Urgences Graves et Maladies Infectieuses Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation...

Urgences Graves et Maladies Infectieuses

Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

Hôpital Pontchaillou

Reconnaître une maladie infectieuse grave

L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes

Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum

La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 1

Mr H., 70 ans

ATCD HTA Lymphome splénique, 1999

Chimiothérapie (CHOP) Splénectomie Rémission complète à 10 ans

Mode de vie Retraité tonique

Traitement habituel Avlocardyl (HTA)

Vaccinations ‘douteuses’

Histoire de la maladie Fièvre dans la nuit Asthénie majeure

Urgences, 9h du matin T = 39°C TA 120/80 mmHg FR = 18/min Pas de point d’appel

infectieux Biologie: RAS

C.A.T. ?

Cas clinique 1 - Suite

Sortie à midi Diagnostic de virose

aigüe Paracétamol Conseils de ré-

évaluation à 48-72 h par médecin traitant

Retour à 18 h Confusion T° 38,7°C – TA = 85/55 Acrosyndrome

Cas clinique 1 - fin

Choc septique Hémocultures 4/4 + à cocci Gram positif diplocoque

Streptococcus pneumoniae Régressif après antibiothérapie, catécholamines,

prise en charge des défaillances Décès à J5 des suites d’une hémorragie intra-cérébrale

Plaquettes 5 000/mm3 Taux prothrombine 10%

Infections chez le splénectomiséEpidémiologie, traitement et prévention

Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

CHU Pontchaillou, Rennes

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN REANIMATIONINTERFACE SRLF/SFAR

• Elimination– des bactéries encapsulées – des pathogènes opsonisés dans le sang par les cellules phagocytaires

• Production de lymphocytes B mémoire circulants – Synthèse IgM naturels– Synthèse IgM spécifiques

(contrôle précoce des infections bactériennes)

• Réponse ‘T-indépendante’ aux Ag polysaccharidiques

• Macrophages lectines+ (Ag PS)

• Activation complément

Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

Infections et asplénie

Rôles de la rate

• Prodromes aspécifiques– Fièvre, frissons, myalgies, pharyngite, diarrhée– Durée < 24 h

• Septicémie ‘fulgurante’– Installation brutale– Charge bactérienne très élevée dans le sang– Pas de foyer infectieux évident

• Complications dramatiques– Choc, coma– CIVD, MAT, Syndrome Waterhouse Friderichsen– Nécrose extrémités– Mortalité > 50%, < 48 h

Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

Infections et asplénie

Conséquence de l’asplénie: Sepsis fulminant

Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI)

• Nécrose des extrémités• Syndrome de Waterhouse Friderichsen

Frottis sanguin parfois

diagnostique

Bactéries encapsulées

1. Pneumocoque (50-90% OPSI)• Plus fréquent chez l’adulte• Pas de sérotype prédominant

(i.e. idem population générale)

2. Haemophilus influenzae type B (5-15% OPSI)• Plus fréquent chez l’enfant < 15 ans• OPSI un peu moins grave• En voie de disparition (vaccins)

3. Méningocoques (< 5% OPSI)• OPSI pas plus sévère que c/o ‘eusplénique’ ?• Pas de sérotype prédominant

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Infections et asplénie

Microbiologie

Bactériologie des ‘OPSI’ (n=298)

Etiologie des asplénies

Congénitales (isolées, ou polymalf° -> sd d’Ivemark) Chirurgicales

– Hémostase (35%), curatives (50%) ou diagnostiques (15%)

Fonctionnelles– Hémoglobinopathies– Pathologies gastro-intestinales (MICI, maladie coeliaque)– Pathologies autoimmunes (lupus, polyarthrite, vascularites)– Hépatopathies chroniques avec hypertension portale– Pathologies hématologiques (lymphomes, leucémies, irradiations)– Pathologies vasculaires (thrombose veine ou artère splénique)– Pathologies infectieuses (paludisme, leishmaniose viscérale)

Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

1. Splénectomisés– Prévalence = 250 000– Incidence = 6 à 9 000/an (50% adultes)

2. Asplénies ‘autres’– Prévalence = 250 000– Principales

• Drépanocytose (5 000 patients)• Hypertension portale• Hémopathies (Hodgkin)• Irradiations• Causes vasculaires • Maladies systémiques

Epidémiologie des asplénies en France (~0,8% pop.)

Coignard-Biehler et al, Rev Prat, 20081Kyaw, Am J Med, 2006; 2Holdsworth, Br J Surg, 1991

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Infections et asplénie

Délai splénectomie – OPSI (n=188)

• Règles d’or– Rapide +++– Actif sur PCQ, H. influenzae, méningocoque

• Importance de l’éducation– patients: consultation précoce si fièvre– médecins: administration rapide de C3G IV

• Intérêt d’une carte ‘je suis asplénique’

• Registre

Traitement des infections chez le patient asplénique fébrile

C3G injectable

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Infections et asplénie

Prévention – 1: diagnostic de l’asplénie• Corps de Howell-Jolly

– Spécificité bonne

– Sensibilité médiocre

• ‘Pitted’ ou ‘pocked’ erythrocytes– Bonne sensibilité, mais:

– Microscope contraste de phase

– Peu répandu en France

• Thrombocytose

• Hypogammaglobulinémie (IgM)

• Imagerie fonctionnelle

• Recommandations– 1 seule étude randomisée concluant à une efficacité: chez l’enfant drépanocytaire de

moins de 3 ans (Gaston, NEJM, 1988)• Péni V vs placebo• Diminution du portage du pneumocoque• Diminuation de 84% de l’incidence des infections à pneumocoque

– Chez l’adulte• Rien de démonté• SFAR 2005: pendant 2 ans après splénectomie

Péni V (oracilline), 1 MU x 2/j (50 000 UI/Kg/j chez enfant)

Alternative (allergie) = érythromycine, 500 mg x 1/j

Indiquée chez l’enfant pendant 5 ans

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Infections et asplénie

Prévention – 2: antibioprophylaxie

Prévention – 3: Vaccinations

• Asplénie– situation fréquente (~0,8% population Française)– peu étudiée (1ère publication 1952 – études observationnelles)

• Traitement curatif– simple (C3G injectable précoce)– ‘course contre la montre’ (enjeu majeur)– 30-50% mortalité, quelque soit le terrain

• Prévention: Règles bien établies (SFAR 2005)…– Education patient, médecin traitant, urgentistes– Antibioprophylaxie initiale– Vaccins

…mais toujours mal suivies !

Conclusions - Principaux messages (1)

Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

Infections et asplénie

• Antibioprophylaxie– Pénicilline V orale (Oracilline), 1 M UI x 2/j, pendant 2 ans– Alternative, érythromycine, 500 mg/j (bof !)

• Vaccinations– Pneumocoques

• Tous les 3 à 5 ans chez l’adulte, 3 ans chez l’enfant < 10 ans• Pneumo 23 (vaccin conjugué avant 2 ans)

– Haemophilus influenzae b • Systématique (1 seule dose)• Contrôle Ac à 10 ans ?

– Méningocoques• Vaccin conjugué A, C, Y, W135 si > 2 ans (Menveo)• Durée de protection ?• < 2 ans: vaccin conjugué C

Conclusions - Principaux messages (2)

Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

Infections et asplénie

Reconnaître une maladie infectieuse grave

L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes

Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum

La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 2

Melle T, 16 ans

ATCD Rien

Mode de vie Lycéenne Un petit ami

Traitement habituel Rien

Vaccinations obligatoires seulement

Histoire de la maladie 27 mars 2003 Céphalées intenses Ne se sent pas bien ‘grippe’ ?

Lendemain matin Non réveillable

Appel MT T = 39°C – lésions

cutanées Score de Glasgow = 3 Raideur méningée

Cas clinique 1 – Suite (et fin)

Injection ceftriaxone 1 g

Appel SAMU

Intubation à domicile

Transfert CHU

Oedème cérébral diffus

DC par mort encéphalique

Diagnostic ?

Diagnostic final: méningite à Diagnostic final: méningite à méningocoqueméningocoque

‘purpura fulminans’‘purpura fulminans’Hémocultures et biopsie cutanéeHémocultures et biopsie cutanée

Purpura + méningite = méningocoque

Pas rare si on le recherche :

176/683 méningites bactériennes (26%)– Méningocoque = 162/257

(63%)– Pneumocoque = 8/352 (2,3%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 2 mois 2-11 mois 1-2 ans 3-14 ans 15-24 ans 25-39 ans 40 - 64 ans < 64 ans Total

H. influenzae N. méningitidis L. monocytogenesS. pneumoniae S. agalactiae

Répartition méningites bactériennes en fonction de l’âge en France

Clinique (âge < 25 ans) Convulsions très rares (< 1%) / Durée symptômes < 24 h à l’admission : 49%

Biologie LCR

> 1000/mm3 = 9 fois sur 10 / ED positif 89% (86% CG-) Strictement normal dans 5 cas (2%) – tous avec rash

Hémoculture positive 57% (129/227)

Evolution Décès 7%, dont 68% < 24 h après admission 2/3 sepsis, 1/3 neurologiques Séquelle n°1 = hypoacousie (8%)

Corrélations Hémoculture / rash Evolution défavorable / sérogroupe C (cc11) : 21% vs 9%

Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent

MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006

DécèsDécès

DébutDébut

PurpuraPurpuraMéningismeMéningismeTroubles vigilance Troubles vigilance

Hospitalisation Hospitalisation

H 0H 0

H 13-22H 13-22

H 19H 19

H 24H 24

Douleurs jambesDouleurs jambesExtrémités froides 72%Extrémités froides 72%Modif couleur peau Modif couleur peau

51% hospitalisés 51% hospitalisés aprèsaprès

la 1la 1èreère consultation consultation

H 8H 8

Etude rétrospective1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque

Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent

MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006

DécèsDécès

DébutDébut

PurpuraPurpuraMéningismeMéningismeTroubles vigilanceTroubles vigilance

Hospitalisation Hospitalisation

H 0H 0

H13-22H13-22

H 19H 19

H 24H 24

Douleurs jambesDouleurs jambesExtrémités froides 72%Extrémités froides 72%Modif couleur peau Modif couleur peau

51% hospitalisés 51% hospitalisés aprèsaprès

la 1la 1èreère consultation consultation

H 8H 8

Etude rétrospective1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 200817ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

Chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans :– méningite hautement probable si 

– fièvre + raideur de nuque + céphalées ou troubles de la conscience

ou– fièvre + purpura

– méningite à évoquer si – fièvre + signes neurologiques de localisation ou convulsions

– garder à l’esprit le diagnostic de méningite si – céphalées + fièvre

1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (1) ?

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 200817ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

Chez l’adulte – Triade fièvre + raideur de nuque + altération de la

conscience– Sensibilité ≈ 45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne

(≈ 60 % pour le pneumocoque)

– 95 % des patients ont ≥ 2 signes parmi – céphalées – fièvre– raideur de nuque– altération de la conscience

– Signes cutanés (purpura) : évoquent un méningocoque. – Signes de Kernig et Brudzinski et raideur de nuque : mauvaise

sensibilité.

1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (2) ?

TDM avant PL ?TDM avant PL ?

• non systématiquenon systématique• si indiqué, ne doit pas retarder l’antibiothérapiesi indiqué, ne doit pas retarder l’antibiothérapie

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 200817ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

1.3. Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction lombaire ? TDM avant PL trop fréquent dans les suspicions de

méningite

Seules indications validées TDM avant PL– signes de localisation neurologique– troubles de la vigilance (Glasgow ≤ 11)– crises convulsives récentes ou en cours

– focales ou généralisées après 5 ans– seulement si hémicorporelles avant 5 ans

Signes d’engagement = CI à PL

Ne doit pas retarder l’antibiothérapie

Reconnaître une maladie infectieuse grave

L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes

Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum

La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 3

Me Z., 50 ans

ATCD Polyarthrite rhumatoïde Multiples échecs

thérapeutiques Sels d’or Méthotrexate Ciclosporine

Transformée par Ac anti-TNF

Infliximab (Remicade), 1 perf. Toutes les 8 semaines

AINS si poussées

Histoire de la maladie Jambe rouge

douloureuse T = 39°C

Auto-médication Kétoprofène Amélioration 48 h

Dégradation rapide Obnubilée Mari appelle le MT T = 37,5°C TA = 80/50 - FR =

35/min Jambe ‘change de

couleur’

Cas clinique 3 - Suite

Admission réanimation médicale

Sepsis sévère + suspicion dermo-hypodermite bactérienne nécrosante

‘remplissage’ Avis chirurgical Surveillance armée, début

pénicilline G + clindamycine

Transfert maladies infectieuses

Poursuite antibiothérapie

Relais PO à J4 Guérison, sortie à J10

Erysipèle ‘traité à temps’

Hémoculture (1/2) Streptocoque béta-hémolytique du groupe A

(Streptococcus pyogenes)

Porte d’entrée = intertrigo dermatophytique ‘pied d’athlète’

Facteurs aggravants Retard thérapeutique AINS Anti-TNF

A quelques heures près, nécessité d’excision des tissus (voire amputation)

Reconnaître une maladie infectieuse grave

L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes

Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum

La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Case 4. A strange bank boss (1)

A previously healthy, 47-year-old man

Story Settings: biggest ever enterovirus meningitis outbreak in France Patient was fine until June, 10th Progressive headache since June, 11th Noticed fever on June, 13th Went to the E.R. by himself on June, 14th, because of untractable

headache

Admission Body T° = 38°C Nuchal rigidity Oriented, no deficit

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

A strange bank boss (2)

Lumbar puncture

CSF clear

Cytology 150 white cells/mm3

75% lymphocytes 20% neutrophils

52 red blood cells

Biochemistry Protein, 1 g/L Glucose, 2.3 mmol/L (glycemia, 5 mmol/L)

Bacteriology negative (direct examination)

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Provisional diagnosis of enterovirus meningitisWhat to do with him ?

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

A strange bank boss (4)

Was admitted, after much discussion

Pain killer

No antibiotic or antiviral

Surveillance 48 hours CSF cultures + PCR enterovirus Clinical

First night, 2 hours AM Call from the night nurse Urinated behind the radiator

What to do ?

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Acyclovir, i.v., 10 mg/kg (not 15 !), t.i.d., 14 to 21 days Call the micro lab to test for HSV PCR in CSF Admission in the ICU, despite ‘no organ failure’ EEG: no seizures No control CSF

HSV-1 documented (PCR CSF) Improved fast - left ICU at day 3

Useless (not to be done) HSV serology (blood, CSF) IFN test in CSF

Final outcome (> 10 years F-U) Left the bank, became a singer, divorced, ‘happier life’

Still enterovirus meningitis ?

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Learning points – case 4

1. Initial diagnosis often wrong Reconsider when new events and/or new informations

2. Meningitis and encephalitis very close Signs of encephalitis may be somewhat delayed

3. The danger of ‘benign’ meningitis outbreak Each acute CNS infections must be considered seriously At least in adults

Reconnaître une maladie infectieuse grave

L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes

Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum

La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante Sepsis sévère / choc septique

? ?

Cas clinique n° 5

Mr X, 23 ans

ATCD Rien

Mode de vie Etudiant médecine Séjour humanitaire Afrique de

l’Ouest été 2011

Traitement habituel Rien N’a pas toléré la chimio-

prophylaxie anti-paludéenne (stop au retour)

Vaccinations à jour

Histoire de la maladie Retour Mali 20/9/2011 À partir du 10/10, accès de

frissons / chaleur / sueurs / céphalées, résolutifs en qq h

Automédication paracétamol

Le 27/10, urgences T = 40,5°C TA = 80/50, puis 110/80 ‘bizarre’ Biologie

Plaq = 12 000/mm3 Parasitémie P. falciparum 3%

Cas clinique n° 5 (suite)

Accès palustre pernicieux

Encéphalopathie

Thrombopénie profonde

Acidose métabolique Artésunate IV Guérison J5

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (1)

Toute défaillance viscérale en contexte septique est un signe de danger

En comprendre le mécanisme Ne pas se contenter d’un traitement symptomatique Bien choisir le service d’accueil – les modalités de surveillance Se souvenir: un inoculum bactérien ‘standard’ double toutes

les 20 minutesExemples Confusion du sujet âgé Polypnée TA ‘limite’

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (2)

Certains terrains suffisent à imposer l’admission et le traitement antibiotique, même si fièvre isolée

Neutropénie (PNN < 1000/mm3 – à fortiori si < 500) Splénectomisé ou asplénique Nouveaux immunosuppresseurs ?

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (3)

Certains sites infectieux mettent en jeu le pronostic vital en < 24 h

Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Méningite bactérienne Septicémie à bacilles Gram négatif sur obstacle

(urinaire ou biliaire)

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (4)

Des ‘classiques’ sont à connaître, dès la 3ème année ! Purpura fébrile extensif = ATB en urgence, même sans prélèvement Toute fièvre au décours d’un séjour en zone d’endémie est un

paludisme jusqu’à preuve du contraire Confusion fébrile => ponction lombaire à discuter Souffle cardiaque nouveau, ou modifié + fièvre => hémocultures

(suspicion endocardite) Sepsis sévère/choc septique => éliminer un obstacle (rétention aiguë

d’urines purulentes / angiocholite)

Exercices

• 25 ans, instituteur, appelle son médecin traitant pour céphalées fébriles aiguës intenses et vomissements

• Antécédents– marié, 2 enfants, sa femme est enceinte de 6 mois– accident de la voie publique 5 ans auparavant :

• traumatisme crânien • splénectomie.

– Vaccinations obligatoires à jour– Pas de voyage à l’étranger récent– Pas de prise de médicament, pas d’antécédent de

céphalées– Pas de contexte épidémique particulier

SCENARIO 1

Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France, 22/9/2006France, 22/9/2006

Traitement urgent pour probabilité d ’infection Traitement urgent pour probabilité d ’infection

invasive à Méningocoqueinvasive à Méningocoque : :Signes infectieux + purpura ecchymotique/nécrotique > 3mm Signes infectieux + purpura ecchymotique/nécrotique > 3mm

+/- S. méningés+/- S. méningés

=> Antibiothérapie parentérale à visée anti-méningococcique, sans => Antibiothérapie parentérale à visée anti-méningococcique, sans délai, même en l’absence de prélèvementdélai, même en l’absence de prélèvement

2 - Confus et méningé à domicile– Hospitalisation– Glasgow = 12 à l’admission aux urgences– PL ou TDM ?– Quid devant LCR ‘purée de pois’ ?

3 - Convulsions à domicile– Transport SAMU– Glasgow = 8 à l’admission aux urgences– PL ou TDM ?

SCENARII 2 et 3

• 60 ans, retraitée• Diabète, hypertension• Obésité + alcool• Consommation chronique AINS• Adressée aux urgences pour grosse jambe rouge

douloureuse depuis 4 jours– T = 39°C– HGT = 3 g/L– Odeur acétonique de l’haleine

• Femme, 40 ans• SDF, incurie• Adressée via le CHSP• Agitation voie publique• ATCD inconnus• Pas d’hdlm• T = 39°C • Ta = 85/50 mmHg / FC = 140/mn• Abdomen sensible, distendu

• Femme, 40 ans• SDF, incurie• Adressée via le CHSP• Agitation voie publique• T = 39°C • ATCD inconnus