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Depressão Na Mulher
Depressão
• Uma síndrome clínica, com repercussões sérias no funcionamento social e relacional dos pacientes.
• Apresenta uma série de alterações do funcionamento do organismo.
• É a segunda doença a causar maior impacto e prejuízo na sociedade em nível mundial.
Depressão
• Linguagem comum = estado afetivo normal, sintoma, síndrome ou doenças.
• Sintoma de várias quadros clínicos médicos ou psiquiátricos.
• Síndrome: inclui aspectos não somente das alterações do humor como cognitivas, neurovegetativas e psicomotoras.
• Doença: classificada de várias formas desde a antiguidade.
DIAGNÓSTICO
• Humor depressivo• Redução da
capacidade de experimentar prazer.
• Fadiga.• Diminuição da
capacidade de pensar, tomar decisões, concentrar-se.
• Alterações do Sono.• Apetite• Interesse sexual.
• Retraimento social• Crises de choro• Comportamentos suicidas• Retardo ou agitação
psicomotora.
DIAGNÓSTICO
• Depressões com características melancólicas.
• Psicóticas.
• Catatônicas.
• Crônicas (distimia).
• Atípica.
• Sazonal.
• Limites
• Tristeza e alegria
• Transtornos de Personalidade
• Conceito de Psicopatologia
DIAGNÓSTICO
Depressão
• Pode ter várias formas:– Maior, recorrente,
bipolar, psicótica, puerperal, distimia.
• Vários graus de gravidade:– Leve, moderada,
severa, suicídio.
• Pode ter várias evoluções:
• cronicidade, breve, episódica
Depressão
• Cada quadro vai determinar a conduta:– Tipos de tratamento;
• Medicações (antidepressivos, estabilizadores do humor, antipsicóticos, ansiolíticos).
• Psicoterapia (cognitiva-comportamental, interpessoal, psicodinâmica, aconselhamento, breves ou longas). Individuais, grupais, casal ou familiar.
– Tempo de tratamento;• Fase aguda, continuação ou profilaxia
(manutenção).
Depressão é uma doença grave diferente de tristeza
Critérios Diagnósticos
• Durar pelo menos 2 semanas
• Humor deprimido presente a maior parte do dia, quase todos os dias,
• Perda de interesse ou prazer
• Energia diminuída ou fatigabilidade
• Perda de confiança ou auto-estima;
• Sentimentos irracionais de reprovação ou culpa excessiva;
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;
• Diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se, indecisão ou vacilação;
• Alteração psicomotora;• Alt. Do sono;• Alt. Apetite.
Critérios B Critérios C
Gravidade
• Leve:– 2 crit. B + 4 crit. C.
• Moderada:– 2 crit. B + 6 crit. C.
• Grave:– 3 crit. B + 8 crit. C.
• Psicótica:– = Grave +.
– Delírios e/ou alucinações;
– Estupor depressivo.
• Recorrente:– Pelo menos 2 episódios
depressivos, sem episódio de euforia.
• Crônico:– Sintomas persistem na
mesma intensidade por mais de 2 anos.
Depressão e Sexo
• Mulher tem 2 vezes mais chances de ter depressão1-5
• Diferença se mantém na vida reprodutiva, desaparecendo na menopausa.4
1. Weissman e Klerman 19772. Kessler et al. 19943. Ernst & Angst, 19924. Wolk e Weissman, 19955. Regier et al. 1984
Prevalências
• Nos últimos 30 dias: 1,6% homens; 2,9% mulheres. (ECA, 1993)
• Ao longo da vida: 12,7% e 21,3% (NCS, 1994).
• Os fatores ambientais parecem estar mais relacionado a esta diferença que os biológicos. (Paykel, 1991)
Fatores de Risco
• Entre as mulheres, associações entre transt.
Mentais e emprego, estado civil e paridade
são altamente complexas e variam de
acordo com a transformação específica dos
papeis sociais ocupados. (Weich, 1997)
• Emprego depende do contexto, que mudou com a entrada da mulher no mercado de trabalho.
• Mulheres casadas com filhos pequenos e com jornada integral de trabalho maior risco ao desenvolvimento transt. Mentais do que casadas desempregadas, ou casadas empregadas sem filhos. (Rosenfield, 1989; Arber, 1991)
Fatores de Risco
Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Tem sido relacionado há vários séculos com alterações do comportamento. (Conklin, 1989, Ussher, 1992)
• Hipocrátes: relacionava a “retenção do fluxo menstrual”, o surgimento de delírios, alucinações e ideação suicida. Descrição das “Doenças das Virgens” Gold, 1994)
• Período Perimenopausa também era visto como de risco, “onde as mulheres poderiam ver o mundo em chamas, de cabeça para baixo”, devido a congestão cerebral e retenção de material venoso (Merson, 1876; Farham, 1897; Schmidt & Rubinow, 1991)
Ciclo Reprodutivo da Mulher
• No século passado surgem propostas nosológicas:
• Melancolia Climatérica por Maudsley há mais de um século.
• E a “indescritível tensão pré-menstrual”(Robert Frank, 1931)
Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Estes construtos seriam em parte produto da cultura.
• Valores que colocam a chegada da menstruação trazendo problemas.
• Proibição da mulher menstruada de contacto com alimentos, ou considerada como Nidá (impura) em certas religiões judaico-cristãs. (Soares, 1993)
Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Nas últimas décadas as fases reprodutivas passam a ser vistas como fatores “geradores de estresse” ou de maior vulnerabilidade para certos transtornos mentais.
• Quadros puerperais.
• Pré-menstruais.
• Climatério.
Ciclo Reprodutivo da Mulher
Hormônios Femininos e Depressão
• Diferença sugere um papel do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal na patofisiologia da depressão na mulher.
1. Young, 2000
• Os níveis de estradiol plasmático durante a fase folicular estão reduzidos de forma moderada porém estatisticamente significativa nas mulheres com depressão.1.
• Níveis de LH estão aumentados1.
1. Young, 2000
Esta alteração hormonal pode
afetar uma série de sistemas
cerebrais influenciados pelo
estradiol
Múltiplos efeitos do Estradiol no SNC
• Modulação da barreira hemato-encefálica.
• Aumento seletivo do fluxo sangüíneo cerebral.
• Aumento do suporte de glicose e oxigênio aos neurônios.
• Modulação do sinal de transdução intraneuronal.
• Conectividade e circuitos.• homeostase.
• Regulação dos canais de eletrólitos das membranas.
• Diminuição do limiar convulsivo e aumento da excitabilidade.
• Estimulação do crescimento dendrítico e da sinaptogênese.
• Impacto na expressão gênica.
• Neuroproteção.
Funções neuropsicológicas do estradiol
• Regulação do:
– Humor,– Comportamento e– Cognição.
• Embora tenha ação de aumento da função cognitiva1,2 , a ação antidepressiva ainda não está definida.
• Parece ter uma ação adjuntiva e potencializadora dos antidepressivos.
1. Halbreich, 19972. Sherwin, 1997
• Contudo, não há uma relação entre déficit de estradiol e depressão, ao contrário.
• Na menopausa a depressão é menos freqüente.
• Não existe aumento durante a gravidez.
• Baixo estradiol não está relacionado a disforia sintomas associados.
– A principal característica da idade fértil é a ciclicidade.
• O aumento cíclico e a queda abrupta dos hormônios femininos durante a vida fértil, está potencializado na gestação e no conseqüente puerpério.
• O puerpério assim como o período pré-menstrual luteal tardio, são períodos com freqüentes estados disfóricos.
• Ciclicidade pode levar a um fator de desestabilização do SNC.
• Esta desestabilização da ciclicidade pode contrabalançar a maior parte dos efeitos protetores e homeostáticos do estradiol.
• Um pequeno número de mulheres desenvolve sintomas disfóricos.
• Um número menor desenvolve depressões relacionadas aos hormônios.
• Estas parecem ser um subgrupo de mulheres vulneráveis a ação hormonal.
• Parece existir uma vulnerabilidade genética.
• Vulnerabilidade genética e dinâmica e parece estar relacionada a fatores ambientais, processos psicológicos, hormonais e outros fatores biológicos.
• Algumas mulheres tem uma maior vulnerabilidade genética aos eventos ambientais e hormonais.
Fatores de risco e vulnerabilidade
• Como exemplo sabemos que os traumas precoces (na infância) estão altamente relacionados ao desenvolvimento de alterações do eixo HPA, que diminuem a capacidade de reação ao estresse.
• A violência sexual e outras formas de abuso, são muitos mais freqüentes nas mulheres e muitas vezes perpetrado pelo próprio pai ou outro familiar.
• Muitas vezes a vulnerabilidade ao desenvolvimento das alterações do eixo HPA está também relacionada a transmissão genética.
Fatores de risco e vulnerabilidade
• Estas meninas são muitas vezes inibidas a se queixar ou denunciar as violências, por questões culturais.
• Entre as seqüelas psicológicas está a procura por relacionamentos que repete a relação incestuosa.
• As vítimas de violência na infância se colocam em situações estressantes durante a vida adulta muitos mais freqüentemente.
Fatores de risco e vulnerabilidade
• Ao sofrer eventos estressantes durante a
vida, tendo uma má reação ao estresse tem
grande chance de entrar em quadro
psiquiátrico
Fatores de risco e vulnerabilidade
• As condições de vida das mulheres em nossa sociedade ocidental, a sobrecarrega, pois assume papéis de produção e sustento do lar, assim como mantém os papéis de cuidar dos filhos e da casa.
• O conflito vivido por estas por não conseguir desempenhar a contento a dupla jornada e um fator de estresse intenso.
Fatores de risco e vulnerabilidade
• A questão sócio-cultural é evidente na
questão da prevalência de transtornos
puerperais em sociedades como a Chinesa
rural e sociedade cosmopolita.
Fatores de risco e vulnerabilidade
• Os níveis estrogênicos podem estar baixos nas mulheres deprimidas, provavelmente por interações entre os sistemas HPA e hipofisário-gonadal.1
1. Young et al. 2000
• Uma transição normal para a menopausa não aumenta o risco de depressão1 (estudo longitudinal de Harvard).
• Porém é uma fase de risco de aumento de vulnerabilidade, principalmente para mulheres com história de depressão.2,3.
• Uma menarca precoce e uma perimenopausa precoce aumenta o risco em 2 a 3 vezes de ter depressão4.
1. Avis et al. 19942. Burt et al. 19983. Harlow et al. 20034. Harlow et al. 1999
Tratamento
• Depressão leve:– Melhor resposta com psicoterapia
• Depressão moderada e grave:– Uso de antidepressivos
• Depressão psicótica:– Antidepressivos associados a antipsicóticos– Eletroconvulsoterapia
Tratamento
• Episódio:– Objetivo: remissão dois sintomas (escore de < 8
na escala de Hamilton para depressão) 2-3 meses;
– Uma vez remitido, fase de continuação com a mesma dose de antidepressivo por 6-9 meses.
Tratamento
• Todos os antidepressivos tem a mesma eficácia, aparentemente os de ação dupla são mais eficazes (mirtazapina, venlafaxina, minalcipram);
• Prescreve-se os AD de acordo com o perfil de efeitos colaterais que se adaptam melhor a cada caso.– Depressão inibida: ISRS, venlafaxina, bupropriona,– Depressão agitada com insônia, sem apetite:
Nortriptilina, mirtazapina, imipramina.– Depressão com hiperfagia: fluoxetina.
Tratamento
• Remissão:
• Início da ação em 10-14 dias,
• Efeito total em 4-6 semanas.
• Remissão parcial:
• Aumentar a dose do AD;
• Trocar o AD por um de outra classe;
• Usar potencialização do AD.
Tratamento
• Depressão recorrente:• Chances de ter outro episódio depressivo:
• Após o primeiro: 50%;• Após o segundo: 60-70%;• Após o terceiro 90-100%.
• Implica na decisão de quando entrar com a profilaxia.– Uso de AD continuamente na dose total ou 2/3 da que
conseguiu a remissão.
Tratamento Psicoterápico
• Casos leves, ou casos onde os fatores psicológicos desencadeantes ou mantenedores são muito relevantes.– Terapia interpessoal, terapia cognitiva-
comportamental.– Terapias longas de personalidade.
• Terapias de manutenção.
FIM
Eficácia da Reposição Hormonal• Três estudos em mulheres perimenopausadas não
mostraram resultados superiores ao placebo.– Coope J 1981.– Campbell S. et al. 1977.– Pearce J et al. 1977.
• Dois ensaios clínicos controlados randomizados duplo-cegos usando adesivos de 17β estradiol1,2, e uma série de casos usando estradiol sublingual3, sugerem uma melhora do humor na depressão pós menopausa e síndrome pré-menstrual severa.
1. Gregoire et al. 1996, 2. Smith et al. 19952. Ahokas et al. 1999
• Novaes et al. (2001, 1998) encontraram 30 mulheres em fase de perimenopausa, em um grupo de 101 pacientes de uma clínica ginecológica com quadros depressivos.
• População clínica é diferente dos achados populacionais (comunidade).
Eficácia Do Estradiol No Tratamento De Mulheres perimenopausadas. (Novaes et
al. 2001)
• Mulheres de 40-55 anos;
• Ciclos irregulares ou amenorréia há 12 meses;
• FSH sérico > 25;• Presença de quadro
depressivo.
• 50 pacientes entraram no estudo, randomizadas em 2 grupos.
• Receberam 100 µg de 17β Estradiol transdérmico ou placebo (forma idêntica), por 12 semanas.
• 4 semanas após esta fase reavaliadas.
Resultados
• Ambos grupos tinham 21 (84%) com episódio depressivo moderado-grave.
• Os sintomas depressivos no grupo que recebem hormônio eram significantemente menores (8,6 + 5,02 vs. 16,84 + 5,12 t=5,28,p<.001).
• Remissão foi encontrada no grupo com droga ativa em 17 (68%) vs. 5 (20%) no placebo.
Resultados
• Após a descontinuação do tratamento:– O grupo da droga ativa teve um aumento
significativo dos sintomas (p<.01).– Após 16 semanas o grupo da droga ativa ainda
tinham menos sintomas que o início.
• Estudou encontrou que o estradiol é um efetivo AD para mulheres perimenopausadas.