Radiologia ortopedica

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Radiologia ortopedica. Avambraccio distale e polso.Il trauma a carico dellavambraccio distale causato nel 90% dei casi dalla caduta sulla mano aperta ed pi frequente negli anziani; le fratture a carico dellestremit distale del radio o dellulna hanno unincidenza maggiore rispetto alle lussazioni del radio e dellulna o delle ossa carpali. Lesame radiografico indispensabile per fare una corretta diagnosi. Considerazioni sullanatomia radiografica Le proiezioni in PA ed LL sono sufficienti a valutare la maggior parte delle patologie dellavambraccio distale. In ognuna di queste proiezioni si possono apprezzare relazioni anatomiche del radio e dellulna per una valutazione completa del trauma. Nella proiezione PA lavambraccio distale rileva varianti anatomiche nella lunghezza del radio e dellulna,note come varianti ulnari o varianti di Hulten. Di regola,lo stiloide radiale supera la lunghezza dellestremit articolare dellulna da 9 a 12 mm. A livello dellarticolazione con il semilunare,comunque,la superficie articolare del radio e dellulna sono alo stesso livello ,producendo la variante ulnare neutrale.La distanza nota anche come lunghezza radiale. In questa proiezione il radio e lulna,come le ossa carpali e metacarpali e le falangi sono ben dimostrate. Il pollice comunque appare in proiezione obliqua; le basi dal secondo al quinto mtc sono parzialmente sovrapposte come il pisiforme con il piramidale ed il trapezio con il trapezoide.

Pu capitare che lulna si proietta pi prossimalmente (variante ulnare negativa o variante ulna minus,FIGURA A); o pi distalmente ( variante ulnare positiva o variante dellulna plus FIGURA B).

E importante la posizione del polso nella proiezione PA per valutare la variante ulnare. In questa proiezione si rivela un altro importante aspetto radiografico conosciuto come angolo radiale o inclinazione ulnare della superficie articolare del radio,che normalmente a valori che vanno da 15 a 25. Questo angolo dato dallintersezione tra la linea perpendicolare allasse maggiore del radio a livello della superficie articolare radio-ulnare e la linea congiungente il processo stiloideo radiale e laspetto ulnare del radio.

Nella proiezione PA si pu determinare un angolo carpale che formato da due tangenti,la prima disegnata contro i bordi prossimali di scafoide e semilunare(1) e la seconda disegnata contro i bordi del semilunare e piramidale(2). Langolo misura di norma tra i 110 e i 150,mostrando notevoli variazioni con et,sesso,razza.

Nella proiezione laterale si dimostra linclinazione volare della superficie articolare del radio ( o angolo dorsale o inclinazione palmare). Il valore dellinclinazione va da 10 a 25. Questo valore dato misurando langolo dato dalla linea perpendicolare allasse lungo del radio a livello del processo stiloideo(a) ed una tangente che connette la parte dorsale e volare della superficie articolare radiale.(b)

Nella proiezione LL radio ed ulna si sovrappongono ma la relazione degli assi longitudinali di capitato,semilunare e radio possono esser valutati. Tuttavia i mtc e le falangi si sovrappongono ,e cos si possono rilevare fratture con dislocazione dorsale o volare. Il pollice rappresentato nella vera proiezione dorso volare. Queste misure hanno unimportanza pratica per lortopedico nella valutazione dei frammenti e della loro dislocazione nelle fratture radiali. Aiutano lortopedico nel decidere tra una riduzione chiusa o aperta e nel follow up. Proiezione utile per avere una LL delle falangi: si invita il pz ad aprire le dita a ventaglio con appoggio ulnare del 5 dito sulla cassetta; il raggio incide sulle teste metacarpali. Si possono ben valutare gli spazi interfalangei

SINTESI.

Nella proiezione PA valutiamo: 1. Variante ulnare 2. Angolo carpale 3. Angolo radiale 4. Articolazione distale radioulnare 5. Frattura di Colles 6. Frattura di Hutchinson 7. Frattura e dislocazione di Galeazzi. Nella proiezione LL valutiamo: 1. Inclinazione palmare 2. Lingua di grasso del quadrato pronatore 3. Frattura di colles 4. Frattura di smith 5. Frattura di Barton 6. Frattura/lussazione di Galeazzi.

Lesame artrografico del polso.

Occasionalmente si pu ricorrere a tecniche dimaging ulteriori al esame rx per valutare la patologia traumatica. Lesame artrografico pu esser necessario nel sospetto di lesioni a carico del complesso triangolare fibrocartilagineo che consiste di un disco articolare fibrocartilagineo di forma triangolare,il menisco omologo,i legamenti radioulnari volari e dorsali e il legamento ulnare collaterale. Dato che la cavit radio carpale dove il mdc iniettato normalmente non comunica con larticolazione distale radioulnare,lopacizzazione di questo compartimento indica una lesione della fibrocartilagine triangolare. In una piccola percentuale di casi,si possono verificare falsi positivi che possono esser causati da una normale variante anatomica che permette la comunicazione tra il compartimento radio carpale e larticolazione distale radioulnare. Per ottenere lesame artrografico del polso,questo posizionato prono su un supporto radiotrasparente per aprire larticolazione per favorire linserzione dellago( 22 gauge) sotto controllo scopico a livello di un punto posto laterale al legamento scafo-semilunare. 2 o 3 ml di mdc vengono iniettati e vengono eseguite proiezioni in PA, LL, ed obliqua. Nella proiezione PA (B) E LL(C) mostrano riempimento da parte del mdc nel compartimento radio carpale, nei recessi prestiloidei e volari radiali e nello spazio piso-piramidale. La fibrocartilagine triangolare intatta non permette che il mdc entri nellarticolazione distale radioulnare,e i legamenti intercarpali intatti impediscono la fuga di mdc nelle articolazioni intercarpali.

Il complesso triangolare fibrocartilagineo include la fibrocartilagine triangolare,legamento radioulnare,legamento ulnocarpale,estensore carpale dellulna ed il menisco omologo. E localizzato tra lulna distale e la fila prossimale carpale,stabilizza larticolazione distale radioulnare,e funziona come un ammortizzatore per le forze assiali di compressione. La fibrocartilagine triangolare si attacca medialmente alla fovea ulnare e lateralmente alla fossa semilunare del radio.

.POLSO-PROIEZIONI DI BASE. Le indicazioni allo studio radiografico del polso possono essere: traumi distorsioni,sospetta frattura,patologia degenerativa,dolore articolare. Sinvita il pz a togliere gioielli Si acquisiscono due proiezioni: PA e LL ,con una cassetta 18x24,lettera piombata, ad alta risoluzione; si pu usare la stessa cassetta dividendola a met e mascherando opportunamente la met non in uso. Si pu eseguire per approfondimento una proiezione obliqua. Quando esegui lesame radiografico del radio e del ulna importante tenere a mente cosa accade alle articolazioni dellarto superiore. La mano pu esser ruotata dalla posizione con il palmo a contatto del tavolo a quella con il palmo allangolo perpendicolare con il tavolo con una piccola o nulla rotazione dellulna. In questo movimento lestremit superiore del radio ruota sul suo asse lungo mentre lestremit inferiore ruota sullestremit inferiore del ulna, trascinando la mano con s. La cerniera formata dalla superficie trocleare omerale e lincavo trocleare del ulna impedisce la rotazione dellulna a meno che non ruoti lomero. Se, perci,il polso posizionato per la proiezione PA e poi passa alla posizione laterale semplicemente ruotando la mano,noi otterremo due proiezioni del radio ma la stessa proiezione dellulna. Per ottenere due proiezioni ortogonali di entrambi, le due posizioni devono esser ottenute ruotando lomero (non solo la mano) di 90 gradi, cio non c rotazione dellarticolazione radio-ulnare. Perci ci sono sostanzialmente due metodi per posizionare il polso per lesame radiografico del polso,ma solo uno di essi ci dar le due proiezioni ortogonali di entrambi METODO 1 Lavambraccio resta in pronazione e il cambiamento della posizione da PA a LL ottenuto dalla rotazione della mano. In questo movimento solo il radio e non lulna ruota dando due proiezioni ortogonali al radio ma la stessa proiezione per lulna. Il radio losso pi frequentemente offeso,cos questo metodo di posizione usato per dimostrare tale lesione,se il pz pu ruotare la mano. Molto spesso non pu quindi si ricorre al secondo metodo. METODO 2 La variazione di posizione data dalla rotazione del omero. Dato che lomero ruota,ruota anche lulna.Cos abbiamo due proiezioni ortogonali sia di radio che di ulna.

PROIEZIONE PA Posizione del paziente e della cassetta. Paziente seduto al lato del tavolo con il lato affetto vicino al tavolo Il gomito flesso a 90 e lavambraccio abdotto,cos che la faccia anteriore dellavambraccio e del palmo della mano resta sulla cassetta Se la mobilit del pz lo permette, la spalla dovrebbe esser alla stessa altezza dellavambraccio. Lasse del 3 MTC corrisponde al prolungamento dellasse del radio Il polso posto al centro della cassetta ed sistemato in modo da includere la parte distale di radio ed ulna ed i 2/3 prossimali dei metacarpi. Le dita sono flesse leggermente per portare la faccia palmare del polso a contatto della cassetta. Il polso posizionato in modo da esser certi che il processo stiloideo del ulna e del radio sono equidistanti dalla cassetta. Lavambraccio immobilizzato con un cuscino.

Direzione e centraggio del fascio. Il raggio centrale verticale incide a met della linea bilistoidea,,quasi perpendicolarmente al semilunare e al centro del rilevatore Criterio di correttezza Nel radiogramma sono rappresentati I 2/3 dei metacarpi,le ossa carpal e il terzo distale di radio ed ulna..

Il polso non deve esser ruotato. Il processo stiloideo dellulna deve apparire libero Lasse del 3 MTC corrisponde al prolungamento dellasse del radio.Nei bambini eseguire esame in comparativa in caso di dubbio per valutare le linee di accrescimento . PROIEZIONE LATERO-LATERALE(RADIO-ULNARE)-METO