View
41
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor. Dr. Remport Ádám. főorvos. Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest. Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor. Dr. Remport Ádám. XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Vesepótló kezelések a vese-graft Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakorvégleges károsodásakor
Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest
Dr. Remport ÁdámDr. Remport Ádámfőorvos
Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor
Dr. Remport Ádám
XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29.
Vesepótló kezelés a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?
•Túlélési adatok ?
•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?
•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?
•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
•Preemptív retranszplantáció ?
Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel
Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.
10 éves halálozás transzplantált vesével és a graft működés elvesztése után
Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 )
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.
Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 )
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Rao PS, Schaubel DE, Jia X, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2):294-300
• Halálozási kockázat dialízisen (ún. „dialysis after graft loss” = DAGL)
a graft elvesztését követő év során – dializált WL betegekhez viszonyítva
Túlélési adatok ( SRTR )
Halálozás:
első év: 17 %
3 éves : 33%
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Perl J et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 4464-4472
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 1-3; 1996-2008
WL dialysis vs. DAGL
Tx előtt WL: n = 2806
DAGL: n = 1856
Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
sl | Page
A DAGL betegek halálozása
Idő (hónap)
0-6 6-12 12-24 24-36 36-48 > 48
Férfi n = 19Nő n = 15
Remport Á, Gergely L, Ambrus Cs, Szelestei T, Kulcsár I, Rajczy K, Kiss I. MTT XV. Kongresszusa, Hajduszoboszló 2013
Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92
Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921
DAGL: n = 3772, SRTR-ből kikerülés és a dialízis kezdete között < 30 nap
+ CKD5T, n = 747
A dialízis (DAGL) elkezdésekor becsült GFR és a túlélés kapcsolata:
SRTR és DaVita (US) dialízis szolgáltató adatbázisa, incidens betegek
2001. július – 2006. június között
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ?
Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921
A rosszabb állapotú betegeknél a dialízis korai elkezdése nem járt előnnyel és a fiatal korosztályban valamint a nőknél a halálozás kockázatának növekedésével járt.
DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ?
Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?
•Túlélési adatok ?
•Életminőség ?
•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?
•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?
•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
•Preemptív retranszplantáció ?
Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6: 582-590
A dialízis modalitás hatása a túlélésre vese-graft elégtelenség esetén: PD vs. HD
Graft elégtelenség miatt elkezdett PD és HD betegek túlélése 1991-2005 Canadian Organ Replacement Register (CORR)
North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies Study (NAPRTCS) 1992-2007
Halálozás CKD gyermekeknél (PD: 60%) és DAGL után (PD: 43,2%)
Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522
Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt
Halálozás kockázata gyermek CKD betegeknél és DAGL után (NAPRTCS) 1992-2007
Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522
A vese-graft elégtelenség miatt dialízisre visszakerült gyermekek halálozásának kockázata nem volt nagyobb és nem függött a dialízis modalitástól. ( komorbiditás hiány -?)
Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
•Túlélési adatok: Rosszabbak mint a nem transzplantált, incidens CKD – várólistás (WL) betegeké
•Mikor kell a dialízist elkezdeni ? - nincs egyértelmű támpont a dialízis optimális kezdésére
•Melyik dialízis modalitás előnyösebb ? Túlélés: PD = HD
Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel
Jellemző a betegcsoportra:
• Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?
Graftectomia indikációi
• Arteria / véna thrombózis
• Terápia-rezisztens AR
• Graft ruptura
• Biopszia vérzéses szöv.
• Akut szeptikus szövődmény
• Primary non-function
• Graft malignoma
Immunszuppresszió csökkentésre
•Graft duzzadása fájdalommal
•Haematuria
•Subfebrilitás, láz
•ESA rezisztens anaemia
(Malnutriciós-inflammációs sy.)
•Késői szeptikus szövődmény
•Recidív vesebetegség
•3. vese Tx előkészítése
Akut szövődmény miatt Krónikus graft elégtelenséget követően
Prognosis of Dialysed Patients after Kidney Transplant Failure
(DEOEC, 2000 – 2005, incidens HD betegek, n=180)
Szabo RP, Klenk N, Balla J, Asztalos L, Szabo L, Voko Z. Kidney Blood Pres Res. 2013; 37: 151-157
DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?
Graftectomia 1 éven belül:
n = 43
Graftectomia nem: n = 14
USRDS adatbázis retrospektív elemzés: 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis
(DAGL) ebből Medicare adatbázisban is szereplők: n = 19107 beteg,
graftectomia vs. graftectomia nélkül
Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.
DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?
Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.
Késői ( > 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiában részesített betegek halálozási és szepszis kockázata alacsonyabb volt
Korai ( < 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomia a halálozás fokozott kockázatával járt
DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?
USRDS 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis
A graftectomiában részesített betegeknél az immunizáltság foka megnőtt ( anti-HLA PRA ) ami csökkentheti a retranszplantáció esélyét
A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ?
Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.
Ebben a vizsgálatban a graftectomia minden időpontban a halálozás
alacsonyabb kockázatával járt.
A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ?
Ayus JC, Achinger SG, Lee S, J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;21(2):374-80
1994-2005 közötti DAGL, Medicare, n = 10951 beteg, graftectomia: 3451
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
• Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?
Graftectomia tervezetten ?
• retranszplantációra váróknál immunizáló hatású
• retranszplantációra alkalmatlanoknál - túlélési előny ?
Az eddigi eredmények alapján nem adható egyértelmű válasz
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?
•Túlélési adatok ?
•Életminőség ?
•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?
•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?
•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
•Preemptív retranszplantáció ?
Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900
• UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz
Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900
• UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz
Az immunszuppresszió leépítése – sorrend javaslat:
1. Myelodepresszív készítmény ( MPA, mTOR-inhibitor )
2. CNI ( tacrolimus, cyclosporin )
3. Corticosteroid
Célja: RRF megtartása, immunológiai eredetű MICS megelőzése
Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ??
Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?
•Túlélési adatok ?
•Életminőség ?
•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?
•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?
•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?
•Van-e jelentősége a preemptív retranszplantációnak ?
Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ??
Preemptív vs. non-preemptív second veseTx eredményei – preTx dialízis idő hatása (USRDS 1995-2007 )
Johnston O, Rose CL, Gill JS, Transplantation. 2013 Mar 15;95(5):705-10
DWFG : death with functioning graft
Preemptív Tx n = 3509
Non-preemptív Tx n = 14075
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
• Vese-graft elégtelenség (CKD5T stádium) esetén a dialízis access időben történő elkészítése ( AV-shunt, PD katéter a szeptikus halálozás megelőzésére )
• Az immunszuppresszió fokozatos leépítése, MICS elkerülésére és a RRF fenntartására retranszplantációra esélyes betegnél
• Ha retranszplantáció nem jöhet szóba, a RRF elvesztése esetén elektív graftectomia előnyös lehet.
• Alkalmas betegnél preemptív retranszplantációhoz várólistára helyezés, élődonáció felmérése.
Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ??
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt
• Az egyes betegnél a megfelelő megoldáshoz jó szakmai kapcsolat a dialízis és transzplantációs központok között.
Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ??
Köszönöm a figyelmet !!
Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92
Mekkora betegcsoportról van szó ?
Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt - USRDS
RRT: incidens betegek - USRDS
KTxWL
Molnar MZ et al, Semin Dial 2013 Sep. 9.
Recommended