View
71
Download
8
Category
Preview:
DESCRIPTION
Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ” Železnice Srbije ”. VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA. Lj . I gnjatović , Lj . Ljubojevi ć. CILJ RADA. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA
Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević
CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene karakteristike vestibularnog aparata, njegov značaj u održavanju ravnoteže i potrebu za njegovim ispitivanjem kod sudskomedicinskog veštačenja i ocene radne sposobnosti za rad na visini.
Vestibularni sistem čoveka obavlja tri glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji slike na retini u toku pokreta glave (VOR)
Vestibularni sistem • Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a• Njegov periferni organ je labirint• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene sila gravitacije pri naginjanju glave
• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALAraspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.
Otolitski aparatOsnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:
• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i sakulusa je linearna akceleracija ili promena sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje se spinalnim motornim putevima prenose do mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji održavaju stabilan položaj tela.
Polukružni kanali( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )
• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u normalnom položaju glave podignut za 30 stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni
Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa, zbog čega u miru na kristu ne deluju sile gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo do vertiga i nistagmusa
Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja, endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do inhibicije u nervnim završetcima
Polukružni kanali (Ewaldov zakon)
• U kristi horizontalnog polukružnog kanala kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno bliže samom kanalu
Polukružni kanali (Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je • u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza (defleksija kupule prema utrikulusu)• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza (defleksa kupule suprotno od utrikulusa)• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala
UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom u 2,5% svih pacijenata koji se javlja lekaru opšte prakse na 8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)
Oko 15% (1/6) pacijenata dolazi u ORL ambulantu zbog vroglavica
( R.Radulović)
• OTOLOŠKE (40-50%) oko 20% BPPV
• NEUROLOŠKE (10-30%)• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom centru
• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)
Subjektivan osećaj vrtoglavicePoremećaji održavanja ravnoteže tela
Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je praćen poremećajem u održavanju ravnoteže, dok poremećaji održavanja ravnoteže tela nisu uvek praćeni pojavom vrtoglavica
Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam
• Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u vetibularna jedra
• Vestibularno područje u cerebralnom korteksu nije anatomski definisano.
• Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju integrisani i obrađeni delovanjem malog mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog sistema i kore velikog mozga.
POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)
• PRESINKOPA (omaglica, nesvestica)
• DIZEKVILIBRIJUM(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj
hodanja)
• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI
POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
Procedura kod ispitivanja poremećaja ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući sa otorinolaringološke strane.
SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I OTONEUROLOGIJA
URADITI• anamneza • tonalna audiometrija• ispitivanje nistagmusa• testovi ortostatike i
dinamostatike• kalorijski test ( ENG)
NE RADITI• Rtg vratne kičme• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata • Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na neurinom akustikusa.
ORL odeljenje ZavodaOcena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija
• ANAMNEZA• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)
• AUDIOMETRIJA• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)
• ENG / KALORIJSKI TEST (u pojedinim slučajevima )
Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se određene reči često koriste da se opiše svaki tip vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog, nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na osnovu subjektivnog opisa
Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:
• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili izolovan
• pogoršava je pokretanje glave• često je prate vegetativni i auditivni simptomi
Sluh i vrtoglavica
• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani, odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a dobru ravnotežu i obrnuto.
Nistagmus• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju obično horizontalan sa rotatornom komponentom, smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan nekim provokacionim faktorom.
Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže. Otorinolaringolog treba da prepozna :• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)• Vestibularni neuritis• Labirintitis• Menijerovu bolest• Traumu unutrašnjeg uva• Perilimfatičnu fistulu• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva• Remsey-Hunt-ov sindrom• Tumore
ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?
• nistagmogram• nalaz testa BPPV• nalaz testa glatkog
praćenja• nalaz kalorijskog test
Kada se izvodi ?
• za slučajeve koji zahtevaju precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev ispitanika, poslodavca ili lekara specijaliste(otorinolaringologa ili nekog od članova tima )
KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test / Kalorijski test
• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za druga zanimanja, koja ne zahtevaju dobru ravnotežu
U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje otorinolaringologa se daje u slučaju
• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTIza zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini
Opšti problemi kod obrade pacijenta koji ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične terapije.
Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže treba da sadrži:
• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE• FIZIKALNI PREGLED
U slučajevima kada su otorinolaringološki i neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:• psihijatrijskog oboljenja• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.
Rad na visini Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara (otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.
Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je privremeno nesposoban za rad na visini
• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao trajno nesposoban za rad na visini
Recidivantna akutna oštećenja labirinta i hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na „zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a
• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde se zahteva očuvana funkcija labirinta.
Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnostiOdgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu sposobnost mora da ima sigurnost da susedne obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do institucije podeljene odgovornosti kada konačno viđenje greške daje sud.
ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje materijalne i nematerijalne štete nastale pri radu na visini usled poremećaja vestibularnog aparata obuhvata celokupnu proceduru predviđenu u „Dobroj praksi sudskomedicinskog veštačenja u medicini rada“
Hvala na pažnji !
Recommended