Oikeusturva sosiaalivakuutusasioissa

Oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin III, Kela –halli, 04.12.2014

Yrjö Mattila, tutkimusosasto

Occupational

diseases and

accidents

Benefits based on employment Benefits based on residence

Family benefits

Sickness and

maternity

(cash benefits)

National pensions

• old age

• disability

• survivors’

Employment pensions

• old age

• disability

• survivors’

Unemployment

Health care

Kela

National pension

Unemployment

Sickness and maternity

(cash benefits)

Health care

Family benefits

3

Private insurance

institutions, funds,

foundations etc.

Employment pensions

Employment accidents and occupational

diseases

Municipalities

Health care

Municipal income support

Social services

Unemployment funds

Benefits based on residence

Benefits based on

employment

13 miljardia etuuksiin

4

3 68026 %

2 37617 %

2 19016 %

1 68312 %

2 09115 %

8076 %

6705 %

540 %

4503 %

Kansaneläkevakuutus

Sairausvakuutus, työtulovakuutus

Sairausvakuutus,sairaanhoitovakuutusTyöttömyysturvaetuudet

Lapsiperheiden etuudet

Opintotukietuudet

Yleinen asumistuki

Muut etuudet

Toimintakulut

Valtio, vakuutetut, työnantajat ja kunnat rahoittavat (milj. euroa)

5

1 87613 %

1 61512 %

9 68769 %

6755 %

901 % Vakuutettujen päiväraha- ja

sairaanhoitomaksu

Työnantajiensairausvakuutusmaksu

Valtion suoritukset etuuksiinja toimintakuluihin

Kuntien suoritukset

Muut tuotot

Onko Kelan etuuksien saamisessa ongelmia?

• Kelan etuuksissa:

• Etuuden saa, jos ehdot täyttyvät. Kuitenkin moniin etuuksiin vaaditaan

lääkärintodistus, saaminen voi olla vaikeata (erityisesti syrjäseuduilla)

tai kallis (yksityinen)

• Hakemus puutteellinen, etuuden saaminen viivästyy?

• Ilmoituksen tekeminen muutoksista unohtuu, maksaminen keskeytyy

Ohjaus ja neuvonta puutteellista, asiakas tiedä mihin on oikeutettu?

Alikäyttöä tai tiukkaa lääketieteellistä arviointia? (Vammaistuet?)

• Suuri väliinputoaminen: sairauspäivärahajakso päättyy, eläkehakemus

hylätään, työkyvyttömänä työnhakijaksi?

• Asiakkaan ongelma: Etuus on määrältään pieni, ei riitä kohtuulliseen elämään,

pakko täydentää Kelan ulkopuolisilla etuuksilla?

(Työmarkkinatuki, asumistuki <> toimeentulotuki)

• Helpotusta 2017, kun toimeentulotuki Kelaan, ”yhden luukun periaate”

6

© PH 7

Perusturva 1: Työmarkkinatuki täynnä "kannusteita"

• 1.1.1994: laki työmarkkinatuesta, työharjoittelu

• 1.1.1996: alle 20-vuotiaiden "koulutuspakko"

• 1.1.1997: 18–24-vuotiaiden "koulutuspakko"

• 1.1.1998: työttömyysturvalain karenssien pidentäminen

• 1.9.2001: laki kuntouttavasta työtoiminnasta; velvoittavaa nuorille alle 25-vuotiaille

• 1.1.2006: 500 tai 180 päivää työmarkkinatukea saaneen työmarkkinatuki voidaan lakkauttaa toistaiseksi, jos henkilö kieltäytyy tai eroaa työstä, työvoimakoulutuksesta, työelämävalmennuksesta tai työharjoittelusta ilman pätevää syytä

• 1.1.2010: kuntouttava työtoiminta velvoittavaksi muillekin kuin nuorille (60 päivän karenssi ja toimeentulotuen alentaminen mahdollinen)

• Vv. 2011 – 2013 Monia muutoksia

• V. 2014 eduskunnassa käsiteltävänä lukuisia työttömyysturvalain muutoksia

• Oikeusturvan kannalta ongelma; säännökset muuttuvat vuosittain, tiedottaminen asiakkaille vähäistä

© PH 8

Perusturva 2: Yleinen asumistuki

• Pienituloisille suunnattu tuki

• Tuen saajat pääosin Kelan muiden etuuksien saajia:

työttömien perusturva, lasten kotihoidon tuki ym.

• Monimutkainen järjestelmä

• Perusteet pääosin asetuksessa

• Tarkat rekisteritiedot

• Oikeusturvan kannalta hankala, paljon yksityiskohtia,

asiakkaat eivät aina miellä, miksi näin

• Uusi asumistukilaki v. 2015 yksinkertaistaa

järjestelmää

• Ongelma kuitenkin edelleen omavastuuosuuden

kattamisessa, jos tulot vähäiset

Kelan palveluja kehitetään, kuitenkin haastavia asiakkuusprosesseja

• Ongelma: Asiakas ei aktivoidu tai toimi kuten pitäisi ja saa

”keppiä” (esim. karenssi työttömyysturvassa).

• Kuitenkin: Kelassa on panostettu palveluun ja osaamiseen:

Uusia palvelumuotoja on kehitetty, vaikka palveluverkko

harventunut. Suorakorvaus, puhelin- ja nettipalvelut

lisääntyneet

• ”Arkki –hanke” ulottuu aina vuoteen 2021

• Kelan tutkimusosaston tutkimus: Hanna-Mari Heinonen,

Jussi Tervola ja Markku Laatu: Haastavat

asiakkuusprosessit Kelassa (Nettityöpapereita 20/2011):

Keskeisiä tuloksia: Valtaosa Kelan asiakkuusprosessista sujuu

sekä asiakkaan että Kelan kannalta kohtuullisen helposti ja

vaivattomasti

• Tyytyväisimpiä asiakkaita ovat ne, joiden talous on ainakin

kohtuullisella tolalla ja joilla hyvät asiointivalmiudet 9

10

186

toimis-

toa

Kelan palveluverkko

1.1.2014

Parannuskeinoja Kela -asioinnissa

• Asiat sujuvat helposti niiden kohdalla, jotka hakevat etuuksia,

joiden myöntämiseen ei liity merkittävästi tarveharkintaa,

monimutkaisia etuuden saannin ehtoja, tarkkaa ehtojen

saannin seurantaa jne.

• Haastavat tilanteet/ongelmat voivat johtua:

• Tietämättömyydestä, (esim. vammaistuet), (tiedotusta lisää?)

• Lääkärintodistuksen saamisen vaikeudesta (erityisesti Itä- ja

Pohjois-Suomessa): (Lisää lääkäreitä?, koulutusta lääkäreille

todistusten täyttämisestä?)

• Unohduksesta: Esim. olosuhteiden muutoksen ilmoittamatta

jättäminen asumistuessa: (Harvennetaan ilmoitusaikoja?)

• Etuuksien tasosta: Perusturva alhainen,

työmarkkinatuen/asumistuen korotustarvetta on, mutta mistä

rahat?

11

Ongelmia ja ratkaisukeinoja, jatkuu….

• Ongelmat voivat johtua myös:

• Tiukasta lääketieteellisestä arvioinnista esim. vammaistuki tai

työkyvyttömyyseläkkeen arviointi: (Lisää joustavaa harkintaa,

enemmän asiakkaan kokonaistilanteen huomioon ottamista),

Onko mahdollista höllentää lääketieteellisiä kriteereitä tai

kustannusvaatimuksia etuuksien saamisen edellytyksenä?

esim. eläkettä saavan hoitotuki, avun tarve ja kustannukset?

• Onko mahdollista vähentää lääkärintodistusten vaatimista

joissain etuuksissa?

• Tulisiko etuuksia yksinkertaistaa (vrt. SATA –komitean

ehdotukset)? Voisiko tiedotusta etuuksien sisällöstä lisätä?

• Ratkaisu kieliongelmiin? - Lisää tulkkipalveluja

maahanmuuttajille?

12

Eläkettä saavan hoitotuen myöntämisedellytykset

• 16 vuotta täyttänyt henkilö, joka saa

• täyttä työkyvyttömyyseläkettä tai kuntoutustukea

• vanhuuseläkettä tai varhennettua vanhuuseläkettä

• leskeneläkettä ja on yli 65-vuotias

• täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa jatkuvaa

eläkettä tai ansionmenetyskorvausta tapaturma- tai

liikennevakuutusjärjestelmästä

• takuueläkettä tai

• vastaavaa eläkettä tai korvaus ulkomailta

• Sairaudesta tai vammasta johtuva toimintakyvyn heikentyminen

(vähintään 1 vuosi), johon liittyy

• avun tai ohjauksen ja valvonnan tarvetta henkilökohtaisissa

toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa tai

• jatkuvia erityiskustannuksia

Ylin vammaistuki

• Kun toimintakyky on heikentynyt ja

• henkilö on vaikeasti vammainen tai

• hän tarvitsee monissa henkilökohtaisissa toiminnoissaan

jokapäiväistä, aikaa vievää toisen henkilön apua tai

• sairaudesta tai vammasta aiheutuu huomattavassa

määrin säännöllistä ohjauksen ja valvonnan tarvetta tai

• sairaudesta tai vammasta aiheutuu jatkuvia

erityiskustannuksia vähintään ylimmän vammaistuen

verran kuukaudessa

Voiko perusturvan alhaisuutta ratkaista?

• Selkeyttämällä lainsäädäntöä? (esim. tulo- ja perhekäsite

asumistuessa ja monissa muissa etuuksissa, ! v. 2015, uusi

asumistukilaki

• Lisäämällä etuoikeutettuja tuloja etuuksia määriteltäessä ?

(esim. omaishoidon tuki >< tulojen huomioon otto

asumistuessa, toteutuu uudessa laissa v. 2015)

• Kuitenkin kysyttävä: Onko perusturva Suomessa riittävä?

• Kelan tutkimukset osoittavat, että perusturvan tasossa on

ongelmia: Kelan tutkimusosaston tutkimustulos: Minna

Ylikännön artikkeli: Työmarkkinatuki riittää, riittää, riittää – ei

riittänytkään (Ilpo Airio, toim. Toimeentuloturvan verkkoa kokemassa.

Kansalaisten käsitykset ja odotukset. (Sivut 50–74)

(http://hdl.handle.net/10138/38496).

Työmarkkinatuen saajien arkielämää

• Ylikännön tutkimuksessa selvitettiin:

• millaiseksi työmarkkinatuen saajat kokevat toimeentulonsa?

• millaisia pienistä tuloista johtuvia ongelmia heillä on ollut ?

• millaisia keinoja he ovat käyttäneet selviytyäkseen pienten tulojen

aiheuttamista ongelmista?

• Vastausten perusteella työmarkkinatuen saajilla on seuraavia ongelmia:

• Uusia vaatteita ei ostettu

• Vaikeuksia suoriutua laskuista ja vuokran maksusta

• 76 prosenttia joutunut turvautumaan toimeentulotukeen, vaikka saikin työmarkkinatukea

• 52 prosenttia ollut leipäjonossa

• 28 prosenttia hakenut apua kirkon diakoniatyöstä

• Moni oli joutunut tinkimään terveydenhuollosta

• 25 prosenttia yksin asuvista oli joutunut olemaan nälässä • Huomattava kuitenkin:

• Kysely tehtiin ennen työmarkkinatuen korotusta 2012

• Puolison tulojen vaikutus työmarkkinatukeen poistettiin vuonna 2013.

Työssä ja sosiaaliturvassa vaihdellen

• Palkkatyön ja sosiaaliturvan vaihtelu aiheuttaa byrokratialoukkuja, ehkä myös etuuksien menetyksiä

• Vaikuttaa henkilön eläketurvan karttumiseen, karttuminen erilaista työssä kuin työttömänä

• Erityisesti määräaikaisen ja vuokratyöntekijän eläkekertymä voi jäädä pieneksi.

• Ongelmia myös sairausajan palkassa, vuosiloman kertymisessä, äitiys- ja vanhempainpäivärahan määrässä ja (ehkä) myös asumistuessa

• Tulojen vaihtelu työn ja työttömyyden mukaan, jolloin ilmoitusvelvollisuuden toteutus voi olla vaikeaa

• Unohdus ilmoitusvelvollisuuden täyttämisessä voi johtaa jopa asumistuen katkeamiseen.

• Lievennystä uudessa asumistukilaissa v. 2015

Mitä sisältää käsite oikeusturva sosiaalivakuutusasioissa?

• Ehkä ainakin:

• - Miten asiakkaan oikeusturva toteutuu? Miten on toimittu

ennaltaehkäisevästi ettei tarvitse valittaa?

- Millaiset ovat muutostenhaun menestymisen mahdollisuudet

eri etuuksissa?

- onko etuuksissa juridisia ongelmia ja miten ne on ratkaistu?

• - Tunnetaanko muutoksenhakuelinten rakennetta? (!Merkittävä

analyysi sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnasta ensi

maaliskuun seminaarissa, prof. Risto Koulun tiimi)

• - Miten muutoksenhaut käsitellään ja saadaanko päätös

nopeasti > > hitaasti?

• - Onko muutoksenhaku helppoa vai vaikeata?

• - Muutoksenhaun kustannukset?

18

Ongelma: Oikeusturva sosiaalivakuutusasioissa hajaantunut

• Ensi asteita muutoksenhaussa:

• Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta

• Työttömyysturvalautakunta

• Tapaturmavakuutuslautakunta

• Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta

• Liikennevakuutusasiain neuvottelukunta (lausunnot, muuten käräjäoikeus)

• Ylimpänä vakuutusoikeus

• Valitustie korkeimpaan hallinto-oikeus hyvin rajoittunut (työtapaturmat)

Eläketurva

Työeläkelaitokset:

työeläkkeet

• Työkyvyttömyyseläke/

Kuntoutustuki

• Osatyökyvyttömyyseläke

• Työttömyyseläke

• Vanhuuseläke

• Varhennettu

vanhuuseläke

• Osa-aikaeläke

• Perhe-eläke

Perusturva Kelasta:

Kansaneläke, takuueläke,

• Kansaneläke:

Työkyvyttömyyseläke/

kuntoutustuki

Työttömyyseläke

Vanhuuseläke

Varhennettu

vanhuuseläke

• Takuueläke

• Perhe-eläke

20

Kelan kuntoutustoiminnan perusta ja tavoite

Kuntoutus

Kuntoutusraha

Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä

Toimeentuloturva kuntoutuksen aikana

Työ- ja toimintakyvyn parantaminen, ylläpitäminen, palauttaminen

Eri kuntoutustahojen yhteistyö

KELAN KUNTOUTUSLAKI

Kuntoutustoiminta

Lain mukaan järjestettävä

• ammatillinen kuntoutus

• vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus

• kuntoutuspsykoterapia

• harkinnanvarainen, määrärahasidonnainen

• muu ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus

Ammatillisen kuntoutuksen myöntämisedellytykset

• Sairaus, vika tai vamma on aiheuttanut tai sen arvioidaan

aiheuttavan lähivuosina työ- tai opiskelukyvyn ja

ansiomahdollisuuksien olennaisen heikentymisen.

• Työ- tai opiskelukyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennaista

heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon henkilön

kokonaistilanne

• Kuntoutus on tarkoituksenmukaista ja tavoitteena on

työkyvyn ja ansiomahdollisuuksien säilyttäminen tai

parantaminen tai työkyvyttömyyden estäminen

• Ammatillista kuntoutusta ei ole järjestetty

• työeläkelakien tai

• erityisopetusta koskevien säännösten nojalla

Vammaisetuudet ja -palvelut

• Vammaisetuuksien tarkoituksena on tukea vammaisten tai

pitkäaikaisesti sairaiden selviytymistä jokapäiväisessä

elämässä ja parantaa heidän elämänlaatuaan.

• Kelan vammaisetuuksia ja -palveluita ovat:

• Alle 16-vuotiaan vammaistuki

• 16 vuotta täyttäneen vammaistuki

• Eläkettä saavan hoitotuki

• Vammaisten tulkkauspalvelut

• Ruokavaliokorvaus

Millaisia ongelmia oikeusturvassa?

• On esitetty epäilyjä siitä, ovatko ensiasteen muutoksenhakuelimet todellisia tuomioistuimia?

• Intressiryhmien edustus, asenteellisuutta?

• Päätösten perusteluissa puutteellisuuksia, paranemassa? (perustelut työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäyksiin vrt. vakuutuslääkärikeskustelu)

• Ennakkopäätösten julkaisemisen vähäisyys (koskee erityisesti vakuutusoikeutta) Onko seurauksena kirjavuutta soveltamiskäytännössä? Vrt. Kelan ohjeet

• Ratkaisujen lääketieteellinen painotus (erityisesti työkyvyttömyyseläkkeissä) > Asiakkaan kokonaistilanne enemmän huomioon?

"Maallikkotoimintaa"

• Yleensä vakuutetut laativat valituskirjelmänsä itse

• Oikeusapu lisääntymässä oikeudenkäyntikulujen

myötä

• Itseoikaisu yleistä erityisesti Kelan etuuksissa

• Pitkät käsittelyajat muutoksenhakuelimissä óli

ongelma aiemmin, nyt lyhentymässä? (vrt.

Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen toiminta)

• Sosiaaliturvajärjestelmän monimutkaisuus ja eri

etuuksien yhteensovitus sittenkin suurin pulma

tavalliselle sosiaaliturvan asiakkaalle

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Vuosi

%

Työeläkkeet KansaneläkkeetSotavammakorv., liikennetapaturm. SairausvakuutusTyöttömyysturva Valtion avustukset ja palvelutKuntien avustukset Kuntien sosiaalipalvelutKuntien terveyspalvelut Muu

Sosiaalimenojen kehitys vuosina 1960-2000 sekä projektio vuoteen

205Tuleva0, % bkt:sta (Lähde: STM 2003)

Kelan haasteet

• Sairausvakuutuksen asema ja rahoitus, vaje-ongelma, kustannusten kasvu, kustannusvyörytys.

• Sairausvakuutus SOTE –uudistuksessa? • Monikanavarahoitus, muutoksia? • Vähimmäistoimeentuloturvan kehittyminen ja riittävyys=

uskottavuusongelma (työmarkkinatuki, asumistuki ja v. 2017 lähtien toimeentulotuki)

• Toimeentulotuen niveltäminen muihin etuuksiin asiakkaan kannalta ymmärrettävästi

• Rahoitus vahvasti riippuvaista talouskehityksestä, leikkauksia myös vuodelle 2015

• Uusien järjestelmien toimivuus (Kelan Arkki –hanke)

Haasteet muussa sosiaalivakuutuksessa

• Eläkeuudistus 2017, toimivuus, riittävyys,

elinaikakertoimen vaikutus

• Työkyvyttömyyseläkeratkaisut < > kuntoutustoimet,

perustelut, uskottavuus

• Työkyvyttömyyden uusi määrittely? Enemmän

asiakkaan kokonaistilannetta ja työkyvyttömyyden

objektiivista mittaamista mukaan?

• Kuntoutuksen roolijaot, selkeys kansalaisiin päin

• Vakuutusoikeuden toiminnan kehittäminen?

Avoimuutta, ennakkopäätöksiä!

• Enemmän mahdollisuuksia jatkaa valitusta

korkeimpaan hallinto-oikeuteen?

Kiitos….

• paljon!

30