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SAÚDE MENTAL

DEPRESSÃOAna Paula SouzaBárbara BarbosaFabrício GaliLucas FerreiraLuísa SantiagoPriscila Oliveira

Vicent van Gough, 1890

DEPRESSÃO

●Transtorno do humor●Transtorno Afetivo

De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), depressão é um transtorno mental caracterizado por menor disposição para atividades cotidianas, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa ou de baixa auto-estima, perturbação do sono ou do apetite e baixa concentração.

HUMORNORMAL

Indivíduo se controlaELEVADO

Expansividade Fuga de idéias

Auto-estima elevada

DEPRIMIDOPerda de energia e

interesseSentimentos de culpa

Perda do apetite Pensamento de morte e

suicídio.

EPIDEMIOLOGIA Transtorno psiquiátrico mais comum nos adultos ( de

maior prejuízo pessoal, funcional, e social da atualidade).

50% dos que reúnem os critérios para depressão maior recebem tratamento.

Sexo: Mulheres 2:1 Homens Idade: 20 a 50 anos (50%). Raça Estado Civil: separados, divorciados, pessoas que não

tem relação interpessoal íntima. Social e Cultural A OMS destaca a depressão como a segunda causa de

incapacitação entre todas as doenças.

ETIOLOGIA Base causal ainda desconhecida Fatores causais dividem se em: genéticos,

biológicos e psicossociais GENÉTICOS Dados genéticos indicam fortemente ser causa de

transtorno Transtorno bipolar maior que transtorno depressivo Incidência nas famílias é maior que na população

geral Filhos adotivos permanecem com risco aumentado

mesmo que afastados dos pais biológicos com transtorno

ETIOLOGIA BIOLÓGICOS Noradrenalina e serotonina Efeito dos inibidores seletivos da

recaptação da serotonina (ISRSs) – serotonina é o neurotransmissor mais associado à depressão

Dopamina, sistema GABA e peptídeos neuroativos também parecem estar implicados

ETIOLOGIA Fatores neuroendócrinos podem estar

relacionados ao surgimento dos sintomas Alterações dos hormônios tireoidianos podem

causar tanto depressão quanto mania Preconiza – se investigar função tireoidiana

em todos os pacientes com transtorno do humor, mesmo que não apresentem queixas relacionadas

Também foram descritos alterações no GH e alterações adrenais

ETIOLOGIA Estudos com neuroimagem,

eletrofisiologia e neuropatologia vem sendo feitos

Sem resultados consistentes para serem utilizados na prática clínica

Parece haver envolvimento do sistema límbico, gânglios basais e hipocampo

ETIOLOGIA PSICOSSOCIAIS Acontecimentos vitais estressante precedem

mais frequentemente os primeiros episódios de humor

A presença de fatores estressores permanentes precipita e influencia o curso dos transtornos, interfere na sintomatologia e na recuperação, independente das estratégias terapêuticas

ETIOLOGIA Acontecimento vital mais associado: perda

de um dos pais antes dos 11 anos de idade Síndromes e reações depressivas surgem

com muita frequência após perdas significativas: pessoa querida, emprego, moradia, situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico

NÃO há traço ou tipo de personalidade estabelecido como predisponente à depressão ou transtorno bipolar

Critérios para Episódio Depressivo Maior

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança no funcionamento anterior;pelo menos,um dos sintomas é (1)humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

1) Humor deprimido na maior parte do dia.2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos.3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar de dieta.4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias.5) Agitação ou retardo psicomotor.6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou

inapropriada quase todos os dias8) Capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, ou

indecisão9) Pensamentos recorrentes sobre morte; ideação suicida

Critérios para Episódio Depressivo Maior

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social,ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não são devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância( ex. uma droga de abuso,medicamento) ou uma condição médica geral( ex. hipotireoidismo).

E. Os sintomas não são melhor explicados por luto, isto é após a perda de alguém amado,persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado comprometimento funcional,preocupação mórbida com inutilidade,ideação suicida,sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Perguntas para o diagnóstico de transtorno depressivo maior

1. Tem perda do interesse?2. Tem pouca energia?3. Tem perda de confiança em

si mesmo?4. Tem dificuldade para

concentrar-se?5. Sente-se mais devagar?6. Tem pensamentos

pessimistas em relação à sua vida?

Transtorno Depressivo MaiorClassificação quanto à intensidade1. Leve: Poucos sintomas, pequeno comprometimento

no funcionamento ocupacional ou em atividades habituais; não atrapalha tanto o dia a dia do paciente.

2. Moderada: Sintomas de comprometimento funcional entre “leves” e “graves”; traz dificuldades na manutenção da vida diária.

3. Grave: em grau maior limita muito o paciente,impedimentos são maiores,leva à incapacitação,pode tornar-se permanente. Pode chegar à condição de estupor depressivo. Cerca de 15% a 20% dos pacientes podem apresentar comportamento suicida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALNeurológicas: Endócrinas:•Demências; •Transtorno da tireóide;•Epilepsia; •Hiperaldosteronismo;•Doença de Parkinson; •Pós-parto;•Doenças cérebro-vasculares; •Relacionadas a menstruação•Trauma;•Doença de Wilson

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Humor entristecido Sintomas afetivos:

tristeza, melancolia, choro fácil e frequente, apatia, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angustia ou ansiedade, desespero.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Alterações físicas: fadiga, cansaço

fácil e constante, distúrbios do sono, alterações do apetite e peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais, palidez, alterações na menstruação, cefaleia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Distúrbios do pensamento: ideação

negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e auto-punição, ideias de morte, desejo de desaparecer, planos ou tentativas suicidas,

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Alterações de autovaloração:

sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, autodepreciação e autoacusação.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Alterações da psicomotricidade:

aumento da latência entre perguntas e respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada, mutismo, negativismo, ausência de planos e perspectivas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Alterações cognitivas: dificuldade de

concentração, esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemencia depressiva

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas psicóticos: ideias delirantes

de conteúdo negativo, delírios de ruina e miséria, alucinações.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASExame psíquico: cansado e preocupado, fraco contato visual, cuidado coma aparência reduzido, tendência ao choro, humor triste ou irritável, situações que antes representavam prazer, deixam

de interessar e perdem a graça, depressões menores o humor oscila durante o dia,

com piora matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para voltar a normalidade.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASExame psíquico: Fala monossilábica Pensamentos de cunho depressivo,

hipocondríacos, menosvalia, inferioridade e culpa

Ideias de suicídio devem ser investigadas e o risco avaliado

Hipotenacidade Falta de energia, com tendência ao

isolamento.

TIPOS DE DEPRESSÃO Depressão unipolar Distimia Depressão Bipolar

DEPRESSÃO UNIPOLAR :

Ocorrência de um ou mais episódios depressivos de grau leve, moderado ou grave sem episódios de mania.

DISTIMIA

Chamada de “doença do mau-humor”.

É uma forma “menos grave de depressão”, porém Crônica a pessoa apresenta oscilações depressivas de humor, desâmino, irritabilidade, ansiedade.

DEPRESSÃO BIPOLARCaracterizada por oscilações cíclicas do humor entre “altos” (mania) e “baixos” (depressão);geralmente estas oscilações são graduais.

SUB-TIPOS DE DEPRESSÃO

Depressão melancólica ou endógena:

Forma grave; Sintomas piores pela manhã; Retardo ou agitação psicomotora; Anedonia; Despertar matinal precoce;

Depressão atípica:

a pessoa consegue se alegrar com estímulos agradáveis;

hipersonia aumento de apetite; ansiedade acentuada; queixas fóbicas.

Depressão sazonal:

depressão relacionada à luminosidade diurna; episódios que se repetem no outono/inverno; mais freqüente em países com inverno rigoroso; melhora com fototerapia.

Depressão com sintomas psicóticos:

paciente apresenta delírios e alucinações; forma rara, porém grave.

Depressão pós-parto

modificações hormonais e de vida causadas pelo parto;

ocorre entre a 2 a semana e 12 mês após o parto.

Tratamento da Depressão: Principais Objetivos Eliminar os sintomas;

Restaurar a atividade psicossocial e ocupacional;

Reduzir o potencial de suicídio;

Reduzir a probabilidade de recaída e recorrência.

Fases do Tratamento da DepressãoFase Aguda

Com o tratamento da fase aguda pretende-se obter a remissão;

Fase de Continuação

O tratamento de continuação visa impedir a recaída (volta dos sintomas até 6 meses após a remissão)

Tratamento de Manutenção

O tratamento de manutenção tem por objetivo impedir a recorrência (ocorre até 2 anos após o término do tratamento de continuação).

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Psicoterapia Suporte familiar Terapia ocupacional Atividades físicas Religião Nos casos graves, com risco de

morte: eletroconvulsoterapia ?

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOVantagens:

Redução do tempo para remissão Facilidade de administração Efeito mais rápido, custo menor e menor

dispêndio de tempo do que a psicoterapia

Eficácia em até 70% dos casos, em todas as formas de depressão

Tratamento Farmacológico

Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves.

Depression Guideline Panel (1993b). Clinical Practice Guideline number 5. Depression in Primary Care, vol 2. Treatment of major depression. US Department of Health an Human Services. Agency for Health Care Policy an Research, Rockville.

Tratamento Farmacológico

O índice de resposta em amostras com intenção de tratamento (intention-to-treat) variam entre 50% a 65% contra 25% a 30% mostrada por placebo em estudos clínicos randomizados.

Os antidepressivos não mostraram vantagens em relação ao placebo em depressões leves, pois uma boa resposta é observada em ambos.

Tratamento Farmacológico

Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo da distimia.

Uma meta-análise de 15 ensaios clínicos randomizados para tratamento de distimia mostrou que 55% dos pacientes respondem a antidepressivos comparado com 30% ao placebo.

Tratamento Farmacológico

Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos, com maior evidências para depressões leves a moderadas.

Estudos controlados mostraram que psicoterapia cognitiva(A), psicoterapia interpessoal(D) e psicoterapia de solução de problemas (A) são efetivas no tratamento dos episódios depressivos leves a moderados.

Tratamento Farmacológico

Revisões sistemáticas e estudos de meta análise sugerem que os antidepressivos comumente disponíveis têm eficácia comparável para a maioria dos pacientes vistos em cuidados primários ou em ambulatório.

Tratamento medicamentoso

A necessidade da monitorização de resposta, efeitos colaterais, adesão a tratamento e riscode suicídio também reforçam a freqüência semanal como a recomendável na fase inicialdo tratamento.

Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a metaanalysis of efficacy and tolerability. J AffectDisord 2000; 58:19-36.

Tratamento Farmacológico

A resposta a tratamento agudo com antidepressivo ocorre entre 2 a 4 semanas após o início do uso.

As estratégias utilizadas quando um paciente não responde ao tratamento com medicamento antidepressivo consiste em:

a) aumento de dose ;b) potencialização; c) associação de antidepressivos; d) troca de antidepressivo e) Eletroconvulsoterapia; f) f) associação com psicoterapia.

Evidências limitadas sobre qual estratégia seria a melhor.

Tratamento Farmacológico

Os índices de recaída são estimados em 20% a 24% nos primeiros 2 meses, 28% a 44% aos 4 meses e 27% a 50% aos 6 meses e 37% a 54% aos 12 meses.

O tratamento antidepressivo de continuação por 6 meses reduz o risco de recaída.

(Loonen, AJ)

Tratamento Farmacológico Longa duração Efeitos colaterais

precoces Efeito terapêutico

tardio Resposta muito

individual

PROGNÓSTICO

Geralmente bom Recidivas freqüentes Necessidade de

acompanhamento clínico regular.

SUICÍDIO 3 vezes mais comuns >

65 anos Incidência aumenta com

a idade Cuidado com a

desinibição no início do tratamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao lidar com um caso de depressão, deve-se

respeitar as limitações do doente.

Deve-se evitar o uso de drogas e álcool, que podem desencadear ou piorar a depressão, além de reduzir a eficácia de medicamentos ou produzir efeitos colaterais perigosos.

Compreender que, assim como levou tempo para a depressão se desenvolver, também demorará algum tempo para que ela desapareça.

“Após a experiência dos ataques repetidos, convém-me a humildade. Assim pois: paciência. Sofrer sem se queixar é a única lição que se deve aprender nesta vida."Vincent van Gogh

À esq., Auto-retrato com orelha enfaixada e cachimbo , pintado em 1889 após a crise em que van Gogh cortou parte de sua orelha. À dir., Retrato do doutor Gachet (1890), médico que cuidou do pintor em seus últimos meses de vida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: DEL PORTO, José Alberto. Conceito e

diagnóstico. Rev. Bras. Psiquiatr.,  São Paulo,  2011 .

Medcurso 2008. Psiquiatria