View
117
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Респираторная поддержка при боковом амиотрофическом склерозе: прошлое, настоящее
и будущее Штабницкий В.А. врач-‐пульмонолог, терапевт
ЧУЗ Марфо-‐Мариинский медицинский центр «Милосердие» ФГБУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России Кафедра госпитальной терапии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Респираторная поддержка определение
• Замещение функции дыхания, за счет осуществления вентиляции легких
Респир
атор
ная по
ддер
жка
Инвазивная (ИВЛ) С положительным давлением
Интубация или трахеостома
Неинвазивная (НИВЛ)
С отрицательным давлением
С положительным давлением
Через маску
Через мундштук
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Плюсы и минусы различных видов респираторной поддержки
ИВЛ
• Гарантия эффективности и безопасности
• Удаление мокроты
• Низкое качество жизни
• Синдром запертого человека
НИВЛ с положительным
давлением
• Независимость от аппарата (не всегда)
• Простота в использовании
• Пролежни от маски
• Застой мокроты
НИВЛ с отрицательным давлением
• Мало опыта • Возможность длительного использования
• Нет пролежней • Отрицательное влияние на работу сердца
• Застой мокроты
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Основные проблемы больных БАС со стороны дыхания
Гибель мотонейронов
Снижение силы дыхательной мускулатуры (мышцы вдоха и выдоха)
Снижение жизненной емкости легких,
нарушение вентиляции
Одышка
Нарушение оксигенации ночью, а затем и днем
Нарушение кашля
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Как респираторная поддержка помогает?
Обеспечение вентиляции
• Улучшение показателей оксигенации
• Улучшение прогноза
Снижение нагрузки на дыхательную мускулатуру
• Уменьшение одышки
• Улучшение показателей работы дыхательных мышц
Улучшение качества сна
• Предотвращение обструктивных и центральных апное (остановок дыхания)
• Исчезновение гиповентиляции
• Нормализация структуры сна
Улучшение качества жизни и прогноза ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
КАКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РЕСПИРАТОРНОГО ПОСОБИЯ?
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Методы обследования
• Спирометрия (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, лежа и сидя) • Сила дыхательной мускулатуры (MIP, MEP, SNIP)
• Ночная пульсоксиметрия • Полиграфия, полисомнография • Капнометрия • Газы крови
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Показания для длительной НИВЛ при ХДН
Хроническая обструктивная болезнь легких • PaCO2>55 или • PaCO2 = 50-‐54 + ночная дессатурация (SpO2<88% на фоне 2л кислорода в
минуту ночью) • PaCO2=50-‐54 + частые госпитализации (более 2-‐х в год) по поводу
вентиляционной дыхательной недостаточности Синдром ожирения-‐гиповентиляции • BMI>30 • PaCO2>45 • Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Кифосколиотические заболевания грудной клетки • PaCO2>45 • Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Нейро-‐мышечные заболевания • PaCO2>45 • Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) • Снижение FVC <50% или Pimax <60 см вод. Ст
A Consensus Conference Report; CHEST 1999; 116: 521-534
Рекомендации Немецкого общества пульмонологов
• Хроническая дневная гиперкапния с PaCO2≥45
• Ночная гиперкапния с PaCO2≥50 • Дневная нормокапния с ростом PtCO2 ночью на 10мм рт ст и более
• Быстрое и значительное падение ЖЕЛ – Не доказан эффект без гиповентиляции
Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Si�er H; German Society for Pneumology. Guidelines for non-‐invasive and invasive mechanical ven�la�on for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for
Pneumology (DGP). Pneumologie. 2010 Oct;64(10):640-‐52.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Показания к переводу на ИВЛ • Правильно оформленное желание и согласие пациента или родителей
• Непереносимость НИВЛ • Неэффективность НИВЛ • Тяжелый бульбарный синдром с аспирацией • Неэффективность неинвазивной санации дыхательных путей
Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Si�er H; German Society for Pneumology. Guidelines for non-‐invasive and invasive mechanical ven�la�on for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for Pneumology
(DGP). Pneumologie. 2010 Oct;64(10):640-‐52.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Алгоритм инициации респираторной поддержки
Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Si�er H; German Society for Pneumology. Guidelines for non-‐invasive and invasive mechanical ven�la�on for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for Pneumology
(DGP). Pneumologie. 2010 Oct;64(10):640-‐52.
Неинвазивная вентиляция при БАС – первые исследования
• Ретроспективный анализ 122 пациента на вентиляции с ЖЕЛ < 50% -‐ разделены на три группы: > 4 часов, < 4 часов, отказ от вентиляции.
• Выживаемость 14,2 месяца, 7 месяцев, 4,6 месяцев соответственно.
• Падение ЖЕЛ -‐3,5%/мес., -‐5,9%/мес., -‐8,3%/мес. Kleopa KA, Sherman M, Neal B, et al. Bipap improves survival and rate of pulmonary function decline in
patients with ALS. J Neurol Sci. 1999 Mar 15;164(1):82-8. ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Неинвазивная вентиляция при БАС Bourke SC Lancet Neurol 2006:5:140-‐7
Качество жизни и прогноз, бульбарная и небульбарная форма
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Что эффективнее вентиляция по давлению или объему?
• Ретроспективное исследование – 82 вентиляция по давлению, 62 вентиляция по объему. Медиана выживаемости 15 месяцев в обеих группах.
• Эффективность вентиляции:72% -‐ в группе по объему и 49% -‐ по давлению, p<0,001.
• Режим вентиляции OR 12 (4,5-‐32,2) и • Тяжесть бульбарной дисфункции OR 1,07 (1,01-‐1,13) связаны с эффективностью вентиляции
«Эффективность неинвазивной вентиляции и режимов вентиляции на прогноз при БАС». Sancho J, Servera E,
Morelot-‐Panzini C, et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014 Mar;15(1-‐2):55-‐61.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Трахеостомия и ИВЛ при БАС в Японии: принятие решения и выживаемость 1990-‐2010
• 160 пациентов (33% трахеотомия). • Медиана выживаемости: трахеостома 74 месяца (6 лет), НИВЛ 48 месяцев (4 года), стандартная терапия 32 месяца (<3 лет).
• Возраст <65 лет предпочтителен трахеостомы • Решение о трахеостоме принимают пациенты: <65 лет, с большей длительностью НИВЛ, неодинокие, сохранность двигательной функции, короткое время болезни
Tagami M, Kimura F, Nakajima H, et al. Tracheostomy and invasive ven�la�on in Japanese ALS pa�ents: decision-‐making and survival analysis: 1990-‐2010. J Neurol Sci. 2014 Sep 15;344(1-‐2):158-‐64.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Неинвазивная вентиляция при БАС и возраст
• Ретроспективное исследование, 84 больных с 2001 по 2012 год, две группы моложе и старше 65 лет
• Для первой группы HR=0,88 (0,44-‐1,77)
• Для второй группы HR=0,25 (0,11-‐0,55)
Siirala W, Aantaa R, Olkkola KT, Saaresranta T, Vuori A. Is the effect of non-‐invasive ven�la�on on survival in amyotrophic lateral sclerosis
age-‐dependent? BMC Palliat Care. 2013 May 24;12:23.
Неинвазивная вентиляция, кто использует?
• Ретроспективный анализ – из 403 пациентов 146 (36%) пользовались НИВЛ
• Приверженность связана с: – Диспное и ортопное – Использование PEG, коммуникатора – Назначение Рилузола
• Нет связи с: – Возрастом, полом, расой, ФЖЕЛ, длительностью симптомов, нарушениям движения, качеством жизни и нагрузкой на родственника
Jackson CE, Lovitt S, Gowda N, Anderson F, Miller RG. Factors correlated with NPPV use in ALS. Amyotroph Lateral Scler. 2006 Jun;7(2):80-5.
Вентиляция через мундштук В 1953 году John Affeldt на конференции по оборудованию для больных с полиомиелитом сообщил о первом успешном применении вентиляции через мундштук, как альтернативе вентиляции через трахеостому
Что необходимо: 1. Сохранная функция губ, рта 2. Аппарат с п/о для вентиляции
через мундштук 3. Режим вентиляции с
контролем ДО 4. Контур для инвазивной
вентиляции 5. Параметры: A/C Vt 700-‐1200,
PEEP 0, I:E 1:2, f – 6, Trig 1-‐2 (low) Garu� G, Nicolini A, Grecchi B, Lusuardi M, Winck JC, Bach JR. Open circuit mouthpiece
ven�la�on: Concise clinical review. Rev Port Pneumol. 2014 Jul-‐Aug;20(4):211-‐8.
Доказательная база по НИВЛ через мундштук у НМ больных
1. 257 пациентов с НИВЛ и вентиляцией через мундштук, 61 больной ЖЕЛ ~ 0 [1]
2. 14 НИВЛ (мундштук) vs 22 ИВЛ (трахеостома) – 0,3 госпитализации в год vs 2,3 госпитализации [2]
3. Ретроспективный анализ (дистрофия Дюшена): 34 пациента с вентиляцией по протоколу vs 27 без протокола. Смертность от ДН 0 vs 20 больных [3].
4. 12 летнее наблюдение за 29 больными (протокол vs свободная вентиляция) – улучшение выживаемости с 19 до 26 лет [4].
5. 88 пациентов с ДМД вентиляция НИВЛ vs 21 трахеостома, выживаемость 39,6 лет vs 28,1 [5].
6. 24 часовая вентиляция через мундштук, 7-‐летнее наблюдение – средняя выживаемость 31 год (ДМД) [6].
7. Наблюдение за 19 вентилятор-‐зависимыми пациентами с ДМД, зависимость от аппарата при снижении ЖЕЛ<300 мл [7].
1. Bach JR et al., Chest, 1993. 2. Bach JR et al., Chest, 1997 3. Gomez-‐Merino E et Bach JR, Am
J Phys Med Rehabil, 2002 4. Curran FJ et Colbert AP, Arch
Phys Med Reahbil, 1989 5. Ishikawa Y et al., Neuromuscul
Dis, 2011 6. Toussant M et al., Eur Respir J,
2006 7. Vilanova M et al., Am J Phys
Med Rehabil, 2014
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Особенности назначения НИВЛ
Параметры • Как правило разница IPAP-‐EPAP не превышает 15-‐20 см
• Назначение EPAP > 4 см только при сопутствующем ХОБЛ, СОАГС
• Режим вентиляции ST или T, с контролем Ti • Назначение кислорода только в контур аппарата при сопутствующей гипоксемии (быстро индуцирует гиперкапнию)
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Особенности вентиляции
1. Как правило прогрессирующее заболевание приводит к росту потребности в аппарате
2. Одышка вне вентиляции становится все более непереносимой
3. Помогают бензадиазепины короткого действия, опиаты (лоразепам 1-‐2,5 мг до 4 раз в сутки, морфин 1-‐2,5 мг до 6 раз в сутки) [1,2]
1. Prac�ce parameter update: the care of the pa�ent with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutri�onal, and respiratory therapies (an evidence-‐based review). Report of the Quality Standards Subcommi�ee of the American Academy of Neurology. 2009 2. Shortness of Breath and Cough in Pa�ents in Pallia�ve Care Claudia Bausewein, Steffen T Simon Dtsch Arztebl Int. 2013 August; 110(33-‐34): 563–572.
Что на будущее?
• Роль стимуляции диафрагмы в лечении дыхательной недостаточности при БАС
• Сравнение эффективности вентиляции с отрицательным и положительным давлениями
• Длительное наблюдение за ИВЛ при БАС • Качество жизни с ИВЛ, НИВЛ, на симптоматической терапии
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ДАВАЙТЕ ВСЕ ОБСУДИМ?
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА 07.12.2015
Recommended