Cáncer de colon, recto y ano

CÁNCER DE COLON, RECTO Y ANO

Cristian David Villota Camilo Ernesto ZorrillaJuan Sebastián Zúñiga

Decimo semestre – Medicina

INTRODUCCIÓN• El cáncer colorrectal es una

neoplasia de tipo adenocarcinoma en casi todos los casos (98%).

• su variedad radica en el tipo de diferenciación del tumor, que puede ser bien, moderadamente o mal diferenciado.

• Dependiendo de su localización, la formación de la masa tumoral es distinta; a nivel proximal (25%) tiende a crecer como masa polipoidea exofítica, y a nivel distal (25%) son usualmente lesiones anulares y circulares.

• Las dos presentaciones del cáncer penetran directamente en la pared intestinal con el curso de los años, que posteriormente pueden formar masas consolidadas en la superficie de la capa serosa

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

RIESGO CARACTEÍRSTICASRiesgo alto (RR>4) Edad avanzada

País de nacimientoPoliposis familiar adenomatosaCáncer colorrectal hereditario no polipósicoColitis ulcerativa de larga evolución

Riesgo moderado (RR 2-1.4) Alto consumo de carnes rojasAdenoma previo Irradiación pélvica

Riesgo modesto (RR 1-0) Dieta rica en grasaAlcoholCigarrilloObesidadTalla grandeColecistectomíaAlto consumo de azúcar

FACTORES PROTECTORES

RIESGO CARACTEÍRSTICASProtección moderada (RR<0.6)

Actividad física aumentadaAINE/ASA

Protección modesta (RR 0.9-0.6)

Dieta rica en frutas y vegetalesDieta rica en fibraIngestión alta de folato o metioninaConsumo alto de calcioReemplazo hormonal en postmenopausia

FACTORES GENÉTICOS

FACTORES GENÉTICOS

CUADRO CLÍNICO• Rectorragia 57%• Dolor 53%• Pérdida de peso 35%• Cambios en el habito intestinal 25%• Obstrucción 22%• Diarrea 18%•Masa 8.1%• Perforación 3%• Hallazgo incidental 2.5%

DIAGNÓSTICO• COLONOSCOPIA Y BIOPSIA

DIAGNÓSTICO• COLON POR ENEMA DE BARIO

DIAGNÓSTICO• COLONOSCOPIA VIRTUAL

ESTADIFICACIÓN

CANCER DE RECTO

GENERALIDADES DEL CANCER COLORECTAL

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• Este tipo de cáncer es uno de los más frecuentes del Tracto GI• La mayoría son diagnosticados en ptes mayores de 50 años. Se

recomienda tamizaje a partir de esta edad.• Por debajo de los 40 años ocurre en un 6-8% de los casos.• Se puede ver en ptes jóvenes con formas hereditarias y

familiares.• Predominio masculino en el cáncer rectal.

ETIOLOGÍA

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La etiología exacta no es conocida.

ENFERMEDAD GENÉTICA

En una línea germinal

La enfermedad hereditaria

Mutación somática

Carcinoma esporádico

ETIOLOGÍA

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Edad

Antecedente personal de

cáncer colorrectal o

pólipos colorrectales

Enfermedad inflamatoria

intestinal

Factores relacionados con el estilo

de vida

Antecedente familiar de

cáncer colorrectal o

pólipos adenomatoso

s

Síndromes hereditarios

Factores relacionadas con el estilo

de vida.

Antecedentes étnicos y raciales

PÓLIPOS

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Se clasifican en neoplásicos y no neoplásicos

POLIPOS NEOPLASICOS (adenomatosos):• Presentes en mas del 25% de los ptes >50 años• Son lesiones displásicas.• Pueden ser benignos o malignos.• Comprenden 3 variedades:

VARIEDAD FRECUENCIA GRADO DE MALIGNIDAD

Tubulares 80% <5%

Tubulovellosos 10% 20-25%

Vellosos 5-10% 40%

PÓLIPOS

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POLIPOS NEOPLASICOS (adenomatosos):• 40% de los canceres de colon se originan en pólipos preexistentes• 60% de ptes con cáncer colorectal tienen pólipos coexistentes.• 5-7% contienen un carcinoma insitu

Haggit ha clasificado la profundidad de la invasión asignado valores de 0-4 desde la cabeza hasta la submucosa de la pared intestinal.

0 Carcinoma confinado a la mucosa

1 Cabeza del pólipo

2 Cuello del pólipo

3 Tallo del pólipo

4 Submucosa de la pared colónica subyacente

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.Copyright © 2012 Saunders, An Imprint of Elsevier. Colon Cancer.

PÓLIPOS

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POLIPOS NEOPLÁSICOS

Clasificación de Kikuchi: Invasión en pólipos sésiles malignos

Sm1 Invasión leve en la muscular de la mucosaSm2 Invasión intermediaSm3 Invasión submucosa profunda extendida

hasta la muscularis propia

PÓLIPOS

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Pólipo adenomatoso

detectado

Colonoscopia completa

Extirpacion colonoscópica

del pólipo

Seguimiento con

colonoscopia cada 3 años

POLIPOS NEOPLÁSICOS

INDICACIONES DE LA COLECTOMÍA:

Ptes con carcinoma residual Ptes con elevado riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos:

Márgenes positivos o menores de 2mm Mala diferenciación Invasión nivel 4 Invasión vascular o linfática

PÓLIPOS

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POLIPOS NO NEOPLÁSICOS

• Hiperplásicos• Inflamatorios• Hamartomatosos• De la mucosa

POLIPOS HIPERPLÁSICOS:• Son muy comunes en el colon• Menores de 5mm• No tienen displasia• Los mayores de 2cm tienen riesgo de degeneración maligna• Pueden ser foco adenomatoso y displasia

PÓLIPOS

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POLIPOS NO NEOPLÁSICOS

POLIPOS INFLAMATORIOS:• Se ven en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal.• No son premalignos.

POLIPOS HAMARTOMATOSOS:

Síndrome de Peutz-Jeghers Consiste en pigmentación en áreas mucocutáneas y hamartomas de musculo liso en el tracto GI.

Poliposis Juvenil: Es una de las causa mas comunes de sangrado GI en los niños.

Poliposis múltiple del colon: 10% de riesgo de cáncer en el tracto GI

PÓLIPOS

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POLIPOS NO NEOPLÁSICOS

POLIPOS HAMARTOMATOSOS:

Síndrome de Cowden: Hamartomas en los 3 estratos embrionarios: (cáncer de tiroides, de seno, tricolemomas y cáncer GI

Síndrome de Ruvalcaba–Myre Smith: Alteraciones del desarrollo,: microcefalia

Síndrome de Cronkhite-Canadá: Cambios en la epidermis (alopecia, pigmentación cutánea, atrofia de uñas)

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

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CANCER COLORECTAL

Esporádico (75%)

Familiares(10-15%)

Síndromes de Poliposis

hereditarios

Síndromes no polipósicos

hereditarios.

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

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LA POLIPOSIS HEREDITARIA:(Pólipos intestinales múltiples y manifestaciones extraintestinales asociadas)

PAF: Mutación en el brazo largo del cromosoma 5 en el gen APC. Tienen riesgo de casi 100% a los 50 años. Existen algunas variantes:

TRATAMIENTO:1. Colectomía profiláctica con anastomosis iliorectal2. Proctocolectomía con bolsa de anastomosis ilioanal.

Síndrome de Gardner: adenomas colónicos y en ID, tumores desmoides

abdominales, osteomas, lipomas, fibromas y quistes sebáceos.

Síndrome de Turcot: Poliposis intestinal y en SNC

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

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POLIPOSIS HEREDITARIA

Poliposis colónica adenomatosa

atenuada

10-100 pólipos en el colón derecho.

Síndrome de adenoma plano

hereditario.

Alto riesgo de cáncer colorectal

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

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SINDROME NO POLIPOSICO HEREDITARIO

Síndrome de Lynch I (región proximal

del colon)

Ptes jóvenes.Aprox 70%

desarrollará cáncer

Síndrome de Lynch II (tumores colónicos, de endometrio, gástricos, tracto urinario alto, ovario,

páncreas y de mama)

5-7% desarrollará cáncer.

DIAGNÓSTICO

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• La mayoría son adenocarcinomas• La extirpación local amplia en la pelvis usualmente es imposible por estar en

contacto con el sistema urogenital.• Para el tto si es necesario se debe sacrificar la continencia fecal y la función sexual.

DIAGNÓSTICO• Tacto rectal: informa sobre el tamaño, consistencia, la ulceración y la fijación de

tejidos blandos.• La exploración proctoscópica y ecografía endorrectal (endosonografía): nos

permite ver el estado del tumor (T) ayuda a tomar una decisión qca adecuada.

DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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Evaluación local: (T)

Evaluación regional: La estadificación de los ganglios linfáticos . TC, ultrasonografía endoscópica, RMN, examen

pélvico y anticuerpos monoclonales..

Evaluación sistémica: RX de tórax, TC abdominal,

angioresonancia, pruebas de función hepática, PET

(metástasis, recurrencia tumoral), antígeno

carcinoembrionario.

TRATAMIENTO

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TTO QCO

Procedimientos que conservan los esfínteres

funcionales

Anastomosis coloanal

Resecciones abdominoperineales

Comprende la extirpación del extremo distal del colon, así como el recto y el ano

Casos donde el tumor invade el esfínter anal o pte con función pobre de dicho esfínter.

TRATAMIENTO

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CLASIFICACIÓN DE TUMORES DE RECTO SEGÚN SU UBICACIÓN ANATÓMICA EN RELACIÓN AL BORDE ANAL

Lesiones del Recto distal

0-6 cm

Lesiones del Recto medio

6-10 cm

Lesiones del recto proximal

11-15 cm

Tumores del recto

sigmoide

<15 cm

TRATAMIENTO

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EXTRIPACIÓN LOCAL

Endocopicamente

Fulguración Radiación

intracavitaria

Dentro de los primeros 1º cm de recto

Móviles al dia siguiente al tracto GI

Sin invasión linfática o vascularT2 N0 o menos

Microcirugía endoscópica transanal,

transesfintéricatranscoccigeamente

TRATAMIENTO

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PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS

QCOS

Abordaje transabdominal

Reseccion abdominoperineal

Resección anterior baja

Anastomosis coloanal

Vía transesfinterina (york-Massom)

Vía transacra Kraske

TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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PTES CON CANCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO

Tratamiento multimodal

radioterapia

Resección del tumor en bloque con los órganos comprometidos.

Radioterapia y quimioterapia

intraoperatoria.

TRATAMIENTO

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RECURRENCIA 2 AÑOS

Hígado 50%

Pulmón 10-20%

Hueso 5%

Cerebro <5%

TRATAMIENTO

CANCER DE ANO

CANCER DE ANO

1. Poco frecuente. 1-2% de los cáncer de colon2. 4to cáncer mas común en VIH (+)

3. Incidencia: 1 por cada 100.000 mas frecuente en ancianos y mujeres

1. Asociado con el VPH y relaciones sexuales de riesgo. Incidencia de 35 por cada 100.000 en HSH

2. incidencia : HSH VIH + :93% / HSH VIH - : 60%

CANCER DE ANO

CA epidermoide es el mas común

(83%)

AdenocarcinomaMelanomaSarcomalinfomas

Afecta mas mujeres que

hombres 1,4:1

IncidenciaPico en la sexta

decada

El ca del margen anal afecta mas a hombres y el del

canal anal afecta a las mujeres

CANCER DE ANO

Trauma físico crónico

tabaquismo

Infecciones (bacterianas, vírales)

Antecedente de radiación ionizante

VIH+VPH(16,18)

FACTORES DE RIESGO

DEFINICION Y ANATOMIA

Canal anal y margen anal Ganglios femorales e inguinales superficiales

Línea dentada y canal anal proximal

Ganglios hipogástricos, pudendos internos y obturadores

metástasis Extrapelvicas son muy infrecuentes <10% (7% hígado, 2%pulmo, 1% resto de órganos)

DRENAJE LINFATICO

Crecimiento local agresivo

Enfermedad avanzada 50%

Compromiso ganglionar 30-45%

Compromiso linfático es relacionado con el

tamañoTumores <2cm: (<15%)

Tumores 2-5 cm:(35% de incidencia)

Tumores >5cm(>40%)

CANCER DE ANO

Aprox. 65% se cura

30% dolor, sangrado, sensación de masa rectal

usualmente el hallazgo es incidental al examen rectal o por adenopatía inguinal

CANCER DE ANO

DIAGNOSTICO

tamizaje S: 81% E:63%VPP: 46% VPN:95%

Recomendaciones: no relaciones sexuales, no cremas o enemas en las 24 hrs previas.

CITOLOGIA ANAL

• Usa los mismos criterios del sistema Bethesda para evaluación y clasificación del Ca. Cérvix.

Normal ASCUS. cel. escamosas atípicas de significado indeterminado)

LIEB. lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

LIEA. lesión intraepitelial escamosa de alto grado. NIA 2 NIA 3 o Ca in situ

INSUFICIENTE

CLASIFICACION

NIA 1 NIA 3Zona de

transformación o unión escamo

columnar

CANCER DEL CANAL ANAL

ESTADIFICACIÓN