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La demenza nell'Ospedale per acuti
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LA DEMENZA LA DEMENZA NELL’OSPEDALE PER ACUTINELL’OSPEDALE PER ACUTI
Giovanni CapobiancoU.O.C. GERIATRIA PER ACUTI
OSP. S. EUGENIO A.S.L. ROMA C
DIAGRAMMA DI STACEYBASSA
ALTA
ACCORDOCONDIVISIONE ZONA DELLA COMPLESSITA’
ZONA DELLARAZIONALITA’
BASSAALTA
ZONA DELCAOS
CERTEZZA DELLE CAUSE E DEGLI EFFETTI
Medicina della complessità: indicatori riferibili al paziente
• Numero farmaci somministrati• Durata ricovero• Numero consulenze• Prestazioni infermieristiche• Esami strumentali• Esami di laboratorio• Complessità clinica e organizzativa delle cure
mediche• Complessità sanitaria e organizzativa delle
cure infermieristiche
EVIDENCE BASED MEDICINE
O
EVIDENCE BASED PRACTICE ?
EBM E “REAL WORLD”
Fragilità
Sindrome biologica e clinica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress, provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici, in conseguenza di fattori biologici, psicologici, sociali.
Il fenotipo biologico-fisiologico della fragilità sec. Fried
Perdita di peso (4,5 Kg nell’ultimo anno)Affaticamento “self–reported” in almeno 3 gg/settimanaRiduzione della forza muscolare (valutata con handgrip)Ridotta attività fisica (valutata con PASE-Physical Activity Scale for the Elderly)Riduzione della velocità del cammino (più di 7 sec. per percorrere 4,57 metri)
Fragilità: se presenti almeno 3 itemsPre-frail: se presenti meno di 3 items
Il fenotipo clinico-multidimensionale della fragilità sec. Rockwood
Elevata suscettibilità per mm. acute con presentazione atipica (delirium, instabilità posturale, cadute, immobilità, disidratazione)Ridotta capacità motoria o immobilitàFluttuazioni cliniche rapide con complicanze (“scompenso a cascata”)Rischio iatrogeno e di eventi avversiLenta/parziale capacità di recuperoRipetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativaAlto rischio di istituzionalizzazione e morte
Clinical Frailty ScaleVery fit: robusto, attivo.Well: senza mm. attiveWell: con mm. croniche controllateApparently vulnerable: con m. croniche che lo rallentanoMidly frail: dipendente in parte delle IADLModerately frail: con necessità di aiuto in IADL e ADLSeverely ill: completamente dipendente o terminale
Canadian Study of Health and Aging 2005
Municipio VI Municipio IX Municipio XI Municipio XII Totale
> 65 29654 32391 31355 26035 119435
> 85 2851 4649 3813 2122 13435% > 65 22.9 24.7 22.6 15.6
% > 85 2.2 3.5 2.8 1.3
Indice di vecchiaia
197 228 199 106
Indice di
dipendenza
53 55 51 43
Demografia dell’ invecchiamento
nella ASL Roma C
DIPARTIMENTO DI MEDICINA
UnitàOrganizzativa,ALZHEIMER
Unità Organizzativa
DOMICILIARITÀRESIDENZIALITÀ
CGI VI° E XI° DIST.
U.O.C. GERIATRIAper ACUTI (UGA-DH)
Unità OrganizzativaVALUTAZIONE
GERIATRICA U.V.G.O.
ECONTINUITA’
ASSISTENZIALE
Unità OrganizzativaPSICO-SOCIO-
SANITARIA
UnitàOrganizzativa
RIABILITAZIONEGERIATRICA
ProiezioneGeriatrica Territoriale
per i pz. dimessi dall’ UGA
(nel Distretto XII)
Proiezione Geriatrica
Territoriale per i pz. dimessi
dall’ UGA (nel Distretto XI)
OSPEDALE
TERRITORIO
PROTOCOLLO DI COLLABORAZIONE UOC GERIATRIA per ACUTI UOC MEDICINA D’URGENZA
IL GERIATRA IN PRONTO SOCCORSOPER
“IL CODICE FRAGILE”
OSPEDALE
UNITA’ DI GERIATRIA PER ACUTIOSPEDALE S. EUGENIO
IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA
• Pazienti “robusti”
• Pazienti con “fragilità funzionale”
• Pazienti “dementi”
• Pazienti “fragili e dementi”
TIPOLOGIA DEI PZ AMMISSIBILI IN UGA
CRITERI DI INCLUSIONE Pz geriatrici complessi con sintomatologia acuta a carico di differenti organi/apparati su un terreno di comorbiditàCompromissione di almeno due delle tre sfere (biologica, psicologica, sociale)Alto rischio di perdita dell’autosufficienza per compromissione funzionale motoria e/o cognitiva (demenza, delirium, disabilità)Necessità di intervento “intensivo” sia sul piano clinico che della riabilitazioneNecessità sorveglianza in H24
CONDIZIONI DI BASEA- ETA’ >75aa (condizione necessaria, ma NON sufficiente!)
B- CRITERI DI FRAGILITA’Pz con fenotipo di Fried o RockwoodPz con pregressa disabilità in 3 o più ADLPz. che vive da soloPluripatologia con terapia plurifarmacologica
OLTRE ALLE CONDIZIONI A e B deve essere presente
C- Patologia acuta o riacutizzazione di patologia cronicaD- Qualsiasi forma di Demenza in stadio moderato-severo (anche con età < 75aa)E- Stato confusionale acuto o delirium
CHI RICOVERARE IN U.G.A. (1)
CRITERI DI ESCLUSIONE
F- Paziente “fit” “robusto” con problematiche cliniche e necessità diagnostiche e terapeutiche, a prevalente carattere specialistico (patologia singola, bassa comorbidità, chemioterapia, effetti collaterali della terapia oncologica, ecc), anche con più di 75 anni; da valutare caso per caso in pazienti fragili.
CHI RICOVERARE IN U.G.A. (2)
PRONTO SOCCORSO-ACCETTAZIONE
1- Età >75 anni +2- Fragilità
Demenzamoderata-severa
Paziente < o >75 anni“robusto”
Età > 75 annicon necessità
“specialistiche”
GERIATRIA MEDICINA O SPECIALISTICA
•Patologia acuta•Patologia cronica riacutizzata•Delirium
FLOW-CHART DEL PERCORSO DI RICOVERO
CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA I° SEMESTRE 2009
• NUMERO PAZIENTI PRESI IN CARICO 102• Indice Geriatrico di Comorbidità (GIC) medio 3.4• APACHE II Score medio 12.31• Charlson Index medio 8.6• Indice di BRASS per la deosped. medio 18• BADL ingresso medio E• BADL uscita medio C• N° pz con MMSE < 22 49 (49%)• I° DRG Insufficienza cardiaca e shock• II° DRG Polmonite e pleurite con c.c.
COMORBIDITA’ E DEMENZA:IL RISCHIO DI MORTALITA’
• La demenza come fattore “aggiuntivo”…?
• La demenza come fattore “moltiplicativo…?
COMORBIDITA’ E DEMENZA
Nella demenza in fase lieve…• Neoplasie• BPCO• Diabete• Malattie gastro-intestinali
Nella demenza in fase avanzata…• Polmoniti• Infezioni in sedi varie• Malnutrizione, disidratazione• Ictus• Cadute e fratture• Decubiti
I SINTOMI DI ACCESSO IN OSPEDALE DEL DEMENTE-COMORBIDO
• IMPROVVISA COMPROMISSIONE FUNZIONALE GLOBALE (PERDITA BADL)
• DELIRIUM
• BPSD
-Diagnosi -Terapia dell’evento acuto (ad es. polmonite, delirium)-Cura e stabilizzazione patologia cronica (riacutizzata)-Terapia dei sintomi (dolore, dispnea, stipsi)-Trattamento nutrizionale (diete, SNG)-Cura delle patologie da immobilità pregresse -Care of the dying
OUTCOME OSPEDALIERI NEL PAZIENTE DEMENTE CON COMORBIDITA’
NEL RICOVERO-Rapida esecuzione procedure diagnostiche-Assessment multidimensionale-Terapia (linee guida)-Peculiare attenzione a: delirium, idratazione, nutrizione, mobilizzazione, alvo
NEL POST-RICOVERO-Fattori per indicazione a strutture II livello (Riabilitazione, RSA, Nuclei Alzheimer)-Fattori per indicazione ad assistenza (AP, ADI)
FATTORI CRITICI NELL’ESECUZIONE DELLEPROCEDURE INTRAOSPEDALIERE
MINORE COMPARSA DI :- Sedazione-Delirium incidente-Infezioni intercorrenti (polmonite)-Cadute-Immobilità
I VANTAGGI DELLA GESTIONE “INTENSIVA” DELLE PROCEDURE OSPEDALIERE
LA VMD NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ E DEMENZA
• Anamnesi familiare• Anamnesi fisiologica• Anamnesi patologica remota e prossima• Anamnesi farmacologica• Anamnesi sociale (IRE, IDA, IRS)• Es obiettivo• Fenotipo di fragilità• Valutazione comorbidità (Charlson Index, APACHE II
score, G.I.C.)• Valutazione funzionale (Barthel Index, BADL, IADL,
Tinetti Scale)• Valutazione cognitiva e affettiva (MMSE, GDS)• Valutazione della difficoltà di ritorno a domicilio (Indice
di BRASS)
Journal of the American Geriatrics Society 55 (2), 227–233, 2007.
The Relationship of Indwelling Urinary Catheters to Death, Length of Hospital Stay, Functional
Decline, and Nursing Home Admission in Hospitalized Older Medical Patients
Jayna M. Holroyd-Leduc MD, Saunak Sen PhD, Dan Bertenthal MS, Laura P. Sands PhD, Robert M. Palmer MD, MPH, Denise M. Kresevic PhD,
Kenneth E. Covinsky MD, MPH, C. Seth Landefeld MD
In un gruppo di pazienti anziani ospedalizzati, il posizionamento di catetere vescicale senza un’indicazione specifica, si associa ad un aumento della mortalità: 4
volte maggiore durante l’ospedalizzazione, e doppia a 90 giorni dalla dimissione, indipendentemente dalla
comorbilità
Il posizionamento di catetere vescicale non si associa ad alcun vantaggio atteso, quale una minore durata della
degenza o un minore declino nelle ADL, o il ricovero in RSA
Journal of the American Geriatrics Society 55 (2), 227–233, 2007.
Cultura di prossimitàLavoro in equipe multiprofessionale (geriatra,infermiere,fisioterapista,psicologo,assistente sociale) Unità Valutativa e Case managementValutazione multidimensionale e cartella clinica dedicataPiano di assistenza individualizzatoCollegamenti funzionali per l’assistenza continuativa
REQUISITI DELL’ UGANELLA GESTIONE DELL’ANZIANO
DEMENTE COMORBIDO
VARIABILI DECISIVE NEL PERCORSO DI CURA OSPEDALIERO
• Variabili cliniche (Indici di comorbidità)
• Variabili organizzative (n° procedure richieste, tempi di attesa, ecc.)
• Variabili sociali (difficoltà nella dimissione)
LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA CON PATOLOGIA ACUTA IN OSPEDALE
• Il tempo come variabile fondamentale per la raccolta dei sintomi e la rilevazione dei segni
• Le caratteristiche e l’entità dei sintomi come funzione del decadimento e della comorbilità
• Le manifestazioni cliniche di presentazione “catastrofica” e “stereotipata”
• La diagnostica e la terapia guidate dalla clinica e dalla prognosi
• La necessità di “evoluzione “ delle strutture ospedaliere
SPECIAL ARTICLES
A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional
outcomes of acutely ill older patients.
C.S. Landefeld et al. N Engl J Med 1995; 332 1338-1344.
MODELLO DI RETE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA ASL ROMA C
UOC GERIATRIA per Acuti
1
4
95
10
6
7
8 3
2
Day Hospital Geriatrico
“Triage Geriatrico”
In P.S.
Centri GeriatriciIntegrati
L’ ADI “dedicata”
L’Unitàper Acuti
UVIG
-Scrupolosità-Ingegnosità-Voglia di fare la cosa giusta
Da “Con Cura” di Atul Gawande
In un mondo sanitario che cambia……fin da subito…
DIRIGENTI MEDICIDott. Salvatore Baglio
Dott. Alberto BaldacciniDott.ssa A. De Paola
Dott.ssa A. Di GiacomoDott.ssa Chiara Imbasciati
Dott.ssa Patrizia MoniniDott.ssa Tania PeppeDott. Giovanni Scala
Dott.ssa Maria Silvana Volpe
INFERMIERI PROFESSIONALIMassimo Carcavallo
Anna MazzottiLucia Morbitelli
Vanessa MuscedereLuisiana RanucciFISIOTERAPISTI
Massimo AnsoviniAlessandra Belleggia
Romano CinqueAnnamaria Curcuruto
Arlene FasolSimonetta FredaClaudio Polenta
DIRIGENTE PSICOLOGA Dott.ssa Alessandra TognettiCAPOSALA-COORDINATRICE
Annunziata Nardi
ASSISTENTE SOCIALEFelicita Di Franco
ASSISTENTI AMMINISTRATIVEEliana La Boria
Julia Luna Isaziga AUSILIARIO
Achille D’Alessandro
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSAGERIATRIA per ACUTI
Dir. Dott. Giovanni Capobianco
Grazie
per la
vostra attenzione
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