoterapia. Îmbunătăţiri au mai fost obervate şi în cazul lotului supus terapiei
cognitiv-comportamentale plus terapie ocupaţională, dar pentru acesta nu au rezistat în timp.
5. Funcţii cognitive
Acesta este un domeniu în care toate cele trei tipuri de intervenţie au condus la beneficii
similare.
6. Impactul bolii
Rezultatele de la acest domeniu au demonstrat net superioritatea kinetoterapiei, urmată
îndeaproape de terapia fizicală, deşi beneficii s-au obţinut şi pentru terapia cogniv-
comportamentală plus terapie ocupaţională.
7. Starea generală
Rezultatele cele mai substanţiale au fost semnalate în cazul kinetoterapiei şi terapiei
fizicale, dar mici beneficii s-au înregistrat şi la terapia cognitiv-comportamentală plus terapie
ocupaţională.
Pacientele cu FM din Spania par a avea rezultate mai slabe în privinţa durerii, atât
percepţia ei cât şi toleranţa la durere fiind semnificativ mai proaste faţă de pacientele din
România. Acest aspect, împreună cu anxietatea ridicată şi impactul bolii mai avansat, pot fi
unii din factorii care să explice consumul substanţial mai crescut de medicamente la pacientele
iberice. Un alt factor care ar putea oferi o explicaţie pentru severitatea crescută a bolii la
spanioli, este durata durerii şi numărul de simptome asociate, ambele semnificativ mai mari la
fibromialgicele din Spania în comparaţie cu cele din România.
Page 22
CONCLUZII
Ca răspuns la terapia propusă, pentru fiecare formă de tratament în parte se pot sintetiza
următoarele conluzii:
Intervenţia de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie ocupaţională implementată
aduce beneficii importante asupra percepţiei durerii, anxietăţii, depresiei, afectivităţii pozitive,
simptomelor asociate, vitezei de prelucrare a informaţiei şi impactului bolii.
Programul kinetic mixt elaborat de echipa noastră şi incluzând exerciţii de tip aerob, de
echilibru, stretching, igienă posturală şi Pilates, îmbunătăţeşte simţitor percepţia durerii,
distribuţia durerii, pragul de durere, impactul durerii, limitările funcţionale, anxietatea,
depresia, simptomele asociate, viteza de prelucrare a informaţiei, impactul bolii şi calitatea
vieţii.
Intervenţia complexă de terapie fizicală instituită, cuprinzând electroterapie,
termoterapie şi masaj, aduce beneficii importante pentru percepţia durerii, distribuţia durerii,
limitările funcţionale, anxietate, depresie, viteza de prelucrare a informaţiei, impactul bolii şi
calitatea vieţii.
Concluzii relevante pot fi trase de asemenea şi pentru tipul de terapie care influenţeză
cel mai bine fiecare domeniu.
În privinţa durerii, cea mai eficientă formă de terapie dintre cele cele trei studiate, este
kinetoterapia, dar şi terapia fizicală aduce beneficii importante.
În cazul limitărilor funcţionale, kinetoterapia este cea mai indicată, chiar dacă terapia
fizicală şi terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională reprezintă alternative
valide.
În ceea ce priveşte consecinţele emoţionale, terapia cognitiv-comportamentală plus
terapie ocupaţională este cea mai recomandată. Totuşi, efecte pozitive sunt de aşteptat şi în
urma kinetoterapiei sau terapiei fizicale.
Pentru simptomele asociate, kinetoterapia este prima opţiune.
Funcţiile cognitive beneficiază în egală măsură prin kinetoterapie, terapie fizicală sau
terapie cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională.
Page 23
Impactul bolii este influenţat în special de kinetoterapie, dar şi de terapia fizicală şi
terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională.
Starea generală beneficiază cel mai mult în urma kinetoterapiei şi terapiei fizicale şi
mai puţin după terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională.
În esenţă, beneficiile cele mai semnificative, complete şi de durată sunt obţinute prin
kinetoterapie. Îmbunătăţiri mai puţin substanţiale, dar totuşi complete şi de durată sunt
asigurate prin terapia fizicală. Terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională
aduce o contribuţie importantă, în special în domeniul emoţional, având în acelaşi timp
beneficii pentru majoritatea celorlalte simptome şi calitatea vieţii. Este indicată pentru a
completa celelalte două forme de terapie în privinţa consecinţelor emoţionale.
Având ca fundament experienţa acestui studiu, pot desprinde unele sugestii ca
perspective pentru viitoare cercetări. Pentru controlul şi ameliorarea majorităţii simptomelor
din FM, pe lângă medicaţia adecvată, propun o intervenţie interdisciplinară bazată primordial
pe kinetoterapie de durată, individualizată şi efectuată iniţial sub atenta îndrumare a
personalului specializat şi ulterior continuată la domiciliu. Completarea ei cu terapie fizicală
complexă adaptată nevoilor fiecărei persoane, pe lângă influenţa pozitivă asupra acuzelor
pacienţilor, ar putea constitui şi un facilitator pentru buna desfăşurare a programului kinetic.
Integrarea simultană a unei intervenţii de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie
ocupaţională, ce vizează în principal aspectul psihologic şi pe cel laboral al cestei afecţiuni
adesea neglijate, ar putea fi elementul care să întregească tratamentul complex al pacienţilor cu
FM.
Page 24
Bibliografie selectivă
1. Glennon Peter. Fibromyalgia Syndrome. Oxford University Press InnovAIT,
2011; 4(6):332-337
2. Roşu A. Fibromialgia. In: Ciurea P Reumatologie, Ed.Med Universitară, Craiova,
2007; pp 451-60
3. Rehm S, Koroschetz J, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R, Tölle TR, Baron R. A
cross-sectional survey of 3035 patients with fibromyalgia: subgroups of patients with typical
comorbidities and sensory symptom profiles. Rheumatology, 2010; 49(6):1146–52
4. Cancela Carral JM, Gusi Fuertes N. Fibromialgia: caracteristicas clinicas, criterios
diagnosticos, etiopatogenia, clasificacion, prevalencia e impacto economico. In: Perez Ayan
CL, Fibromialgia. Diagnostico y estrategias para su rehabilitacion. Ed Med Panamericana,
Madrid, 2010, pp11-22
5. Blotman F, Branco J. Clinical and Diagnosis. In: Blotman F, Branco J.
Fibromyalgia daily aches and pain. Edition Privat, Toulouse, 2007, pp23-80
6. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell
AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary
diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res
(Hoboken), 2010; 62(5):600–10
7. Collado Cruz A, Cuevas Cuerda MD, Estrada Sabadell MD, Florez Garcia MT,
Giner Ruiz V, Marin Lopez J, Pastor Mira MA, Rodriguez Ortiz de Salazar B, Sanz Amores R.
Estrategias Terapeuticas. In: Ministerio de Sanidad, politica social e igualdad. Fibromialgia,
DIN Impresores, Madrid, 2011, pp 35-57
8. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, Da
Silva JA, Danneskiold-Samsøe B, Dincer F, Henriksson C, Henriksson KG, Kosek E, Longley
K, McCarthy GM, Perrot S, Puszczewicz M, Sarzi-Puttini P, Silman A, Späth M, Choy EH.
EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.
Ann Rheum Dis, 2008; 67(4):536–41
9. Mannerkorpi K, Henriksson C. Non-pharmacological treatment of chronic
widespread musculoskeletal pain. Best Prac res Clin Rheumatol, 2007; 21(3):513-34
10. Bernardy K, Fuber N, Kollner V, Hauser W. Efficacy of cognitive-behavioral
therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and metaanalysis of randomized
controlled trials. J Rheumatol, 2010; 37(10):1991-2005
Page 25
11. Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, Koening K, Rief W, Hofmann SG.
Psychological treatments for fibromyalgia: A meta-analysis. Pain, 2010; 151(2):280-95
12. van Koulil S, Effting M, Kraaimaat FW, van Lankveld W, van Helmond T, Cats
H, van Riel PL, de Jong AJ, Haverman JF, Evers AW. Cognitive-behavioural therapies and
exercise programmes for patients with fibromyalgia: state of the art and future directions. Ann
Rheum Dis, 2007;66(5):571–81
13. Busch A, Webber S, Brachaniec M, Bidonde J, Bello-Haas VD, Danyliw AD,
Overend TJ, Richards RS, Sawant A, Schachter CL. Exercise therapy for fibromyalgia. Curr
Pain Headache Rep, 2011; 15(5):358–67
14. Jones KD, Liptan GL. Exercise interventions in fibromyalgia: clinical
applications from the evidence. Rheum Dis Clin North Am, 2009; 35(2):373–91
15. Cazzola M, Atzeni F, Salaffi F, Stisi S, Cassisi G, Sarzi-Puttini P. Which kind of
exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes? A practical review. Clin Exp
Rheumatol, 2010; 28(6 suppl63):S117–24
16. Busch AJ, Overend TJ, Schachter CL. Fibromyalgia treatment: the role of
exercise and physical activity. Int J Clin Rheumtol, 2009; 4(3):343–80
17. Hauser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, Busch
A. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther, 2010; 12(3):R79
18. Lemstra M and Olszynski WP. The effectiveness of multidisciplinary
rehabilitation in the treatment of fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin J Pain, 2005;
21(2): 166–74
19. Pereira Campos R, Rodriguez Vasquez MI. Health-related quality of life in
women with fibromyalgia: clinical and psychological factors associated. Clin Rheumatol,
2012; 31(2):347-55
20. Tschudi-Madsen H, Kjeldsberg M, Natvig B, Ihlebaek C, Dalen I, Kamaleri Y,
Strand J, Bruusgaard D. A strong association between non-musculoskeletal symptoms and
musculoskeletal pain symptoms: results from a population study. BMC Musculoskelet Disord,
2011; 12:285
21. Akkaya N, Akkaya S, Atalay NS, Balci CS, Sahin F. Relationship between the
body image and level of pain, functional status, severity of depression and quality of life in
patients with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol, 2012; 31(6):983-8
Recommended