Anestesia nella chirurgia ortopedica maggiore

ANESTESIA NELLE SPECIALITA’

CHIRURGIA ORTOTRAUMATOLOGICA

PROBLEMI SPECIFICI NEI PAZIENTI ORTOPEDICI

1. ARTRITE REUMATOIDE

2. SPONDILITE ANCHILOSANTE

POSIZIONI SUL LETTINO

SUPINA PRONA LATERALE GINECOLOGICA VARIATA

PROBLEMI CONNESSI ALLE POSIZIONI CHIRURGICHE

• EMBOLIA GASSOSA

• STIRAMENTI E MALPOSIZIONE DI STRUTTRE NERVOSE

• PRESSIONE DIRETTA DI STRUTTURE NERVOSE E OCCHI

• COMPRESSIONE DI VENE E ARTERIE

PROBLEMI RELATIVI ALLA POSIZIONE PRONA

Vie aereeDislocamento e inginocchiamento del tubo endotracheale

edema delle vie aeree superiori fino all'ostruzione respiratoria postoperatoria

Strutture vascolari Occlusione venosa o arteriosa dei vasi delle estremità superioriinginocchiamento e compressione della vena femorale che predispone alla trombosi

venosa profondaaumento della pressione addominale, con conseguente aumento della pressione del

sistema spinale ed aumento del sanguinamento negli interventi di laminectomia

Strutture nervose Stiramento e compressione del plesso brachialecompressione dell'ulnare all'olecrano

compressione del peroneale per pressione laterale sulla testa tibialetrauma del femorale cutaneo per pressione sulle creste iliache

Testa e collo Iperflessione ed iperestensione del capopressione esterna sui bulbi oculari con compromissione dell'arteria retinica

abrasioni cornealicompressione del nervo sovraorbitario

stiramenti del plesso brachiale dovuti ad eccessiva rotazione del collo

Genitali e mammelle

compressione

Esiti di stiramenti nervosi

ESTREMITÀ SUPERIORI

Plesso brachiale Generalmente si risolve ma dopo mesi

Nervo ulnare Non infrequente, paralisi postoperatoria che esita in parestesie del 4 e 5 dito

Nervo radiale Paresi del polso

CAPO

Nervo sovraorbitario Disestesie alla fronte

ESTREMITÀ INFERIORI

femorocutaneo laterale Parestesie della zona laterale di coscia e ginocchio

femorale Parestesie della parte anteriore della coscia e della parte mediale della gamba

Peroneale comune Piede cadente, può anche essere dovuta a sindrome compartimentale

Checklist anti-malposizionamento

Controllare la funzionalità nervosa preoperatoria

Controllare problemi di laccio, tempi e pressioni (100 mm Hg oltre la PA massima)

Controllare il posizionamento sul lettino

Controllare i fattori chirurgici, tenendo presente che il rischio di neuroprassia aumenta negli interventi molto lunghi

Controllare le posizioni postoperatorie, docce, gessi, bendaggi, tutori per evitare sindromi compartimentali

Gestione degli interventi maggioriintervento Durata prevista Perdite di sangue Monitoraggi e tecniche

Protesi totale d'anca 2-4 h 1-6 unità Predepositopa cruenta, cvccatetere peridurale (opzionale)ipotensione controllata e/o emodiluizionecatetere vescicale (opzionale)

Protesi totale di ginocchio

2-4 h 0-2 usando il laccio Predepositopa cruentacatetere periduralecatetere vescicale

Chirurgia spinale maggiore

3-8 h 2-10 Predepositopa cruenta, cvccatetere vescicaleipotensione controllata e/o emodiluizionepotenziali evocati o wake-up test

Trapianti ossei 2-8 h 2-10 Predepositopa cruenta, cvccatetere vescicaleipotensione controllata e/o emodiluizioneperidurale

Chirurgia pelvica 2-8 h 2-10 Predepositopa cruenta, cvccatetere vescicaleipotensione controllata e/o emodiluizioneperiduralepotenziali evocati (?)

Modificazioni fisiologiche dovute al laccio

Effetti neurologiciabolizione dei potenzi evocati somatosensoriali e della conduzione nervosa entro 30 minutidopo più di 60 min dolore e ipertensionedopo 2 ore si ha neuroprassia postoperatoriapuò essere evidente la lesione nervosa a livello cutaneo sotto il bordo del laccio

Modificazioni muscolariipossia cellulare dopo 10 minutidiminuzione della creatina cellulareprogressiva acidosi cellularelesione endoteliale dopo 2 oreraffreddamento della coscia

Effetti sistemici al gonfiaggioaumento della pressione arteriosa e della pressione dell'arteria polmonare. Quest'effetto generalmente e modesto se il laccio è applicato ad un solo arto, e in tiva

Effetti sistemici allo sgonfiaggiocaduta della temperatura corporeaacidosi metabolica transitoriatransitoria caduta della Sv O2rilascio di metaboliti in circolocaduta della pressione sistemica e polmonareaumento transitorio dell'end-tidal co2

RACCOMANDAZIONI NELL'USO DEL LACCIO:

• rispettare le controindicazioni assolute e concordare il certi casi con il chirurgo il suo utilizzo

• Utilizzare un manicotto adatto alla taglia del paziente• La pressione di gonfiaggio deve essere 100 mm Hg oltre la

pressione massima nell'arto superiore, e 150 mm Hg nell'arto inferiore

• la durata del gonfiaggio deve essere di 90 min all'arto superiore e di 120 minuti max in quello inferiore

• Non si dovrebbe rigonfiare il laccio dopo averlo gonfiato• anticipare la sospensione del laccio con l'alleggerimento

dell'anestesia e con infusione di fluidi per evitare ipotensione.• aumentare la ventilazione per 10 minuti immediatamente dopo

la sospensione per correggere l'ipercapnia

MEZZI DI SINTESI

• CHIODI

• VITI

• PLACCHE

• FILI

• PROTESI

PROTESI

• TOTALI ARTROPROTESI

• PARZIALI ENDOPROTESI

• ANCA

• GINOCCHIO

• SPALLA

L’anestesia ideale?

Anestesia periferica?

Anestesia generale?

LA SCELTA DEL TIPO DI ANESTESIA DIPENDE DA VARI FATTORI

• PREFERENZE DEL PAZIENTE

• CONDIZIONI DELLA SUA SALUTE

• ESPERIENZA DELL’ANESTESISTA

• DURATA E TIPO DELLA PROCEDURA

• PREFERENZE DEL CHIRURGO

NOVITA’?

• ERITROPIOETINA RICOMBINANTE

• ULTRASUONI

• FONDAPARINUX

• IONSYS

• MORFINA DEPO

• KETAMINA, CLONIDINAPER L’IPERALGESIA

EMBOLIA GRASSOSAEMBOLIA

GRASSOSA

TEMPERATURATEMPERATURA

EMBOLIA POLMONARE

EMBOLIA POLMONARE

CEMENTOCEMENTOPOSIZIONI

SUL LETTINO

POSIZIONI SUL

LETTINO

LACCIOLACCIO

EMOSTASIEMOSTASI

ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI

TROMBOEMBOLIA VENOSA

TROMBOEMBOLIA VENOSA

PROBLEMIPROBLEMI

SALUTI E BACI