ENFERMEDAD GRAVE

Determinar si hay enfermedad graveDeterminar si hay enfermedad grave

Lección 6

EDAD?

¿Qué ¿Qué problemas problemas

tiene?tiene?

¿Visita inicial o ¿Visita inicial o de control?de control?

¿Qué ¿Qué problemas problemas

tiene?tiene?

¿Visita inicial o ¿Visita inicial o de control?de control?

2 meses a 4 años

Flujograma AIEPI

0 – 2 meses

Enfermedad grave

Flujograma AIEPI

0 – 2 meses

Riesgo en embarazo

Riesgo inminente

Alto riesgo

Bajo riesgo

Necesidad reanimación

Reanimación en presencia de

meconio

Reanimación urgente

No reanimación

Riesgo al nacer

Alto riesgo

Mediano riesgo

Bajo riesgo

Enfermedad grave

Infección local

No tiene

Diarrea

Deshidratación

No tiene DHE

Diarrea prolongada

Diarrea con sangre

Nutrición

Problema severo de nutrición

Problema nutrición

No tiene problema

Desarrollo

Probable atraso

Desarrollo normal con factores riesgo

Desarrollo normal VACUNACIÓN Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS

EVALUAR

CLASIFICAR

TRATAR

DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE

PREGUNTE

• ¿Puede tomar el pecho o beber?

• ¿Ha tenido vómitos?

• Tiene dificultad para respirar?

• ¿Ha tenido fiebre o hipotermia?

• ¿Ha tenido convulsiones?

OBSERVE

• Letargia, inconsciencia o flaccidez, irritable o “no luce bien”, “se ve mal”

• Vómitos

• Tiraje subcostal grave

• Apnea

• Aleteo nasal

• Quejido, estridor o sibilancia

• Cianosis, palidez o ictericia

• Pústulas o vesículas en la piel

• Equimosis, petequias o hemorragia

• Secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos

• Distensión abdominal

• Movimientos anormales

DETERMINE

• El peso • La frecuencia respiratoria

• Temperatura axilar • Si tiene placas blanquecinas en la boca

• Llenado capilar • Otros problemas (ej. anomalías congénitas)

Clasificar

Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para reevaluación del caso

• Si se trata de una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para reevaluación y seguimiento de la página 18

• Si es la primera consulta, examinar al niño (a) del siguiente modo:

Los recién nacidos PEG, GEG, con RCIU, prematuros y los que nacen deprimidos, tienen mayor riesgo de hipoglicemia. Esta debe prevenirse y si es posible medir la glicemia sanguínea

Uno de los siguientes signos:

• “Se ve mal” , irritable

• No puede tomar el pecho

• Vomita todo

• Temperatura axilar < 36.5ºC ó > 37.5ºC

• Convulsiones

• Letárgico, inconsciente o fláccido

• Tiraje subcostal grave

• Apnea

• Aleteo nasal

• Quejido, estridor o sibilancia

• Cianosis central

• Palidez severa

• Ictericia hasta por debajo del ombligo

• Manifestaciones de sangrado, equimosis, petequias, hemorragia

• Secreción purulenta de ombligo con edema que se extiende a la piel

• Distensión abdominal

• Peso menor de 2,000 gramos

• FR > 60 ó < 30 por minuto

• Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas)

• Mal llenado capilar (> 2 segundos)

• Anomalías congénitas mayores

EVALUAR

Enfermedad grave

CLASIFICAR

DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE

• Letargia

• Inconsciencia

• Flaccidez

• Irritabilidad

• “No luce bien”

• “Se ve mal”

1. Excluir sepsis, infecciones virales o por protozoos, alteraciones metabólicas y cromosómicas.

2. Lesión espinal cervical asociada con rotación con forceps y parto en podálica

3. Distrofia miotónica materna (historia familiar, electromiografía)

Vomita todo

1. Mala técnica de alimentación

2. Intolerancia a la alimentación

3. Lesiones obstructivas (estómago, duodeno)

4. Sepsis

5. Enterocolitis necrotizante

• Polhidramnios materno

• Prueba de APT

• Rx abdomen (doble burbuja)

• Hemocultivo

• Tiraje

subcostal grave

• Aleteo nasal

•Quejido

•Estridor

•SibilanciaRespiración rápida > 60 por minuto

Puntuación: 1-3 dificultad respiratoria LEVE4-6 dificultad respiratoria MODERADA≥ 7 dificultad respiratoria SEVERA

Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria

Fuente: Silverman WA, Andersen DH. Pediatrics 1956;117:1

Dificultad respiratoria en las primeras horas de vida

Obstrucción de la vía aérea (nariz, faringe, laringe, traque o bronquio).

Causas pulmonares de dificultad respiratoria de aparecimiento temprano

Hernia diafragmática congénita

Agenesia o hipoplasia pulmonar

Atresia esofágica y fístula TE

Tiraje subcostal grave

Problemas pulmonares

Síndrome de dificultad respiratoria

Síndrome de aspiración de meconio

Taquipnea transitoria

Neumonía perinatal

Hipertensión pulmonar persistente

Hemorragia pulmonar

Rojo

Amarillo

Blanco

Azul

Verde

ANEMIADEFINICIÓNAl nacimientoRN > 27 semanas de gestación: Hb < 13.0 g/dL.RN < 28 semanas de gestación: Hb < 12.0 g/dL.

Anemia tempranaPérdida de sangre fetal o neonatal (ej. ruptura del cordón umbilical)Accidentes obstétricos (ej. incisión de la placenta durante la cesárea)Malformaciones de la placenta y el cordón (ej. várices, aneurismas)Placenta previaAbruptio placentae

ZONAS DE ICTERICIA

ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dlZONA 2. Ictericia hasta el ombligo = 9 mg/dlZONA 3. Ictericia hasta las rodillas = 12 mg/dlZONA 4. Ictericia hasta los tobillos = 15 mg/dlZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 18 mg/dl o más

Fuente: Kramer LI. Am J Dis Child 1969;118:454

Hemorragias ocultas antes del nacimientoTransfusión feto-maternaTransfusión feto-fetalHemorragias internasIntracranealCefalohematomaSubaponeuróticaCaput suscedaneumPulmonarDe víscera abdominal (hígado o bazo)

ANEMIA (2)

Trastornos hemorrágicosEnfermedad hemorrágica del recién nacidoTrombocitopeniaCoagulación intravascular diseminadaDeficiência congênita de factores de coagulación (VIII, IX y X)

ANEMIA (3)

HemólisisIsoinmunización Rh, ABO, subgrupos.Defectos congênitos de los hematíes: Morfológicos (esferocitosis, talasemia) Enzimáticos (deficiencia de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa)Adquirida por drogas, toxinas o infección (ej. lues, toxoplasmosis)

Hemoglobina, hematocrito, reticulocitosGrupo y Rh del recién nacido y la madre, prueba de CoombsBilirrubinasIndices eritrocitariosFrote periféricoPrueba de APT (para determinar si la hemorragia es por aspiración de sangre materna)Estudios para TORCHMédula ósea

Pústulas o vesículas en la piel

1. Dermatitis del pañal

2. Dermatitis seborreica

3. Enfermedad de Ritter

4. Enfermedad de Leiner

5. Acrodermatitis enteropática

6. Sífilis

7. Eritema tóxico

8. Impétigo

9. Moniliasis

10. Miliaria

11. Acne neonatorum

12. Nevus vasculares

Equimosis. Petequias, hemorragia

T - toxoplasmosisO - otras (hepatitis B, C, E; varicela, SIDA, malaria, cándida, listeria, estreptococo del grupo B, tuberculosis)R - RubéolaC - citomegalovirus (CMV)H - Hepes simple (VES)E - enfermedad de transmisión sexual (gonorrea, clamidia, Ureaplasma, papilomatosis)S - Sífilis

• Sepsis

• CID

• Deficiencia Vit. K1

• Trombocitopenia• Otras deficiencias

en la coagulación

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITASÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Microcefalia

Erupción cutánea exantemática

Sordera

Catarata(s)

Defectos cardíacos

Bajo peso y/o RCIU

Hepato- esplenomegalia

Secreción purulenta de ombligo y/u ojos

1. Gonococo

2. Clamidia

3. Estafilococo

4. Química

Distensión abdominal

Distensión gaseosa asociada con ventilación con bolsa y máscara.Ascitis congénitaObstrucción del tracto urinarioHidrops fetalis de cualquier etiologíaAscitis quilosaObstrucción congénita del intestino.PerforaciónVolvulus/malrotación

Ileo meconialAtresias de intestino delgadoEnfermedad de HirschprungMasas abdominales congénitasAnomalías renales masivasLesiones quísticas del hígado, mesenterio, ovario, etc.Tumores raros

Distensión abdominal con vómitos y retraso en el paso de meconioAno imperforadoTapón de meconio (generalmente benigno)Enfermedad de HirschprungMicrocolonIleo paralítico secundario a asfixia, septicemia, gastroenteritis, enfermedad pulmonar severa, alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipercalcemia, hiperamoemia) y drogas (heroína, hexametonio, pancuronio).Peritonitis (generalmente secundaria a perforación).Enterocolitis necrotizante.Ileo por meconio (puede presentarse como volvulus, malrotación, calcificaciones peritoneales).Volvulus, duplicación o malrotación.Obstrucción intestinal de presentación tardía (ej. estenosis pilórica).Bridas post-NEC.Hernia incarcerada.

Por convulsiones

QuímicaHipoglicemiaHipocalcemia, hipomagnesemiaHiponatremia e hipernatremiaDependencia de piridoxinaErrores innatos del metabolismo de aminoácidos y academias orgánicas.Síndrome de abstinencia

Infecciones intracranealasMeningitisSíndrome de TORCHLesiones hipóxico-isquémicasAsfixia anteparto e intraparto.Choque hemorrágico.Accidente cerebrovascular neonatal (tromboembolismo cerebral)Incidentes em cirugía cardíaca.

Por convulsiones

Lesiones hemorrágicas intracraneanasSubaracnóideaIntraventricularIntracerebralSubdural (asociada a trauma físico al nacimiento).Epidural (rara).KernicterusAnomalias de desarrollo del SNC

Peso < 2000 gPeso < 2000 g Temp. Axilar <36.5 ó >37.5 Temp. Axilar <36.5 ó >37.5 ºCºC

Frec. Respiratoria > 60 x min.Frec. Respiratoria > 60 x min. Llenado capilar > 2 seg.Llenado capilar > 2 seg.

Placas blanquecinas en la boca

Evaluar otros problemas

Enfermedad grave

CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte

• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras

• Administrar oxígeno si hay disponibilidad

• Prevenir la hipoglicemia

• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC

• Mantener al niño(a) abrigado

• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible

TRATAMIENTO

DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE

Uno de los siguientes signos:

• Secreción purulenta conjuntival

• Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse a la piel

• Pústulas en la piel (pocas o localizadas)

• Placas blanquecinas en la boca

EVALUAR

Infección

local

CLASIFICAR

DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE

• Ninguno de los signos anteriores

No tiene enfermedad

grave o infección local

Infección

local

CLASIFICAR• Dar el antibiótico recomendado por 7 días o nistatina según corresponda

• Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico)

• Enseñar a la madre a curar las infecciones locales en casa

• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro

TRATAMIENTO

DETERMINAR SI HAY ENFERMEDAD GRAVE

• Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia materna exclusiva

• Ningún tratamiento adicional

• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas

• Explicar a la madre cuándo debe volver a consulta

No tiene enfermedad

grave o infección local

Determinar si hay Enfermedad Grave

Lorena tiene 32 semanas de embarazo, pero inició trabajo de parto. Tres días antes había notado salida de abundante líquido por la vagina. Además refiere tener fiebre desde hace 4 dias.

Nace un varón de 2200 gramos al cual para iniciar su respiración tienen que darle reanimación con una bolsa de ventilación y oxígeno. Responde adecuadamente y es trasladado junto con su madre al servicio de maternidad.

Al segundo día, Lorena le dice a la enfermera que “no ve bien” a su hijo, que le cuesta mamar y lo siente muy frió en los pies y las manos.

• ¿Cuales son los signos de peligro?

• ¿Cómo la clasifica?

• ¿Como actuaría?

1

Determinar si hay Enfermedad Grave

1. Antecedentes obstétricos (RPM, fiebre materna).

2. “Se ve mal”.3. No puede tomar

el pecho.4. Letárgico,

inconsciente o flácido.

5. Hipotérmico.

Enfermedad

Grave

EVALUAR CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras• Administrar oxígeno si hay disponibilidad• Prevenir la hipoglicemia• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC• Mantener al niño(a) abrigado• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible

TRATAMIENTO

Determinar si hay Enfermedad Grave

Salvador nació a término con un peso de 3500 gramos. Al examinarlo antes que lo enviaran a la casa a las 48 horas de edad, se encontró lo siguiente:

¿Cuales son los signos de peligro?

¿Cómo lo clasifica?¿Como actuaría?

2

Determinar si hay Enfermedad Grave

1. Secreción purulenta de ombligo con eritema que se extiende a la piel

Enfermedad

Grave

EVALUAR CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras• Administrar oxígeno si hay disponibilidad• Prevenir la hipoglicemia• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC• Mantener al niño(a) abrigado• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible

TRATAMIENTO

Determinar si hay Enfermedad Grave

Ignacio nació a término y peso 2800 gramos. No hubo ninguna complicación y a las 48 horas fue dado de alta con su madre.

A los 6 días su madre notó el aparecimiento de las siguientes lesiones:

¿Cuales son los signos de peligro?¿Cómo lo clasifica?¿Como actuaría?

4

Determinar si hay Enfermedad Grave

• Ninguno de los signos anteriores

No tiene Enfermedad

Grave o infección

local

EVALUAR CLASIFICAR

• Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia materna exclusiva• Ningún tratamiento adicional• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas• Explicar a la madre cuándo debe volver a consulta

TRATAMIENTO

ERITEMA TÓXICO

Determinar si hay Enfermedad Grave

Luisa nació a término y peso 3500 gramos. Su hermana mayor tuvo ictericia y fue tratada con fototerapia.

Cuando la ven en el hospital a las 24 horas de edad, las conjuntivas tienen un tinte amarillento y la piel esta ictérica de la cara y todo el tórax.

¿Cuales son los signos de peligro?¿Cómo la clasifica?¿Como actuaría?

3

Determinar si hay Enfermedad Grave

1. Ictericia hasta por debajo del ombligo

Enfermedad

Grave

EVALUAR CLASIFICAR• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte• Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto si se trata de anomalías congénitas sin exposición de vísceras• Administrar oxígeno si hay disponibilidad• Prevenir la hipoglicemia• Dar acetominofén por fiebre > 38ºC• Mantener al niño(a) abrigado• Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible

TRATAMIENTO

Determinar si hay Enfermedad Grave

A Gloria no se le administró profilaxis ocular al nacer. A las 24 horas de edad su ojo estaba severamente inflamado y

con secreción purulenta.

¿Cuales son los signos de peligro?¿Cómo lo clasifica?¿Como actuaría?

5

Determinar si hay Enfermedad Grave

1. Secreción purulenta conjuntival

Infección local

EVALUAR CLASIFICAR

• Dar el antibiótico recomendado por 7 días o nistatina según corresponda• Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico)• Enseñar a la madre a curar las infecciones locales en casa• Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro

TRATAMIENTO

Oftalmia neonatal gonocóccica Neisseria gonorrhoeae

Fin de Lección 6

Enfermedad grave