View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
1/35
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
2/35
Herpes Zoster
Simposio Infectologa en la Prctica Diaria
Miami Beach Florida
Septiembre 2003
Dra. Claudia Vujacich
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
3/35
Herpes zoster
Patognesis
Ganglio anexo ala raz dorsal
(virus latente)
Lesiones dezoster
Lesiones devaricela
Neuronassensitivas
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
4/35
Epidemiologa
Incidencia
2 (1,5-3) casos cada 1.000 personas/ao en HIV (-)
[500.000 casos/anuales en EE.UU.].
>75 aos: incidencia >10 casos cada 1.000 personas/ao.Riesgo / vida: 10-20%.
>>> riesgo en personas con alteraciones de inmunidad
celular (neoplsicos, transplantados, HIV).
No se justifica buscar la neoplasia oculta en
personas >60 aos sanos que desarrollan herpes
zoster.
En inmunocompetentes la posibilidad de zoster
recurrente es
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
5/35
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
6/35
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
7/35
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
8/35
Epidemiologa
Incidencia de Herpes zoster en HIV (+)
La incidencia es de 29,4 cada 1.000 personas/ao vs 2 cada 1.000
personas/ao; en HIV (-) controles.
Se justifica pedir HIV en pacientes
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
9/35
Herpes zoster en HIV
Recurrencias frecuentes.
Tratamiento ms prolongado hasta
resolucin de las lesiones.
Aciclovir (Val Fam sin estudios
controlados).
Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana
Aguda (ARN).
Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
10/35
Diagnstico
Clnico.
Laboratorio:
IFD VZD (>sensibilidad,
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
11/35
Complicaciones del H. Zoster (I)
Sobreinfeccin bacteriana. Gangrena
superficial.
Complicaciones oculares (zoster oftlmico).
Herpes oticus.
Diseminacin cutnea y visceral en HIC
(pneumonitis, encefalitis y hepatitis).
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
12/35
Herpes zoster oftlmico
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
13/35
Herpes zoster oticus
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
14/35
Complicaciones del H. Zoster (II)
Complicaciones neurolgicas
Neuralgia posherptica.
Parlisis motoras de nervios adyacentes.
Mielitis transversa.
Sme. Guillain-Barr
Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
15/35
Tratamiento antiviral aniherptico (I)
Fundamentos
Acelera evolucin de las lesiones.
Disminuye la intensidad y duracin del dolor
agudo y del dolor crnico.
En HIC, disminuye el riesgo de diseminacinvisceral del VZV.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
16/35
Tratamiento antiviral aniherptico (II)
A quines tratar?
Preferentemente dentro de las 72 horas del rash,
tratar a:
Inmunocompetentes >50 aos.
Pacientes con herpes oftlmico.Pacientes con herpes oticus.
Todoslos inmunocomprometidos.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
17/35
Tratamiento antiviral antiherptico (III)
Aciclovir Valaciclovir Famciclovir
Curacin de lesiones +++ +++ +++
Reduccin del dolor agudo ++ +++ +++
Reduccin del dolor crnico +/? ++ ++
Tratamiento tpico sin evidencias cientficas.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
18/35
Aciclovir
Herpes virus IC50 de aciclovir
HSV tipo I 0,1 M
HSV tipo II 0,4 M
VZV 2,6 M
CMV 47,1 M
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
19/35
Aciclovir
Farmacocintica
Absorcin oral incompleta (aprox. 20%).
Vida media plasmtica corta (2 a 3 horas).
Vida media de su metabolito intracelular corta
(
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
20/35
Valaciclovir
1000 mg VACV 3x/da (dosis recomendada)
800 mg ACV 5x/da
VZV Ic50
0 4 8 12 16 20 24
0
5
10
15
20
25
30
Tiempo (horas)
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
21/35
Valaciclovir
Dosis diaria de aciclovir en gramos
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
22/35
Famciclovir - Penciclovir
PENCICLOVIR
Clula infectada
Penciclovir
Penciclovir-monofasto
Penciclovir-difosfato
Penciclovir-trifosfato
Enzimas celulares
Enzimas celulares
Polimerasa de ADN viral
Inhibicin competitivacon el trifosfato de
deoxiguanosina
Timidinkinasa viral
Clula no infectada
Penciclovir(permanece sin
cambios y apto paradifundir afuera de laclula)
Precursores
Nuclesidos
trifosfato
Sntesis de ADN viralinhibido por penciclovir
FAMCICLOVIR
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
23/35
Famciclovir / Penciclovir
Farmacologa
Diacetil - 6 - deoxiderivado de Penciclovir.
Primer paso heptico (no citocromo P450).
Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no
afectado por comidas).
Excrecin renal (inalterada en su mayor parte).
Sin interacciones farmacolgicas significativas.
Similar farmacocintica en ancianos.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
24/35
Famciclovir / Penciclovir
Mecanismo de accin y actividad antiviral
Alta estabilidad intracelular
Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP > que extracelular.
No depende de altas concentracionesplasmticas
Aciclovir depende de la mantencin de niveles
plasmticos mediante dosis frecuentes.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
25/35
Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato
comparado con aciclovir en clulas MRC
La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a lasaltas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral
persista an cuando descienden las concentraciones plasmticas.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
26/35
Duracin del dolor asociado a Zoster
con Famciclovir y Aciclovir
El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzodel rashacort significativamente la duracin del dolor asociado a
Zoster comparado con aciclovir.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
27/35
Herpes Zoster
Tratamiento recomendado
Droga Tipo de Dosis Va Intervalo Duracin
paciente (das)
Valaciclovir Normal 1.000 mg Oral 3/da 7
(2 compr.c/8 h)
Famciclovir Normal 500 mg (FDA) Oral 3/da 7
(1 compr.
c/8 h)
Aciclovir -Normal 800 mg Oral 5/da 7
-HIC 10 mg/kg EV 3/da 7
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
28/35
Tratamiento: cul es la realidad? (I)
1. Tratamiento subptimo en el 50% de los casos de
Herpes zoster - Scott FT, et al.J Med VirolMay 2003;70:S24-S30.
Errores de observacin frecuente:
Terapias alternativas de eficacia no demostrada.
Uso inapropiado de antiherpticos (tratamiento
tpico, dosis inadecuadas, tratamiento tardo).
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
29/35
Tratamiento: cul es la realidad? (II)
2. Los nuevos antiherpticos Valacicloviry
Famciclovirofrecen ventajas farmacocinticas y
de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster.
Sin embargo, son poco indicados comparados
con el aciclovir (desinformacin mdica?).
3. La mayor diferencia en cuanto a incidencia dedolor crnico (NPH) se objetiva en aquellos
pacientes que NO recibieron ningn
antiherptico.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
30/35
Neuralgia posherptica (NPH)
La complicacin ms importante / temida en
inmunocompetentes.
Incidencia global: 8% a los 30 das; 4,5% a
los 60 das, se incrementa con la edad.
Dolor de caractersticas neuropticas ms
alteraciones sensoriales (allodinia).
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
31/35
Factores que correlacionan con mayor intensidad
y duracin de NPH en estudios clnicos
Mayor edad.
Dolor agudo severo.
Mayor rea de lesiones.
Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos
de zoster agudo, correlacion positivamente con
persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al.J MedVirolMay 2003;70:S24-S30.
Ausencia de tratamiento antiviral antiherptico
durante el rashagudo.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
32/35
Puede ser prevenida la NPH?
Tratamiento antiviral precoz.
En investigacin: trat. temprano deldolor agudo en pacientes de riesgo de
NPH (pre-emptive antineuritic
treatment).
Corticoides: slo alivio en la etapa
aguda.
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
33/35
Puede ser prevenido el Herpes zoster?
Lnea de investigacin: Vacuna de VZVpara
incrementar respuesta inmunolgica especfica.
Huspedes normales >55 aos.
Evaluacin a 6 aos increment significativamentela respuesta celular in vitroa VZV.
Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S109-12.
En nios HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo
NIH.
CD4 >15%; estables en HAART.Varicela por lo menos 6 meses antes.
Dos dosis semana 0 y semana 8.
Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro.http://clinicaltrials.gov
8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
34/35
Herpes en la Web
Sitios Web para mdicos:
International Herpes Management Forum:
www.ihmf.org
Sitios Web para pacientes:
International Herpes Management Forum:
www.ihmf.org
Herpes Alliance: www.herpesalliance.org
http://www.ihmf.org/http://www.ihmf.org/http://www.herpesalliance.org/http://www.herpesalliance.org/http://www.ihmf.org/http://www.ihmf.org/8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster
35/35
Muchas gracias
cvujacich@funcei.org.ar
Recommended