Terapia nutricional com vídeo

TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL

NUTRIÇÃO ENTERAL

Terapia Nutricional Enteral (TNE) “Conjunto de procedimento

terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral.” (Dan, 2000)

Terapia Nutricional Enteral (TNE)

A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição enteral como

“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”

(RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000).

Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE)

risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover as necessidades diárias;

trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante.“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.

o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.

Critérios de decisão na seleção de dietas enterais

Variáveis avaliadas Densidade calórica Osmolaridade / Osmolalidade Via de acesso e método de administração Fonte e complexidade dos nutrientes Categorização das dietas enterais

Densidade calórica

Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta. Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL; Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL. O volume da dieta a ser infundido depende de:

Estado de hidratação Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por

diarréia Vômitos Fístulas com alto débito Queimaduras graves, etc.

Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calóricaDensidade

calóricaValores

(kcal/mL)Categoria

Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica

Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica

Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica

Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica

Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica

Densidade calórica Base de cálculo da necessidade hídrica

Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).

Osmolaridade ou Osmolalidade

Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água.

Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução.

O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não acontece para as porções mais distais do TGI.

Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: carboidratos minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) proteínas e aminoácidos

Categoria Valores de Osmolalidade

Hipotônica 280 – 300

Isotônica 300 – 350

Levemente hipertônica 350 – 550

Hipertônica 550 – 750

Acentuadamente hipertônica

> 750

Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual

Osmolaridade ou Osmolalidade

* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula > a osmolalidade.

Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da solução (mOsm/kg água)

Vias de acesso

Oral Por sonda

Nasogástrica Nasoentérica (duodeno, jejuno)

Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação.

Ostomia Gastrostomia Jejunostomia

Período > 6 semanas.

Sonda naso enteralSonda naso enteral

Sonda gastrostomiaSonda gastrostomia

Vias de acesso

Posicionamento gástrico ou entérico? Principal critério de determinação: possibilidade de

aspiração pulmonar. Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de

alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia aspirativa.

Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para acesso.

Localização gástrica

Vantagens Maior tolerância a fórmulas variadas; Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas; Progressão mais rápida para alcançar o VET; Introdução de grandes volumes em curto

tempo (dilatação gástrica receptiva); Fácil posicionamento da sonda.

Localização gástrica

Desvantagens Alto risco de aspiração em pacientes

com dificuldades neuromotoras de deglutição;

A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental da sonda.

Localização duodenal e jejunal

Vantagens Menor risco de aspiração; Maior dificuldade de saída acidental da sonda; Permite nutrição enteral quando a alimentação

gástrica é inconveniente e inoportuna.

Desvantagens Desalojamento acidental, podendo causar refluxo

gástrico; Requer dietas normo ou hipoosmolares.

Características da sonda

Calibre 8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas

ou com utilização de bomba de infusão; 10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.

Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis.

Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento. Fio-guia: facilita a instalação.

risco de perfuração do TGI

Características da sonda

Fio-guia: facilita a instalação. não utilizá-la para desobstruir a sonda removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda

Radiopaca: facilita a visualização radiológica.

Métodos de administração

Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante. Características: mais conveniente e menos dispendiosa; utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula; se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10

a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula; o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL

de fórmula a cada etapa de alimentação; 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades

nutricionais.

Métodos de administração

Gotejamento Intermitente Características: podem ser administradas por bomba ou gravidade; confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando

comparado ao gotejamento contínuo; esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60

minutos cada; a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e

aumenta gradativamente conforme tolerância; não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração

pulmonar. Gotejamento Contínuo

Métodos de administração

Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos. Características: requer o uso de bomba; a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)

Métodos de administração

Gotejamento Contínuo Características:

as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente;

as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo conservador para garantir a tolerância.

Categorização das dietas enterais Quanto a forma de preparo

Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada

Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso.

Categorização das dietas enterais

Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Preparadas à base de alimentos in natura

(leite, ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente).

Categorização das dietas enterais

Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Principais características:- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para

se tornarem nutricionalmente completas;- O controle da qualidade físico-química e microbiológica

do alimento que está sendo preparado deve ser rígido. Indicação:- Situações que o TGI esteja com a capacidade de

digestão e de absorção normais; requer sonda de grande calibre.

Categorização das dietas enterais

Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Vantagem:- Menor custo. Desvantagem:- Instabilidade microbiológica e fornecimento inadequado de

micronutrientes.- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio,

taurina e carnitina. Uso cauteloso: - Pacientes com risco aumentado de imunodepressão

(HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia).

Categorização das dietas enterais

Quanto a forma de preparo Dieta enteral industrializada Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g

ou latas de 400 g Líquida semi-pronta, em frascos ou latas Prontas para uso, em frascos ou bolsas

próprias para acoplar ao equipo de infusão

Categorização das dietas enterais

Quanto à indicaçãoDieta enteral de formulação padrão São aquelas que visam suprir as

necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos.

Categorização das dietas enterais Quanto à indicação

Dieta enteral de formulação especializada

Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupressão.

Nutrição Parenteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Trato GI funcionante

Sim Não

Use NPTUse NE

Curto prazo SNG,SNE,SNJ

Longo prazoGastrostomia,jejunostomia

Curto prazo NPP

Longo prazo NPT

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal.

Suprimento de todas as necessidades nutricionais e metabólicas por via endovenosa, em pacientes que não podem ser alimentados por via oral ou enteral adequadamente: Ingestão insuficiente Incapacidade de utilização dos nutrientes

adequadamente

NUTRIÇÃO PARENTERAL

INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Apenas quando a utilização do trato digestivo

estiver impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se possível, fazer combinação das duas vias (enteral e parenteral).

INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TGI não funcionante

Obstrução intestinal total Íleo por qualquer causa (peritonite)

INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Perdas aumentadas/má absorção

Vômito incoercível Diarréia severa alta (>1500 ml/d) Fístula de alto débito sem acesso distal Síndrome de intestino curto Má absorção severa

Repouso intestinal ?

CONTRA-INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE

adequada indefinição de objetivos terapêuticos previsão de NP < 5 - 7 dias prolongamento da vida em pacientes terminais instabilidade hemodinâmica

INDICAÇÕES PARA NP EM CIRURGIAS Pré-operatório: indicado apenas em pacientes

desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby, 1991)

INDICAÇÕES PARA NP EM CIRURGIAS Pós-operatório: apenas se a via enteral não for

possível (Moore, 1992) Se NPT no pré-operatório Desnutrição severa Após jejum 1 semana PO Complicações graves, como infecção, insuficiência

respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatite

NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Métodos de infusão:

Contínua: com ou sem bomba de infusão, variando de 42 ml/h até atingir VCT

Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas, com pausa para mobilidade do paciente

NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Vias de administração

Central NPT através de intracath (cateter venoso central), veia

jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção periférica)

Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800 mOsm/kg)

Menor volume ofertado Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias Situações de hipercatabolismo (stress severo) Permite uso de sistema glicídico (2:1)

NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Vias de administração

Periférica (NPP através de veia periférica) Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,

(concentrações de glicose até 10%) Uso diário de lipídeos Necessidade de maior volume infundido Indicado por até 5 -7 dias NP Transição/suplementação NE Situações de stress moderado/leve

NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO

PICC – cateter central de inserção periférica