Yrjö Engeström CRADLE Université d'Helsinki

AVENIR AGENTIF EN INTERACTIONS ORDINAIRES :

RENCONTRES CRITIQUES, ENVIRONNEMENTS DE FORMATION DE CONCEPT

Yrjö EngeströmCRADLE

Université d'HelsinkiCONFÉRENCE 2

CONFÉRENCES JOHN DEWEY 2013 :Concept Formation in the Wild as Educational Challenge: An Activity-Theoretical

Research Program

CREAD : centre de recherche sur l'éducation, l'apprentissage et la didactique IUFM de Bretagne

Université de Rennes, FranceNovembre 2013

DEUX MÉCANISMES FONDAMENTAUX DU CHOIX D'AVENIR

• (1) ACTION VOLITIVE PROVOQUANT LE CHANGEMENT = ACTION TRANFORMATIVE

• (2) FORMATION DE CONCEPTS QUI EXPLIQUENT ET STABILISENT LA DIRECTION DU CHANGEMENT ENVISAGÉ

CES DEUX MÉCANISMES SONT ÉTROITEMENT LIÉS DANS LA VIE

RENCONTRE CRITIQUE• Pour Vygotsky, le conflit de motivations constitue l'élément déclencheur

de l'émergence d'une action volitive ; conflit éclatant généralement au grand jour lors d'interactions entre les personnes

• De telles interactions impliquent souvent une prise de décision commune ou une résolution conjointe de problèmes entre les participants représentatifs des différentes positions ou points de vue divergents sur les questions abordées

• Un conflit de motivations est provoqué ou matérialisé par une tension entre les parties, mais on ne peut réduire ce dernier au désaccord. Un conflit de motivations est véritablement un conflit intérieur pour le sujet

• Dans de nombreuses activités professionnelles et institutions, nous identifions régulièrement des situations interactionnelles entraînant des conflits de motivations. Nous appelons ces situations récurrentes rencontres critiques

EFFORT DE CONCEPTUALISATION

ACTION VOLITIVE

COMPLÉMENTARITÉ

DOMAINE SOURCE DOMAINE SOURCE

STRUCTURE D'UNE RENCONTRE CRITIQUE

ARTÉFACT DE MÉDIATION

SUJET 1DIRECTIVITÉ ANTICIPATIVE ET ÉTATIVE REQUISE

ZONE FRONTALIÈRE

PROBLÈME FRONTALIER

REPRÉSENTANT UN OBJET

POTENTIELLEMENT PARTAGÉ ET UN

CONFLIT DE MOTIVATIONS

DOUBLE STIMULATION EN RENCONTRES CRITIQUES

• LORS D'UNE RENCONTRE CRITIQUE, LES SUJETS, VOIRE UN SEUL, PEUVENT EMPLOYER UN ARTÉFACT COMME DEUXIÈME STIMULUS VISANT À TRANSFORMER LA SITUATION PUIS ENTREPRENDRE UNE ACTION VOLITIVE EN VUE D'UNE NOUVELLE PRATIQUE ÉLARGIE

• AFIN DE POUVOIR IDENTIFIER ET ANALYSER CES SÉQUENCES DE DOUBLE STIMULATION, NOUS DEVONS NOUS CONCENTRER SUR LES ARTÉFACTS EMPLOYÉS, AINSI QUE SUR LES ACTIONS VOLITIVES DÉCLENCHÉES

EFFORT DE CONCEPTUALISATION

ACTION VOLITIVE

COMPLÉMENTARITÉ

DOMAINE SOURCE DOMAINE SOURCE

ARTÉFACT DE MÉDIATION

ZONE FRONTALIÈRE

PROBLÈME FRONTALIER

REPRÉSENTANT UN OBJET

POTENTIELLEMENT PARTAGÉ ET UN

CONFLIT DE MOTIVATIONS

ATTENTION PORTÉE SURLA DOUBLE STIMULATION EN RENCONTRES CRITIQUES

VISITES À DOMICILE COMME RENCONTRES CRITIQUES

• 26 ENREGISTREMENTS DE VISITES À DOMICILE DANS LE SERVICE MUNICIPAL DÉDIÉ AUX SOINS À DOMICILE DE LA VILLE D'HELSINKI

• LES SUJETS SONT DES PERSONNES ÂGÉES (GÉNÉRALEMENT DE PLUS DE 75 ANS) DONT LES CONDITIONS MÉDICALES NÉCESSITENT UN SUIVI CONTINU

• D'ORDINAIRE, LE PERSONNEL DE SOINS EST CONSTITUÉ D'INFIRMIERS(ÈRES) QUALIFIÉ(E)S

• UN CHERCHEUR CHARGÉ DE DOCUMENTER LA RENCONTRE ÉTAIT ÉGALEMENT PRÉSENT LORS DE LA VISITE

L’ACCORD DE MOBILITÉ, UN DÉFI• LORS DES VISITES À DOMICILE, LE PERSONNEL DE SOINS ÉTAIT SUPPOSÉ

IMPLÉMENTER LA NOUVELLE TROUSSE À OUTILS DE L'ACCORD DE MOBILITÉ

• CETTE TROUSSE VISE À INTÉGRER DES EXERCICES RÉGULIERS DE MOBILITÉ PHYSIQUE AU COURS DES VISITES, MAIS AUSSI DANS LA VIE QUOTIDIENNE DES PERSONNES ÂGÉES

• L'OBJECTIF PRINCIPAL D'UNE VISITE À DOMICILE ÉTANT CENTRÉ SUR LE SCÉNARIO ORDINAIRE, À SAVOIR LES BESOINS MÉDICAUX (DISTRIBUTION DE MÉDICAMENTS, CONTRÔLE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE), ET LES BESOINS EN TERMES D'HYGIÈNE ET NUTRITION, LA MISE EN OEUVRE S'AVÈRE DIFFICILE, LA MOBILITÉ PHYSIQUE PASSANT AU SECOND PLAN

• AINSI, CES VISITES SUBISSENT UNE TENSION ENTRE LE MAINTIEN DU SCÉNARIO ORDINAIRE (EN ÉVITANT L'EFFORT SUPPLÉMENTAIRE) ET L'ÉLARGISSEMENT DES TÂCHES EN Y INTÉGRANT L'ACCORD DE MOBILITÉ

TYPE DE RENCONTRE

1. LE SOIGNANT ET LA PERSONNE ÂGÉE SUIVENT LE SCÉNARIO ORDINAIRE

2. LE SOIGNANT AUTORISE LA PERSONNE ÂGÉE À ENTREPRENDRE UNE NOUVELLE ACTION MAIS NE S'ENGAGE PAS EN TANT QUE PERSONNE

3. LE SOIGNANT PREND PART À LA NOUVELLE ACTION AMORCÉE PAR LA PERSONNE ÂGÉE

4. LE SOIGNANT INFORME LA PERSONNE ÂGÉE DE LA NOUVELLE ACTION, ET LAISSE LA MISE EN OEUVRE À D'AUTRES

5. LE SOIGNANT ET LA PERSONNE ÂGÉE ENCLENCHENT ET APPLIQUENT ENSEMBLE LA NOUVELLE ACTION

TOTAL 26 100

NOUS AVONS TROUVÉ CINQ GRANDES CATÉGORIES DE RENCONTRES...

TYPE DE RENCONTRE

2. LE SOIGNANT AUTORISE LA PERSONNE ÂGÉE À ENTREPRENDRE UNE NOUVELLE ACTION, MAIS NE SENGAGE PAS EN TANT QUE PERSONNE

Le soignant suppose que l'état du sujet va s'aggraver, et vise à maintenir les tâches habituelles tant que le sujet peut se débrouiller seul

Le soignant laisse le sujet parler et rêver d'avenir, mais reste en retrait

Le soignant commence à envisager d'éventuels changements, sous condition, dans le cadre des tâches habituelles

Le soignant informe et oblige le sujet, ainsi que les autres personnes chargées des soins, à mettre en oeuvre des changements

Le soignant et le sujet conçoivent et planifient ensemble les changements

QUALITÉ DE L'ORIENTATION FUTURE

...QUI CORRESPONDENT AUX CINQ DIFFÉRENTS TYPES D'ORIENTATION FUTURE

TYPE DE RENCONTRE

ACTIONS VOLITIVESVOLONTÉ UNILATÉRALE DU SUJET

INSTRUCTION OU ENCOURAGEMENT DU SOIGNANT

ENGAGEMENT COMMUN

NOUVELLE ACTION PHYSIQUE DU SUJET

NOUVELLE ACTION PHYSIQUE COMMUNE

1 3 - 2 -

3 - - 1 -

1 2 1 1 -

- 4 1 1 1

- 1 1 2

TOTAL 5 (19 %) 10 (38 %) 3 (12 %) 5 (19 %) 3 (12 %)

...NOUS AVONS ÉGALEMENT TROUVÉ CINQ TYPES D'ACTIONS VOLITIVES

...ET CINQ COMPOSANTES DU CONCEPT ÉMERGENT DE MOBILITÉ DURABLE

• 1. BOUGER AU-DELÀ DU DOMICILE• 2. RÉGULARITÉ DU MOUVEMENT PHYSIQUE• 3. EFFECTUER LE MOUVEMENT ENSEMBLE• 4. SE LEVER D’UNE CHAISE OU D’UN LIT• 5. INTÉGRER LE MOUVEMENT DANS LES

TÂCHES QUOTIDIENNES

TYPE DE RENCONTRE

4. LE SOIGNANT INFORME LA PERSONNE ÂGÉE DE LA NOUVELLE ACTION, ET LA LAISSE LA MISE EN OEUVRE À D'AUTRES

EFFORTS DE CONCEPTUALISATION

BOUGER AU-DELÀ DU DOMICILE

RÉGULARITÉ DU MOUVEMENT

EFFECTUER LE MOUVEMENT ENSEMBLE

SE LEVER D’UNE CHAISE OU D’UN LIT

INTÉGRER LE MOUVEMENT DANS LES TÂCHES QUOTIDIENNES

3 1 - 4 -

2 2 - 2 -

1 4 - 4 -

3 2 2 6 4

3 2 4 4 2

TOTAL 12 (46 %) 11 (42 %) 6 (23 %) 20 (77 %) 6 (23 %)(26 RENCONTRES = 100 % ; divers et différents efforts de conceptualisation peuvent avoir lieu en une seule rencontre)

TYPE DE RENCONTRE

4. LE SOIGNANT INFORME LA PERSONNE ÂGÉE DE LA NOUVELLE ACTION, ET LA LAISSE LA MISE EN OEUVRE À D'AUTRES

3 1 - 4 -

2 2 - 2 -

1 4 - 4 -

3 2 2 6 4

3 2 4 4 2

TOTAL 12 (46 %) 11 (42 %) 6 (23 %) 20 (77 %) 6 (23 %)

(26 RENCONTRES = 100 % ; divers et différents efforts de conceptualisation peuvent avoir lieu en une seule rencontre)

• CES RÉSULTATS JUSTIFIENT NOTRE AFFIRMATION ANTÉRIEURE SELON LAQUELLE SE LEVER D'UNE CHAISE CONSTITUE LA CELLULE GERMINALE DU NOUVEAU CONCEPT DE MOBILITÉ DURABLE, AINSI QUE SON POINT DE DÉPART

(voir Engeström, Nummijoki & Sannino, 2012)

LES ACTIONS VOLITIVES ET LES EFFORTS DE CONCEPTUALISATION ONT ÉTÉ GÉNÉRÉS À L'AIDE

D'ARTÉFACTS

NOUS AVONS TROUVÉ SEPT TYPES D'ARTÉFACTS D'USAGE

TYPE DE RENCONTRE

UTILISATION RESTRICTIVE D'ARTÉFACTS EXPANSIVE

MOBILIER,OBJETSDOMESTIQUES

NOURRITURE, FOURMICRO-ONDES

MÉDICAMENTS,PILULIERS

TENSIOMÈTRE MOBILIER, OBJETS DOMESTIQUES

APPAREILS DE SUPPORT

ACCORD DE MOBILITÉ

- - 1 2 1 2 2

1 - 1 1 2 1 1

- - 1 1 - 1 4

- 1 - 1 3 3 6

- - - - 3 1 4

TOTAL 1 (4 %) 1 (4 %) 3 (12 %) 5 (19 %) 9 (35 %) 8 (31 %) 17 (65 %)(26 rencontres = 100 % ; divers et différents artéfacts peuvent être utilisés en une seule rencontre)

UTILISATIONS RESTRICTIVES ET EXPANSIVES D'ARTÉFACTS

• LE TABLEAU MONTRE QU'UN MÊME ARTÉFACT (par exemple, mobilier et objets domestiques) PEUT ÊTRE UTILISÉ DE MANIÈRE RESTRICTIVE OU EXPANSIVE

• PAR RESTRICTIVE, ON ENTEND L'UTILISATION D'ARTÉFACTS POUR SOUTENIR LE MAINTIEN DU SCÉNARIO ORDINAIRE

• PAR EXPANSIVE, ON ENTEND L'UTILISATION D'ARTÉFACTS VISANT À ALLER AU-DELÀ DU SCÉNARIO ORDINAIRE POUR Y AJOUTER DE NOUVELLES ACTIONS JUSQU'ICI NON REQUISES

TYPE DE RENCONTRE

UTILISATION RESTRICTIVE D'ARTÉFACTS EXPANSIVE

MOBILIER,OBJETSDOMESTIQUES

ACCORD DE MOBILITÉ

- - 1 2 1 2 2

1 - 1 1 2 1 1

- - 1 1 - 1 4

- 1 - 1 3 3 6

- - - - 3 1 4

• CES RÉSULTATS MONTRENT QUE LA TROUSSE À OUTILS DE L'ACCORD DE MOBILITÉ SERT EN EFFET D'ARTÉFACT CLÉ SOUTENANT LES ACTIONS QUI ÉLARGISSENT LE SCÉNARIO ORDINAIRE

TYPE D'ARTÉFACTRESTRICTIF EXPANSIFMOBILIER,

OBJETSDOMESTIQUES

ACCORD DE MOBILITÉ

TYPE D'ACTION VOLITIVE

VOLONTÉ UNILATÉRALE DU SUJET

ENGAGEMENT COMMUN

1 - 1 2 1 1 2

- - - - 2 3 8

- - - - 1 1 2

- 1 2 23 2 2

- - - 12 1 3

OBJETSDOMESTIQUES

ACCORD DE MOBILITÉ

TYPE D'ACTION VOLITIVE

VOLONTÉ UNILATÉRALE DU SUJET

ENGAGEMENT COMMUN

1 - 1 2 1 1 2

- - - - 2 3 8

- - - - 1 1 2

- 1 2 23 2 2

- - - 12 1 3

• 77 % DES ACTIONS VOLITIVES ONT ÉTÉ GÉNÉRÉES LORS DE RENCONTRES FAISANT APPEL À DES ARTÉFACTS UTILISÉS DE MANIÈRE EXPANSIVE

OBJETSDOMESTIQUES

ACCORD DE MOBILITÉTYPE D'EFFORT DE

CONCEPTUALISATION

- - 1 34 3 7

1 - - -2 5 7

- - - -- 2 3

1 1 3 3 4 3 12

- 1 - -4 - 3

TOTAL 2 (8 %) 2 (8 %) 4 (15 %) 6 (23 %) 14 (54 %) 13 (50 %) 32 (123 %)(26 rencontres = 100 % ; divers et différents artéfacts ou efforts de conceptualisation peuvent apparaître en une seule rencontre)

OBJETSDOMESTIQUES

ACCORD DE MOBILITÉTYPE D'EFFORT DE

CONCEPTUALISATION

- - 1 34 3 7

1 - - -2 5 7

- - - -- 2 3

1 1 3 3 4 3 12

- 1 - -4 - 3

TOTAL 2 (8 %) 2 (8 %) 4 (15 %) 6 (23 %) 14 (54 %) 13 (50 %) 32 (123 %)(26 rencontres = 100 % ; divers et différents artéfacts ou efforts de conceptualisation peuvent apparaître en une seule rencontre)

• 81 % DE L'ENSEMBLE DES EFFORTS DE CONCEPTUALISATION ONT ÉTÉ IDENTIFIÉS DANS LES RENCONTRES FAISANT APPEL AUX ARTÉFACTS DE MANIÈRE EXPANSIVE

UTILISATIONS RESTRICTIVES D'ARTÉFACTS : EXEMPLES DE MAINTIEN DE SCÉNARIO ORDINAIRE

EXEMPLE 1 : LE FAUTEUIL

Le sujet est en fauteuil roulant, mais souhaite en limiter son utilisation. Il s'essaie à l'exercice de mobilité consistant à se lever d'un fauteuil, mais cela est très éprouvant. Il désire en discuter avec son infirmière. Sujet : Ce fauteuil, en particulier, rend l'exercice difficile. (Rfce 204) Sujet : C'est bien, oui oui ! Je ne l'ai pas toujours évité [le fauteuil] non plus. Au début où j'ai reçu ce fauteuil, je pensais que je ne pourrais pas y aller. (Rfce 207)L'infirmière applique le scénario normatif et tourne le fauteuil en artéfact restrictif. Celui-ci devient alors esthétique et perd sa fonction expansive. Infirmière : Oui, c'est un joli fauteuil. (Rfce 208) Infirmière : Coloré, vous aimez les couleurs. (Rfce 211)

EXEMPLE 2 : LE PETIT DÉJEUNER

L'infirmière encourage la personne âgée à gérer son petit déjeuner. Cette concentration lui permet d'éviter la mise en place de l'accord de mobilité, et le petit déjeuner se transforme en artéfact restrictif permettant de maintenir le scénario ordinaire. « Sujet : Café ! Infirmière : Le café arrive. Mais voulez-vous du pain avec votre café et … ? D'habitude vous prenez du yaourt… Sujet : Oui, comme d'habitude. » (Rfce 330-332)

EXEMPLE 3 : LE PILULIER

L'infirmière se concentre sur la distribution des médicaments dans le pilulier (dosette). De son côté, le sujet exprime la volonté de descendre les escaliers et de se rétablir afin de participer à la fête de remise de diplôme de sa petite fille. L'infirmière tend différentes boîtes de médicaments au sujet qui place les comprimés dans le pilulier. Infirmière : Oui, c'est une dosette… Nous pouvons y ranger les médicaments pour la nuit. Sujet : Il en manque [comprimés] à la fin [de la dosette]. (Rfce 89-90) Infirmière : Oui, les voici. Et pour vos médicaments de journée ? Sujet : Ils sont là, en sécurité. Ils [un(e) autre membre du personnel de soins ou la fille du sujet] ont rempli tous les comprimés de la journée. Ici, au matin, il y a un médicament pour le fer. Le dernier est pour la nuit. (Rfce 93-94)

EXEMPLE 4 : LE TENSIOMÈTRE

La visite commence par la prise de tension du sujet par l'infirmière. Infirmière : Je vais commencer par la tension. Comment allez-vous ? Sujet : Plutôt bien. Infirmière : Votre bras a-t-il été douloureux ?Sujet : Oui, j'ai eu mal la nuit dernière, mais je n'ai pas repris de comprimé pour la douleur. (Rfce 4-8)L'infirmière suppose que le sujet a trop bougé, ce qui a certainement endolori le bras. Avec beaucoup de fierté, le sujet raconte qu'elle a battu son record de tours de table. Elle a effectué 22 tours à l'aide de son déambulateur, sa moyenne habituelle étant de 12. L'infirmière l'interrompt et lui prend la tension. Infirmière : Bien. Maintenant, restez immobile et ne dites plus rien. Je vais placer le tensiomètre. (Rfce 17)Le sujet essaie de dire à l'infirmière que ses jambes ont fait beaucoup de progrès. Sujet : Elles [les jambes] sont tellement en forme que je me sens vraiment bien. Infirmière : Oui, et maintenant je vais reprendre votre tension. Sujet : Oui.Infirmière : S'il vous plaît, restez silencieuse pendant ce temps. (Rfce 42-45)

CONCEPT ÉMERGENTI : Je vous laisse les instructions (de mobilité) ici. À l'automne, on vous proposera de nouveaux mouvements, ou votre nouvelle infirmière en verra certainement d'autres (mouvements) avec vous (Rfce 112). S : D'accord.

ACTION VOLITIVELe sujet a montré, de manière autonome, des exercices de mobilité

à l'infirmière et a soulevé ses jambes (Rfce 74). L'infirmière a ensuite suggéré

au sujet d'effectuer quelques exercices de mobilité.

COMPLÉMENTARITÉ

DOMAINE SOURCES : Plutôt bien (état). Oui, j'ai eu mal la nuit dernière, mais je n'ai pas repris de comprimé pour la douleur (Rfce 4-8)

DOMAINE SOURCEI : Mesure la pression artérielle et le poids. En même temps, essaie de vérifier si le sujet sait commenteffectuer les exercices de l'accord de mobilité

ARTÉFACT MÉDIATEUR

Le sujet a battu son record personnel en marchant seul autour de la table avec son déambulateur (22 tours)(en dehors de la visite à domicile)

PROBLÈME FRONTALIER REPRÉSENTANT UN OBJET POTENTIELLEMENT PARTAGÉ ET UN CONFLIT DE MOTIVATIONSLe sujet se sent bien, mais a besoin d'exercices de mobilité pour récupérer d'une opération. L'infirmière ne semblait pas croire en la capacité du sujet à se mouvoir sans les appareils de soutien, a demandé au sujet de se taire, et a pris des décisions en son nom.

I : Oui. Bien, et maintenant je vais prendre votre tension (Rfce 43) Vous n'avez pas besoin de tourner autant de fois autour de la table, vous pourriez aggraver votre état (Rfce 9). Celui-ci (exercice) n'est probablement pas le plus adapté à votre condition. Vous manquez d'équilibre (Rfce 94). Ne laissez pas le déambulateur là-bas. Gardez-le près de vous (rfce108)

ACTEUR 1DIRECTIVITÉ ANTICIPATIVE ET

ÉTATIVE REQUISES : Mais vous savez, mes jambes

sont en forme, elles ne me font plus mal du tout ! (Rfce 30). Elles [les jambes] sont tellement en forme

que je me sens vraiment bien (Rfce 42).

TENSION

ÉTATIVE REQUISEI : Bien. Maintenant, restez

immobile et ne dites plus rien. Je vais placer le tensiomètre. Parfait,

maintenant je vais placer le pansement pour atténuer la douleur

(Rfce 17).

UTILISATION EXPANSIVE D'ARTÉFACTS : EXEMPLES DE DOUBLE STIMULATION

EXEMPLE 5 : LE LIVRE DE PARCOURS PROFESSIONNEL

La rencontre commence par le sujet se levant de son lit puis entamant son petit déjeuner. L'infirmière apporte un livre dans lequel le parcours professionnel du sujet est retracé (on lui avait offert ce livre après 25 ans de services pour la ville). Infirmière : Voici ce livre. Aimeriez-vous me montrer ce que vous avez fait pour la ville d'Helsinki ? (Rfce 39)À l'aide du livre, le sujet commence à raconter son parcours professionnel. Ensuite, l'infirmière propose de sortir marcher. Infirmière : Paul, je vais vous chercher un pull, puis nous sortirons tout doucement, d'accord ?Sujet : D'accord. (Rfce 240-241)Le livre ouvre une perspective spatio-temporelle plus large de la vie du sujet. La transition du livre à la promenade se fait en douceur.Ensuite, un effort de conceptualisation est centré sur la régularité de l'exercice : Infirmière : Comment vous sentez-vous ? Avez-vous remarqué si le fait de sortir plus souvent avait affecté votre sommeil ?Sujet : Oh, oui, je dors comme un bébé ! (Rfce 365-366)

ACTION VOLITIVE

COMPLÉMENTARITÉ

DOMAINE SOURCE

DOMAINE SOURCEL'infirmière interprète

naturellement le nouveauscénario de soins à domicile

« agir avec le sujet »

PROBLÈME FRONTALIERREPRÉSENTANT UN

OBJET POTENTIELLEMENT PARTAGÉET UN CONFLIT DE MOTIVATIONS

ACTEUR 1DIRECTIVITÉ ANTICIPATIVE ET ÉTATIVE

REQUISE

TENSION

DIRECTIVITÉ ANTICIPATIVE ET ÉTATIVE REQUISE

121S : « Vous m'aidez un petit peu »122I : « En quoi on vous aide ? De quelle façon ? » 123S « Ben un peu pour tout »124I : « Oui, on doit vous aider pour beaucoup de choses. On vous a connu plus indépendant. » 578S : « C'est vrai, maintenant je dois essayer de rester dehors. »

41I : « Voici ce livre. Aimeriez-vous me montrer ce que vous avez fait pour la ville d'Helsinki ? » 42S : « Oui !"85I : « Je pense qu'il est important de sortir. »167I :« L'été, quand on a le temps, on devrait faire sortir les patients. »

240I :…« Je vais prendre votre pull. On va pouvoir sortir tout doucement, d'accord ? » 241S : « Oui » 270I : « Bien, comme ça, doucement ! » (le vieil homme se lève de sa chaise et commence à marcher à l'aide de son déambulateur). Je prends la clé. (Ils marchent ensemble vers l'ascenseur). 271I : « Maintenant appuyez sur le bouton P. Appuyez sur le bouton P ! » Il a quelques problèmes de vue. 361I : « Bien, où aimeriez-vous aller maintenant ? » 362S : « Et si nous allions par là ? » 363I : « Oui, allons-y ! Vous êtes en grande forme maintenant. » 364S : « Oui ! »

302I : « Ça vous plaît cette sortie ? » 303S : « Oui, c'est agréable. » 304I : « Oui » 305S : « C'est tellement rare. » 306I : « Oui, une fois par semaine l'été. » 310I : « Et vous sortez l'hiver ? » 311S : « Oui » 312I : « C'est très rare. En général on va quelque part. » 365I :« Comment vous sentez-vous ? Avez-vous remarqué si le fait de sortir plus souvent avait affecté votre sommeil ? » 366S : « Oh, oui, je dors comme un bébé ! » 367I : « Comme un bébé, oui. » 572S : « Je me sens mieux depuis que je ne tombe plus du tout. Je ne suis pas tombé une seule fois cette année ! » 573I : « C'est exact. » 574S : « Fut une période où je tombais deux fois par mois, sans raison. »

7I : « Bien, prenez la bonne posture quand vous vous asseyez ici ! Ça vous va si on sort après les corvées du matin ? » 8S : « Oui ! » 44I : « Et c'est parti pour ce matin »75I : « Il commence à revivre. »97I : « Je pense qu'il serait extrêment important que tout le personnel de soins y obéisse (Accord de mobilité). Cela nous permet d'aider et d'encourager les personnes âgées à leur indépendance, augmentant ainsi leur capacité à rester actifs... »

212S : « Présentez le livre, maintenant » 213I : « Regardez, Paul travaille là depuis 25 ans... Vous pouvez le présenter vous-même, c'est votre livre. Il est devenu important dernièrement. » 390I : « Vous marchiez à vive allure. Avez-vous mal quelque part ? 391S : « Oh oui, là dans les cuisses. » 392I : « Les muscles ! »

12I : « Vous voulez bien commencer par aller aux toilettes ? Puis on vous passera des vêtements secs pour entamer nos activités matinales. » 13S : « Oui. » 14I :« Comme ceci » (le monsieur se lève et reste près de son lit) « Comme ça ! Redressez-vous ! Tenez votre support, attrapez-le ! Et maintenant redressez votre dos ! Comme ça, c'est bien ! » 15S : « Oui » (le sujet marche avec le déambulateur ...)

22I : « Maintenant, venez par ici s'il vous plaît ! » 23S : « Je vais me laver les mains. » 24I : « Oui, allez-y ! »

201N2 : (l'infirmière vient s'asseoir près du sujet) : « Bien, comment vous sentez-vous après le petit déjeuner ? » 202S : « Plutôt bien. » 203I : « Suffisamment bien pour sortir ? » 204S : « Oui ». 205I : « Bien ! - Vous revoulez du café ? »206S : « Non merci. »

111I : « À quoi pensez-vous maintenant ? Qu'elles sont vos pensées quand on s'agite comme ça ? » 112S :« Que mes vieux jours sont là. » 113I : « Et qu'est-ce que cela vous inspire Paul ? » 114S : « Bien, ça me semble naturel. » 115I : « Oui, mais comment vous sentez-vous à l'idée de vieillir ? » 116S : « Je pense à mon état physique, etc. » 117I : « Oui, et quoi d'autre ? » … 118S : « Je pense à vous qui venez me rendre visite. » 119I : « C'est ainsi. »

5I : « Bien ! Maintenant nous allons commencer nos activités matinales, mais j'aimerais d'abord vous installer vos appareils auditifs. Ça vous va ? Vous voulez bien faire ça et déjeuner avant de passer votre pull ? » 37S : « Oui » 38I : « Bon, maintenant on va mettre le pantalon (le sujet se lève et l'infirmière l'aide à s'habiller. Comme ça, c'est bien ! Redressez votre dos. Je vais vous aider, puis on va y aller. »

EXEMPLE 6 : LE DÉAMBULATEUR

Une tension apparaît quand il s'avère que le déambulateur, dispositif visant à soutenir le sujet dans ses mouvements, n'a pas servi. Le sujet était supposé l'utiliser deux fois par semaine avec l'aide d'un personnel de soins à domicile. Malgré sa bonne condition physique, le sujet n'a pas bougé ni fait d'exercices réguliers, tout en sachant qu'elle en avait besoin. Le personnel de soins à domicile n'a pas respecté l'accord pour aider le sujet à utiliser le déambulateur pendant les visites. Infirmière : Pourriez-vous me montrer comment… [le sujet s'avance immédiatement vers le déambulateur électrique pour le mettre en marche et montrer comment elle l'utilise] Sujet : Oui, je vais vous montrer. (Rfce 58-59)

Infirmière : Il a été convenu que lorsqu'une infirmière vous rend visite chaque lundi et jeudi, un moment doit être consacré à un exercice de mobilité avec ce déambulateur. Est-ce le cas ? Sujet : Non. Je l'utilise parfois toute seule. Quand j'y pense. Infirmière : Oui, notre personnel doit améliorer sa façon d'agir. Il doit toujours vous le rappeler.Sujet : Oui. Infirmière : Je vais leur laisser un message pour qu'il vous le rappelle. C'est vraiment bien pour vos pieds et votre dos, surtout pour vous garder en forme. Sujet : Oui, mon dos. (Rfce 72-79)

EXEMPLE 7 : L'ACCORD DE MOBILITÉ ET LE SAC POUBELLE

Le sujet effectue des exercices physiques réguliers basés sur l'accord de mobilité. Lors de cette rencontre, le sac poubelle est utilisé comme second stimulus spécifique déclenchant l'action volitive de sortir les ordures ensemble.Infirmière : Je prends le sac le plus lourd, et vous prenez le plus léger. (Rfce 27)Une fois la poubelle sortie, elles s'engagent dans un effort de conceptualisation provoqué par l'action volitive.Infirmière : Sortez-vous vos poubelles qu'avec nous ? Je veux dire, ne sortez-vous que lorsque le personnel de soins vous rend visite ? Sujet : Non, pas toujours. Ils les sortent sans moi. Infirmière : Quelqu'un a sorti vos poubelles sans vous ? Sujet : Oui. […]Infirmière : Mais ce serait bien pour vous de sortir les poubelles avec nous. Sujet : Oui, c'est arrivé que je les accompagne pour sortir les poubelles. Infirmière : … il est très important d'accepter que cela devienne une habitude. Ce n'est pas un problème si quelqu'un propose de sortir la poubelle. Vous devriez toujours répondre « Allons-y ensemble ! » Sujet : Oui, c'est ça ! (Rfce 253-264)

UTILISATIONS RESTRICTIVES ET EXPANSIVES D'ARTÉFACTS

• L'UTILISATION RESTRICTIVE D'ARTÉFACTS A BANALISÉ LES INITIATIVES DU SUJET (Exemple 1), EMPÊCHANT DE NOUVELLES ACTIONS (Exemple 2), ET TRANSFORMANT OU INTERROMPANT LES INITIATIVES DU PATIENT (Exemples 3 et 4)

• L'UTILISATION EXPANSIVE D'ARTÉFACTS A PERMIS D'ÉLARGIR LES PERSPECTIVES DU SUJET SUR SA VIE (Exemple 5), RAVIVANT DE NOUVELLES ACTIONS CONVENUES (Exemple 6), ET DÉCLENCHANT UNE ACTION PHYSIQUE AYANT CONDUIT À LA CONCEPTUALISATION (Exemple 7)

DOUBLE STIMULATION EN RENCONTRES CRITIQUES

• DANS L'EXEMPLE 6, LE DÉAMBULATEUR A SERVI DE DEUXIÈME STIMULUS EFFICACE AYANT CONDUIT À UNE RECONCEPTUALISATION EXPANSIVE DE LA NOUVELLE PRATIQUE CONVENUE

• DANS L'EXEMPLE 7, LE SAC POUBELLE A SERVI DE DEUXIÈME STIMULUS EFFICACE AYANT CONDUIT À UNE CONCEPTUALISATION EXPANSIVE

• DANS LES DEUX SITUATIONS, LE PREMIER STIMULUS (LE VRAI PROBLÈME) A ÉTÉ IDENTIFIÉ ET PRIS EN COMPTE SEULEMENT APRÈS QUE LE DEUXIÈME STIMULUS A ÉTÉ SAISI. UNE ACTION PHYSIQUE VOLITIVE A ALORS ÉTÉ ENTREPRISE GRÂCE AU SECOND STIMULUS

CONCLUSIONS• LES CHOIX D'AVENIR SE PRODUISENT LORS DE RENCONTRES CRITIQUES

DISPERSÉES DANS L'ESPACE ET LE TEMPS, LES ACTIONS VOLITIVES ET LES EFFORTS DE FORMATION DE CONCEPTS LORS D'UNE RENCONTRE UNIQUE. CES DERNIERS SONT MOINDRES MAIS, RÉUNIS AU-DELÀ DU TEMPS ET DE L'ESPACE, ILS PEUVENT PROVOQUER UN CHANGEMENT RADICAL

• L'UTILISATION EXPANSIVE D'ARTÉFACTS VISANT À ACCOMPLIR LA DOUBLE STIMULATION EST D'UNE IMPORTANCE PRIMORDIALE EN TERMES DE QUALITÉ ET DE CONTINUITÉ DES CHOIX D'AVENIR LORS DE RENCONTRES CRITIQUES. LES ARTÉFACTS UTILISÉS COMME SECONDS STIMULI INTÈGRENT LES OUTILS DE L'ACCORD DE MOBILITÉ DÉLIBÉRÉMENT INTRODUITS, MAIS AUSSI D'AUTRES ARTÉFACTS ADOPTÉS PAR LES SUJETS

• LES ARTÉFACTS NE SONT PAS AUTOMATIQUEMENT UTILISÉS DE MANIÈRE EXPANSIVE, MAIS AUSSI SOUVENT DE MANIÈRE RESTRICTIVE, AFIN DE MAINTENIR LA PERSONNE ÂGÉE

• LE MODÈLE DE RENCONTRE CRITIQUE PERMET D'ESTIMER, DE MANIÈRE RAISONNABLE, LES PRINCIPAUX FACTEURS EN JEU DANS LES CHOIX D'AVENIR. CELA VAUT LA PEINE DE LE TESTER DAVANTAGE

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